Damar cerrahiSİnde acil durumlar



Yüklə 4,8 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə9/31
tarix28.04.2017
ölçüsü4,8 Kb.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   31

Endovasküler Onarım: 
Torasik  Endovasküler  Aortik  Onarımın travmatik
torasik  aorta  yaralanmalarının  tedavisinde  etkinliği
bir çok kez rapor edilmiştir.
(73, 74, 75)
Altta yatan kronik
hastalıklar, ileri yaş, diğer travmaların eşlik ettiği yük-
sek  riskli  selektif  vakalarda  kullanılmaya  başlamıştır.
Endovasküler onarım zamanla edinilen tecrübeler sa-
yesinde günümüzde birçok merkezde künt travmatik
torasik  aorta  yaralanmalarında  tercih  edilen  yöntem
olmaya başlamıştır. Yöntemin henüz genç travma has-
talarına ait uzun dönem sonuçları elde edilmemiş olsa
da konvansiyonel yönteme göre avantajları göz önüne
alınarak  giderek  artan  biçimde  tercih  edilmektedir.
Yöntemin  yeni  uygulanan  bir  yaklaşım  olduğunun
uzun  dönem  sonuçları  hakkında  yeterli  bilgi  bulun-
madığının aydınlatılmış onam formlarında belirtilmesi
son derece önemlidir. 
Endovasküler yöntemlerle onarım için tanı, resüsi-
tasyon, hazırlık ve betabloker tedavi süreci açık ona-
rımdan farklı değildir. Endovasküler onarım mümkün
olan şartlarda hibrid ameliyathane şartlarında gerçek-
leştirilmelidir. Zorunlu kalınan şartlarda konvansiyonel
ameliyathanelerde portatif C kollu bir anjiyografi cihazı
yardımı ile de endovasküler girişimleri gerçekleştirmek
mümkündür.  Ancak  aortik  arkusun  çeşitli  açılardan
optimal  görüntülenmesi  bu  durumda  daha  zor  ola-
caktır. Travma nedeniyle gerçekleştirilen endovasküler
girişimler  sırasında  açık  cerrahiye  dönme  ihtimali
anevrizma onarımına göre daha yüksektir. Bu nedenle
işlem  genel  anestezi  altında  ve  açık  cerrahi  işlemleri
gerçekleştirebilecek deneyime sahip ekipler tarafından
uygulanmalıdır.
(76)
Girişim genellikle retrograd olarak femoral ya da
iliak arterler aracılığı ile gerçekleştirilir. Endovasküler
teknik  düşük  doz  heparin  kullanılmasına  olanak  ta-
nır.
(10)
Diğer  kanama  riski  olan  bölgelerdeki  durum
da değerlendirildikten sonra genellikle arteriel girişim
sonrası 5000 U heparin uygulanması önerilmektedir.
(77)
Kullanılacak olan protezin çapı girişim öncesi elde edi-
len  BT  görüntüleri  ya  da  intravasküler  USG  (IVUS)
yardımı ile belirlenir. Gre uzunluğu ise intraoperatif
anjiyo  görüntüleri  ya  da    intravasküler  USG  (IVUS)
yardımı  ile  belirlenir.  İşlem  tamamlandıktan  sonra
grelenen alanı ve pelvik alanı da içine alan bir kontrol
anjio işlemi önerilmektedir. Kılavuzlar özellikle de ate-
rosklerotik  hastalarda 48 saat sonra, taburculukta, 1, 6
ve 12. aylarda kontrol amaçlı BT anjiografi görüntüle-
meyi önermektedirler. 
Sol  subklavian  arterin  ilk  santimetreleri  de  trav-
madan sıklıkla etkilenebilmektedir. Ancak bu durumda
endovasküler  tedavi  için  uygun  greler  henüz  ticari
olarak tam anlamıyla mevcut değildir. 
Endovasküler Onarım için Anatomik
Değerlendirme:
Travmatik lezyonun arkus aorta ile anatomik ilişkisi,
endovasküler girişim için uygun olup olmadığını be-
lirleyen  en  önemli  faktörlerden  birisidir.  Üç  boyutlu
spiral BT görüntüleri sayesinde girişim öncesinde de-
taylı  bilgi  ve  doğru  ölçümler  elde  edilebilir. Yaşlı  ve
genç  hastalarda  özellikle  arkus  aortanın  çapı  ve  açı-
sındaki farklılıklar malzeme seçiminden önce mutlaka
dikkate  alınmalıdır.  Endovasküler  girişim  öncesinde
grein tutunabileceği sağlam anatomik bölgenin varlığı
değerlendirilmelidir. Yapılan bir çalışma 50 künt torasik
aorta travmasında, sol subklavian arter ve lezyon baş-
langıcındaki mesafenin ortalama 11mm olduğunu bil-
dirmiştir.
(78)
Subklavian arterin tıkanması, sol üst eks-
tremite  iskemisi,  subklavian  çalma  sendromu,  spinal
kord ve serebellar iskemi risklerini de beraberinde ge-
tirmektedir.
(79, 80, 81)
Kollateral dolaşımın varlığı ise bu
riski azaltabilmektedir. Bu nedenle sol subklavian ar-
terin mutlaka kapanmasını gerektiren vakalarda, giri-
şim  öncesinde  intrakraniyal  arteriyel  dolaşım  değer-
lendirilmelidir.  Bazı  vakalarda  vertebral  arterlerin
durumuna göre cerrahi işleme karotis-subklavian by-
59
Toraks (Toraks Çıkışı) Damar Yaralanmaları

anevrizmaları  gibi  tamir  edilirler. Açık  teknikle  ona-
rımlarında mortalite oldukça düşüktür.
(86)
Sonuçlar
Travmaya bağlı olarak ortaya çıkan aorta rüptürle-
rinde, hastaneye canlı ulaşabilen hastalarda cerrahi gi-
rişim yapılıp yapılmadığına bağlı olmaksızın mortalite
%7-65  arasında  değişmektedir.
(87,  88,  89) 
Bu  farklı  so-
nuçların nedeni büyük olasılıkla birçok seride sadece
opere  edilebilen  hastaların  bildirilmesidir.  Endovas-
küler  grelemenin  gerçekleştirilebildiği  stabil  hasta-
larda günümüzde mortalite %0-24 arasında değişmek-
tedir.
(87, 88, 90-92) 
Cerrahi  sonrasında  komplikasyon  oranı  %40-50
arasında değişmektedir. Pnömoni en sık görülen po-
stoperatif cerrahi komplikasyondur. Sol vokal kord pa-
ralizisi,  rekürren  laringeal  sinir  hasarı  da  bildirilen
komplikasyonlar  arasındadırlar.    Endovasküler  yön-
temler sonrasında kaçak yaklaşık olarak %10-25 ora-
nında  görülmektedir.  Kullanılan  tekniğe  göre  değiş-
mekle birlikte de parapleji %0-20 oranında karşımıza
çıkmaktadır. 
2. Aorta Dışı Büyük Arter
Yaralanmaları
İnnominat  arter
(truncus  brachiocephalicus),  ka-
rotis ve subklavian arter
yaralanmaları daha az sıklıkla
karşımıza çıkmaktadırlar. Çeşitli merkezler travma baş-
vuruları  içerisinde  bu  olguların  görülme  sıklığının
yaklaşık  %0.2-0.5  arasında  değiştiğini  ve  vasküler
travma olgularının %5-10 unu oluşturduklarını bildir-
mişlerdir. Etyolojide penetran travmalar daha sık ol-
makla birliklte, künt ve penetran travmaların her iki-
sinin de rolü vardır.
(93-97)
Aorta yaralanmalarından farklı olarak, arkus aorta
dalları yaralanan hastaların yaklaşık olarak %50 si canlı
olarak hastaneye ulaşabilmektedirler (98). Hemodina-
mik olarak instabil hastalar acil cerrahi girişim gerek-
tirirken, stabil hastalarda travma etyolojisi klinik tab-
lonun  belirleyicisi  olarak  ön  plana  çıkmaktadır.
Penetran travmalar vasküler travmaların belirgin klinik
bulgularını  sergilerken,  künt  travmalar  ile  yaralanan
hastalarda klinik tablo iskemik ya da embolik olaylara
kadar sessiz kalabilmektedir (95, 98-105). Bu hastalarda
mortalitenin genelde travmaya bağlı kanama, inme ya
pass eklenmesi de gündeme gelebilir.
(80)
Endovasküler Onarıma Ait Komplikasyonlar: 
Travma nedeni ile gerçekleştirilen torasik endovas-
küler aortik onarımın komplikasyonları
Endovasküler kaçak, 
Stent-grein kollabe olması, 
İnme, 
Embolizasyon, 
Bronşiyal obstrüksiyon, 
Gre migrasyonu, 
Paralizi, 
Diseksiyon,
Rüptür 
olarak tanımlanmaktadır. Endovasküler kaçaklar sık-
lıkla sol subklavian arterin gre alanı içerisinde kaldığı
durumlarda,  retrograd akımla ortaya çıkarlar. Kaçak-
ların tedavileri görüldükleri yerlere ve ortaya çıkış me-
kanizmalarına göre planlanır. Stent-grein kollabe ol-
ması  durumu  ile  girişimden  hemen  sonra  ya  da  geç
dönemde  karşılaşmak  mümkündür.  Literatürde  bu
komplikasyonun  3  ay  sonra  dahi  ortaya  çıkabileceği
bildirilmiştir.
(83)
Grein uygun büyüklükte seçilmemiş
olması  veya  aorta  iç  kavisinde  düzgün  yerleşmemiş
olması belli başlı nedenleridir. Özellikle genç hastalarda
gre altına ilerleyen güçlü kardiyak ejeksiyonlar da bu
komplikasyon  ile  karşılaşılmasına  neden  olabilir.  Bu
durumda hastada akut koarktasyon bulguları, paralizi
ve renal yetmezlik bulguları gözlenebilir. İnme tablosu
torasik endovasküler girişim gerçekleştirilen hastaların
%3-5 inde karşımıza çıkarken bu durum travma has-
talarında daha düşük oranda  (%0-2) rapor edilmek-
tedir.
(84)
Sol vertebral arterin tıkanması, yaşlı hastalarda
arkus içindeki trombüsün embolizasyonu, karotis içe-
risinde uygunsuz biçimde kılavuz tel ilerletilmesi veya
hava embolileri önde gelen nedenlerindendir. 
Son yıllarda elde edilen sonuçlar, travmatik torasik
aorta  yaralanmalarında  endovasküler  onarımın  ol-
dukça başarılı olduğu ve gelecek için ümit verici olduğu
yönündedir.
(85)
Kronik Psödoanevrizmalar
Torasik aortanın travmatik psödoanevrizmaları ile
çok  sık  olmasa  da  karşılaşılmaktadır.  Semptom  ver-
mediklerinde tanı almaları güç olduğundan gerçek in-
sidansı tam olarak bilinememektedir. Tanı konulduktan
sonra seri BT anjiografi ile değerlendirilmeleri gerekir.
Travmatik  pseudoanevrizmalar  gerçek  torasik  aorta
Prof. Dr. İskender Alaçayır, Yrd. Doç. Dr. Arda Demirkan
60

yarlılığı %50-70 arasında bildirilmektedir (95, 96). Bu
nedenle anjiyografi halen altın standart olarak kabul
edilmektedir.
(95, 102, 104) 
Özellikle metal parçaları içeren
penetran yaralanmalarda görüntü kirlenmesi nedeniyle
BT anjiyografinin duyarlılığının azalacağı da unutul-
mamalıdır.
(115)
Tedavi
Açık Onarım:
Arkus aorta dallarının onarımı proksimal kontrolün
sağlanması, hematomun anatomik yerleşimi ve komşu
sinir yapıların varlığı gibi sorunlar içermektedir. Ana
yaklaşım median sternotomi, supraklavikular insizyon
(rezeksiyon  içeren  veya  içermeyen),  sol  torakotomi
veya  kombinasyonları  ile  gerçekleştirilebilir.  Uç  uca
onarımın mümkün olmadığı durumlarda gre ile ona-
rım yoluna da gidilebilir. Karotis yaralanmalarının bir
kısmı dışında genellikle şant kullanımına ihtiyaç du-
yulmaz. Asemptomatik yaralanmalar, eşlik eden diğer
yaralanmalar da değerlendirilerek gereken durumlarda
medikal tedavi ile takip edilebilirler. Açık cerrahi giri-
şimlerin uygulama zorluklarına karşın başarı şansları
yüksektir. Bu tür travmalarda mortalite yaklaşık %46
olarak bildirilse de vakaların çoğu başka yaralanmala-
rın da eşlik ettiği ya da hastaneye geldiğinde instabil
olan  hastalardır.
(99,  101,  103,  106,  116,  117)
Cerrahi  sonrası
pulmoner komplikasyonlar %54 e kadar çıkabilmek-
tedir.
(94, 99)
Subklavian arter yaralanmalarına  %43 bra-
kial pleksus yaralanmaları da eşlik edebilmektedir. Bu
hastalarda  onarım  yapılsa  bile  sonuçlar  genelde  yüz
güldürücü değildir.
(103, 113, 117, 118) 
Penetran subklavian
arter yaralanmalarında mortalite %14-39 
(94, 99, 104, 117,
118)
oranında iken künt mekanizmalarla ortaya çıkan
yaralanmalarda bu oran % 5 olarak bildirilmektedir.
(113,
114, 119) 
Mortaliteyi asıl belirleyen yaralanmanın tipinden
çok hastanın hemodinamik durumudur.
Endovasküler Onarım:
Endovasküler cerrahi kararı verirken girişim gere-
ken  alandaki  kollateral  dolaşımın  varlığı  değerlendi-
rilmelidir.  İnternal  mammarian  arter,  interkostal  ar-
terler, tiro-servikal ve kosto-servikal damarlar göğüste
genişleyerek dolaşımı artabilecek yapılardır. Multiple
küçük vasküler yapılara ait kanamaların durdurulma-
sında  akım  ile  yönlendirilen  partiküllerden  (köpük-
jel,  polivinil  alkol,  tris-akrilik  mikroküreler  gibi)  ya-
rarlanılabilir. Arterio- venöz fistüllerin durdurulması
da eşlik eden kafa travmasına bağlı olarak %40 a yakın
olduğu bildirilmektedir.
(93, 98, 101, 106, 107)
Penetran travmalar genelde arteriyel yapıları ön ta-
raan yaralamakta ve hastaların yaklaşık olarak yarısı
hastaneye aktif kanama tablosu ile başvurmaktadırlar.
Ateşli silah yaralanmaları bazı olgularda dokulara ak-
tarılan enerjiye bağlı olarak, künt travma şeklinde de
arteriyel yaralanmalara neden olabilmektedirler (100,
108). Aorta yaralanmalarına benzer şekilde, karşılaşılan
travmanın enerjisine göre,  öncelikle daha zayıf olan
iç tabakaların etkilenmesi ile intimal yırtıklar veya di-
seksiyonlar ortaya çıkabilir. Daha güçlü travmalar ise
pseudo anevrizma oluşumlarına ya da tam kat yırtık-
lara neden olabilirler.
(105, 109-111)
Künt torasik aorta travmalarına benzer şekilde bu
hastalarda da klinik tablo başlangıçta sessiz seyredebilir.
İlerleyen dönemde pseudo anevrizmalar veya laseras-
yonlara bağlı olarak mediastinal yapılar üzerinde tam-
ponat  etkileri  gözlenebilir.  Rüptür  veya  ilerleyen  ka-
namalar kan basıncında düşme gibi belirtilere neden
olabilirler.  İnnominat  arter  ya  da  karotis  travmaları,
embolik olaylara da bağlı olarak nörolojik belirtilere
yol açabilirler.
(94, 105, 111, 112)
Tanı
Bu tür travmaların az görülmesi ve tanıya yönelik
basit testlerin olmaması tanıda gecikmelere neden ola-
bilmektedir. Karotis travmalarının yaklaşık 3/4  ünde
nörolojik bulguların tanıyı sağladığı ve birçoğunda kli-
nik  tablonun  hastanedeki  gözlem  sürecinde  kendini
belli  ettiği  bildirilmektedir.
(105,  109,  111) 
Penetran  trav-
malarda  tanı  daha  kolay  sağlanabilmektedir.  Ancak
şüpheli  olgularda,  pulsatil  kanamalar,  genişleyen  he-
matomlar,  trill,  üfürüm,  distal  nabızların  kaybı  gibi
bulgular dikkatle değerlendirilmelidir. Üst toraks ya-
ralanmalarında fizik muayene bulguları yaralanmanın
yeri ve gereken cerrahi işleme karar verilmesi konu-
sunda nadiren yol gösterebilmektedir. Bu nedenle kesin
tanı ve cerrahi girişimin planlanabilmesi için mutlaka
görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır.
(104)
Omuz
emniyet kemeri izleri, skapula, kalvikula, 1.-2. kot kı-
rıkları, brakiyal pleksus yaralanmaları, kafa ve toraks
travmalarının birlikteliği gibi tablolar, subklavian arter
ve  innominat  arter  travması  riski  açısından  mutlaka
dikkatle  değerlendirilmelidir.
(102,  104,  113,  114) 
Multi  de-
dektör BT anjiografi çok değerli sonuçlar verebilmesine
karşın arkus aorta dallarının değerlendirilmesinde du-
Toraks (Toraks Çıkışı) Damar Yaralanmaları
61

Geç dönem stenoz ve oklüzyonlar, 
Enfeksiyonlar, 
bildirilen komplikasyonlar arasındadırlar. Endovaskü-
ler  kaçak  riski  detaylı  değerlendirmeler  ve  gerekirse
önünden  geçilen  yan  dalların  embolizasyonu  ile  en
aza indirilebilir.
(120)
Uygun ve kaliteli malzeme seçimi,
girişim sonrası antiplatelet tedavinin planlanması da
komplikasyonları  en  aza  indirebilmek  için  göz  ardı
edilmemelidir. 
3. Büyük Venöz Yapılar ve Pulmoner
Arterler
Toraks içerisinde büyük venöz yapılar ve pulmoner
arterler genellikle penetran travmalar sonucunda ya-
ralanırlar.  Bu  yapılar  büyük  olasılıkla  genişleyebilir-
likleri ve lümenlerindeki daha düşük basınç nedeniyle
künt travmalardan nadiren etkilenirler. Penetran trav-
malar değerlendirildiğinde, ateşli silah travmalarında
%5  delici  kesici  alet  travmalarında  ise  %2  oranında
etkilendikleri görülmektedir.
(125)
Toraksı etkileyen pe-
netran  travmalarda  cerrahi  sırasında  değerlendirme
dikkatle  yapılmalıdır.  Göğüs  tüplerinden  hem  tedavi
hem de tanısal amaçlı yararlanılmalıdır. Hemoperikar-
diyum olasılığı ekokardiyografi ile dışlanmalıdır. Me-
diastinal büyük damar yaralanmasından şüphe edilen
veya hemoperikardiyum tespit edilen hastalarda ster-
notomi gerçekleştirilmelidir. Santral venöz ya da pul-
moner  arter  rüptürü  gözlenen  hastalar  perikardiyal
tamponat nedeniyle dekompanse olabilirler. Bu nedenle
kan kaybı ortaya çıkan hastalar masif sıvı replasmanı
ile birlikte ameliyathaneye alınmalıdırlar. Cerrahi ke-
sinin yerine klinik şüphe ya da görüntüleme yöntem-
lerinden elde edilen bilgilere göre karar verilir. Ancak
bunlarla yeterli ipucu sağlanamadığında, median ster-
notomi en doğru yaklaşım olacaktır. Santral venöz ya
da pulmoner arter yaralanmaları kolay lokalize edile-
biliyorlar ve komplike yapıda değiller ise, kardiyopul-
moner by-passa gerek duyulmadan onarımları gerçek-
leştirilebilir.  Ancak  kompleks  venöz  yaralanmalar
özellikle pulmoner arterleri de ilgilendiriyorsa, kardi-
yopulmoner  by-pass  ve  kalbin  dekomprese  edilmesi
sayesinde daha kolay ve güvenli bir biçimde onarıla-
bilirler. Pulmoner venöz yaralanmalar, onarılırken hava
embolisi ihtimaline karşı dikkatli olunmalı ve gereken
tedbirler alınmalıdır. 
veya  pseudoanevrizmaların  akımının  durdurulması
için  proksimal  ve  distal  beslenme  koil  embolizasyon
ile engellenebilir. Karşı taraf vertebral dolaşım yeterli
ise vertebral arter kanamaları da bu şekilde durduru-
labilirler.
(115, 120, 121)
İnnominat arter, karotis, veya subk-
lavian  arterlerin  embolizasyonu  ancak  hayatı  tehdit
eden durumlarda konu olabilir. 
Arkus aorta dallarının stent gre kullanılarak en-
dovasküler onarımı ilk kez 90 lı yıllarda gündeme gel-
miş  ve  2000  den  sonra  teknolojik  gelişim  ile  birlikte
giderek yaygınlaşmıştır.
(122, 123)
Ancak bu yaralanma-
larla  fazla  sık  karşılaşılmadığı  için  deneyim  ve  bilgi
birikimi yeterince hızlı olamamış ve bildirilen küçük
seriler ile sınırlı kalmıştır. Travmatik bir lezyonun en-
dovasküler  onarıma  uygunluğunu  belirleyen  önemli
faktörler  anatomik  yapısı,  dalların  korunabilirliği  ve
stent grein tutunabilmesi için uygun-yeterli sağlam
alanın bulunmasıdır. Gereken durumlarda girişim fe-
moral yol dışında, brakiyal veya karotis arteri yoluyla
da gerçekleştirilebilir. Künt travmalara bağlı proksimal
büyük damar yaralanmalarının çoğunluğu arterin ar-
kus aortadan ayrıldığı başlangıç noktasına yakın böl-
gelerde karşımıza çıkarlar.
(95, 102, 103, 110)
Arter kökünü
de içine alan ya da çok yakın lezyonların onarımı son-
rasında  endovasküler  kaçak  riski  daha  yüksektir.  Bu
durumlarda henüz kullanımı çok yaygınlaşmamış olan
dallı endovasküler grelerden yararlanılması gereklidir.
Bu  nedenle  lezyonların  proksimal  boyun  yapılarının
detaylı görüntülenmesi son derece önemlidir. 
Arkus aorta dallarının endovasküler ya da açık tek-
nikle onarımlarının sonuçlarını karşılaştıran henüz ye-
terli bilgi bulunmamaktadır. Ancak kısa hastanede kalış
süresi, travma bölgesinden uzak girişim şansı gibi avan-
tajları olduğu açıktır. Subklavian arterin endovasküler
onarımlarına ait sonuçlar teknik başarının son derece
yüksek olduğunu ve erken dönem iskemik komplikas-
yonların    yaklaşık  %5  olduğunu  göstermektedir.
(124)
Supra  aortik  lezyonların  onarımında  da  iyi  seçilmiş
vakalarda teknik başarı şansının %90 ın üzerinde ol-
duğu bildirilmektedir.
(124)
Endovasküler Onarıma Ait Komplikasyonlar:
Toraks  içi  büyük  damar  yaralanmalarının  endo-
vasküler  onarımları  sonrasında  karşılaşılan  kompli-
kasyonlar, aortik onarımlara ait komplikasyonlara ben-
zerlik gösterirler. 
Endovasküler kaçak, 
İnme, 
Girişim yerine ait komplikasyonlar, 
Erken trombozlar, 
Prof. Dr. İskender Alaçayır, Yrd. Doç. Dr. Arda Demirkan
62

hasar olmadığı halde kalp yetmezliği gözlenen hastalar,
kalp yetmezliğinin derecesi, hemodinamik durum ve
eşlik eden diğer patolojiler de değerlendirilerek, erken
ya da gecikmiş cerrahi tedavi ihtiyacı duyabilirler. Sağ
atriyum veya sağ ventrikül yırtılmaları hastanın ame-
liyata  alınmasına  olanak  sağlayabilecek  kadar  tolere
edilebilirler. Travmatik kardiyak tamponat ise her za-
man  acil  sternotomi  gerektiren  bir  tablodur.  Sınırlı
ufak kardiyak rüptürlerde el yardımı ile kontrol sağla-
narak, kardiyopulmoner by-pass ihtiyacı olmadan cer-
rahi tedavi gerçekleştirilebilir. Daha komplike yaralan-
malarda ise hemodinaminin sağlanabilmesi ve kardiyak
onarımın gerçekleştirilebilmesi için kardiyopulmoner
by-pass gereklidir. Travmatik triküspit kapak yaralan-
maları veya septal yaralanmalar medikal tedavi ya da
ertelenmiş  cerrahiye  olanak  tanırken,  sol  kalp  kapak
yaralanmaları acil cerrahi girişim gerektirirler.
(11)
PENETRAN KARDİYAK TRAVMALAR: 
Hastaneye canlı olarak ulaşabilen penetran kardiyak
yaralanmaların genellikle %35 i sadece sağ ventrikülü
ilgilendirmektedir. Sol ventrikül penetran travmaların
%25 inde yaralanırken, %30 vakada birden fazla kalp
bölümü  travmadan  etkilenmiştir.
(128)
Ayrıca  koroner
arter yaralanmaları, kapak yaralanmaları, ve ventriküler
septal  yaralanmalar  ile  de  karşılaşmak  mümkündür.
Ateşli silah yaralanmaları ise genellikle boydan boya
yaralanmalara  neden  olarak  hemoraji,  tamponat  ve
şokla sonuçlanırlar. 
Canlı olarak hastaneye ulaşabilen penetran kardiyak
yaralanmalı  hastalar  genellikle  kardiyak  tamponatın
klasik  bulgularını  (Beck  triadı)  sergilerler.  Penetran
kardiyak yaralanmalı instabil hastanın tedavisi sıvı re-
süsitasyonu ile birlikte hastanın hızla ameliyathaneye
nakledilmesiyle başlar. Bazı hallerde hastanın transfer
esnasında biraz daha stabil hale gelebilmesini sağlamak
amacıyla perikardiyal dekompresyon gerekebilir. Ksi-
foid çıkıntının hemen sol kenarından yapılan 3-4 cm
lik bir cilt kesisinden perikard içerisine ilerletilen künt
uçlu  bir  pens  yardımı  ile  acil  dekompresyon  gerçek-
leştirilebilir. Acil serviste gerçekleştirilen torakotomiler
bazı hallerde instabil bir hastayı hayata döndürebilse
de  cerrahın  tecrübesi  gibi  önemli  faktörler  mutlaka
göz  önüne  alınmalıdır. Acil  servise  vital  bulgular  ile
geldiği halde, acil serviste arrest olan hastalar için bu
seçeneğin gündeme gelmesi daha doğru ve akılcıdır. 
Hemodinamisi stabil olan hastalarda penetran kar-
diyak yaralanmalara tanı koymak daha güçtür. Trans-
torasik ekokardiyografi ve toraks BT inceleme önemli
ipuçları  elde  etmemize  olanak  tanırlar.  Noninvaziv
4. Kardiyak Travmalar
KÜNT KARDİYAK TRAVMALAR: 
Günümüzde künt kardiyak yaralanmalar düşmeler,
blast yaralanmalar ve ezilme tarzı kazaların yanı sıra
en  çok  motorlu  araç  kazaları  sonucunda  ortaya  çık-
maktadır.  Künt  torasik  aorta  travmalarına  yol  açan
kompresyon  ve  deselerasyon  kuvvetleri  kardiyak  ya-
ralanmalarda da aynı biçimde etkilidirler. Kalp çevre-
sinde ortaya çıkan yüksek basınç kalbe ait anatomik
yapılarda da yırtılma ve yaralanmalara yol açabilir. Or-
taya  çıkan  ventrikül  içi  yüksek  basınç,  serbest  duvar
ya da interventriküler septum yırtıklarına yol açabilir.
Koroner arterler, mitral-triküspit kordal yapılar veya
aortik kapağın kendisi zarar görebilirler. Travma mi-
yokardiyal yapılarda kontüzyona da neden olabilir ve
bu durum anterior yerleşimi nedeniyle daha çok sağ
ventrikülü etkiler. 
Nadiren  gögüs  ön  duvarına  etki  eden  travmalara
bağlı olarak “kommosyo kordis” ve ani ölüm tablosu
ortaya çıkabilir. Kommosyo kordis, düşük enerjili göğüs
duvarı darbeleri sonucu, kalpte ve iç organlarda belir-
gin yapısal patolojiye neden olmaksızın, kalpteki fonk-
siyonel bozulduklara bağlı olarak ani kardiak arrest ve
bunun sonucunda da ani ölüm oluşturan bir tablodur.
T dalgası oluşumundan hemen önce kalbe etki eden
travmalar ventriküler fibrilasyon veya asistole neden
olabilirler. Sıklıkla erkeklerde gözlenen bu tabloda er-
ken tanı ve hızlı defibrilasyona rağmen sağkalım %13
olarak bildirilmektedir.
(126)
Kardiyak travmaların tanısı PA AC grafisi ve EKG
ile başlar. Durumu stabil olan genç travma hastalarında
bu  iki  tetkik  kardiyak  travmayı  dışlamada  oldukça
yüksek değere sahiptirler. Ayrıca normal seyreden tro-
ponin I değerleri kardiyak travmayı dışlamada ne kadar
değerli ise takipte yükselen troponin I değerleri kardi-
yak travma şüphesini o kadar kuvvetlendirir.
(127)
Kar-
diyak travmalarda PA AC grafisinde,  EKG de ve tro-
ponin seviyelerinde şüpheli değişiklikler gözlendiğinde
ekokardiyografi ve TEE den de yararlanılabilir. Bu şe-
kilde kalbin morfolojik yapısı ve perikardın durumu
değerlendirilebilir, tanısal girişimler gerçekleştirilebilir. 
Kardiyak  travmaların  tedavisi  genellikle  mevcut
yapısal hasar ve hemodinamik durum değerlendirilerek
planlanır. Düşük dereceli ve hemodinamik olarak stabil
olan hastalar acil cerrahi girişim gerektirmezler. Distal
koroner arter trombüsleri, konservatif olarak izlenebilir
ya da perkütan girişimler ile tedavi edilebilirler. Yapısal
Toraks (Toraks Çıkışı) Damar Yaralanmaları
63
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   31




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə