Definitie Hirsutisme is een overmatige haargroei bij vrouwen volgens het mannelijke beharingspatroon. Hirsutisme is meestal niet pathologisch. Differentieel diagnose

MPTC – Medisch centrum voor studenten Studentenvoorzieningen K.U.Leuven

Hirsutisme
Definitie

Hirsutisme is een overmatige haargroei bij vrouwen volgens het mannelijke beharingspatroon. Hirsutisme is meestal niet pathologisch.

Differentieel diagnose

Hypertrichose: overmatige groei van niet-seksuele beharing.

Virilisatie: het ontstaan van mannelijke secundaire geslachtskenmerken bij vrouwen, zoals lage stem, mannelijk beharingspatroon, vergroting van de clitoris, toename spiermassa, kaalheid aan de slapen, hypoplasie van de mammae, acné, …Virilisatie is per definitie pathologisch.
Pathogenese

Mannen en vrouwen hebben hetzelfde aantal haarfollikels op dezelfde plaatsen; het verschil zit in het type haarsoort.

Er zijn drie haartypen:

1. 
   Lagunaharen: donsharen
   
2. 
   Vellusharen: korte, zachte, ongepigmenteerde haren
   
3. 
   Terminale haren: lange, ruwe, gepigmenteerde haren
   

De ‘vellushaarproducerende follikel’ kan door bepaalde hormonen o.a. (5-keto)testosteron irreversibel veranderen in een ‘terminale-haarproducerende follikel’. Androgenen vergroten de haarfollikel en de haardiameter en stimuleren de haargroei in de androgeengevoelige huidgebieden.
Epidemiologie

De prevalentie ligt tussen de 5 en 10% bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

Anamnese

• 
  Lokalisatie van de haargroei
  
• 
  Ontstaan en beloop van de klacht
  
• 
  Familiaal voorkomen
  
• 
  Menarche en menstruatiepatroon
  
• 
  Kinderwens of anticonceptiewens
  
• 
  Klachten passend bij hypothyroïdie
  
• 
  Recente gewichtstoename of juist sterke gewichtsafname
  
• 
  Medicatiegebruik en/of gebruik van anabole steroïden
  
• 
  Ontharingstechnieken
  
• 
  Psychosociale effecten van de klacht
  

Klinisch Onderzoek

• 
  Houd rekening met ras en etniciteit van de patiënt.
  
• 
  De score volgens Ferriman en Gallway:
  

Hierbij wordt aan negen lichaamsdelen (bovenlip, kin, borstkas, bovenbuik, onderbuik, bovenarmen, dijen, bovenrug en onderrug) een score voor extensieve terminale haargroei toegekend. 0 = geen groei van terminale haren, 4 = uitgesproken haargroei.

In het kaukasische ras spreekt met van hirsutisme bij een score van 8 en hoger.

• 
  BMI: Obesitas?
  
• 
  Inspectie van de huid. alopecia androgenetica (virilisatie), vette huid, acné, acanthosis nigricans (insuline resistentie), Cushing-karakteristieken (dunne huid, striae, kneuzingen, hypertensie…)
  
• 
  Tekenen van virilisatie: diepe stem, toename spiermassa, vergroting van de clotoris…
  
• 
  Galactorroe?
  
• 
  Palpatie schildklier
  
• 
  Abdominaal en bekkenonderzoek: RIP (productie androgenen door een tumor)?
  

Technisch onderzoek

Enkel bij een selecte patiëntengroep.

Bepaal totaal testosteron ’s morgens.

• 
  Bij [testosteron] < 150 ng/dL (5,2 nmol/L) is de kans op een androgeen producerende tumor heel klein.
  
• 
  Bij PCOS is de serum testosteron concentratie meestal < 150ng/dL en zelf normaal.
  
• 
  Indien totaal testosteron normaal is maar er een duidelijk vermoeden is van hyperandrogenisme: bepaal tevens vrij testosteron.
  

Bepaal eventueel tevens DHEA-S en prolactine (prolactine enkel bepalen bij een onregelmatige menses).

• 
  [DHEA-S] > 700 mcg/dL of 13,6 ymol/L:kans op een bijnierschorstumor.
  

Bij sterk vermoeden van ‘nonclassical congenitale bijnierschors hyperplasie’ (familiaal voorkomen, hyperkaliëmie, hirsutisme op jonge leeftijd, Ashkenazi Jewish women…): bepaal 17-OH progesteron ’s morgens(> 200ng/dL??) in de vroege folliculaire fase.

Bij Cushing-karakteristieken: 24u urine excretie van cortisol (en creatinine) of dexamethasone suppression test (androgeenexces van ovariële of bijnierschors origine?)

Transvaginale echo: PCOS? Ovariële tumor?

CT bijnieren

Oorzaken
Idiopathische hirsutisme:

Gaat hirsutisme samen met een regelmatige cyclus, dan is er sprake van een idiopathische hirsutisme en dus van een cutaan probleem.

Hyperandrogenisme veroorzaakt door:

Verhoogde productie van androgenen t.h.v. de bijniercortex

 Stijging van DHEA-S en androsteendion

• 
  Nonclassical congenitale bijnierschorshyperplasie.
  
  • 
    Partiële deficiëntie van een enzyme, vooral 21-hydroxylase, dat een reactie katalyseert in de steroïdsynthese (progesteron  aldosteron/cortisol).
    
• 
  Syndroom van Cushing
  
• 
  Autonome productie door tumoren: ZZ
  

Verhoogde productie van androgenen t.h.v. de ovaria

Stijging van testosteron en androsteendion

• 
  PCOS: meest frequente oorzaak. Bij PCOS is er een overproductie van androgenen in de thecacellen van de follikels en het ovariale stroma.
  
• 
  Autonome productie door tumoren
  

Verlaagde SHBG concentraties

• 
  Hyperinsulinemie (obesitas, DM II)
  
• 
  hypothyroïdie
  

Drugs vb. Danazol

(Hyperprolactinemie)
Behandeling

Idiopathisch hirsutisme:

Lokaal:

• 
  Scheren, ontharingscrèmes, bleken met waterstofperoxide (6% H2O2), manueel epileren of harsen. Deze methoden geven tijdelijke ontharing.
  
• 
  Elektrocoagulatie: hierbij worden de haarfollikels één voor één gecoaguleerd.
  
• 
  Laserbehandeling: minimaal 3 behandelingen zijn nodig voor een goed resultaat. Gunstig effect op lange termijn is nog niet bewezen.
  

Androgeenexces: (best verwijzen naar de gynaecoloog/ endocrinoloog)

Lokaal

Medicamenteus:

Pas duidelijk resultaat na zes maanden.

1. 
   Oestroprogestagene associaties. Best geen OC met levonorgestrel.
   
2. 
   Anti-androgenen
   
   • 
     Spironolactone (100mg 2x/dag)
     
   • 
     Cyproteron acetaat: als monotherapie of in combinatie met een progesteron. Vb. Diane, Androcur.
     
   • 
     Finasteride (5 mg/dag) = 5-alfa-reductase inhibitor vb. Avodart. Teratogeen.
     
   • 
     Flutamide = androgeen receptor antagonist. NW: Levertoxiciteit, teratogeen
     
   • 
     Drospirenon vb. Yasmin
     
3. 
   Metformine = beperkt tot geen effect op hirsutisme
   
4. 
   (GnRH agonist)
   
5. 
   (Glucocorticoïden)
   

Bronnen

Van Nes JGH en Lemaire B. Hirsutisme. In: Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk, vijfde druk. Elsevier gezondheidszorg: Maarssen; 2007. p. 495 – 500.

Clinical Evidence, PCOS

Verhaeghe J. Deel II: contraceptie en gynaecologische endocrinologie. In: Gynaecologie. Faculteit Geneeskunde:Leuven; 2005. P. 179 – 260.

Martin KA, Chang RJ, Ehrmann DA et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical pratice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 1105.

Christine Goddeeris - huisarts, April 2011