Dərs vəsaiti Azərbaycan Respublikası Təhsil Nazirliyinin
Yüklə 1,42 Mb. Pdf görüntüsü
|
96 AORTA QÖVSÜNÜN ANADANGƏLMƏ BURULMASI Aorta qövsünün anadangəlmə burulması (kinklinq,baklinq, aortanın psevdokoarktasiyası) – anadangəlmə qüsur olub,damar divarının patoloji strukturu zamanı aorta qövsünün uzanması, burulması və əyilməsi ilə xarakterizə olunur. Damar sisteminin na- dir patologiyasıdır.1983-cü ilə qədər 150 hadisə müşahidə olun- muşdur. Aorta qövsünün əyilməsi xəstələrin əksəriyyətində sol yuxu və sol körpücükaltı arteriyalar arasında lokalizasiya olunur. Kliniki şəkli aortanın vəziyyətindən asılıdır: I tip - qövsün uzanması və burulması; II tip - əvvəlki dəyikliklərlə yanaşı aortanın stenozunun (koarktasiya sindromu) birgə olması. Sakitlikdə və fiziki yüklənmə zamanı təngnəfəslik, ürəkdö- yünmə narahat edir. Baxma zamanı yuxu arteriyalarının pulsasi- yasının güclənməsi, nəbzin zəifləməsi və sol qolda arterial təzyiqin aşağı düşməsi müşahidə olunur. Koarktasiya sindromunda aşağı 97 ətraflarda arteriyaların pulsasiyasının və arterial təzyiqin aşağı düşməsi olur. Ürək nahiyəsində və sol körpücükaltı çuxurda auskultasiya zamanı müxtəlif intensivlikdə sistolik küy təyin edilir. Rentgenoloji tədqiqat zamanı düz proyeksiyada divararalığı kölgəliyin genişlənməsi və aorta qövsünün yüksəkdə dayanması (yuxarıya və sola qabarma) aşkarlanır. İkinci çəp vəziyyətdə əyilmə səbəbindən qövsün enən aortaya keçən hissəsinin deformasiya- laşması görünür. Dupleks skannerləşmə zamanı aortanın ölçüsünü və qanaxının pozulmasını müəyyən etmək olur. Diaqnoz angioqrafiya zamanı təsdiq olunur. Hipertenziya və aortanın anevrizmasının genişlənməsi cərrahi müdaxiləyə göstərişdir.Cərrahi əməliyyat süni qan dövranı şəraitində və ya hipotermiya vəziyyətində aparılır.Əksər xəstələrdə aortanın protezləşməsi tələb olunur,bəzi hallarda isə aortanın müəyyən sahəsi rezeksiya edilir. 98 AORTANIN TRAVMATİK CIRILMASI Bütün yaşlarda ölüm səbəbləri arasında III sırada yer almaq- dadır. Toraks travmaları, bütün travma sonrası ölümlərin təxminən 25%-ni təşkil edir.Travma sonrası meydana çıxan ölüm hadisələrini Trunney zamanlama baxımından 3 qrupa bölmüşdür. 1) Erkən ölüm hadisəsi: yaralanmanın olduğu yerdəki ölümlərdir. 50% hallarda bu zaman periodunda itirilə bilər.Bu dövrdəki ölümlərdə ümumiyyətlə,beyin yaralanmaları ürək, böyük damar və spinal kord yaralanmaları və ya hava yolu obstruksiyasından sorumludur. 2) Qızıl saat-bu vaxt əslində 1 saatdan 6 saata qədər uzadılıb.30% hallarda bu zaman periodunda olur.Bu dövrdəki ölümlərdən ümumiyyətlə,subdural və ya epidural hematoma, hemoperitoneum, hemotoraks və ya eksternal qanaxmalar ola bilər. 3) Son dövr: yaralanmadan ortalama 10 gün ilə 2 həftə sonrasındakı dövrdür.Ölümlər,sepsis və ya multiorqan çatışmazlığı səbəbi ilə meydana çıxır. Travmatik aorta zədələnmələri çox vaxt küt travma və ya qurğuşun və bıçaq kimi deşici-kəsici alət yaralanmaları sonrasında 99 meydana çıxır. Bu yaralanmaların nəticəsində aortada kontuziyadan, intramural hematoma,intimal yırtıq, yalançı anevrizma və ya cırılmaya qədər bir çox təhdidedici yaralar meydana gələ bilər. Travmatik aorta cırılması, ölümlə nəticələnməsi katastrofik aorta patologiyaları arasında yer alır. Yol qəzaları nəticəsində meydana çıxan ölüm səbəblərindən birinci sıradakı beyin travmalarını,ikinci sıradakı travmatik aorta cırılması izləyir. Dunn və Villams küt trvmaya bağlı olaraq meydana çıxan aorta cırılmalarında yaşama şansının 20% olduğunu bildirmişlər. Aortanın travmatik cırılması-küt travma ilə zədələnmə olub, aorta divarının intimadan adventisiyaya qədər bütün qatlarının cəlb olunması ilə müşayiət olunur.Aortanın travmatik cırılmasını ilk dəfə 1557-ci ildə Vezaliy atdan yıxılmış xəstədə təsvir etmişdir. 1923-cü ildə Rusiyada Canelidze qalxan aortanın dəlib keçən yaralanmaları zamanı aortanın travmatik cırılması hallarında ilk dəfə aparılan və müvəffəqiyyətlə nəticələnən əməliyyat haqqında məlumat vermişdir. Bununla belə sonrakı təsvirlər yalnız XX əsrin 50-ci illərində meydana çıxdı.Patomorfoloji müayinədə aortanın zədələnmə əlamətləri dəqiq təyin olunur və bu zaman əsas diqqət travma ilə ölüm arasındakı vaxt nisbətinə verilir.Yüksək sürətli avtomobillər əsrində aortanın travmatik zədələnmə halları daha da artmışdır.1936- cı ildən 1942-ci ilə qədər olan dövrdə Strassman 7000-ə qədər meyit yarmış və onlardan yalnız 51 halda aortanın travmatik cırılması baş vermişdir.Richens və həmkarları məlumat vermişlər ki, yol-nəqliyyat hadisələrində ölən 613 nəfərin 21%-də ölüm aortanın cırılması ilə əlaqədar olmuşdur.Bu hadisələrdən ölüm halları il ərzində ABŞ-da 8000 nəfər təşkil edir. Aortanın travmatik cırılması maşın və motosikletlə toqquşma, yüksəklikdən yıxılma,partlayış dalğasının zərbəsi,qatar və ya təyyarə qəzası,at və xizək idmanı ilə məşğul olma zamanı yaranan travmalarda baş verə bilər.Aortanın cırılması baş vermiş 144 xəstənin tədqiqatı zamanı Hunt və həmkarları məlumat vermişlər ki,cırılma 83% halda avtomobil qəzası, 5% hallarda motosikletin idarə olun- ması zamanı toqquşma nəticəsində, 7% hallarda piyada gəzinti zamanı, 2% hallarda yüksəklikdən yıxılma zamanı baş verir. Sonuncu tədqiqatlara əsasən müəyyən olunmuşdur ki, hətta yandan 100 toqquşmalar belə 20–40% hallarda aortanın cırılması ilə nəticələnir. Yandan toqquşmalar zamanı köndələn təsir aorta qövsünün distal hissəsinin kiçik əyriliyi nahiyəsində hissəvi cırılmaya səbəb olur. Qoruyucu yastıqçalar və kəmərlər bu növ təsirdən qorunmanı təmin etmir. Daha çox deformasiyaya məruz qalan nahiyə boyun nahiyəsində (harada ki, nisbi hərəkətli döş aortası qövsə birləşir və həmçinin arterial bağlar birləşir) aortanın cırılması 80–95 % hallarda baş verir . Aortanın qalxan hissəsinin cırılması zamanı baş verən ölüm hadisələrində bu nahiyə 10-20% hallarda,cərrahiyyə müdaxilələri zamanı isə 5% hallarda təsvir edilmişdir.Ölüm halları törətmə tezliyinə görə digər zədələnən şöbələrə aortanın distal şöbəsi(12 %),infrarenal seqment (5%) aiddir.Bir sıra mənbələrdə aortanın cırılmasının çoxsaylı nahiyələri təsvir edilir.Aortanın travmasının mexanizmini izah etmək üçün müxtəlif nəzəriyyələr təklif olunmuşdur.Aortanın zədələnməsini törədən bir neçə mexanizmi birləşdirmək mümkündür. Cırılmanın mexanizmləri: Aortanın travmatik zədələnməsinin təsnifatı: İntimal qanaxma; Cırılma və intimal qanaxma; Medial cırılma; Aortanın tam cırılması; Yalançı anevrizmanın əmələ gəlməsi; Aorta ətrafı qanaxma. İntimal qanaxma zamanı endotelial qat zədələnməyə bilər, endotelin və daxili elastik membranın cırılması da mümkündür. İntima və medianın zədələnməsindən sonra yalançı anevrizmaların baş verməsi mümkündür.Miləbənzər anevrizmalar köndələn kəsikdə bütün divarı əhatə edə sirkulyar travmalarda meydana çıxır,yalnız divarın bir hissəsi cəlb olunan hissəvi zədələnmələrdə məhdud qabarmalar meydana çıxır.Periaortal qanaxmalar zədələnmənin növündən asılı olmayaraq baş verir.Aortanın tam cırılması (o cümlədən adventisiyanın) sürətli ölüm törədir.Cırılma nahiyəsində anevrizma və okklüziyanın yaranması ölüm hallarının baş verməsini ertələyə bilər. 101 Zədələnmənin ağırlıq dərəcəsinə baxmayaraq travma parlaq kliniki təzahürlərlə müşayiət olunmaya bilər,buna görə də döş şöbəsinin xarici travma əlamətlərinin olub-olmamasından asılı olmayaraq yüksək sürətli toqquşmalar nəticəsində zədə almış xəstələrdə aortanın cırılmasını vaxtında ehtimal etmək lazımdır. Aortanın cırılma əlamətləri qeyri-spesifikdir,hansı ki,onunla yanaşı olan başın,üzün,dayaq-hərəkət aparatının zədələnməsi və visseral zədələnmələr həkimin diqqətini daha tez cəlb edir. Təng- nəfəslik və döş qəfəsində (beldə) ağrılar daha çox rast gəlinən (20- 76% hallarda) simptomlardır. Huşun itməsi və arterial hipotenziya da həmçinin çoxsaylı travması olan xəstələrdə meydana çıxır, arterial hipertenziya 17% hallarda müşahidə olunur. Maye məhlulların səmərəli yeridilməsinə baxmayaraq sistolik arterial təzyiqin 90 mm c. süt. - dan aşağı olması hemodinamik qeyri-stabilliyin əlaməti hesab olunur və yüksək ölüm faizi ilə müşayiət olunur. Nisbətən az rast gəlinən simptomlara disfagiya, səsin karlaşması aiddir.Bir sıra xəstələrdə (6%) onurğa beyinin qan təchizatı pozğunluğunun aydın əlamətləri olmadan paraplegiya baş verir. Periaortal hematoma ilə aortanın sıxılması nəticəsində yuxarı və aşağı ətraflarda nəbz dalğasının amplitual fərqi 23–37% hallarda aşkar edilmişdir. Əgər intima və medianın cırılması zamanı sferik qapaq kimi fəaliyyət göstərən tikə hissəsi (loskut) əmələ gələrsə yuxarı ətraflarda arterial hipertenziya ilə birgə aortanın hissəvi obstruksiyası baş verir - “kəskin daralma sindromu” və ya “psevdokoarktasiya”. Arterial hipertenziya ürək kələfinin stimulyasiyası ilə əlaqədar ikincili olur.Arterial təzyiqin 90 mm c. süt. - dan aşağı olması (mayenin kifayət qədər yeridilməsinə, plevral boşluğa qanaxmanın olmamasına və torakotomiyanın yerinə yetirilməsinə baxmayaraq) aortanın cırılma təhlükəsinin olması əlaməti kimi qiymətləndirilir.Bundan başqa səs tellərinin iflici, yuxarı boş venanın və traxeyanın sıxılması da həmçinin ağır fəsadların müjdəçisi kimi qiymətləndirilir. Müştərək zədələnmələr (sınıqlar və kəllə-beyin travmaları, qaraciyərin,dalağın,ürəyin,ağciyərlərin zədələnməsi) demək olar ki, aortanın travmatik cırılması olan bütün xəstələrdə mövcüd olur. Ağciyərlərin zədələnməsi tənəffüs çatışmazlığına gətirib çıxara bilər. 20% hallarda ürək çatışmazlığı ürəyin döş sümüyü və onurğa sütunu 102 arasında sıxılması nəticəsində ola bilər (əsasən qalxan aorta prosesə cəlb olunduqda), 5-14% hallarda fiziki müyinə zamanı görünən zədələnmə əlamətləri mövcud olmur. Aortanın travmatik cırılmasının ümumi əlamətlərinin az olması xoşa gəlməz nəticədir,məhz buna görə də erkən diaqnostika və səmərəli müalicə böyük əhəmiyyət kəsb edir.Diaqnostikada aortanın qida borusundan aparılan ExoKQ-ya müayinəsinə, kontrastlaş- dırılmış KT-ə,MRT-ə və kontrast angioqrafiyaya mühüm əhəmiyyət verilir. Rekonstruksiyanın yüksək həssaslığına görə 3 D - MRT-dən və KT - dən istifadə böyük maraq doğurur. Aortanın komputer genişlənmiş 3 D - rekonstruksiyası əsasən cərrahi və damar daxili mülicəvi müdaxilələrin aparılmasına əsas verir. Təcili reanimasion tədbirlərin aparılması və daşınmanın düzgün təşkili ilə demək olar ki,aortanın travmatik cırılması olan bütün xəstələrdə aortanın plastikasının yerinə yetirilməsi imkanının olmasını nəzərdən keçirmək lazımdır. Son dövrlərə qədər təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilə aortanın travmatik cırılması zamanı əsas müalicə üsulu sayılırdı, bununla belə həmin yanaşmada da letallıq yüksək olaraq qalır. Cərrahi müalicədə müdaxilə zamanı letallıq 10% (xəstənin daxil olmasından sonra 6 saat ərzində aparılan),əməliyyatdan sonra 18%,əməliyyatdan donrakı əsas fəsadlar isə (məsələn: iflic) 10,5% hallarda baş vermişdir.Cərrahi müdaxilənin belə qeyri - qənaətbəxş nəticələrinə görə digər müalicə üsulları axtarılmışdır . Maggisamo və həmkarları göstərmişdirlər ki,aortanın travmatik cırılması olan xəstələrin 2 tipi mövcuddur: I qrup xəstələrə aktiv qanaxmanın hemodinamik əlamətləri olan və qeyri-stabil halda olan xəstələr aid edilir (bu xəstələrin sağqalma göstəricisi aşağı səviyyədədir – 18%); II qrupa isə hemodinamik pozğunluqları olmayan,döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası və aortaqrafiya vasitəsilə diaqnozu qoyulan xəstələr aiddir.Müştərək travmalar ölüm riskini artırarsa və cərrahi müdaxilə zamanı fəsadların baş verməsi mümkündürsə aortada cərrahi müdaxilənin aparılmasını təxirə salmaq lazımdır.Bu xəstələrdə öz-özünə ölümcül cırılma riski azdır (72 saatda 4,5% hallar) və gözləmə mövqeyi özünü doğruldur. 103 Əgər travmatik təsir zamanı aortanın tam cırılması baş vermirsə,bu zaman adventisiya və divararalığını əhatə edən strukturlar aorta divarının bütövlüyünü təmin edir.Travmadan sonrakı bu ilk baza həyat üçün təhlükəlidir,buna görə də zərərçəkəni xəstəxanaya mümkün qədər tez çatdırmaq lazımdır. Aortanın zədələnmiş diaqnozunun təcili qoyulması,aorta divarının gərginliyini azaltmaq üçün vazodilatatorlar və B-adrenoblakatorlarla arterial təzyiqin salınması və ölümlə nəticələnən aortanın cırılma riskinin azaldılması vacib şərtdir. Pate və həmkarları 15 il ərzində ədəbiyyat mənbələrinin nəticələrinin, həmçinin özlərinin apardığı tədqiqatlarda diaqnozun qoyulması və aortanın plastikasının aparılması arasındakı olan dövrdə öz-özünə qanaxma riskinin qiymətləndirilməsinin nəticələrini təhlil etmişlər. 492 xəstədən 22 - si (4,5%) aortanın cırılması nəticəsində (plevra boşluğuna qanaxma və hemodinamik pozğunluq əlamətləri ilə) ölmüşlər.Nisbətən az hallarda cırılma divararalığında hematoma və psevdoanevrizması olan,həmçinin qan- axması və hemodinamik pozğunluqları olmayan xəstələrdə baş vermişdir. Travmadan sonrakı günlər ərzində əsasən hematoma formala- şır, hansı ki,vaxt keçdikcə psevdoanevrizmanın inkişafı ilə nəti- cələnən sıx fibroz toxumaya çevrilir, bu halda cırılma riski anevrizmada olduğu kimidir.Arterial hipotenziyalı xəstələrdə arterial təzyiqin 90 mm c. süt.-dan yüksək olması infuzion məhlulların yeri- dilməsinin məhdudlaşdırılmasına göstərişdir. Mərkəzi sinir siste- minin, ağciyərlərin zədələnməsi nəticəsində inkişaf edən tənəffüs çatışmazlığı zamanı tənəffüs funksiyası nəzarətdə saxlanılmalı, vaxtında intubasiya aparılmalı və ağciyərlərin süni ventilyasiyası yerinə yetirilməlidir. Aortanın posttravmatik anevrizmalarının cərrahi müalicəsinin bir qədər gecikdirilməsi bir sıra üstünlüklərə malikdir. Bu halda təcili əməliyyatlarla müqayisədə letallıq halları və təhlükəli ağırlaşmaların tezliyi azalır.Distal aortanın perfuziyasının bütün lazımi prosedurlarını təhlükəsiz yerinə yetirmək olar və bu za- man ölüm faizi çoxsaylı travması olan xəstələrdə təhlükəli zədəd- lənmələrin müalicənin aparılması ilə əlaqədar azalır.Beləliklə,belə xəstələrdə yanaşı zədələnmələrin müalicəsi əsasdır və bu da aortada cərrahi müdaxilələrin gecikdirilməsinə imkan verir. 104 Bununla belə əməliyyatın gecikdirilməsi həmişə mümkün olmur.Aortanın travmatik cırılmasının əksər hallarda stabil gedişli olmasına baxmayaraq,təxminən 5% hallarda kəskin fazada yüksək cırılma ruski olur.Cırılma təhlükəsinin olması əlamətlərinə periaortal hematoma,təkrar hematoraks,kontrast maddənin ekstravazasiyası və arterial təzyiqin yüksəlməsi aiddir.Bəzən aortanın cüzi cırılması qapaq mexanizmi vasitəsilə enən aortada qan cərəyanın zəifləməsi və aşağı ətraflarda işemiya ilə nəticələnən psevdokoarktasiya sindromu yarada bilər.Bu fəsad təcili cərrahi xəstəlik hesab olunur və 10% xəstələrdə rast gəlinir. Damar daxili müdaxilə-təcili cərrahi müdaxilə tələb olunmayan xəstələrdə aparılan nisbətən az invaziv müalicə üsuludur.Bu müalicə üsulu kəskin fazada torakotomiya aparmadan və heparin preparat- larının təyini ilə ağciyərlərin,başın və qarının zədələnmələrinin ağırlaşması riski olmadan tətbiq olunur.Çoxsaylı zədələnməsi olan xəstələrdə aortanın plastikasının aparılma vaxtının düzgün seçilməsi vacibdir və digər zədələnmələrin də ağırlığı nəzərə alınmaqla müəyyən ardıcıllığa riayət olunmalıdır. Məhdud ardıcıl tədqiqatların və müxtəlif kliniki müşahidələrin nəticələrinə əsasən müəyyən olunmuşdur ki,yaxın zamanlarda aortanın travmatik cırılmasının müalicəsində müalicə üsulu seçimi damar daxili cərrahiyyə olacaqdır.Torakotomiyaya, həmçinin heparin preparatların istifadəsinə ehtiyac olmadığı hallarda aortanın damar daxili bərpası ağciyərlərin,başın və qarın boşluğunun travmatik zədələnməsinin ağırlaşma riski olmayan “kəskin” xəstələrdə aparıla bilər.Damar daxili üsullardan istifadə zamanı paraplegiya riski çox azdır.Beləliklə,posttravmatik aorta anevrizmasının müalicəsi məqsədi ilə qısa stent-qraft implantasiyası zamanı paraplegiya riski çox az olacaq və ya mövcud olmayacaq. 105 ÜRƏYİN TRAVMALARI Travma – yaşı 40-dan az olan kişilərdə ölümün ən çox rast gəlinən səbəbidir,bunun da 25%-i döş qəfəsinin travması ilə əlaqədardır. Döş qəfəsinin izoləolunmuş travması ürəyin küt trav- ması və ya dəlib keçən və dəlib keçməyən zədələnmələr nəticəsində yaranan bütün ölümcül travmaların 10% səbəbini təşkil edir.Dəlib keçən zədələnmələrin səbəbi döş qəfəsinə bıçaqla, stiletlə də ola bilır: güllə yaralanmaları və yatrogen zədələnmələr (əsasən drenaj- lardan istifadə və punksion biopsiyanın aparılmasında). Yarılmış ya- ralar nəticəsində daha çox sağ mədəcik zədələnir, güllə yaralanmaları zamanı isə ürəyin cırılması baş verə bilər. Ürəyin küt travmalarının ən çox rast gələn səbəbi – avtomobil qəzalarıdır,belə ki,əyləcin qəflətən basılması zamanı sürücünün döş qəfəsinin zərbə ilə sükana dəyməsi baş verir. Avromobil qəzaları 70% hallarda bütün döş qəfəsi zədələnmələrinin səbəbidir. Digər mümkün olan səbəblər: yüksəklikdən yıxılma, idman travması, zorlama və s. Döş qəfəsinin küt travmasından sonra ürəyin küt travmasının (əvvəllər miokardın kontuziyası adlandırılırdı) rastgəlmə tezliyi 8–17% arasında tərəddüd edir.Küt travma nəticəsində ürəyin 106 cırılması 90% -dən də çox hallarda ölümlə nəticələnir və döş qəfəsinin küt travmasından sonra ölüm səbəbinin 10-30% - i təşkil edir. Ürəyin dəlib keçən travması yad cismin dəlməsi nəticəsində onun strukturunun birbaşa zədələnməsi ilə şərtlənir.Nəticədə perikardın travması,tac arteriyaların mümkün zədələnməsi və miokard divarına da keçmə ilə epikardın cırılması baş verə bilər ki, bu da ürək kameraları boşluğu ilə perikard arasında əlaqənin yaranmasına səbəb ola bilər.Ürəyin bütün strukturları zədələnə bilər və bu zaman miokard infarktında,kəskin qapaq çatışmazlığında,ürək daxili şuntların əmələ gəlməsində və ürəyin keçirici sisteminin zədələnməsində yaranan spesifik patofizioloji təzahürlər inkişaf edir.Bununla belə,əksər yarılmış yaralar ürəyin kəskin tamponadası ilə müşayiət olunur,amma bəzi hallarda plevra boşluğuna sürətlə artan qanaaxma da inkişaf edə bilir.Beləliklə, yarılmış yaralanmaları olan xəstələrdə kliniki təzahürlər əsasən ürəyin tamponadasının və ya hemorragik şokun tipik əlamətləri ilə təzahür olunur.Kliniki olaraq taxikardiya ilə birgə kəskin arterial hipotenziya və venaların yapıxması baş verir.Ürəyə keçmə yolunda yad cisim əsasən plevral boşluğu,daxili döş arteriyasını,ağciyərləri və ağciyər arteriyalarını, bəzi hallarda isə qarın boşluğu orqanlarını zədələyir. Ürəyin küt travması ürəyin döş sümüyü və onurğa sütunu arasında sıxılması,onun döş sümüyünə zərbəsi və ürək boşluğunda təzyiqin qəflətən artması ilə müşayiət olunur. Bu ürəyin sərbəst divarının, mədəciklərarası çəpərin, papillyar əzələlərin, atrioventri- kulyar və ya aortal qapaqların cırılmasına səbəb ola bilir. Bundan əlavə,digər hallar da: tac arteriyası və ürək boşluğu arasında fistulun yaranması, tac arteriyasının trombozu ilə birgə onun zədələnməsi, His dəstəsi ayaqcıqlarının blokadası ilə ürəyin keçirici sistemində pozğunluqlar,ürəyin dayanması ilə nəticələnən aritmiyalar təsvir olunmuşdur. Əgər döş qəfəsinin küt travması az təzahür olunursa,bu subepikardial qanaxma və miokard qanaxmasının iltihabi infiltrasiyaya,həmçinin interstisial ödemə gətirib çıxarır. Ürəyin tamponadasının diaqnostikasında ümumi qəbul olunmuş yanaşma transtorakal ExoKQ - nın yerinə yetirilməsi ilə şərtlənir.Cərrahi baxış diaqnostik yanaşmanın ikinci xəttidir. 2 D – 107 ExoKQ - da həmçinin ürəyin dəlib - keçən yaralanmalarının diaqnostikasında seçim üsuludur (hemodinamik davamlı xəstələrdə dəqiqlik – 90%, spesifiklik – 97%, həssaslıq – 90%) . Asimptomlu xəstələrdə əlamətlərin aşkar edilməsinin nə dərəcədə vacib olması və bu zaman hansı üsuldan istifadə olunması aydınlaşdırılmamış qalır. Hazırda ürəyin küt travması ehtimaı olunan bütün xəstələrə EKQ, hemodinamik pozğunluğu olan xəstələrə isə ExoKQ təyin olunur.Ürəyin küt travması və aortanın cırılması arasında differensial diaqnostikanın aparılması zamanı ExoKQ və KT - dan istifadə olunur.Normal EKQ -nın olması sonrakı diaqnostik axtarışları dayandırır, belə ki, müalicə tələb edən küt travmanın inkişaf riski bu halda o qədər də böyük deyildir.Ürəyin küt travmasının diaqnosti- kasında və onun ağırlaşmalarının inkişaf ehtimalının öyrənilməsində digər hər hansı bir instrumental və laborator müayinələrin aparılması göstəriş deyil. Miokard infarktı xəstələrində olduğu kimi,miokardın kontuziyası zamanı da müalicə üçün eyni yanaşma prinsiplərindən istifadə olunur.Bir sıra tədqiqatlarla müəyyən olunmuşdur ki, stabil halda olan travmalı xəstələrdə miokardın kontuziyasının inkişafı ağırlaşmaların tezliyinin artmasına gətirib çıxarmır və bu da onların üzərində fasiləsiz nəzarətin olunmasını tələb etmir. Ximenez həm- karları ilə birlikdə miokardın kontuziyası ehtimal olunan və cərrahi şöbəyə daxil olan 336 xəstəni prospektiv olaraq 3 qrupa bölmüşlər: dəyişilməmiş EKQ-i olan; dəyişilmiş EKQ-i olan; döş qəfəsinin və bədənin digər hissələrinin çoxsaylı zədələnmələrinin inkişafı zamanı həm dəyişilmiş,həm də dəyişilməmiş EKQ-i olan xəstələr.Qeyri- invaziv müalicə üsullarının nəticələrinə əsasən dəyişikliklər əsasən axırıncı qrupda aşkar olunmuşdur,ürək tərəfdən ağırlaşmalar isə 1 və 2 qrupda mövcud olmamışdır.Müəlliflər belə nəticəyə gəlmişlər ki, cüzi küt travması və cüzi EKQ dəyişiklikləri olan cavan şəxslərdə ürəyin fəaliyyətinin nəzarət altına alınmasına ehtiyac yoxdur. Belə xəstələrdə adi bərpaedici tədbirlərlə hərəkət rejimuini genişləndirmək mümkündür. Onlara antikoaqulyantların, əsasən də trombolitiklərin təyini əks göstərişdir,belə ki, intramiokardial və intraperikardial qanaxma güclənə bilər. Qulaqcıqların səyriməsi yaranarsa bir qayda 108 olaraq öz-özünə keçir (mədəciklərin yığılma tezliyini azaltmaq və sinus ritminini bərpa etmək üçün ürək qlikozidlərindən istifadə oluna bilər). Döş qəfəsində ağrı analgetiklərlə aradan qaldırılır. QSİƏ preparatlardan istifadə etmək məsləhət deyil, belə ki, onlar zədələnmiş miokardın bərpasını ləngidə bilir. Qlükokortikoidlər yalnız Dressler sindromunun inkişafı zamanı yararlıdır. Qeyd olunduğu kimi ürəyin küt travmasında miokardın struk- turunun və funksiyasının hissəvi və tam bərpa olunması baxımından proqnoz çox əlverişlidir,bununla belə gecikmiş ağırlaşmaların aşkar edilməsi üçün xəstələr ciddi nəzarət altında olmalıdır (məsələn, mədəcik aritmiyaları və aortanın cırılması). Daha az rast gəlinən ağırlaşmalara tac arteriyaların okklüziyası, sağ qulaqcıq və aorta arasında fistulun əmələ gəlməsi və nəhayət, mədəciklərin anevrizması aid edilir. Bununla velə ürəyin travması nəticəsində yaranan miokardın nekrozu ilə ÜİX-i nəticəsində yaranan nekroz arasında çox oxşarlıq vardır,bu zaman bir sıra əsas məqamları (“açar fərqləri”) qeyd etmək lazımdır. ÜİX-də əsasən tac arteriyaların tədricən proqressivləşən və yayılmış obstruktiv aterosklerozu möv- cud olur. Ürəyin travmatik zədələnməsi olan xəstələrdə tac arteriyada miokardın zədələnmə nahiyəsinə müvafiq olaraq dəyişilməmiş olur;xəstələr əsasən gənc olur və ürəyin yanaşı gedən xəstəlikləri olmur. Beləliklə, ürəyin travması nəticəsində yaranan nekrozda proqnoz daha əlverişlidir. Ürəyin cırılması olan xəstələrə təxirə- salınmaz cərrahi müdaxilə göstərişdir. Perikardiosentez aparıla bilər və damardaxili həcm artırıla bilər, amma əməliyyata hazırlıq uzun müddət davam etməməlidir. Əksinə olaraq, mədəciklərarası qəfəsin cırılması olan xəstələrin təxirəsalınmaz əməliyyata ehtiyacı duyul- mur. Bir sıra belə defektlər qanın soldan sağa cüzi şuntlanması ilə məhdudlaşır: onlar öz-özünə keçə bilər. Əgər nəticədə ürək çatış- mazlığı yaranarsa, bu zaman təcili olaraq cərrahi müdaxilə aparmaq lazımdır. Ürəyin zədələnməsi cərrahi müalicə üçün göstəriş hesab olun- mur. Miokardın gecikmiş cırılmasının, qapaqların disfunksiyasını və anevrizmasının əmələ gəlməsini vaxtında aşkar etmək üçün belə xəstələr ciddi nəzarət altında saxlanılmalıdır. Atrioventikulyar və aortal qapaqların cırılması cərrahi müalicə tələb edir,amma əməliy- 109 yatın aparılması üçün vaxtın düzgün seçilməsi onun nəticəsini xeyli yaxşılaşdıra bilər.Əməliyyatdan əvvəl travmalı xəstənin halını yaxşılaşdırmaq üçün cəhdlər edilməlidir,bununla belə kəskin sol mədəcik çatışmazlığında təcili əməliyyat tələb olunur. Ürəyin dəlib-keçən travmalarından sonra sağalma birbaşa olaraq xəstənin təxirəsalınmaz yardım şöbəsinə gətirildiyi zaman ümumi halından asılıdır.Təxirəsalınmaz yardım şöbəsinə çatdırılan xəstələrin sağalma ehtimalı 80% təşkil edir.Güllə yaralanmaları ilə daxil olan xəstələrin sağ qalması isə 40% təşkil edir (təxirəsalınmaz yardım şöbəsinə çatdırılan). Kataloq: files files -> Информация по результатам плановой проверки, проведенной комитетом здравоохранения Курской области files -> Penitensiar sistemdə Vərəmə nəzarət üzrə TƏLİmat Yüklə 1,42 Mb. Dostları ilə paylaş:
|