Xəstəliyin etiologiyası
Aortanın anevrizmaları
Aterosklerotik / degenerativ
Posttravmatik
Anastomozlu
Medianın kistoz nekrozu
Stenforda görə aortanın laylanmasının B tipi
Kəskin forma
Xroniki forma
Giqant penetrasiyaedici xora
Aortanın travmatik cırılması
Aorta-ağ ciyər fistulası
Anevrizmanın quruluşu.
Enən aortanın anevrizması.
Proksimal boynun uzunluğunun 2sm-ə bərabər olması
(2 < sm, aorta üstü stent-qraftın qoyulmasına qədər);
Distal boynun uzunluğu 2 sm-ə bərabər olması
Diametri ≥ 6 sm
Xəstənin halı
Yaşlı xəstələrə üstünlük verilməsi
Arzu olunmaz sonluğun yüksək riski olan xəstələr açıq cərrahi
əməliyyat üçün yaranır
Xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi
Ağır formalı ÜİX
Ağır formalı yuxu arteriyası xəstəliyi
Xroniki böyrək çatışmazlığı
Damara daxil olma sahəsinin yararlı olması
Gözlənilən yaşama müddəti > 6 aydan artıq ola bilir.
Stentin implantasiyasından sonra aparılan angioqrafiya stentin
yerləşdirilməsinin düzgünlüyünə nəzarət etməyə kömək edir. Sıxılmanın
aşkar edilməsi zamanı əlavə ballon dilatasiyanın icrası vacibdir, belə ki,
40
bu zaman stentin damar divarına kipləşdirilməsi yaxşılaşır. Stentləş-
dirmədən sonra xəstələr tezliklə ekstubasiya olunaraq bir neçə gündən
sonra evə yazılırlar. Bəzi xəstələrdə iltihabi dəyişikliklər baş verə bilər, bu
transplantanta cavab kimi qiymətləndirilir. Bu özünü qanda C - reaktiv
zülalın səviyyəsinin qalxması ilə göstərə bilər (prokalsitoninin səviyyəsi
isə yüksəlmir). Bu dəyişikliklər, döş qəfəsində xoşagəlməz duyğularla
müşayiət oluna bilər ki, bunu da indometasinin təyini ilə aradan
qaldırmaq olar. Aorta qövsünün quruluşu onun əyilmiş vəziyyətindən və
ondan aralanan iri arteriyaların hesabına mürəkkəb hesab edilir. Aorta
qövsünün zədələnməsinin uğurlu müalicəsi –ümumən qəbul edilmiş üsul
- ürəyin fəaliyyətinin hipotermik dayandırılması, süni qan dövranı,
həmçinin baş beynin perfuziyasını həyata keçirməklə aorta qövsünün açıq
rekonstruksiyasıdır.
Baş bazu kötüyünə qədər yayılmış aorta qövsü anevrizması
üçün donor sahəsi qismində qalxan aortadan istifadə etmək olar –
sternotomik girişlə (qövsün tam parçalanması) bütün üç aorta üstü
arteriyaları plastika etmək məqsədini güdür.
Döş aortasının laylanan anevrizması
Aortanın laylanan anevrizması arterial təzyiqin yüksəlməsi
zamanı aortanın qatlarının aralanması və aortanın mediasında degene-
rativ dəyişikliklərin yanaşı inkişafı zamanı baş verir. Aortanın proksimal
41
şöbələrində arteral təzyiqin daha qabarıq dəyişməsi baş verdiyindən,
laylanmanın rast gəlmə riski daha yüksəkdir.Aortanın orta qatının lay-
lanması adətən orqanizmin təbii qocalması üçün xarakterikdir. Lakin,
onun tezləşməsi ikitaylı aorta qapaqları,Terner sindromu,arteriit və irsi
kollagenopatiyalar ilə əlaqədar olur.Kliniki fəsadların böyük bir hissəsi
laylanmanın yayılması ilə əlaqədardır,belə ki,bu zaman aorta üzrə qan
cərəyanı pozula bilər (Leriş sindromu və şaxələr boyunca) və
anevrizmanın perikard boşluğuna açılması baş verə bilər. Sonralar bu
vəziyyət laylanan anevrizmanın həcminin genişlənməsinə,aortanın
cırılmasına və güclü qanaxmaya gətirib çıxarır. Cədvəl 2.
Aortanın laylanan anevrizması-nadir xəstəlikdir.Xəstələnmə
halları 100 min nəfərə 2,6-3,5 təşkil edir.Ən yüksək xəstələnmə
İtaliyadadır (100 minə 4,04 nəfər).Döşdə və kürəkdəki ağrılarla
intensiv terapiya şöbələrinə daxil olan xəstələrin təxminən 0,5% - də
aortanın laylanması aşkar edilir.Hal-hazırda daha çox yayılmış risk
amili-arterial hipertenziyadır,hadisələrin 72%-də aşkar edilir. Digər
vacib risk amillərinə aterosklerozu, kardiocərrahi müdaxiləni və
aorta anevrizmasının mövcudluğunu aid etmək olar. Laylanan
anevrizmanın epidemiologiyası gənc xəstələrdə (40 yaşdan cavan)
fərqlənir,yəni onlarda bütün risk amilləri arasında Marfan sindromu
və ona bənzər xəstəliklər əsas əhəmiyyət kəsb edir.
Arterial hipertenziya arteriya divarının quruluşuna təsir edərək
intimanın qalınlaşmasını, fibroz və kalsifikasiyasını yaradır,
həmçinin yağ turşularının hüceyrə xarici çöküntüsünə səbəb olur. Ey-
ni zamanda hüceyrə xarici matriksin dağılması, hüceyrələrin
apoptozu, kollagenin hialinizasiyası ilə elastolizini sürətləndirir. Hər
iki mexanizm sonda intimanın cırılmasına gətirib çıxarır. Adventi-
siyanın fibrozu aorta divarını qidalandıran damarların, həmçinin
intramural vasa vasorum-un obstruksiyası ilə müşayiət oluna
bilər.Yuxarıda qeyd olunanlar saya əzələ hüceyrələrinin nekrozuna
və elastiki törəmələrin fibrozuna gətirib çıxarmaqla, damar divarının
nəbz dalğasının təsirinə həssaslığını yaradır və sonda anevrizma və
laylanmanın meydana çıxmasına şərait yaradır.Arterial hiperten-
ziyaya əlavə olaraq siqaret çəkmək, dislipidemiya və kokainin
istifadəsini qeyd etmək olar.
42
Cədvəl 2.
Aortanın laylanmasının risk amilləri
Uzun müddət mövcud olan arterial hipertenziya, siqaret çək-
mək, dislipidemiya, kokain/krek, birləşdirici toxumanın xəstə-
likləri
İrsi fibrillinopatiyalar
Marfan sindromu
Ehlers-Danlos sindromu
Damarların irsi xəstəlikləri
İkitaylı aorta qapaqları
Aortanın koarktasiyası
Vaskulitlər
Giqant hüceyrəli arteriit
Takayasu xəstəliyi
Bexçet xəstəliyi
Sifilis
Ormonda xəstəliyi
Qəflətən tormoz zamanı baş verən travma
Avtomobil qəzası
Hündürlükdən yıxılma
Yatrogen səbəblər
Kateterin yeridilməsi / cərrahi alətlərdən istifadə
Qapaqlarda (aortada) əməliyyatlar
Aortatomiya / aortanın yandan yaxud tam sıxılması
Stent-qraft anastomozu
Aortanın plastikası
Aorta divarının kövrəkliyi
43
Nadir hallarda iltihabi xəstəliklər risk amili kimi rol oynaya
bilər. Aortanın divarının yatrogen laylanması invaziv retroqrad
kateter müdaxiləsi zamanı, həmçinin aorta qapağında cərrahi əməliy-
yatın gedişi zamanı və ondan sonra meydana çıxa bilər. (Cədvəl 3).
Cədvəl 3.
Kəskin laylanan aortanın etiologiyası
(yatrogen səbəblər)
Səbəblər
A tipi
B tipi
Ürəkdə əməliyyatlar
18 (68 %)
1 (12 %)
Koronaroqrafiya
7 (27 %)
7 (87 %)
Böyrək angioplastikası
1 (4 %)
--
Fəsadlar
Yatrogen
Öz-özünə yaranmış
Miokardın işemiyası
36 %
5 %
Miokard infarktı
15 %
3 %
Ətrafların işemiyası
14 %
8 %
Otuz günlük ölüm
35 %
24 %
Hamiləliklə əlaqədar aortanın laylanması təhlükəli hesab edilsə
də kifayət qədər nadir hallarda rast gəlinir.
Qarın aortasının anevrizması
44
Qarın aortasının anevrizması ümumiyyətlə, ateroskleroz
mənşəli yaranır. Normal aorta divarının mediasında proksimaldan
distala doğru elastinlərin sayca azalması, mediada nazikləşmə,
intimada isə qalınlaşma əmələ gəlir.İnfrarenal aortanın anevriz-
masının meydana çıxmasına hemodinamik təsir və autoimmun
faktorlar da təsir edir.Anevrizmalı xəstələrdə aorta mediasının
proteolitik degenerasiyası baş verir.Bir çox araşdırmalarda matriks
metalloproteinlərinin aktivliyinin artdığı bildirilmişdir.
Abdominal aorta anevrizmaları 50 yaşdan yuxarı yaşla düz
mütənasib olaraq artır və kişi qadın nisbəti 5:1-dir.Qadınlarda
əsasən,60 yaşlarda başlayır və rast gəlmə tezliyi yaşa uyğun olaraq
düz nisbətdə artır.
Xəstələrin çoxu asimptomatik olduğundan diaqnoz qoymaq
çətindir.
Abdominal B-mode ultrasəs müayinəsi diaqnoz qoymaqda və
təqibdə istifadə olunan ən ucuz,ən az invaziv və ən çox istifadə
olunan metoddur. Ancaq ultrasəs müayinəsi damarın cırılmasının
aşkarlanmasında və anevrizmanın proksimal uzantısının görüntü-
lənməsində yetərsizdir. Komputer tomoqrafiya bahalı,intravenoz
45
kontrast istifadəsi lazım olan invaziv bir metoddur. Ancaq 5 mm-
dən kiçik az dəyişkənlik 92%-dir. Komputer tomoqrafiya ilə
anevrizmanın proksimal və distal ucu,iliak arteriyalar daha yaxşı
dəyərləndirilir.
Böyük ölçüdə olan anevrizmada kəskin genişlənmə və ya
cırılma halları simptomlarla özünü göstərə bilir.Cırılmalarda
simptom ümumiyyətlə,bel və qasıq nahiyəsinə ötürülən kəskin
kürək və ya qarın ağrılarıdır.Cırılmaların 20% - i ön divarda olur
və qanaxma qarının içərisinə yönəlmiş olur. Bu tip cırılmaların
tamponadası minimaldır. Cırılmaların 80% - i isə arxa divardadır
və qanaxma retroperitoneal boşluğa istiqamətlənir.Hipotenziya və
qanaxmanın digər əlamətləri olmayan,xüsusilə palpasiyanın çətin
olduğu kök insanlarda, cırılmanın erkən diaqnozunun qoyulması
çətindir.Kəskin genişlənmə cırılmanın qabaqcadan xəbərçisi
olması baxımından təcili cərrahiyyə əməliyyatına göstərişdir.
Nadir hallarda ürəkbulanma,duodenal təzyiqlə əlaqəli ikincili
qusma,hidronefroz kimi simptomlar rast gəlinir.
Simptomsuz gediş zamanı qarın aortasının anevrizmasının
diametri 4sm-dən yuxarı olarsa,onda planlı əməliyyatın aparılması
götərişdir.Ağrı sindromunun artması zamanı və cırılma təhlükəsi
yaranarsa təcili əməliyyat olunur. Əməliyyatın prinsipi-anev-
rizmanın rezeksiyası, qarın aortasının düz protezləşməsi və ya
bifurkasion aorta-bud protezləşməsi aparılmasıdır. Planlı əmə-
liyyatda letallıq 0-5%,cıırılma hallarında isə 50-80% olur.
Əməliyyat keçirmiş xəstələrin 80%-i 5 il, əməliyyat keçir-
məyənlərin isə 5–10 % - i 5 il yaşayırlar.
Autopsiyada
anevrizmaların
cırılmasının
nəticələri
araşdırılmış və müəyyən edilib ki,cırılma ehtimalı ölçü ilə düz
mütənasib olaraq artır.Beləki, 4 sm-dən kiçik olanlarda 10%, 4-7
sm aralığında 25%, 7-10 sm aralığında 46%, 10 sm-dən böyük
ölçülər üçün isə cırılma ehtimalı 61%-dir.Bu nəticələr Strepettinin
297 anevrizma xəstəsində etdiyi autopsiya nəticələri ilə
doğrulanıb.
46
Qarın aortasının infrarenal anevrizması
və laylanan anevrizması
Nəsil davamçılarının diqqətlə tədqiqi çox zaman həm qarın
aortasının zədələnməsi, həm də aortanın proksimal sahələrinin
xəstəliklərinin, həmçinin Marfan və Ehlers - Danlos sindromuna xas
digər təzahürlərin aşkar edilməsinə imkan verir. Qarın aortasının
infrarenal şöbəsinin anevrizmasının ailəvi formasının (döş aortası
anevrizması və laylanması) abdominal laylanma ilə diferensial
diaqnozu çətindir. Nəzərə almaq lazımdır ki, COL 3 A 1 genində
yalnız bir mutasiya məlumdur. Oxşar patogenetik proseslər aortanın
koarktasiyası və ikitaylı aorta qapağı zamanı da təsvir edilmişdir.
Aortanın laylanan anevrizması,əlamətlərin meydana çıxmasından
2 həftə sonra aşkar edilibsə, kəskin sayılır (erkən dövrdə yüksək
ölüm).Xəstələrin müalicəsiz 2 həftə ərzində sağ qaldıqları hallarda
yarımkəskin 8 həftə çəkir və daha çox müddət davam edərsə xroniki
formaya aid edilir.Aortanın laylanması olan xəstələrin 1/3-i xroniki
47
forma əldə edir. Aortanın laylanan anevrizması əlavə olaraq, Stenford
və De Beyki təsnifatına əsasən onların anatomik yerləşməsinə müvafiq
olaraq qruplara ayırırlar. Əsas fərq ondan ibarət olur ki, laylanma
proksimal (aorta kökü yaxud, qalxan aortanın cəlb olunması) yaxud,
distal (sol körpücükaltı arteriyadan aşağı) hesab edilir.Stenfordun
laylanan anevrizması təsnifatında A tip və B tip ayırd edilir. A tip
aortanın cəlb edilməsi ilə,B tip isə cəlb edilməməsi ilə xarakterizə
edilir.De Beyki təsnifatına əsasən laylanmanın I tipi özündə bütün
aortanın cəlb olunmasının,II tip isə yalnız qalxan aortanı və III tip
qalxan aorta və aorta qövsünü əks etdirir.Son illər alınan məlumatlarda
aortanın tipik laylanmasına gətirib çıxaran zədələnmənin – məhz
intramural hematoma, aortanın dəlib keçən xorası və intimanın
cırılmasının qeyd olunmasının vacibliyi qeyd edilir.
48
AORTANIN KLASSİK LAYLANAN
ANEVRİZMASI
Kəskin laylanan anevrizma, damarın həqiqi və yalançı mənfəzini
bir-birindən ayıran intima diliminin sürətlə yaranması ilə təzahür edir.
Əksər hallarda (təxminən 90%) məhz intimanın bu cür aralanması,
aortanın həqiqi və yalançı mənfəzlərinin arasındakı əlaqənin olduğu yer
hesab edilir. Laylanma anteqrad yaxud, retroqrad istiqamətdə yayıla
bilir.Bu zaman prosesə kənar şaxələr də cəlb olunmaqla fəsadların
(şaxələrin obstruksiyası hesabına – dinamiki və statik obstruksiya –
işemiya – tac arteriyalardan tutmuş qalça arteriyasına qədər,ürək tam-
ponadası və aorta qapağının çatışmazlığı) inkişaf etməsi halları rast
gəlinə bilir. Laylanan aortanın şərti təsnifatında onu kəskin, yarımkəskin
və xroniki formaya ayırmaq və tədqiqat nöqteyi-nəzərdən, həmçinin
müalicə yanaşmalarının seçimi baxımından faydalı hesab etmək olmaz.
Lakin, xəstələrin fərdi xüsusiyyətlərinin təsvirində və yaşama qabiliy-
yətlərinin qiymətləndirilməsində ondan istifadə etmək olar. Patofizioloji
nöqteyi-nəzərdən aortanın laylanmasının proqressivləşəcəyini qabaqca-
dan söyləmək kifayət qədər çətindir. Riski təxmini qiymətləndirməkdən
ötrü bəzi kliniki əlamətlərdən istifadə etmək olar (məsələn, həqiqi və
yalançı mənfəzlər arasındakı daimi əlaqənin olması, yalançı kanalın
açılması və s. barədə məlumatlar).
İntramural hematoma
Aortanın intramural hematomasına klassik laylanmaya səbəb
qismində baxmaq olar. O, divarın orta qatlarındakı vasa vasorum-la-
rın cırılması nəticəsində baş verir. Nəticədə aortanın mənfəzi ilə
ikincili əlaqənin yaranmasına şərait yaradılmış olur.Bu dəyişikliklər
49
“aorta divarının infarktı” zamanı baş verə bilər. Aortanın klassik lay-
lanan anevrizmasına bənzər olaraq, intramural hematoma aorta boyu
yayılaraq artmaq, azalmaq və geriyə inkişaf edə bilir.
İntramural hematoma xəstələrin 21-47% -də aortanın kəskin lay-
lanmasına gətirib çıxarır.10% hallarda isə geriyə inkişafa məruz qalır.
Prosesə qalxan aortanın cəlb olunması – tac arteriyaların ağzının sıxıl-
ması, tamponada və cırılma riskinin yüksək olması səbəbindən təxirəsa-
lınmaz cərrahi müdaxiləyə göstərişdir. Distal intramural hematoma cid-
di tibbi müşahidə,bəzi hallarda isə stent-qraftın qoyulmasını tələb edir.
Piləklərin cırılması (xoralanması)
Aortada yerləşmiş aterosklerotik piləklərin xoralanması aor-
tanın laylanan anevrizmasına yaxud, aortanın perforasiyasına gətirib
çıxara bilər. Aortanın xoralanmasının qeyri-invaziv diaqnostikası,
skannerləşən tomoqrafiyanın tətbiqindən sonra daha mükəmməl üsul
oldu və baş verən pozğunluğun patogenezi və etiologiyasını öyrən-
məyə şərait yaratdı. Aortanın xorası əsasən enən və qarın aortasında
baş verir,intimaya nüfuz edir, qonşuluqdakı hematoma ilə əmzik
formasına malik olur. Cırılmanın daha yüksək riski dərin eroziya
əalmətləri və yaxud, kliniki simptomların meydana çıxması ilə
müşayiət olunan xoralar üçün səciyyəvidir.
Kəskin aortal sindrom və xüsusilə, laylanan anevrizmanın müali-
cəsi zamanı uğurun əsası-klinikanın müəyyənləşməsi, diaqnozun düz-
gün qoyulması və müalicənin həyata keçirilməsidir. Aortanın kəskin
laylanmasını kəskin koronar sindrom, ağ ciyər arteriyasının emboliyası,
pnevmotoraks, pnevmoniya, sümük-əzələ ağrıları, kəskin xolesistit, qida
borusunun spazmı yaxud cırılması, kəskin pankreatit və perikarditlə
differensiasiya etmək lazımdır. Laylanmanın tipik əlaməti-kəskin olaraq
döş sümüyünə yaxud kürəyə küt, irradiasiya edən yaxud miqrasiyaedici
xarakterli ağrılardır. O, kəskin, kəsici, nüfuzedici yaxud bıçaq zərbəsini
xatırladan xarakterdə olur. Lakin,bu zaman daha spesifik əlamət kimi
ağrıların qəflətən meydana çıxmasını hesab edirlər. Laylanan anevriz-
manın Beynəlxalq registrin məlumatına əsasən, 464 xəstədə ağrı 95%
hallarda baş vermişdir. Qeyd etmək lazımdır ki, bu ağrılar xəstələrin
85%-də qəflətən meydana çıxmışdır. Xəstələrin 64%-də kəskin ağrılar,
51% -də isə klassik kəsici yaxud nüfuzedici xarakterdə ağrılar baş
50
vermişdir.Xəstələrdə ağrılar daha çox döş sümüyündə (73%), xüsusilə
öndə,nəinki arxada qeyd olunur (müvafiq olaraq 61% və 36%). Kürəkdə
ağrılar 53%, qarında isə 30% hallarda baş vermişdir. Ağrının kürək,
qarın, bud və aşağı ətraflara yayılması laylanmanın distal istiqamətdə
yayılmasını göstərir. Uzun müddət mövcud olan arterial hipertenziya
çox zaman laylanmayla yanaşı olur (birləşdirici toxumanın xəstəlikləri-
nin olmaması hallarında). Aortanın kəskin laylanan anevrizmasının
kliniki təzahürü çox zaman aortanın yan şaxələrinin obstruksiyası nəti-
cəsində ayrı-ayrı orqanların qan təchizatınınn pozulması ilə özünü
göstərir.Aortanın laylanan anevrizması olan xəstələrin üçdə birindən
çox hallarda patoloji prosesə müxtəlif orqanların cəlb edilməsi ilə əla-
qədar təzahürlər meydana çıxır.Aortanın proksimal laylanmasınını 18–
50% hallarında aorta qapaqlarının çatışmazlığı baş vermişdir.Aortanın
laylanan anevrizması olan xəstələr arasında ölümün səbəbinin ( aortanın
cırılmasından sonra ) rastgəlmə tezliyinə aorta qapağının kəskin və ağır
çatışmazlığıdır (aortanın cırılmasından sonra ikinci ).Bu halda xəstələr-
də adətən kəskin ürək çatışmazlığı və kardiogen şok inkişaf edir. Aor-
tanın laylanan anevrizması zamanı aorta qapağının çatışmazlığı,aortanın
həlqəsinin və kökünün genişlənməsi, həlqənin ya da qapaq taylarının
dağılması, taylardan birinin qapağının bağlanma xəttindən aşağıya
sürüşməsi, tayların fiksasiya aparatının itməsi və intima dilimi ilə aorta
qapağının bağlanmasına fiziki əks təsirin göstərilməsi nəticəsində baş
verir. Baxmayaraq ki, əksər xəstələrdə qəbul zamanı AT-in səviyyəsi
yüksək olur, 25% hallarda sistolik AT-in 100 mm c. süt. -dan aşağı
enməsi baş verir. Laylanan anevrizmalı xəstələrdə arterial hipotenziya
və şok, bir qayda olaraq kəskin və ağır aortal çatışmazlıq, aortanın cırıl-
ması, ürək tamponadası yaxud sol mədəciyin sistolik disfunksiyası ilə
əlaqədar inkişaf edir. Simmetrik periferik arteriyalarda nəbz fərqinin
olması – aorta laylanmasının spesifik fizikal əlamətidir, xəstələrin 38%-
də aşkar edilir. Qəbul olunan xəstələrin hər beş nəfərindən birində bayıl-
ma (ürək tamponadası nəticəsində) nəzərə çarpan arterial hipotenziya,
yuxu arteriyalarının obstruksiyası baş verir. Serebrovaskulyar təzahür-
lər, ətrafların işemiyası,həmçinin arteriyalarda nəbzin zəifləməsi, adətən
laylanma sahəsinə aorta şaxəsinin mənfəzinin cəlb edilməsi yaxud, ya-
lançı mənfəzin genişlənməsi ilə aortanın həqiqi mənfəzinin obliterasiya-
sı ilə əlaqədardır. Böyük sayda qabırğaarası cüt arteriyaların qan cərəya-
51
nının pozulması əgər baş verərsə, paraplegiya baş verə bilər. Cədvəl 4
və cədvəl 5.
Cədvəl 4.
Sinədə baş verən həyat üçün təhlükəli olan kəskin ağrılar
Kəskin koronar sindrom
Aortanın laylanması
Ağ ciyərin emboliyası
Gərgin pnevmotoraks
Qida borusunun cırılması
Cədvəl 5.
Aortanın laylanmasının kliniki təzahürləri:
Arterial hipotenziya yaxud şok, səbəbləri:
–hemoperikard və ürək tamponadası;
–divararalığına qanaxma;
–kəskin aortal çatışmazlıq;
-aortanın cırılması;
-spinal şok;
Miokardın kəskin işemiyası;
Perikardın sürtünmə küyü (hemoperikard nəticəsində);
Bayılma;
Hematoraks və ya plevraya mayenin toplanması;
Sağ və sol əldə təzyiqlər arasında fərqin olması, arteriyalarda
pulsasiyanın zəifləməsi, Leriş sindromu;
Böyrək arteriyalarının laylanması nəticəsində kəskin böyrək
çatışmazlığı;
Peritondaxili arteriyaların laylanması nəticəsində müsariqənin
işemiyası;
Nevroloji pozğunluqlar:
–aorta qövsü damarlarının okkluziyası nəticəsində insult;
-ətraflarda zəiflik;
–onurğa beyinin işemiyası nəticəsində nevroloji pozğunluqlar;
–qırtlağın sol qayıdan sinirinin sıxılması nəticəsində disfoniya.
52
Qarında təkrari ağrılar, kəskin dövrdə zülalın və laktatdehid-
rogenazanın plazmada səviyyəsinin artması-prosesə qasıq kötüyü-
nün (təxminən 8% hallarda) yaxud, yuxarı müsariqə arteriyasının
(8–13%) prosesə cəlb olunması əlamətləridir.
Böyrək arteriyasının prosesə qoşulması oliqouriyaya yaxud
anuriyaya səbəb ola bilər.Arteriyalarda pulsasiyanın zəifləməsi
xəstələrin 20% - də aşkar edilir,buna fəsadların meydana çıxması
və pis proqnoz kimi baxılır.Aortanın maksimal laylanması ilə olan
xəstələrin təxminən 50%-də,aorta qapağının çatışmazlığını göstə-
rən diastolik küy aşkar edilir.Plevraya mayenin dolması, vidaci
venaların genişlənməsi və parodoksal nəbz diaqnozun təsdiqinə
kömək edir. Qəbul zamanı xəstəliyin əsas kliniki təzahürü, ürək
tamponadası nəticəsində baş verən şok,tac arteriyalarının sıxılma-
sı, kəskin aortal çatışmazlıq, qanitirmə və dövr edən qanın həc-
minin azalması ola bilər.
Aortanın laylanmasının müalicəsində və qetri-invaziv diaq-
nostikasında nəzərə çarpan uğurların olmasına baxmayaraq xəstə-
lərin 28–55%-i düzgün kliniki diaqnozun olmaması səbəbindən
ölürlər. Ölüm riski belə xəstələrdə, ürək tamponadası, laylanma
sahəsinə tac arteriyalarının qoşulması, baş beyinin yaxud bağır-
sağın kəskin işemiyası kimi fəsadların olması səbəbindən yüksək
olur. Yüksək letallığın digər əlamətlərinə yaşın 70-dən yuxarı ol-
ması, arterial hipotenziya, xroniki böyrək çatışmazlığı və arteri-
yalarda pulsasiyanın azalmasını aid edirlər. A tipinə aid inkişafa
səbəb olan və daha az əhəmiyyət kəsb edən amillərə anamnezdə
ürək və onun qapaqlarında aparılmış cərrahi müdaxilələri (15%)
və ürəkdə aparılan əməliyyatlar yaxud damardaxili kateterli müda-
xilələrdən (5%) yaranan yatrogen laylanmanı da göstərmək olar.
Qeyri-yatrogenlə müqayisədə aortanın yatrogen laylanması
böyük ölümlə müşayiət olunur (müvafiq olaraq 35% və 24%).
Aortanın laylanan kəskin anevrizması üzrə məlumatlarına əsasən,
təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilənin olmaması zamanı bu cür
xəstələrdə letallıq ilk 24 saatda 24%, 48 saat ərzində 29%,
yeddinci gündə 44% və 2 həftə sonra 50% təşkil edir.Aortanın
proksimal laylanması olan və müalicə almayan xəstələrin 10% -
53
dən az hissəsi bir ilin ərzində sağ qalırlar və 10 il ərzində praktiki
olaraq onların hamısı ölürlər. Daha yüksək ölüm ilk 3 ay ərzində
qeyd olunur. Aortanın proksimal şöbəsində laylanması olan və
müalicə almayan xəstələrdə aortanın ölümcül cırılması 90% təşkil
edir.Qeyd etmək lazımdır ki, 75% hallarda cırılma perikarda, sol
plevra boşluğuna və divararalığına nüfuz edir.
Hətta cərrahi müdaxilənin yerinə yetirilməsi zamanı belə,
letallıq birinci gün 10%,ikinci gün 12% və ikinci həftədə 20%
təşkil edir.Bu zaman ölümün daha çox rast gələn səbəbinə aortanın
cırılması,daxili orqanların işemiyası,ürək tamponadası və qan
dövranı çatışmazlığını aid edirlər.Aortanın enən hissəsinin kəskin
laylanan anevrizması nadir hallarda ölümlə nəticələnir.Müalicənin
olmadığı halda birinci ay üçün yaşama 89%, birinci ildə 84% və
beş ildə isə 80% təşkil edir.Lakin,böyrək çatışmazlığı,daxili
orqanların işemiyası və aortanın məhdud cırılması kimi fəsadları
olan xəstələr çox zaman təcili olaraq cərrahi müalicə tələb edir
(letallıq 2 - ci gün 20% və 1-ci ay üçün 25% təşkil edir).A tipli
laylanmada olduğu kimi erkən ölümün əsas asılı olmayan
əlamətlərinə ahıl yaşlı xəstələri, aortanın cırılmasını və orqanların
hipoperfuziyasını göstərmək olar.
İntramural hematomanın proksimal yerləşməsi proqressiv-
ləşən laylanmanın, məhdud cırılmanın (yaşından, cinsindən, arte-
rial hipertenziyanın olmasından, Marfan sindromundan, ikitaylı
aorta qapağından, intramural hematomanın diametrindən və təza-
hür dərəcəsindən asılı olmayaraq) yaxud anevrizmanın yaran-
masının əlamətidir. Ümumi məlumatlara əsasən erkən ölüm 16%
səviyyəsində, 30-cu gün üçün ölümün faizi təxminən 20% təşkil
edir. İntramural hematomanın (A tipi) proksimal tipinin cərrahi
müdaxiləsi zamanı artıq onu erkən letallıqla əlaqələndirmirlər.
A tipli intramural hematomalı xəstələrdə “gözləmək və
müşahidə etmək” kimi yanaşma,baxmayaraq ki, bu hal
fəsadlaşmanın yüksək riski ilə müşayiət olunur, medikamentoz
müalicədən istifadə zamanı erkən letallıq 55% hallarda öz əksini
tapır.Cərrahi müalicənin tətbiqi zamanı isə letallıq 8% təşkil edir.
Cərrahi müalicədən sonra erkən letallığın 12% və medikamentoz
54
müalicədən istifadə zamanı 24% təşkil etdiyini nəzərə alaraq,
aortanın laylanmasının Beynəlxalq registrin məlumatları, proksi-
maı intramural hematoma səbəbi ilə aparılan cərrahi müdaxilədən
sonra nəticənin yaxşılaşmasına ümumi istiqaməti təsdiq edir.
Bundan əlavə, sağ qalmağın qiymətləndirilməsi zamanı bir qrup
xəstələrin tablet şəklində β-adrenoblokatorlarla müalicəsi zamanı
daha yaxşı uzun müddətli yaşama müəyyən edilmişdir (yaşama bu
preparatlarla müalicə alan xəstələrdə 95%,qəbul etməyən
xəstələrdə isə 67% təşkil edib).
β - adrenoblokatorlar aorta divarında gərginliyi və sistolik
arterial təzyiqi azaltmaqla, aorta divarının hüceyrə xarici
matriksinin tamlığını saxlamaqla proqnozu yaxşılaşdırırlar.
Uzun müddətli proqnoz yaşlı xəstələrdə (55 yaşdan yuxarı)
yaxşı olur.Bu,aorta divarı boyunca mövcud olan məhdud mikro
çapıqlar ilə əlaqədar ola bilər ki,bu da hematomanın boylama
yayılmasının məhdudlaşdırılmasına şərait yaradır. Bununla
əlaqədar olaraq intramural hematomaların xoşxassəli sonluqları 65
yaşdan yuxarı xəstələrdə müşahidə edilir.
Aortanın intramural hematomalı sahələrində xoraya bənzər
çıxıntıların olması yüksək riskə malik xəstələr qrupunu aşkar
etməyə kömək edir. Nüfuzedici aterosklerotik xoralar media
qatının aralanması və elastiki membranın deşilməsi ilə intramural
piləklərin eroziyasının inkişafı nəticəsində baş verir. Bu da
intramural hematomaların baş verməsi üçün əsas yaradır. Daha
tez-tez (90%-dən yuxarı) nüfuzedən aterosklerotik xoralar enən
aortanın intramural hematoması zamanı meydana çıxır. Bunun
əksi olaraq, qalxan aortada daha çox nüfuz etməyən aterosklerotik
xoralı hematomalar yerləşirlər. Kliniki nəzərə çarpan nüfuz edici
aterosklerotik xoralar aşağıdakı fəsadları yarada bilər: anevriz-
manın əmələ gəlməsi, psevdoanevrizmalar,aortanın laylanması və
qəfləti cırılması.İntramural hematomalar zamanı xoranın diametri
və dərinliyini müəyyən etmək üçün həmin sahənin diqqətlə tədqiqi
vacibdir.Belə ki,defektin eni 2 sm-dən çox və onun dərinliyi 1 sm-
dən çox olması damardaxili yaxud cərrahi mülicənin aparılması
labüddür (cırılma və ölümdən qaçmaq məqsədilə).
55
Aortanın laylanan anevrizmasının diaqnostikası kliniki
məlumatlara əsasən ilkin diaqnozun qoyulması ilə başlayır.Hal-
hazırda instrumental diaqnostik metodlara aortaqrafiya,kontrast
KT, MRT, transtorakal yaxud transezofageal ExoKQ-ı aid edirlər.
Birincisi, instrumental diaqnostikanın vacib xüsusiyyəti – sadala-
nan tədqiqat metodlarının istənilən birisindən istifadə etməklə
aortanın laylanan anevrizması diaqnozunun təsdiqi yaxud istisnası
üçün vacibdir.İkincisi,diaqnostik tədqiqat gərək dəqiq göstərsin-
laylanma sahəsinə qalxan aorta cəlb edilmişdir ya yox,yaxud
laylanma enən aorta və aorta qövsü səviyyəsində yerləşir.
Üçüncüsü,tədqiqatın gedişində laylanan anevrizmanın anatomik
xüsusiyyətini müəyyənləşdirmək lazımdır. Yəni, giriş və geriyə
çıxışın yeri, uzunluğu, yalançı mənfəzdə trombun olması, aorta
şaxələrinin laylanma sahəsinə cəlb olunması, perikardda mayenin
olub-olmaması və tac damarların cəlb olunması,dərəcəsinin təyin
edilməsi. Yalnız bir üsulun istifadəsi, təəssüf ki,bütün lazım olan
məlumatları əldə etməyə imkan vermir.
Laboratoriya müayinələrinin nəticələrinə əsasən müəyyən
olunmuşdur ki, xəstələrin üçdə ikisində yüngül yaxud mötədil
leykositoz baş verir, qanaxma yaxud qanın yalançı mənfəzə
toplanmasından anemiya müşahidə olunur.
Xüsusilə, aortanın kəskin laylanan anevrizması üçün xarak-
terik olan, ağciyər arteriyasının trombemboliyası üçün tipik olan
səviyyəyə çatan qanda D-dimerin nəzərə çarpan artması müm-
kündür. Aortanın laylanan aortası medianın saya əzələ hüceyrə-
lərini güclü surətdə zədələyir, nəticədə qan cərəyanına saya
miositlərinin struktur zülallarının, miozinin ağır zəncirinin daxil
olmasına gətirib çıxarır. Daha tez-tez rast gəlinən EKQ-ya əlaməti
– sol mədəciyin hipertrofiyasıdır (arterial hipertenziyanın nəticəsi
olaraq). EKQ-da kəskin dəyişikliklər xəstələrin 55%-də baş verir
və ST seqmentinin depressiyası, T - dişciyinin dəyişməsi, bəzi
hallarda isə ST-seqmentinin elevasiyası ilə özünü göstərir.
Miokard infarktı xəstələrin 1-2%-də baş verir,buna səbəb
hematoma yaxud intimanın dilimi ilə tac arteriyaların mənfəzinin
keçiriciliyinin pozulmasıdır.
56
Qəbul şöbəsində döşdə kəskin ağrılar olan xəstənin əsas
müayinələrindən biri-döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasıdır. Aortanın
laylanan anevrizması olan xəstələrin 56%-də döş qəfəsinin adi
rentgenoqrafiyasında aortanın patoloji dəyişikliyi aşkar edilir.
Aortanın laylanmasına şübhələnməyə imkan verən klassik rentge-
noqrafiya əlaməti – divararalığının kölgəsinin genişlənməsidir.
Həmçinin digər əlamətlərin də meydana çıxması baş verə bilir:
aorta konfiqurasiyasının dəyişməsi, aorta qövsündə məhdud don-
qara bənzər qabarma,sol körpücükaltı arteriyanın aralanan yerin-
dən distal səviyyədə aorta soğanağının genişlənməsi, aorta
divarının qalınlaşması (aorta kölgəsinin eninə əsasən qiymətlən-
dirilir), intimanın adi kalsifikasiyasına müvafiq gəlməməsi, həm-
çinin aorta soğanağında kalsifikasiya nahiyəsinin yerdəyişməsi
kimi hallar yaranır.A tipli laylanan anevrizma zamanı transtorakal
ExoKQ-nin həssaslığı 60%,spesifiklik isə 83% təşkil edir. Bu
metod həmçinin aortal çatışmazlıq, plevra və perikarda mayenin
toplanması,ürək tamponadasını da aşkar etməyə imkan verir.
Randomizə olunan tədqiqatların yekununa əsasən ürəyin
MRT-ı ExoKQ-ya və KT-ı ilə müqayisədə daha dəqiq metoddur
(spesifikliyi 100%-dir). Laylanan anevrizmanın diaqnostikasında
aortaqrafiya üsulundan istifadə olunmur, belə ki,bu üsulun
spesifikliyi və həssaslığı daha az invaziv metodlarla müqayisədə
aşağıdır. Aortaqrafiya-invaziv müdaxilə olub,nəticələri cərrahın
təcrübəsindən asılı olur.O,aortanın intramural hematomalarını
aşkar etməyə imkan verir, trefrotoksiki kontrast maddələrin
tətbiqini tələb edir. A tipli laylanan anevrizma zamanı
koronaroqrafiya bütövlükdə əks göstərişdir.
Aortanın kəskin laylanan anevrizması güman edilən xəstələri
intensiv terapiya şöbəsinə yerləşdirmək lazımdır. Ağrını götürmək
və AT-i arzu olunan səviyyəyə endirmək üçün (sistolik təzyiq 110
mm.c.süt.) morfi və vena daxilinə β - adrenoblokatorlardan
istifadə yüngül arterial hipertenziyanı aradan götürmək üçün
kifayət edir, ancaq, natrium-nitroprussid ilə birgə təyin etdikdə
(ilkin dozası hər kq çəkiyə 0,3 mkq olmaq şərtilə), hətta ağır
arterial hipertenziyaya təsiredici olur.
57
Aortanın laylanan anevrizmasının A (I, II tip) tipli proksimal
formasının cərrahi müalicəsində əsas məqsəd aortanın cırılması və
perikarda
süzülmənin
qarşısının
alınmasıdır.Aorta
qapaq
çatışmazlığının qəflətən baş verməsi və koronar qan cərəyanının
obstruksiyası təcili cərrahi müdaxiləni tələb edir – yəni,qalxan
aortada yerləşmiş laylanma zamanı intimanın aralanma sahəsinin
rezeksiyası və onun kompozit yaxud interpozisiyon transplantatla
əvəz olunması,əgər laylanma aorta qövsünə və ya enən aortaya
yayılmışsa,intimanın bütöv parçasının rezeksiyası zamanı texniki
çətinliklər baş verə bilər.Bu zaman aorta qövsünün hissəvi yaxud,
tam əvəz olunmasına ehtiyac duyulur.Sonuncu tədqiqatların
birində aorta qövsünün və enən döş aortasının intimasının
aralanmasının rezeksiyası və aralanmanın operativ müalicəsiz
saxlanması arasındakı seçim məsələsi həll olunurdu.Demək
lazımdır ki,sonuncu yanaşma, aortanın distal şöbəsində təkrari
müdaxiləyə böyük risklə (20–30% hallarda) müşayiət olundu.
Nəzərə alsaq ki,hətta ən yaxşı klinikalarda belə,aorta qövsünün
yerinə yetirilən cərrahi rekonstruksiyası zamanı və açıq distal
anastomozun həyata keçirilməsi zamanı bu qrup xəstələrdə letallıq
15–35% təşkil etdiyindən əlavə tədbirlərin tətbiq edilməsi
göstərişdir (qan dövranın dərin hipotermik dayandırılması,baş
beyin
damarlarının
retroqrad
perfuziyası).
Baş
beyinin
müdafiəsinin sonuncu variantı daha çox yayılmışdır. Belə ki,o
kliniki sonluqların yaxşılaşmasını təmin edir (beşillik yaşama
müddəti 73 ± 6% təşkil edir).Qan dövranın dərin hipotermik
dayandırılması erkən fəsadların riskinin azalmasının, yaşama
müddətinin yüksəlməsini və aortanın A tipli kəskin laylanan
anevrizması olan xəstələrdə təkrari əməliyyatların tezliyinin
azalmasını təmin etməmişdir. Otuz günlük, birillik və beşillik
yaşamanın tezliyi müvafiq olaraq 81 ± 2%, 74 ± 3% və 63 ± 3%
təşkil etmişdir. Bu da digər yanaşmalardan heç də fərqlənmir.
Laylanan anevrizmanın müalicəsində uğurun əsası, xəstənin
halının pisləşməsi yaxud qan dövranın patoloji əlamətlərinin baş
verməsinə qədər qısa müddət ərzində cərrahi müdaxilənin yerinə
yetirilməsidir. Ekstrakorporal qan dövranın daxil edilməsi və baş
58
beynin anteqrad perfuziyasının yerinə yetirilməsindən sonra
(adətən bud arteriyalarından birinin və said arteriyalarından
birinin kanyulaşdırılmasından sonra həyata keçirilir) aortanın
mobilizasiyası yerinə yetirilir.
Dostları ilə paylaş: |