Damar cerrahiSİnde acil durumlar


Truncus brachiocephalicus



Yüklə 4,8 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə8/31
tarix28.04.2017
ölçüsü4,8 Kb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   31

Truncus brachiocephalicus
arkus aortadan ilk ay-
rılan ve en geniş daldır. Manubrium sterninin arkasında
yükselerek, trakeanın önüne ve sol v. brachiocephali-
canın arkasına uzanır. Yukarıya ve dışa doğru yönele-
rek, trakeanın ve sağ art.
Sternoclavicularis’ in sağ ta-
rafına ulaşır, 
a. carotis communis dextra ve a. subclavia
dextra’ya  ayrılır.  A.  carotis  communis  sinistra arkus
aortanın 2. dalıdır. Manubrium sterni arkasında
Trun-
cus brachiocephalicus’ un sol tarafına doğru uzanır. A.
subclavia  sinistra’nın  önünde,  trakeanın  ise  önce
önünde sonra sol tarafında yükselir. Sol 
art. Sternocla-
vicularis’ in arkasından geçerek boyun bölgesine ulaşır.
A. subclavia sinistra
arkus aortanın 3. dalı olarak ar-
kusun arka bölümünden ayrılırak, 
a. carotis communis
sinistranın arkasında yer alır. Trakea ve a. carotis com-
munis sinistra’ nın dış tarafında superior mediastene
yükselir. A. subclavia sinistra mediasten içerisinde dal
vermez. Torakstan çıkarak boyun köküne doğru iler-
lerken, sol art. Sternoclavicularis’ in arkasından ve ve
sol 
a. carotis communis’ in dış tarafından geçer.
(13)
Lig. Arteriosum,
fötal ductus arteriosus un kalıntı-
sıdır ve
truncus pulmonalis’den arkus aortanın ön yü-
züne doğru uzanan bir yapı olarak gözlenir.  Sol
n. la-
ringeus recurrens, lig. arteriosum’a bitişik olarak kemerin
altından kıvrım yaparak özefagus ve trakea arasında
yükselir. 
Art. Sternoclavicularis’in arkasında, v. jugularis in-
terna ve v. subclavia’ nın birleşmesi ile v. brachiocepha-
lica’  lar  oluşur.  V.  brachiocephalica’lar  1.  sağ  kıkırdak
kaburganın  alt  kenarı  seviyesinde  birleşerek, 
v.  cava
superior’u oluştururlar. V. brachiocephalica sinistra sol-
dan sağa geçerken arkus aortanın üç ana dalının kök-
lerini önden çaprazladığı için
v. brachiocephalica dextra
dan iki kat daha uzundur.
V. brachiocephalica sinistra
baş, boyun ve sol üst ekstremiteden gelen kanı 
v. cava
Prof. Dr. İskender Alaçayır, Yrd. Doç. Dr. Arda Demirkan
54
davi sonrası da dahil olmak üzere hayatta kalım oran-
ları anlamlı şekilde artmıştır
(1, 4, 5, 6, 7, 8)
. Progresyon ve
rüptürü önlemeye yönelik olarak, kan basıncı ve kalp
hızının kontrol altına alan yaklaşımın yerleşmesi, he-
parinsiz by-pass ve endovasküler yaklaşım seçenekleri
tedavi başarısı arttıran en önemli faktörler olmuşlardır. 
Travma alanından uzak ve minimal invaziv girişimler
ile tedavi şansı, endovasküler yöntemlerin multi-sistem
travma  hastalarında  da  daha  az  komplikasyon  oranı
ve  daha  yüksek  tedavi  başarısı  ile  açık  tekniklerin
önüne geçmesini sağlamıştır.
(9)
Torasik büyük damar yaralanmaları ile sık karşılaşıl-
ması  ve  travma  sonrasında  hayatta  kalım  süresinin
kısa olması konuyu oldukça önemli hale getirerek, tanı
ve tedavi aşamasında hızlı ve sistematik davranılmasını
zorunlu hale kılmaktadır.
(10)
Penetran  göğüs  travmaları,  delici  kesici  alet  yaralan-
maları ya da ateşli silah yaralanmaları nedeni ile ortaya
çıkmaktadırlar. Toraks içerisinde yer alan hayati yapılar
nedeni  ile  düşük  hızlı  penetran  yaralanmalar  dahi
ölümle sonuçlanabilmektedirler. Toraks yaralanmala-
rında dışarıdan görünen giriş yeri ya da yaranın de-
ğerlendirilmesi ile toraks içerisinde meydana gelen ha-
sarın öngörülebilmesi mümkün değildir.
(11)
Epidemiyolojik çalışmalar torasik büyük damar yara-
lanmalarının yaklaşık %90 penetran travmalar nede-
niyle ile meydana geldiğini ve çoğunun ölümle sonuç-
landığını  ortaya  koymaktadırlar.
(12)
Sivil  hayatta  ise
torasik büyük damar yaralanmaları sıklıkla künt trav-
malar ile karşımıza çıkmaktadırlar. 
Anatomi
Torasik  aorta  kalpten  sonra,  torasik  çıkışa  doğru
seyreder.  180°  lik  bir  dönüşü  takiben  diyafragmatik
hilusa doğru uzanır ve bu noktadan sonra da abdomi-
nal  aorta  adını  alır.  Cerrahi  literatürde  aorta:  aorta
kökü, çıkan aorta (asenden aorta), transvers aorta ve
inen aorta (desenden aorta), olmak üzere 4 parça olarak
değerlendirilir. Asenden aortanın devamı olarak sey-
reden arkus aorta angulus sterni hizasında sağ 2. ster-
nokostal  eklemin  arkasından  başlayarak  sola,  arkaya
ve yukarıya doğru bir kavis yapar. Arkus aorta sağ a.
pulmonalisin  ve  trakeal  bifurkasyonun  önünde  yük-
selerek, özefagus ve trakeanın sol tarafında sol radiks
pulmonisin üzerinde en üst seviyesine ulaşır. Arkus 4.
torakal vertebra gövdesinin sol tarafında aşağıya doğru
iner. Sol 2. sternokostal eklemin arkasında torasik aorta

Toraks (Toraks Çıkışı) Damar Yaralanmaları
55
meydana gelir. Otopsi serilerine göre istmus %36- 54,
asenden aorta % 8 – 27, arkus aorta %8-18, distal de-
senden  aorta  ise  %  11-21  oranında  yaralanmaktadır.
(10, 24, 25)
Cerrahi seriler değerlendirildiğinde de istmu-
sun yine yüksek bir yüzde ile  % 84- 97 oranında ya-
ralandığı, asenden aorta, arkus ve distal desenden aor-
tanın  toplam  %  3-10  arasında  yaralandığı
görülmektedir.
(24, 25, 26, 27)
Bu tablo büyük olasılıkla ist-
musu  saran  mediastinal  periadvensiyal  yapıların  ko-
ruyucu etkisi sayesinde istmus yaralanmalarında has-
taların hayatta kalma şansının daha yüksek olduğunu
göstermektedir. Aortanın birden fazla lokalizasyonda
yaralandığı hastalar az da olsa rapor edilmiştir.
(28)
Li-
gamentum arteriosum, sol ana bronş ve interkostal ar-
terler  istmus  seviyesinde  aortanın  mobilizasyonunu
kısıtlarlar.  Deneysel  çalışmalar  travma  sırasında  aor-
tanın  kranial  ya  da  kaudal  yönde  istmusta  yırtıklara
neden  olabilecek  kadar  yer  değiştirebildiğini  göster-
mektedir.
(29)
Tipik olarak aorta transvers biçimde, damar duva-
rının tüm katlarının birbirlerinden ayrılması biçiminde
yaralanır ve kenarlar birbirlerinden birkaç santimetreye
kadar uzaklaşabilirler.
(24, 30) 
Parsiyel ve spiral yırtılmalar
daha  az  sıklıkla  görülmekte  ve  genellikle  intramural
hematomlar ve fokal diseksiyonlara eşlik etmektedir-
ler.
(30)
Parsiyel  yırtıklar  genellikle  posteriorda  görü-
lürler ve adventisya sağlam kalacak biçimde intima ve
media  tabakalarını  ilgilendirirler.  Hayatta  kalabilen
hastalar çoğunlukla sadece intima ve medianın yırtıl-
dığı  hastalardır.  Buna  rağmen  tam  kat  yırtılmalarda
dahi hastaların sağ kalabilmeleri mümkündür. Periad-
ventisyal  yapılar  genellikle  serbest  yırtılmaya  engel
olarak distal yapılara kan akımının devamlılığını sağ-
lamaktadır. Yaralanmaların  çoğunun  istmusta  görül-
melerine karşın aortanın bu bölgede daha zayıf oldu-
ğuna dair bir bilgi yoktur.
(31)
Kronik  pseudoanevrizma  oluşumunda,  başta  ya-
lancı anevrizma içerisinde kan akımı mevcuttur ancak
daha sonra damar duvarında kalsifiye olmaya eğilimli
trombozlar  oluşmaya  başlar.
(32,  33,  34)
Posttravmatik
anevrizmalar pulmoner arter ve bronşlara fistülize ola-
bilirken, bronşial yapılarda bası semptomlarına neden
olma olasılıkları da vardır.
(35, 36)
Künt  torasik  aorta  yaralanmalarının  ortaya  çıkış
mekanizmalarını  tek  başına  açıklayabilecek  bir  teori
yoktur. Toraks üzerine direk bir travma olmaksızın de-
selerasyon güçlerinin yerçekiminin yüzlerce katı etki
yaratabildiği de bilinmektedir.
(37, 38)
Motorlu taşıt ka-
superior aracılığı  ile  sağ  atriuma  boşaltır.  V.  brachio-
cephalica dextra, v. jugularis interna ile v.subclavia’ nın
sağ 
angulus venosus’ ta birleşmesi ile oluşur. Sağ angulus
venosus’a ductus lymphaticus dexter,  sol angulus veno-
sus’a ise ductus thoracicus açılır. 
Diyfragmanın üzerinde bulunan kalp ve akciğerler
dışındaki tüm yapıların kanını v. cava superior toplar
ve  aşağıya  doğru  inerek,  3.  kıkırdak  kaburga  seviye-
sinde sağ atriuma açılır. 
V. cava superior süperior me-
diastenin sağ tarafında, trakeanın ön-dış, aorta ascen-
dens in arka dış tarafında seyreder. Sağ n. phrenicus
v.
cava superior ile mediastinal plevra arasında yer alır.
V. cava superior’un alt yarısı orta mediasten içinde yer
alır ve aorta ascendens’in yanında uzanarak 
sinus trans-
versus pericardii nin arka sınırını oluşturur.
(13)
1. Torasik Aorta Travmaları
Künt torasik aorta yaralanmalarının sıklığı 20. yy
ile  birlikte  motorlu  taşıt  kazalarındaki  artışa  paralel
olarak  artmıştır.  Motorlu  taşıt  kazalarına  bağlı  trav-
malarında yaklaşık olarak %1.5 – 2 oranında torasik
aorta yaralanmaları ile karşılaşılmaktadır.
(16, 17)
Künt  torasik  aorta  travmaları  vakaların  %70-90
ında ölümle sonuçlanmaktadır. Hastaneye canlı olarak
ulaşabilen  hastalar  %75  hemodinamik  olarak  stabil-
dirler, ancak cerrahi girişim yapılamadan bu hastaların
yaklaşık yarısı kaybedilmektedir.
(18, 19)
Hastaların he-
men hepsinde bir ya da daha fazla ciddi yaralanma to-
rasik aorta yaralanmasına eşlik ederek hayati riski art-
tırmaktadır.  Torasik travmaları takiben geç dönemde
kronik  pseudo  anevrizmalarla  da  karşılaşmak  müm-
kündür.  Travmatik torasik aorta rüptürlerinde yaklaşık
%2-5  hastanın  cerrahi  tedavi  gerekmeden  hatta  tanı
bile  almadan “kronik  pseudo  anevrizma”  gelişimi  ile
sağ kalabildiği bildirilmektedir.
(20)
Bu hastalarda tanı
dahi  almadan  pseudo  anevrizma  gelişimine  olanak
sağlayan faktörler hakkında yeterli bilgi yoktur. Ancak
bu hastalarda geçmişteki travma sırasında diğer organ
ve sistemlerde ciddi yaralanmalar gözlenmediği bildi-
rilmektedir.
(21,22,23)
Patoloji
Künt travmalarda, aortik yaralanmaların çoğu, he-
men  sol  subclavian  arterin  ayrıldığı  yerin  distalinde

Prof. Dr. İskender Alaçayır, Yrd. Doç. Dr. Arda Demirkan
56
devam  ediyor  olabileceği  ve  hastaların  yaklaşık    %4
ünün cerrahi girişim mümkün olamadan hayatını kay-
betme  riski  ile  karşı  karşıya  oldukları  bildirilmekte-
dir.
(26)
Hastada  hayatı  tehdit  etmeyen  diğer  yaralan-
maların, kırıkların stabilizasyonu sağlansa da tedavileri
“aorta yaralanması” tanısı ekarte edildikten sonra sağ-
lanmalıdır. 
Tanı ve Görüntüleme Yöntemleri
Travma mekanizmasının ve karakterinin değerlen-
dirilmesi  tanı  aşamasındaki  ilk  basamaktır.  Hikaye,
fizik muayene ve diğer yaralanmaların eşlik etmesi ile
desteklenen  aorta  travmaları  mutlaka  görüntüleme
yöntemleri  ile  ortaya  konulmalıdırlar.  PA  AC  direk
radyografisi  travmaya  ait  ipuçları  verebilse  de  tanıyı
netleştirmek ya da dışlamak konusunda tek başına ye-
tersizdir. 
Mediastende 8 cm üzerinde genişleme, 
Mediasten-göğüs oranının 0.25’in üzerinde 
olması, 
Trakeanın sağa kayması, 
Aorta sınırlarının bozulması, 
Aorta topuzunun kaybolması, 
Sol ana bronşun bası altında olması, 
Aortopulmoner pencerede opasite, 
Nazogastrik tüpün sağa doğru yönlenmesi, 
Geniş paraspinal çizgiler, 
Öncelikle 1. kot olmak üzere kot kırıkları, 
Klavikula kırığı, 
Pulmoner kontüzyon,
Torasik vertebra kırıkları, 
künt  travmaya  bağlı  torasik  aorta  yaralanmala-
rında  direk  grafide
karşılaşılabileceğimiz  bulgular-
dır.
(48,  49)
Birden  fazla  bulgunun  gözlenmesi  tanı  açı-
sından tek birinin varlığından daha değerlidir. 
Aortografi 
özelikle deneyimli ellerde torasik aorta
travmalarını tanısında %100 e yakın başarıya sahiptir
ancak  birçok  dezavantajı  nedeniyle  yerini  diğer  gö-
rüntüleme yöntemlerine terketmektdir.
(11)
Günümüzde
multi dedektör bilgisayarlı tomografi
(MDBT) akut
torasik aorta travmalarını değerlendirilmesinde altın
standart olarak kabul edilmektedir. Konvansiyonel an-
jiografi
den  ve  transözefagial  ekokardiyografiden
(TEE) de yararlanmak mümkündür. Görüntüleme yön-
temi olarak son derece duyarlı olmasına karşın, kulla-
zalarında  aorta  üzerinde  cok  ciddi  traksiyon  etkileri
de  gözlenebilmektedir.  Kan  basıncında  gözlenen  ani
artışların da yaralanma mekanizmasında rolü olabile-
ceği savunulmaktadır.
(39)
Travma etkisinin aorta içe-
risinde geriye dönük olarak yarattığı basınç dalgasının
da yaralanmalarda rolü olduğu düşünülmektedir (40).
Bütün bu mekanizmalar aorta yaralanmasına tek ba-
şına neden olabileceği gibi, aortanın anterior toraksa
ait kemik yapılar (manibrum, 1.kotlar ve klavikula baş-
ları) ile posteriorda vertebra arasında sıkışarak da ya-
ralandığına dair klinik ipuçları mevcuttur.
(41, 42)
Klinik ve Fizik Muayene
Künt aorta travmalarına bağlı yaralanmalarda has-
taların % 50 sinden daha azında spesifik bulgu ve be-
lirtiler mevcuttur.
(43-47)
Dispne, göğüs ağrısı ve sırt ağ-
rısı gibi semptomlara rastlanabilse de bunlar travma
hastalarında birçok başka nedene bağlı olarak da göz-
lenebilirler. Bu nedenle travma anamnezinde özellikle
deselerasyon,  yüksekten  düşme  ve  crash  hikayesi  ol-
ması aorta travmasının tanısı açısından son derece de-
ğerlidir. Özellikle emniyet kemeri olmadan meydana
gelen  trafik  kazaları,  araç  dışına  fırlama  hikayesi,  to-
raksın direksiyona çarpma hikayesi, araç dışı trafik ka-
zaları, motorsiklet kazaları,  uçak kazaları, 3-4 m den
daha yüksekten düşme hikayelerinin varlığında aorta
travması mutlaka ekarte edilmelidir. 
Fizik  muayenede; Aorta  yaralanması  olan  travma
hastalarında genellikle ilk muayenede gözlenebilecek
ipuçları mevcuttur. 
Hemodinamik şok varlığı, 
Sternum, 1. kot,  klavikula, scapula, çok sayıda kot
kırıkları tespit edilmiş olması, 
Göğüs duvarında travma izleri (direksiyon izi gibi), 
Kardiyak üfürümler,  
Ses kısıklığı, 
Nefes darlığı, 
Sırt ağrısı, 
Hemotoraks, 
Ekstremitelerde eşit olmayan kan basıncı ölçümleri 
Parapleji varlığı 
aorta  travması  şüphesini  arttıran  bulgulardır.  Aorta
yaralanması tanısı netleşene kadar geçen süre son de-
rece önemlidir. Hastaneye canlı olarak ulaşabilen va-
kaların  yaklaşık  %20  sinde  aortadan  kan  sızıntısının

Toraks (Toraks Çıkışı) Damar Yaralanmaları
57
Günümüzde minimal yaralanmaların etkin medikal
tedavi altında güvenle takip edilebileceği belirten ça-
lışmalar da mevcuttur.
(53)
Ancak hemodinamik olarak
stabil olmayan hastalarda, kaynağına bakılmaksızın ka-
namanın kontrol altına alınması ilk yaklaşım olmalıdır.
Hemopnömotoraksın göğüs tüpü ile drenajı, uzun ke-
mik  kırıklarının  geçici  stabilizasyonu,  instabil  pelvik
kırıklarının  redüksiyonu,  eksploratif  laparatomi  veya
torakotomi,  pelvik  kanamanın  coil  embolizasyon  ile
durdurulması  ilk  yapılacaklardır.  Diğer  işlemler  ger-
çekleştirilirken eş zamanlı olarak TEE ile torasik aorta
da değerlendirilebilir. Takiben kitle etkisi yaratabilecek
intrakranial kanamaların tanısı konulmalı ve gerekirse
drenaj  gerçekleştirilmelidir.  Bu  basamaktan  sonra  to-
rasik aorta travmasının tanısına yönelmelidir. Resusitatif
işlemler devam ederken, aorta travmasına yönelik ola-
rak kısa etkli β-bloker tedavisine başlanmalıdır. Teda-
vinin amacı kan basıncı ve kalp hızını kontrol altında
tutarak, aorta duvarı üzerindeki stresi azaltmaktır. Or-
talama  sistolik  kan  basıncı  80-120  mmHg  aralığında
tutulmasının  rüptür  olasılığını  azalttığı  bilinmekte-
dir.
(54,55)
β-bloker tedavinin travma sonrası hastanede
meydana gelen aortik rüptür oranını azaltırken, diğer
yaralanmalara yönelik olarak yürütülen tedavilerin so-
nuçlarını olumsuz yönde etkilemediği bildirilmiştir.
(56,57)
Hayatı  tehdit  eden  diğer  büyük  yaralanmalar  ile
birlikte  görülen  aorta  travmalarında  medikal  tedavi
desteği ile ile aortaya yönelik cerrahi girişimin bir süre
ertelenebilmesi  düşünülebilir.  Belirgin  hematom  ve
ödeme yol açan beyin hasarı, ventilasyonu anlamlı bi-
çimde etkileyen pulmoner kontüzyon, inotropik destek
gerektirecek  kardiyak  hastalıklar,  koagülopati  prob-
lemleri, intraabdominal solid organ yaralanmaları ve
ciddi pelvik kırıkların varlığında aortaya yönelik giri-
şimlerin ertelenmesinin hasta açısından daha güvenli
olduğu  bildirilmektedir.
(58,  59,  60)
Ancak  erteleme  için
optimal sürenin ne kadar olduğu konusunda literatürde
henüz bir fikir birliği oluşmuş değildir. Ertelenmiş cer-
rahi ya da nonoperatif takip kararı ile izlenen hasta-
larda,  genişleyen  mediastinal  hematom,  hemotoraks,
BT takiplerinde kontrast madde ekstravazasyonu veya
distal perfüzyon problemlerinin gözlenmesi (6 saatten
uzun süren anüri, ekstremitelerde iskemik değişiklikler
veya  devam  eden  asidoz)  takip  dönemine  son  veril-
mesini  gerektirir.
(61)
Hemorojik  şoka  yol  açabilecek
başka  nedenlerden  dolayı  resüsitatif  desteğe  ihtiyaç
duymayan ve nörolojik hasarı olmayan hastalarda ise
beklemeksizin  aorta  yaralanmasının  tamirine  karar
verilebilir. Böyle durumlarda hayatı tehdit etmeyen di-
nıcı  bağımlı  sonuçlar  ve  multitravma  hastalarındaki
uygulama güçlükleri TEE kullanımını sınırlamaktadır.
MDBT ise daha az invaziv bir yöntem olarak tanı için
geçen zamanı anlamlı biçimde kısaltmaktadır. Ayrıca
torasik aorta ile ilişkili olsun ya da olmasın travmaya
bağlı diğer hayatı tehdit edebilecek yaralanmaların ta-
nısına da olanak sağlamaktadır.
(50)
Manyetik rezonans
görüntüleme, incelemenin uzun sürmesi nedeniyle to-
rasik aorta yaralanması şüphesi olan hastaların değer-
lendirilmesi için uygun bir yöntem değildir. 
Multi Dedektör Bilgisayarlı Tomografide
Kontrast madde ekstravazasyonu, 
İntimal flepler, 
Psödo anevrizma oluşumu, 
Mural trombüsler gibi dolma defektleri 
aorta yaralanmasına ait direk bulgulardır. Periaortik
mediastinal hemoraji ve aorta kontürlerinde değişik-
likler gözlenmesi ise aorta yaralanması lehine değer-
lendirilmesi  gereken  indirek  bulgulardır.
(51)
Aortaya
ait bazı yapısal farklılıkların görüntüler değerlendiri-
lirken bizi yanıltabilecekleri de akıldan çıkartılmama-
lıdır.
(51)
MDBT travma nedeni ile oluşabilecek nons-
pesifik  mediastinal  hematomların  aorta  kaynaklı
hematomlardan ayırt edilebilmesinde diğer görüntü-
leme yöntemlerinden daha üstündür.
(14)
(Aort disek-
siyonu için bkn. bölüm 11) 
Tedavi
Bütün  travma  hastalarında  olduğu  gibi  ilk  tedavi
“temel yaşam desteği” ile başlamaktadır. Havayolu, so-
lunum  ve  dolaşımın  hızlı  bir  biçimde  değerlendiril-
mesini  takiben  laboratuar  ve  radyolojik  değerlendir-
meleri içeren ikincil değerlendirmeye geçilir. 
Künt travmaya bağlı torasik aorta yaralanmaları 3
kategoride değerlendirilebilirler:
1. Kaza yerinde hayatını kaybedenler (% 70-80)
2. Hastaneye ulaştığında hemodinamik olarak instabil
olan  veya  hastanede  instabil  hale  gelen  hastalar
(%2-5).  Bu  gruptaki  hastalarda  mortalite  %90-98
arasında değişmektedir. 
3. Hemodinamik  olarak  stabil  olan  ve  travmadan
sonra 4- 18 saat arasında tanı alan hastalar (% 15-
25).  Bu  gruptaki  hastalarda  mortalite  çoğunlukla
eşlik eden diğer patolojilere de bağlı olmak üzere
% 25 e yakındır.
(52)

ğer sistem yaralanmalarının tedavileri aorta onarımın-
dan sonraya bırakılmalıdır. Beta bloker tedavinin erken
başlanmış olması, cerrahiye kadar geçen süre boyunca
bu hastaların güvenliğini arttırmaktadır. 
Açık Onarım:
Travmatik aorta yaralanmalarında bütün diğer te-
davi yaklaşımları ile karşılaştırıldığında, interpozisyon
gre ile onarım standart tedavi yaklaşımıdır. Güvenli,
efektif  ve  kalıcı  bir  tedavi  yöntemi  olduğu  ispatlan-
mıştır.  Geçmişte  kullanılan  basit  aortik  cross  klemp
yoluyla “klemple ve onar” tekniği “yapay dolaşım sis-
temi”  (ekstrakorporeal  dolaşım)  kullanılmasına  göre
daha  yüksek  oranda  paraplejiye  yol  açmaktadır.
(26)
Klempleme  sürelerinin  30  dakikayı  aşmasının    %  15
ile 30 arasında değişen parapleji vakalarına neden ol-
duğu bildirilmiştir.
(26, 62)
Literatürde çeşitli merkezler
tecrübelerine göre değişen biçimde travmatik torasik
aorta onarımında klempleme sürelerini 20- 40 dk ara-
sında bildirmektedirler.
(62, 63, 64)
Spinal kordun kanlan-
ması  anterior  ve  posterior  spinal  arterler  tarafından
sağlanmaktadır.  Bu  nedenle  cerrahi  sırasında  oluşan
iskemi ve buna bağlı paraplejinin önüne geçilebilmesi
için  birçok  teknik  gündeme  gelmiştir.  Spinal  kordun
anterior 2/3 ü anterior spinal arter tarafından beslen-
mektedir.  Anterior  spinal  arter  vertebral  arterlerden
gelir. Anterior spinal arter, toraks üst kesiminde iyi ge-
lişmiştir, interkostal arterler aracılığı ile, sol vertebral
arter ve internal mammarian arterden kollateraller alır.
Buna karşın anterior spinal arter toraks alt kesimi ve
abdomen de daha az gelişmiştir. Bu seviyede interkostal
ve lomber kollateraller ile sağlanan akım daha ön plan-
dadır. T8 ve L4 arasında değişmekle birlikte, genellikle
L1 seviyesinde arteria radicularis manga 
(Adamkiewicz
arteri) anterior spinal artere katılır. En az %25 hastada
spinal kordun bu seviyedeki beslenmesi açısından bu
arter oldukça önemlidir.
(65, 66)
Kronik anevrizmal has-
talığı olanlarda görüldüğü şekilde kollateral dolaşımı
iyi gelişmemiş genç travma hastaları bu nedenle spinal
kord iskemisi açısından yüksek risk altındadırlar. 
Postoperatif  parapleji  açısından  risk  faktörleri
,
uzamış cross-klemp süresi, çıkartılan aorta parçasının
uzunluğu, düşük distal perfüzyon basıncı, sistemik hi-
potansiyon,  bağlanan  interkostal  arter  sayısı,  artmış
vücut sıcaklığı, artmış serebrospinal sıvı basıncı, olarak
sıralanabilir. Aortanın istmusa yakın olarak klemplen-
mesi vücudun alt kısımlarında ve spinal kordda daha
ciddi  hipotansiyona  yol  açar,  klemplenme  süresinin
önemi daha da ön plana çıkar.
(67)
Genellikle de aortanın
kollateral dolaşımı etkileyecek şekilde, sol subklavian
arterin ayrıldığı seviyenin proksimalinden klemplen-
mesi gerekmektedir. Vücudun alt kesiminin perfüzyonu
sağlanmadığı takdirde, 9 dakikalık klemp sürelerinde
dahi parapleji oluşabileceği bildirilmiştir.
(68)
Literatür-
deki  bilgiler  ışığında  parapleji  görülmesinin  nedeni
tek faktöre bağlanmamış ve multifaktöriyel olarak ta-
nımlanmış olsa da birçok merkez yapay dolaşım sistemi
(ekstrakorporeal dolaşım) ile distal perfüzyonunu sağ-
layarak onarım yapmayı tercih etmektedirler. 
İlk kez 70’li yıllarda tanımlanan pasif şant, heparin
kaplı polivinil bir tüp aracılığı ile gerçekleştirilmektedir.
Bu  sayede  proksimal  aortadan  (asenden  aorta,  arkus
aorta veya sol subklavian arter), distal aortaya (desen-
den torasik aorta veya femoral arter) kan akımı sağ-
lanmaktadır. Tüp çapı sabit olduğundan, akım moni-
törize  edilmeksizin,  basınç  gradiyentine  bağlı  pasif
olarak gerçekleşir.
(67)
Ancak zaman içerisinde bu yön-
temin paraplejiyi önleme konusunda yetersiz kaldığı
gözlenmiştir.
(68)
Sistemik heparinizasyon gerektirmeyen ekstrakor-
poreal dolaşım sistemlerinin, kafa travması veya ağır
pulmoner kontüzyon gibi diğer travmatik patolojilerin
de yer aldığı hastalarda daha emniyetli olduğu düşü-
nülmektedir. 
Distal perfüzyonun sağlanmasına ek olarak, motor
ve  somatosensör  uyarılmış  potansiyellerin  monitöri-
zasyonu,  lomber  serebrosipinal  sıvı  drenajı  ve  hipo-
termi de spinal kord iskemisi riskini azaltmaya yönelik
alınabilecek önlemler olarak bildirilmektedir.
(69, 70, 71)
Ancak acil şartlarda bu önlemleri sağlayabilmek çoğu
zaman oldukça zordur. Nöroprotektif olarak, steroid,
lidokain ve magnesyum kullanımının etkileri açısından
ise travma hastalarında henüz yeterli data elde edile-
bilmiş değildir.
(72)
Açık cerrahi girişim için standart yaklaşım, 4. in-
terkostal  aralıktan  gerçekleştirilen  sol  posterolateral
torakotomidir. Bu şekilde aorta istmusuna uygun yak-
laşım sağlanabilir. İnsizyon, proksimal kontrol ve dis-
talde akımı sağlayabilmek için, sol ortak karotis arter-
den, distal desenden aortaya kadar sahanın rahatlıkla
ortaya konulabilmesine olanak sağlayacak kadar geniş
olmalıdır. Acil girişimler genellikle daha hızlı yapılmak
zorunda  olduğundan,  daha  aşağıdan  ve  daha  geniş
alana ulaşabilecek biçimde gerçekleştirilirler. Hasta tek
akciğer  ventilasyonunu  tolere  edemeyecek  durumda
ise,  tam  kardiyopulmoner  by-pass  gereklidir.  Bu  du-
rumda hasta sağ lateral dekübit pozisyonuna alındıktan
sonra sol kasık da sol femoral vasküler yapılara ulaşı-
58
Prof. Dr. İskender Alaçayır, Yrd. Doç. Dr. Arda Demirkan

labilecek şekilde hazırlanmalıdır. Bütün vasküler ona-
rımlarda  olduğu  gibi  yaralanan  alana  yaklaşmadan
proksimal  ve  distal  kontrol  sağlanmalıdır.  Öncelikle
distal  kontrol  sağlanır,  çünkü  aşağıya  biriken  hema-
tomdan  dolayı  buradan  serbest  rüptür  olasılığı  daha
azdır. Aorta serbestlenerek askıya alınırken interkostal
arterler korunur. Daha sonra aortanın sol ortak karotis
arter ve sol subklavien arter arasından askıya alınması
ile proksimal kontrol sağlanır. Çünkü yırtıklar genel-
likle sol subklavian arterin çıktığı noktanın hemen dis-
talinde oldukları için, yırtığı saran hematomu parça-
lamadan subklavian arterin distalindeki aortayı açığa
koyabilmek  genellikle  mümkün  değildir.  Operasyon
sırasında  mediastinal  plevra  açıldığında,  frenik  sinir,
vagus ve sol rekürren laringeal sinirleri zedelememeye
özen gösterilmelidir. Aorta kenarları debride edildikten
sonra, yırtık uygun çap ve uzunluktaki interpozisyon
grei ile onarılır. Öncelikle distal klemp açılarak gre
içerisindeki  hava  alınır.  Göğüs  tüpleri  yerleştirilerek
torakotomi sonlandırılır. Operasyon sonrasında travma
resüsitasyonuna devam edilir ve hastanın klinik duru-
muna göre diğer yaralanmaların tamiri planlanır. 
Kataloq: files -> publications
publications -> Амеа akademik H.Ə.Əliyev adına Coğrafiya İnstitutu «Qurunun hidrologiyası, su ehtiyatları» şöbəsinin aparıcı elmi işçisi
publications -> What are diseases of the aorta? Aortic aneurysm
publications -> Tremor and Parkinson’s
publications -> What is a tremor?
publications -> Xəzər Universitetininin professor və müəllim heyətinin 2011 – 2014-cü illərdə çap olunmuş elmi və digər əsərlərinin siyahısı
publications -> Отечественные лекарственные средства в терапии кандидозов полости рта
publications -> Consideration of proposals in 2007 call for topics, as requested by the sc (Remaining: Boeremia foveata (syn. Phoma foveata, Phoma exigua var foveata)) Background
publications -> Enforcement administration
publications -> Title of publications type/publication activities

Yüklə 4,8 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   31




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə