Dərs vəsaiti Azərbaycan Respublikası Təhsil Nazirliyinin

Xəstəliyin etiologiyası 
Aortanın anevrizmaları 
Aterosklerotik / degenerativ 
Posttravmatik 
Anastomozlu 
Medianın kistoz nekrozu 
Stenforda görə aortanın laylanmasının B tipi 
Kəskin forma 
Xroniki forma 
Giqant penetrasiyaedici xora 
Aortanın travmatik cırılması 
Aorta-ağ ciyər fistulası 
Anevrizmanın quruluşu. 
Enən aortanın anevrizması. 
Proksimal boynun uzunluğunun 2sm-ə bərabər olması  
(2 < sm, aorta üstü stent-qraftın qoyulmasına qədər); 
Distal boynun uzunluğu 2 sm-ə bərabər olması 
Diametri ≥ 6 sm 
Xəstənin halı 
Yaşlı xəstələrə üstünlük verilməsi 
Arzu olunmaz sonluğun yüksək riski olan xəstələr açıq cərrahi 
əməliyyat üçün yaranır 
Xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi 
Ağır formalı ÜİX 
Ağır formalı yuxu arteriyası xəstəliyi 
Xroniki böyrək çatışmazlığı 
Damara daxil olma sahəsinin yararlı olması 
 
Gözlənilən yaşama müddəti > 6 aydan artıq ola bilir. 
 
Stentin  implantasiyasından  sonra  aparılan  angioqrafiya  stentin 
yerləşdirilməsinin düzgünlüyünə nəzarət etməyə kömək edir. Sıxılmanın 
aşkar edilməsi zamanı əlavə ballon dilatasiyanın  icrası vacibdir, belə ki, 

40 
 
bu  zaman  stentin  damar  divarına  kipləşdirilməsi  yaxşılaşır.  Stentləş-
dirmədən  sonra  xəstələr  tezliklə  ekstubasiya  olunaraq  bir  neçə  gündən 
sonra evə yazılırlar. Bəzi xəstələrdə iltihabi dəyişikliklər baş verə bilər, bu 
transplantanta  cavab  kimi  qiymətləndirilir.  Bu  özünü  qanda  C  -  reaktiv 
zülalın  səviyyəsinin  qalxması  ilə  göstərə  bilər  (prokalsitoninin  səviyyəsi 
isə  yüksəlmir).  Bu  dəyişikliklər,  döş  qəfəsində  xoşagəlməz  duyğularla 
müşayiət  oluna  bilər  ki,  bunu  da  indometasinin  təyini  ilə  aradan 
qaldırmaq olar. Aorta qövsünün quruluşu onun əyilmiş vəziyyətindən və 
ondan  aralanan  iri  arteriyaların  hesabına  mürəkkəb  hesab  edilir.  Aorta 
qövsünün zədələnməsinin uğurlu müalicəsi –ümumən qəbul edilmiş üsul 
-  ürəyin  fəaliyyətinin  hipotermik  dayandırılması,  süni  qan  dövranı, 
həmçinin baş beynin perfuziyasını həyata keçirməklə aorta qövsünün açıq 
rekonstruksiyasıdır. 
Baş  bazu  kötüyünə  qədər  yayılmış  aorta  qövsü  anevrizması 
üçün  donor  sahəsi  qismində  qalxan  aortadan  istifadə  etmək  olar  –
sternotomik  girişlə  (qövsün  tam  parçalanması)  bütün  üç  aorta  üstü 
arteriyaları plastika etmək məqsədini güdür. 
 
Döş aortasının laylanan anevrizması 
 
 
Aortanın  laylanan  anevrizması  arterial  təzyiqin  yüksəlməsi 
zamanı  aortanın  qatlarının  aralanması  və  aortanın  mediasında  degene-
rativ dəyişikliklərin yanaşı inkişafı zamanı baş verir. Aortanın proksimal 

41 
 
şöbələrində  arteral  təzyiqin  daha  qabarıq  dəyişməsi  baş  verdiyindən, 
laylanmanın  rast  gəlmə  riski  daha  yüksəkdir.Aortanın  orta  qatının  lay-
lanması  adətən  orqanizmin  təbii  qocalması  üçün  xarakterikdir.  Lakin, 
onun  tezləşməsi  ikitaylı  aorta  qapaqları,Terner  sindromu,arteriit  və  irsi 
kollagenopatiyalar ilə əlaqədar olur.Kliniki fəsadların böyük bir hissəsi 
laylanmanın  yayılması  ilə  əlaqədardır,belə  ki,bu  zaman  aorta  üzrə  qan 
cərəyanı  pozula  bilər  (Leriş  sindromu  və  şaxələr  boyunca)  və 
anevrizmanın  perikard  boşluğuna  açılması  baş  verə  bilər.  Sonralar  bu 
vəziyyət  laylanan  anevrizmanın  həcminin  genişlənməsinə,aortanın 
cırılmasına və güclü qanaxmaya gətirib çıxarır. Cədvəl 2.  
Aortanın  laylanan  anevrizması-nadir  xəstəlikdir.Xəstələnmə 
halları  100  min  nəfərə  2,6-3,5  təşkil  edir.Ən  yüksək  xəstələnmə 
İtaliyadadır  (100  minə  4,04  nəfər).Döşdə  və  kürəkdəki  ağrılarla 
intensiv terapiya şöbələrinə daxil olan xəstələrin təxminən 0,5% - də 
aortanın  laylanması  aşkar  edilir.Hal-hazırda  daha  çox  yayılmış  risk 
amili-arterial  hipertenziyadır,hadisələrin  72%-də  aşkar  edilir.  Digər 
vacib  risk  amillərinə  aterosklerozu,  kardiocərrahi  müdaxiləni  və 
aorta  anevrizmasının  mövcudluğunu  aid  etmək  olar.  Laylanan 
anevrizmanın  epidemiologiyası  gənc  xəstələrdə  (40  yaşdan  cavan) 
fərqlənir,yəni  onlarda  bütün  risk  amilləri  arasında  Marfan  sindromu 
və ona bənzər xəstəliklər əsas əhəmiyyət kəsb edir.  
Arterial  hipertenziya arteriya divarının quruluşuna təsir edərək 
intimanın  qalınlaşmasını,  fibroz  və  kalsifikasiyasını  yaradır, 
həmçinin yağ turşularının hüceyrə xarici çöküntüsünə səbəb olur. Ey-
ni  zamanda  hüceyrə  xarici  matriksin  dağılması,  hüceyrələrin 
apoptozu, kollagenin  hialinizasiyası  ilə elastolizini  sürətləndirir. Hər 
iki  mexanizm  sonda  intimanın  cırılmasına  gətirib  çıxarır.  Adventi-
siyanın  fibrozu  aorta  divarını  qidalandıran  damarların,  həmçinin 
intramural  vasa  vasorum-un  obstruksiyası  ilə  müşayiət  oluna 
bilər.Yuxarıda  qeyd  olunanlar  saya  əzələ  hüceyrələrinin  nekrozuna 
və elastiki törəmələrin fibrozuna gətirib çıxarmaqla, damar divarının 
nəbz  dalğasının  təsirinə  həssaslığını  yaradır  və  sonda  anevrizma  və 
laylanmanın  meydana  çıxmasına  şərait  yaradır.Arterial  hiperten-
ziyaya  əlavə  olaraq  siqaret  çəkmək,  dislipidemiya  və  kokainin 
istifadəsini qeyd etmək olar.  
 

42 
 
Cədvəl 2. 
Aortanın laylanmasının risk amilləri 
Uzun müddət mövcud olan arterial hipertenziya, siqaret çək-
mək, dislipidemiya, kokain/krek, birləşdirici toxumanın xəstə-
likləri  
İrsi fibrillinopatiyalar 
Marfan sindromu 
Ehlers-Danlos sindromu 
Damarların irsi xəstəlikləri 
İkitaylı aorta qapaqları 
Aortanın koarktasiyası 
 Vaskulitlər  
Giqant hüceyrəli arteriit 
Takayasu xəstəliyi 
Bexçet xəstəliyi 
Sifilis 
Ormonda xəstəliyi 
Qəflətən tormoz zamanı baş verən travma 
 Avtomobil qəzası 
 Hündürlükdən yıxılma 
 Yatrogen səbəblər 
Kateterin yeridilməsi / cərrahi alətlərdən istifadə 
Qapaqlarda (aortada) əməliyyatlar 
Aortatomiya / aortanın yandan yaxud tam sıxılması 
Stent-qraft anastomozu 
Aortanın plastikası 
Aorta divarının kövrəkliyi 
 
 

43 
 
Nadir  hallarda  iltihabi  xəstəliklər  risk  amili  kimi  rol  oynaya 
bilər.  Aortanın  divarının  yatrogen  laylanması  invaziv  retroqrad 
kateter müdaxiləsi zamanı, həmçinin aorta qapağında cərrahi əməliy-
yatın gedişi zamanı və ondan sonra meydana çıxa bilər. (Cədvəl 3).  
 
Cədvəl 3. 
Kəskin laylanan aortanın etiologiyası  
(yatrogen səbəblər) 
Səbəblər 
A tipi 
B tipi 
Ürəkdə əməliyyatlar 
18 (68 %) 
1 (12 %) 
Koronaroqrafiya 
 7 (27 %) 
7 (87 %) 
Böyrək  angioplastikası  
 1 (4 %) 
-- 
 Fəsadlar 
 Yatrogen 
Öz-özünə yaranmış 
Miokardın işemiyası 
36 % 
5 % 
Miokard infarktı 
15 % 
3 %  
Ətrafların işemiyası 
14 % 
8 % 
Otuz günlük ölüm 
35 % 
24 % 
 
Hamiləliklə əlaqədar aortanın laylanması təhlükəli hesab edilsə 
də kifayət qədər nadir hallarda rast gəlinir.  
 
Qarın aortasının anevrizması 
 
 
 
 

44 
 
 
 
Qarın  aortasının  anevrizması  ümumiyyətlə,  ateroskleroz 
mənşəli  yaranır.  Normal  aorta  divarının  mediasında  proksimaldan 
distala  doğru  elastinlərin  sayca  azalması,  mediada  nazikləşmə, 
intimada  isə  qalınlaşma  əmələ  gəlir.İnfrarenal  aortanın  anevriz-
masının  meydana  çıxmasına  hemodinamik  təsir  və  autoimmun 
faktorlar  da  təsir  edir.Anevrizmalı  xəstələrdə  aorta  mediasının 
proteolitik degenerasiyası baş verir.Bir çox araşdırmalarda matriks 
metalloproteinlərinin aktivliyinin artdığı bildirilmişdir.  
Abdominal  aorta  anevrizmaları  50  yaşdan  yuxarı  yaşla  düz 
mütənasib  olaraq  artır  və  kişi  qadın  nisbəti  5:1-dir.Qadınlarda 
əsasən,60 yaşlarda başlayır və rast gəlmə tezliyi yaşa uyğun olaraq 
düz nisbətdə artır.  
Xəstələrin  çoxu  asimptomatik  olduğundan  diaqnoz  qoymaq 
çətindir.  
Abdominal B-mode ultrasəs müayinəsi diaqnoz qoymaqda və 
təqibdə  istifadə  olunan  ən  ucuz,ən  az  invaziv  və  ən  çox  istifadə 
olunan  metoddur.  Ancaq  ultrasəs  müayinəsi  damarın  cırılmasının 
aşkarlanmasında  və  anevrizmanın  proksimal  uzantısının  görüntü-
lənməsində  yetərsizdir.  Komputer  tomoqrafiya  bahalı,intravenoz 

45 
 
kontrast  istifadəsi  lazım  olan  invaziv  bir  metoddur.  Ancaq  5  mm-
dən  kiçik  az  dəyişkənlik  92%-dir.  Komputer  tomoqrafiya  ilə 
anevrizmanın  proksimal  və  distal  ucu,iliak  arteriyalar  daha  yaxşı 
dəyərləndirilir.  
Böyük  ölçüdə  olan  anevrizmada  kəskin  genişlənmə  və  ya 
cırılma  halları  simptomlarla  özünü  göstərə  bilir.Cırılmalarda 
simptom  ümumiyyətlə,bel  və  qasıq  nahiyəsinə  ötürülən  kəskin 
kürək  və  ya  qarın  ağrılarıdır.Cırılmaların  20%  -  i  ön  divarda  olur 
və  qanaxma  qarının  içərisinə  yönəlmiş  olur.  Bu  tip  cırılmaların 
tamponadası  minimaldır.  Cırılmaların  80%  -  i  isə  arxa  divardadır 
və  qanaxma  retroperitoneal  boşluğa  istiqamətlənir.Hipotenziya  və 
qanaxmanın  digər  əlamətləri  olmayan,xüsusilə  palpasiyanın  çətin 
olduğu  kök  insanlarda,  cırılmanın  erkən  diaqnozunun  qoyulması 
çətindir.Kəskin  genişlənmə  cırılmanın  qabaqcadan  xəbərçisi 
olması  baxımından  təcili  cərrahiyyə  əməliyyatına  göstərişdir. 
Nadir  hallarda  ürəkbulanma,duodenal  təzyiqlə  əlaqəli  ikincili 
qusma,hidronefroz kimi simptomlar rast gəlinir.  
Simptomsuz  gediş  zamanı  qarın  aortasının  anevrizmasının 
diametri 4sm-dən yuxarı olarsa,onda planlı əməliyyatın aparılması 
götərişdir.Ağrı  sindromunun  artması  zamanı  və  cırılma  təhlükəsi 
yaranarsa  təcili  əməliyyat  olunur.  Əməliyyatın  prinsipi-anev-
rizmanın  rezeksiyası,  qarın  aortasının  düz  protezləşməsi  və  ya 
bifurkasion  aorta-bud  protezləşməsi  aparılmasıdır.  Planlı  əmə-
liyyatda  letallıq  0-5%,cıırılma  hallarında  isə  50-80%  olur. 
Əməliyyat  keçirmiş  xəstələrin  80%-i  5  il,  əməliyyat  keçir-
məyənlərin isə 5–10 % - i 5 il yaşayırlar.  
Autopsiyada 
anevrizmaların 
cırılmasının 
nəticələri 
araşdırılmış  və  müəyyən  edilib  ki,cırılma  ehtimalı  ölçü  ilə  düz 
mütənasib  olaraq  artır.Beləki,  4  sm-dən  kiçik  olanlarda  10%,  4-7 
sm  aralığında  25%,  7-10  sm  aralığında  46%,  10  sm-dən  böyük 
ölçülər üçün isə cırılma ehtimalı 61%-dir.Bu nəticələr Strepettinin 
297  anevrizma  xəstəsində  etdiyi  autopsiya  nəticələri  ilə 
doğrulanıb.  
 
 
 

46 
 
Qarın aortasının infrarenal anevrizması  
və laylanan anevrizması 
 
 
 
Nəsil  davamçılarının  diqqətlə  tədqiqi  çox  zaman  həm  qarın 
aortasının  zədələnməsi,  həm  də  aortanın  proksimal  sahələrinin 
xəstəliklərinin, həmçinin Marfan və Ehlers - Danlos sindromuna xas 
digər  təzahürlərin  aşkar  edilməsinə  imkan  verir.  Qarın  aortasının 
infrarenal  şöbəsinin  anevrizmasının  ailəvi  formasının  (döş  aortası 
anevrizması  və  laylanması)  abdominal  laylanma  ilə  diferensial 
diaqnozu  çətindir.  Nəzərə  almaq  lazımdır  ki,  COL  3  A  1  genində 
yalnız  bir  mutasiya  məlumdur.  Oxşar  patogenetik  proseslər  aortanın 
koarktasiyası və ikitaylı aorta qapağı zamanı da təsvir edilmişdir.  
Aortanın  laylanan anevrizması,əlamətlərin  meydana çıxmasından 
2  həftə  sonra  aşkar  edilibsə,  kəskin  sayılır  (erkən  dövrdə  yüksək 
ölüm).Xəstələrin  müalicəsiz  2  həftə  ərzində  sağ  qaldıqları  hallarda 
yarımkəskin  8  həftə  çəkir  və  daha  çox  müddət  davam  edərsə  xroniki 
formaya  aid  edilir.Aortanın  laylanması  olan  xəstələrin  1/3-i  xroniki 

47 
 
forma  əldə  edir.  Aortanın  laylanan  anevrizması  əlavə  olaraq,  Stenford 
və De Beyki təsnifatına əsasən onların anatomik yerləşməsinə müvafiq 
olaraq  qruplara  ayırırlar.  Əsas  fərq  ondan  ibarət  olur  ki,  laylanma 
proksimal  (aorta  kökü  yaxud,  qalxan  aortanın  cəlb  olunması)  yaxud, 
distal  (sol  körpücükaltı  arteriyadan  aşağı)  hesab  edilir.Stenfordun 
laylanan  anevrizması  təsnifatında  A  tip  və  B  tip  ayırd  edilir.  A  tip 
aortanın  cəlb  edilməsi  ilə,B  tip  isə  cəlb  edilməməsi  ilə  xarakterizə 
edilir.De  Beyki  təsnifatına  əsasən  laylanmanın  I  tipi  özündə  bütün 
aortanın  cəlb  olunmasının,II  tip  isə  yalnız  qalxan  aortanı  və  III  tip 
qalxan aorta və aorta qövsünü əks etdirir.Son illər alınan məlumatlarda 
aortanın  tipik  laylanmasına  gətirib  çıxaran  zədələnmənin  –  məhz 
intramural  hematoma,  aortanın  dəlib  keçən  xorası  və  intimanın 
cırılmasının qeyd olunmasının vacibliyi qeyd edilir.  
 
 
 

48 
 
AORTANIN KLASSİK LAYLANAN 
ANEVRİZMASI 
 
 Kəskin laylanan anevrizma, damarın həqiqi və yalançı mənfəzini 
bir-birindən  ayıran  intima  diliminin  sürətlə  yaranması  ilə  təzahür  edir. 
Əksər  hallarda  (təxminən  90%)  məhz  intimanın  bu  cür  aralanması, 
aortanın həqiqi və yalançı mənfəzlərinin arasındakı əlaqənin olduğu yer 
hesab  edilir.  Laylanma  anteqrad  yaxud,  retroqrad  istiqamətdə  yayıla 
bilir.Bu  zaman  prosesə  kənar  şaxələr  də  cəlb  olunmaqla  fəsadların 
(şaxələrin  obstruksiyası  hesabına  –  dinamiki  və  statik  obstruksiya  – 
işemiya  –  tac  arteriyalardan  tutmuş  qalça  arteriyasına  qədər,ürək  tam-
ponadası  və  aorta  qapağının  çatışmazlığı)  inkişaf  etməsi  halları  rast 
gəlinə bilir. Laylanan aortanın şərti təsnifatında onu kəskin, yarımkəskin 
və  xroniki  formaya  ayırmaq  və  tədqiqat  nöqteyi-nəzərdən,  həmçinin 
müalicə yanaşmalarının seçimi baxımından faydalı hesab etmək olmaz. 
Lakin,  xəstələrin  fərdi  xüsusiyyətlərinin  təsvirində  və  yaşama  qabiliy-
yətlərinin qiymətləndirilməsində ondan istifadə etmək olar. Patofizioloji 
nöqteyi-nəzərdən aortanın  laylanmasının proqressivləşəcəyini  qabaqca-
dan söyləmək kifayət qədər çətindir. Riski təxmini qiymətləndirməkdən 
ötrü  bəzi  kliniki  əlamətlərdən  istifadə  etmək  olar  (məsələn,  həqiqi  və 
yalançı  mənfəzlər  arasındakı  daimi  əlaqənin  olması,  yalançı  kanalın 
açılması və s. barədə məlumatlar).  
 
İntramural hematoma 
 
 
Aortanın  intramural  hematomasına  klassik  laylanmaya  səbəb 
qismində baxmaq olar. O, divarın orta qatlarındakı vasa vasorum-la-
rın  cırılması  nəticəsində  baş  verir.  Nəticədə  aortanın  mənfəzi  ilə 
ikincili  əlaqənin  yaranmasına  şərait  yaradılmış  olur.Bu  dəyişikliklər 

49 
 
“aorta divarının infarktı” zamanı baş verə bilər. Aortanın klassik lay-
lanan anevrizmasına bənzər olaraq,  intramural hematoma aorta boyu 
yayılaraq artmaq, azalmaq və geriyə inkişaf edə bilir.  
İntramural  hematoma  xəstələrin 21-47% -də aortanın kəskin  lay-
lanmasına  gətirib  çıxarır.10%  hallarda  isə  geriyə  inkişafa  məruz  qalır. 
Prosesə qalxan aortanın cəlb olunması  – tac arteriyaların ağzının  sıxıl-
ması, tamponada və cırılma riskinin yüksək olması səbəbindən təxirəsa-
lınmaz cərrahi müdaxiləyə göstərişdir. Distal intramural hematoma cid-
di tibbi müşahidə,bəzi hallarda isə stent-qraftın qoyulmasını tələb edir.  
 
Piləklərin cırılması (xoralanması) 
 
Aortada  yerləşmiş  aterosklerotik  piləklərin  xoralanması  aor-
tanın  laylanan anevrizmasına  yaxud, aortanın perforasiyasına gətirib 
çıxara  bilər.  Aortanın  xoralanmasının  qeyri-invaziv  diaqnostikası, 
skannerləşən tomoqrafiyanın tətbiqindən sonra daha mükəmməl üsul 
oldu  və  baş  verən  pozğunluğun  patogenezi  və  etiologiyasını  öyrən-
məyə şərait  yaratdı. Aortanın xorası  əsasən enən  və qarın aortasında 
baş  verir,intimaya  nüfuz  edir,  qonşuluqdakı  hematoma  ilə  əmzik 
formasına  malik  olur.  Cırılmanın  daha  yüksək  riski  dərin  eroziya 
əalmətləri  və  yaxud,  kliniki  simptomların  meydana  çıxması  ilə 
müşayiət olunan xoralar üçün səciyyəvidir.  
Kəskin aortal sindrom və xüsusilə, laylanan anevrizmanın müali-
cəsi  zamanı  uğurun  əsası-klinikanın  müəyyənləşməsi,  diaqnozun  düz-
gün  qoyulması  və  müalicənin  həyata  keçirilməsidir.  Aortanın  kəskin 
laylanmasını kəskin koronar sindrom, ağ ciyər arteriyasının emboliyası, 
pnevmotoraks, pnevmoniya, sümük-əzələ ağrıları, kəskin xolesistit, qida 
borusunun  spazmı  yaxud  cırılması,  kəskin  pankreatit  və  perikarditlə 
differensiasiya etmək lazımdır. Laylanmanın tipik əlaməti-kəskin olaraq 
döş sümüyünə yaxud kürəyə küt, irradiasiya edən yaxud miqrasiyaedici 
xarakterli ağrılardır. O, kəskin, kəsici, nüfuzedici yaxud bıçaq zərbəsini 
xatırladan  xarakterdə  olur.  Lakin,bu  zaman  daha  spesifik  əlamət  kimi 
ağrıların  qəflətən  meydana  çıxmasını  hesab  edirlər.  Laylanan  anevriz-
manın  Beynəlxalq  registrin  məlumatına  əsasən,  464  xəstədə  ağrı  95% 
hallarda  baş  vermişdir.  Qeyd  etmək  lazımdır  ki,  bu  ağrılar  xəstələrin 
85%-də qəflətən meydana çıxmışdır. Xəstələrin 64%-də kəskin ağrılar, 
51%  -də  isə  klassik  kəsici  yaxud  nüfuzedici  xarakterdə  ağrılar  baş 

50 
 
vermişdir.Xəstələrdə  ağrılar  daha  çox  döş  sümüyündə  (73%),  xüsusilə 
öndə,nəinki arxada qeyd olunur (müvafiq olaraq 61% və 36%). Kürəkdə 
ağrılar  53%,  qarında  isə  30%  hallarda  baş  vermişdir.  Ağrının  kürək, 
qarın,  bud  və  aşağı  ətraflara  yayılması  laylanmanın  distal  istiqamətdə 
yayılmasını  göstərir.  Uzun  müddət  mövcud  olan  arterial  hipertenziya 
çox zaman laylanmayla yanaşı olur (birləşdirici toxumanın xəstəlikləri-
nin  olmaması  hallarında).  Aortanın  kəskin  laylanan  anevrizmasının 
kliniki təzahürü çox zaman aortanın  yan şaxələrinin obstruksiyası  nəti-
cəsində  ayrı-ayrı  orqanların  qan  təchizatınınn  pozulması  ilə  özünü 
göstərir.Aortanın  laylanan  anevrizması  olan  xəstələrin  üçdə  birindən 
çox  hallarda  patoloji  prosesə  müxtəlif  orqanların  cəlb  edilməsi  ilə  əla-
qədar təzahürlər  meydana  çıxır.Aortanın proksimal  laylanmasınını 18–
50%  hallarında  aorta  qapaqlarının  çatışmazlığı  baş  vermişdir.Aortanın 
laylanan anevrizması olan xəstələr arasında ölümün səbəbinin ( aortanın 
cırılmasından sonra ) rastgəlmə tezliyinə aorta qapağının kəskin və ağır 
çatışmazlığıdır (aortanın cırılmasından sonra ikinci ).Bu halda xəstələr-
də adətən kəskin ürək çatışmazlığı  və kardiogen şok  inkişaf edir.  Aor-
tanın laylanan anevrizması zamanı aorta qapağının çatışmazlığı,aortanın 
həlqəsinin  və  kökünün  genişlənməsi,  həlqənin  ya  da  qapaq  taylarının 
dağılması,  taylardan  birinin  qapağının  bağlanma  xəttindən  aşağıya 
sürüşməsi, tayların fiksasiya aparatının itməsi və intima dilimi ilə aorta 
qapağının  bağlanmasına  fiziki  əks  təsirin  göstərilməsi  nəticəsində  baş 
verir.  Baxmayaraq  ki,  əksər  xəstələrdə  qəbul  zamanı  AT-in  səviyyəsi 
yüksək  olur,  25%  hallarda  sistolik  AT-in  100  mm  c.  süt.  -dan  aşağı 
enməsi  baş  verir.  Laylanan  anevrizmalı  xəstələrdə  arterial  hipotenziya 
və şok, bir qayda olaraq kəskin və ağır aortal çatışmazlıq, aortanın cırıl-
ması,  ürək  tamponadası  yaxud  sol  mədəciyin  sistolik  disfunksiyası  ilə 
əlaqədar  inkişaf  edir.  Simmetrik  periferik  arteriyalarda  nəbz  fərqinin 
olması – aorta laylanmasının spesifik fizikal əlamətidir, xəstələrin 38%-
də aşkar edilir. Qəbul olunan xəstələrin hər beş nəfərindən birində bayıl-
ma  (ürək  tamponadası  nəticəsində)  nəzərə  çarpan  arterial  hipotenziya, 
yuxu  arteriyalarının  obstruksiyası  baş  verir.  Serebrovaskulyar  təzahür-
lər, ətrafların işemiyası,həmçinin arteriyalarda nəbzin zəifləməsi, adətən 
laylanma sahəsinə aorta şaxəsinin  mənfəzinin cəlb  edilməsi  yaxud,  ya-
lançı mənfəzin genişlənməsi ilə aortanın həqiqi mənfəzinin obliterasiya-
sı ilə əlaqədardır. Böyük sayda qabırğaarası cüt arteriyaların qan cərəya-

51 
 
nının pozulması  əgər  baş  verərsə, paraplegiya  baş  verə  bilər. Cədvəl  4 
və cədvəl 5.  
 
Cədvəl 4. 
Sinədə baş verən həyat üçün təhlükəli olan kəskin ağrılar 
Kəskin koronar sindrom 
Aortanın laylanması 
Ağ ciyərin emboliyası 
Gərgin pnevmotoraks 
Qida borusunun cırılması 
 
Cədvəl 5. 
Aortanın laylanmasının kliniki təzahürləri: 
Arterial hipotenziya yaxud şok, səbəbləri: 
–hemoperikard və ürək tamponadası; 
–divararalığına qanaxma; 
–kəskin aortal çatışmazlıq; 
-aortanın cırılması; 
-spinal şok;  
Miokardın kəskin işemiyası; 
Perikardın sürtünmə küyü (hemoperikard nəticəsində); 
Bayılma; 
Hematoraks və ya plevraya mayenin toplanması; 
Sağ  və  sol  əldə  təzyiqlər  arasında  fərqin  olması,  arteriyalarda 
pulsasiyanın zəifləməsi, Leriş sindromu;  
Böyrək  arteriyalarının  laylanması  nəticəsində  kəskin  böyrək 
çatışmazlığı; 
Peritondaxili  arteriyaların  laylanması  nəticəsində  müsariqənin 
işemiyası; 
Nevroloji pozğunluqlar: 
–aorta qövsü damarlarının okkluziyası nəticəsində insult; 
-ətraflarda zəiflik; 
–onurğa beyinin işemiyası nəticəsində nevroloji pozğunluqlar; 
–qırtlağın sol qayıdan sinirinin sıxılması nəticəsində disfoniya. 
 

52 
 
Qarında təkrari ağrılar, kəskin dövrdə zülalın və laktatdehid-
rogenazanın  plazmada  səviyyəsinin  artması-prosesə  qasıq  kötüyü-
nün  (təxminən  8%  hallarda)  yaxud,  yuxarı  müsariqə  arteriyasının 
(8–13%) prosesə cəlb olunması əlamətləridir.  
Böyrək  arteriyasının  prosesə  qoşulması  oliqouriyaya  yaxud 
anuriyaya  səbəb  ola  bilər.Arteriyalarda  pulsasiyanın  zəifləməsi 
xəstələrin  20%  -  də  aşkar  edilir,buna  fəsadların  meydana  çıxması 
və pis proqnoz kimi baxılır.Aortanın maksimal laylanması ilə olan 
xəstələrin  təxminən  50%-də,aorta  qapağının  çatışmazlığını  göstə-
rən  diastolik  küy  aşkar  edilir.Plevraya  mayenin  dolması,  vidaci 
venaların  genişlənməsi  və  parodoksal  nəbz  diaqnozun  təsdiqinə 
kömək  edir.  Qəbul  zamanı  xəstəliyin  əsas  kliniki  təzahürü,  ürək 
tamponadası nəticəsində baş  verən şok,tac arteriyalarının sıxılma-
sı,  kəskin  aortal  çatışmazlıq,  qanitirmə  və  dövr  edən  qanın  həc-
minin azalması ola bilər. 
Aortanın  laylanmasının  müalicəsində  və  qetri-invaziv  diaq-
nostikasında  nəzərə  çarpan  uğurların  olmasına  baxmayaraq  xəstə-
lərin  28–55%-i  düzgün  kliniki  diaqnozun  olmaması  səbəbindən 
ölürlər.  Ölüm  riski  belə  xəstələrdə,  ürək  tamponadası,  laylanma 
sahəsinə  tac  arteriyalarının  qoşulması,  baş  beyinin  yaxud  bağır-
sağın  kəskin  işemiyası  kimi  fəsadların  olması  səbəbindən  yüksək 
olur.  Yüksək  letallığın  digər  əlamətlərinə  yaşın  70-dən  yuxarı  ol-
ması,  arterial  hipotenziya,  xroniki  böyrək  çatışmazlığı  və  arteri-
yalarda  pulsasiyanın  azalmasını  aid  edirlər.  A  tipinə  aid  inkişafa 
səbəb  olan  və  daha  az  əhəmiyyət  kəsb  edən  amillərə  anamnezdə 
ürək  və  onun  qapaqlarında  aparılmış  cərrahi  müdaxilələri  (15%) 
və ürəkdə aparılan əməliyyatlar yaxud damardaxili kateterli müda-
xilələrdən (5%) yaranan yatrogen laylanmanı da göstərmək olar. 
Qeyri-yatrogenlə  müqayisədə  aortanın  yatrogen  laylanması 
böyük  ölümlə  müşayiət  olunur  (müvafiq  olaraq  35%  və  24%). 
Aortanın  laylanan  kəskin  anevrizması  üzrə  məlumatlarına  əsasən, 
təxirəsalınmaz  cərrahi  müdaxilənin  olmaması  zamanı  bu  cür 
xəstələrdə  letallıq  ilk  24  saatda  24%,  48  saat  ərzində  29%, 
yeddinci  gündə  44%  və  2  həftə  sonra  50%  təşkil  edir.Aortanın 
proksimal  laylanması  olan  və  müalicə  almayan  xəstələrin  10%  - 

53 
 
dən az hissəsi bir ilin ərzində sağ qalırlar və 10 il ərzində praktiki 
olaraq  onların  hamısı  ölürlər.  Daha  yüksək  ölüm  ilk  3  ay  ərzində 
qeyd  olunur.  Aortanın  proksimal  şöbəsində  laylanması  olan  və 
müalicə almayan xəstələrdə aortanın ölümcül cırılması 90% təşkil 
edir.Qeyd  etmək  lazımdır  ki,  75%  hallarda  cırılma  perikarda,  sol 
plevra boşluğuna və divararalığına nüfuz edir. 
Hətta  cərrahi  müdaxilənin  yerinə  yetirilməsi  zamanı  belə, 
letallıq  birinci  gün  10%,ikinci  gün  12%  və  ikinci  həftədə  20% 
təşkil edir.Bu zaman ölümün daha çox rast gələn səbəbinə aortanın 
cırılması,daxili  orqanların  işemiyası,ürək  tamponadası  və  qan 
dövranı  çatışmazlığını  aid  edirlər.Aortanın  enən  hissəsinin  kəskin 
laylanan anevrizması nadir hallarda ölümlə nəticələnir.Müalicənin 
olmadığı  halda  birinci  ay  üçün  yaşama  89%,  birinci  ildə  84%  və 
beş  ildə  isə  80%  təşkil  edir.Lakin,böyrək  çatışmazlığı,daxili 
orqanların  işemiyası  və  aortanın  məhdud  cırılması  kimi  fəsadları 
olan  xəstələr  çox  zaman  təcili  olaraq  cərrahi  müalicə  tələb  edir 
(letallıq  2  -  ci  gün  20%  və  1-ci  ay  üçün  25%  təşkil  edir).A  tipli 
laylanmada  olduğu  kimi  erkən  ölümün  əsas  asılı  olmayan 
əlamətlərinə ahıl  yaşlı  xəstələri, aortanın cırılmasını  və orqanların 
hipoperfuziyasını göstərmək olar. 
İntramural  hematomanın  proksimal  yerləşməsi  proqressiv-
ləşən  laylanmanın,  məhdud  cırılmanın  (yaşından,  cinsindən,  arte-
rial  hipertenziyanın  olmasından,  Marfan  sindromundan,  ikitaylı 
aorta  qapağından,  intramural  hematomanın  diametrindən  və  təza-
hür  dərəcəsindən  asılı  olmayaraq)  yaxud  anevrizmanın  yaran-
masının  əlamətidir.  Ümumi  məlumatlara  əsasən  erkən  ölüm  16% 
səviyyəsində,  30-cu  gün  üçün  ölümün  faizi  təxminən  20%  təşkil 
edir.  İntramural  hematomanın  (A  tipi)  proksimal  tipinin  cərrahi 
müdaxiləsi zamanı artıq onu erkən letallıqla əlaqələndirmirlər. 
A  tipli  intramural  hematomalı  xəstələrdə  “gözləmək  və 
müşahidə  etmək”  kimi  yanaşma,baxmayaraq  ki,  bu  hal 
fəsadlaşmanın  yüksək  riski  ilə  müşayiət  olunur,  medikamentoz 
müalicədən  istifadə  zamanı  erkən  letallıq  55%  hallarda  öz  əksini 
tapır.Cərrahi  müalicənin  tətbiqi  zamanı  isə  letallıq  8% təşkil  edir. 
Cərrahi  müalicədən  sonra  erkən  letallığın  12%  və  medikamentoz 

54 
 
müalicədən  istifadə  zamanı  24%  təşkil  etdiyini  nəzərə  alaraq, 
aortanın  laylanmasının  Beynəlxalq  registrin  məlumatları,  proksi-
maı  intramural  hematoma  səbəbi  ilə  aparılan  cərrahi  müdaxilədən 
sonra  nəticənin  yaxşılaşmasına  ümumi  istiqaməti  təsdiq  edir. 
Bundan  əlavə,  sağ  qalmağın  qiymətləndirilməsi  zamanı  bir  qrup 
xəstələrin  tablet  şəklində  β-adrenoblokatorlarla  müalicəsi  zamanı 
daha yaxşı uzun müddətli yaşama müəyyən edilmişdir (yaşama bu 
preparatlarla  müalicə  alan  xəstələrdə  95%,qəbul  etməyən 
xəstələrdə isə 67% təşkil edib). 
β  -  adrenoblokatorlar  aorta  divarında  gərginliyi  və  sistolik 
arterial  təzyiqi  azaltmaqla,  aorta  divarının  hüceyrə  xarici 
matriksinin tamlığını saxlamaqla proqnozu yaxşılaşdırırlar. 
Uzun  müddətli  proqnoz  yaşlı  xəstələrdə  (55  yaşdan  yuxarı) 
yaxşı  olur.Bu,aorta  divarı  boyunca  mövcud  olan  məhdud  mikro 
çapıqlar  ilə  əlaqədar  ola  bilər  ki,bu  da  hematomanın  boylama 
yayılmasının  məhdudlaşdırılmasına  şərait  yaradır.  Bununla 
əlaqədar olaraq intramural hematomaların xoşxassəli sonluqları 65 
yaşdan yuxarı xəstələrdə müşahidə edilir. 
Aortanın  intramural  hematomalı  sahələrində  xoraya  bənzər 
çıxıntıların  olması  yüksək  riskə  malik  xəstələr  qrupunu  aşkar 
etməyə  kömək  edir.  Nüfuzedici  aterosklerotik  xoralar  media 
qatının  aralanması  və  elastiki  membranın  deşilməsi  ilə  intramural 
piləklərin  eroziyasının  inkişafı  nəticəsində  baş  verir.  Bu  da 
intramural  hematomaların  baş  verməsi  üçün  əsas  yaradır.  Daha 
tez-tez  (90%-dən  yuxarı)  nüfuzedən  aterosklerotik  xoralar  enən 
aortanın  intramural  hematoması  zamanı  meydana  çıxır.  Bunun 
əksi olaraq, qalxan aortada daha çox nüfuz etməyən aterosklerotik 
xoralı  hematomalar  yerləşirlər.  Kliniki  nəzərə  çarpan  nüfuz  edici 
aterosklerotik  xoralar  aşağıdakı  fəsadları  yarada  bilər:  anevriz-
manın  əmələ  gəlməsi,  psevdoanevrizmalar,aortanın  laylanması  və 
qəfləti  cırılması.İntramural  hematomalar  zamanı  xoranın  diametri 
və dərinliyini müəyyən etmək üçün həmin sahənin diqqətlə tədqiqi 
vacibdir.Belə ki,defektin eni 2 sm-dən çox və onun dərinliyi 1 sm-
dən  çox  olması  damardaxili  yaxud  cərrahi  mülicənin  aparılması 
labüddür (cırılma və ölümdən qaçmaq məqsədilə). 

55 
 
Aortanın  laylanan  anevrizmasının  diaqnostikası  kliniki 
məlumatlara  əsasən  ilkin  diaqnozun  qoyulması  ilə  başlayır.Hal-
hazırda  instrumental  diaqnostik  metodlara  aortaqrafiya,kontrast 
KT,  MRT, transtorakal  yaxud transezofageal ExoKQ-ı aid edirlər. 
Birincisi,  instrumental  diaqnostikanın  vacib  xüsusiyyəti  –  sadala-
nan  tədqiqat  metodlarının  istənilən  birisindən  istifadə  etməklə 
aortanın laylanan anevrizması diaqnozunun təsdiqi yaxud istisnası 
üçün  vacibdir.İkincisi,diaqnostik  tədqiqat  gərək  dəqiq  göstərsin- 
laylanma  sahəsinə  qalxan  aorta  cəlb  edilmişdir  ya  yox,yaxud 
laylanma  enən  aorta  və  aorta  qövsü  səviyyəsində  yerləşir. 
Üçüncüsü,tədqiqatın  gedişində  laylanan  anevrizmanın  anatomik 
xüsusiyyətini  müəyyənləşdirmək  lazımdır.  Yəni,  giriş  və  geriyə 
çıxışın  yeri,  uzunluğu,  yalançı  mənfəzdə  trombun  olması,  aorta 
şaxələrinin  laylanma  sahəsinə  cəlb  olunması,  perikardda  mayenin 
olub-olmaması  və  tac  damarların  cəlb  olunması,dərəcəsinin  təyin 
edilməsi.  Yalnız  bir  üsulun  istifadəsi,  təəssüf  ki,bütün  lazım  olan 
məlumatları əldə etməyə imkan vermir. 
Laboratoriya  müayinələrinin  nəticələrinə  əsasən  müəyyən 
olunmuşdur  ki,  xəstələrin  üçdə  ikisində  yüngül  yaxud  mötədil 
leykositoz  baş  verir,  qanaxma  yaxud  qanın  yalançı  mənfəzə 
toplanmasından anemiya müşahidə olunur. 
Xüsusilə,  aortanın  kəskin  laylanan  anevrizması  üçün  xarak-
terik  olan,  ağciyər  arteriyasının  trombemboliyası  üçün  tipik  olan 
səviyyəyə  çatan  qanda  D-dimerin  nəzərə  çarpan  artması  müm-
kündür.  Aortanın  laylanan  aortası  medianın  saya  əzələ  hüceyrə-
lərini  güclü  surətdə  zədələyir,  nəticədə  qan  cərəyanına  saya 
miositlərinin  struktur  zülallarının,  miozinin  ağır  zəncirinin  daxil 
olmasına gətirib çıxarır. Daha tez-tez rast gəlinən EKQ-ya əlaməti 
–  sol  mədəciyin  hipertrofiyasıdır  (arterial  hipertenziyanın  nəticəsi 
olaraq).  EKQ-da  kəskin  dəyişikliklər  xəstələrin  55%-də  baş  verir 
və  ST  seqmentinin  depressiyası,  T  -  dişciyinin  dəyişməsi,  bəzi 
hallarda  isə  ST-seqmentinin  elevasiyası  ilə  özünü  göstərir. 
Miokard  infarktı  xəstələrin  1-2%-də  baş  verir,buna  səbəb 
hematoma  yaxud  intimanın  dilimi  ilə  tac  arteriyaların  mənfəzinin 
keçiriciliyinin pozulmasıdır. 

56 
 
Qəbul  şöbəsində  döşdə  kəskin  ağrılar  olan  xəstənin  əsas 
müayinələrindən  biri-döş  qəfəsinin  rentgenoqrafiyasıdır.  Aortanın 
laylanan  anevrizması  olan  xəstələrin  56%-də  döş  qəfəsinin  adi 
rentgenoqrafiyasında  aortanın  patoloji  dəyişikliyi  aşkar  edilir. 
Aortanın  laylanmasına  şübhələnməyə  imkan  verən  klassik  rentge-
noqrafiya  əlaməti  –  divararalığının  kölgəsinin  genişlənməsidir. 
Həmçinin  digər  əlamətlərin  də  meydana  çıxması  baş  verə  bilir: 
aorta  konfiqurasiyasının  dəyişməsi,  aorta  qövsündə  məhdud  don-
qara  bənzər  qabarma,sol  körpücükaltı  arteriyanın  aralanan  yerin-
dən  distal  səviyyədə  aorta  soğanağının  genişlənməsi,  aorta 
divarının  qalınlaşması  (aorta  kölgəsinin  eninə  əsasən  qiymətlən-
dirilir),  intimanın  adi  kalsifikasiyasına  müvafiq  gəlməməsi,  həm-
çinin  aorta  soğanağında  kalsifikasiya  nahiyəsinin  yerdəyişməsi 
kimi hallar yaranır.A tipli laylanan anevrizma zamanı transtorakal 
ExoKQ-nin  həssaslığı  60%,spesifiklik  isə  83%  təşkil  edir.  Bu 
metod  həmçinin  aortal  çatışmazlıq,  plevra  və  perikarda  mayenin 
toplanması,ürək tamponadasını da aşkar etməyə imkan verir. 
Randomizə  olunan  tədqiqatların  yekununa  əsasən  ürəyin 
MRT-ı  ExoKQ-ya  və  KT-ı  ilə  müqayisədə  daha  dəqiq  metoddur 
(spesifikliyi  100%-dir).  Laylanan  anevrizmanın  diaqnostikasında 
aortaqrafiya  üsulundan  istifadə  olunmur,  belə  ki,bu  üsulun 
spesifikliyi  və  həssaslığı  daha  az  invaziv  metodlarla  müqayisədə 
aşağıdır.  Aortaqrafiya-invaziv  müdaxilə  olub,nəticələri  cərrahın 
təcrübəsindən  asılı  olur.O,aortanın  intramural  hematomalarını 
aşkar  etməyə  imkan  verir,  trefrotoksiki  kontrast  maddələrin 
tətbiqini  tələb  edir.  A  tipli  laylanan  anevrizma  zamanı 
koronaroqrafiya bütövlükdə əks göstərişdir. 
Aortanın kəskin laylanan anevrizması güman edilən xəstələri 
intensiv terapiya şöbəsinə yerləşdirmək lazımdır. Ağrını götürmək 
və AT-i arzu olunan səviyyəyə endirmək üçün (sistolik təzyiq 110 
mm.c.süt.)  morfi  və  vena  daxilinə  β  -  adrenoblokatorlardan 
istifadə  yüngül  arterial  hipertenziyanı  aradan  götürmək  üçün 
kifayət  edir,  ancaq,  natrium-nitroprussid  ilə  birgə  təyin  etdikdə 
(ilkin  dozası  hər  kq  çəkiyə  0,3  mkq  olmaq  şərtilə),  hətta  ağır 
arterial hipertenziyaya təsiredici olur. 

57 
 
Aortanın laylanan anevrizmasının A (I, II tip) tipli proksimal 
formasının cərrahi müalicəsində əsas məqsəd aortanın cırılması və 
perikarda 
süzülmənin 
qarşısının 
alınmasıdır.Aorta 
qapaq 
çatışmazlığının  qəflətən  baş  verməsi  və  koronar  qan  cərəyanının 
obstruksiyası  təcili  cərrahi  müdaxiləni  tələb  edir  –  yəni,qalxan 
aortada  yerləşmiş  laylanma  zamanı  intimanın  aralanma  sahəsinin 
rezeksiyası  və  onun  kompozit  yaxud  interpozisiyon  transplantatla 
əvəz  olunması,əgər  laylanma  aorta  qövsünə  və  ya  enən  aortaya 
yayılmışsa,intimanın  bütöv  parçasının  rezeksiyası  zamanı  texniki 
çətinliklər baş verə bilər.Bu zaman aorta  qövsünün  hissəvi  yaxud, 
tam  əvəz  olunmasına  ehtiyac  duyulur.Sonuncu  tədqiqatların 
birində  aorta  qövsünün  və  enən  döş  aortasının  intimasının 
aralanmasının  rezeksiyası  və  aralanmanın  operativ  müalicəsiz 
saxlanması  arasındakı  seçim  məsələsi  həll  olunurdu.Demək 
lazımdır  ki,sonuncu  yanaşma,  aortanın  distal  şöbəsində  təkrari 
müdaxiləyə  böyük  risklə  (20–30%  hallarda)  müşayiət  olundu. 
Nəzərə  alsaq  ki,hətta  ən  yaxşı  klinikalarda  belə,aorta  qövsünün 
yerinə  yetirilən  cərrahi  rekonstruksiyası  zamanı  və  açıq  distal 
anastomozun həyata keçirilməsi zamanı bu qrup xəstələrdə letallıq 
15–35%  təşkil  etdiyindən  əlavə  tədbirlərin  tətbiq  edilməsi 
göstərişdir  (qan  dövranın  dərin  hipotermik  dayandırılması,baş 
beyin 
damarlarının 
retroqrad 
perfuziyası). 
Baş 
beyinin 
müdafiəsinin  sonuncu  variantı  daha  çox  yayılmışdır.  Belə  ki,o 
kliniki  sonluqların  yaxşılaşmasını  təmin  edir  (beşillik  yaşama 
müddəti  73  ±  6%  təşkil  edir).Qan  dövranın  dərin  hipotermik 
dayandırılması  erkən  fəsadların  riskinin  azalmasının,  yaşama 
müddətinin  yüksəlməsini  və  aortanın  A  tipli  kəskin  laylanan 
anevrizması  olan  xəstələrdə  təkrari  əməliyyatların  tezliyinin 
azalmasını  təmin  etməmişdir.  Otuz  günlük,  birillik  və  beşillik 
yaşamanın  tezliyi  müvafiq  olaraq  81  ±  2%,  74 ±  3%  və  63  ±  3% 
təşkil  etmişdir.  Bu  da  digər  yanaşmalardan  heç  də  fərqlənmir. 
Laylanan  anevrizmanın  müalicəsində  uğurun  əsası,  xəstənin 
halının  pisləşməsi  yaxud  qan  dövranın  patoloji  əlamətlərinin  baş 
verməsinə  qədər  qısa  müddət  ərzində  cərrahi  müdaxilənin  yerinə 
yetirilməsidir.  Ekstrakorporal  qan  dövranın  daxil  edilməsi  və  baş 

58 
 
beynin  anteqrad  perfuziyasının  yerinə  yetirilməsindən  sonra 
(adətən  bud  arteriyalarından  birinin  və  said  arteriyalarından 
birinin  kanyulaşdırılmasından  sonra  həyata  keçirilir)  aortanın 
mobilizasiyası yerinə yetirilir.  

Kataloq: files
files -> Информация по результатам плановой проверки, проведенной комитетом здравоохранения Курской области
files -> Penitensiar sistemdə Vərəmə nəzarət üzrə TƏLİmat