T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
I. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
ŞEF: Uz. Dr. SERHAN ÇOLAKOĞLU
ELEKTİF HİSTEREKTOMİLERDE
KOMBİNE SPİNAL - EPİDURAL ANESTEZİ
UYGULAMALARINDA LEVOBUPİVAKAİN - MORFİN VE
LEVOBUPİVAKAİN - FENTANİL ETKİLERİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
( Uzmanlık Tezi )
Dr. Oktay Zeki ÖZDİNÇ
İstanbul - 2008
I
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince en iyi şekilde yetiştirilebilmem için bilgi, deneyim ve
şefkatini esirgemeyen değerli hocalarım I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Dr.
Zuhal ARIKAN ve II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Dr. Serhan
ÇOLAKOĞLU ’na,
I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şef Yardımcısı Dr. Tamer
KUZUCUOĞLU ’na,
II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şef Yardımcısı Dr. Banu ÇEVİK ve Dr.
Elif BOMBACI ’ya
Tezimin hazırlanmasında bilgi ve deneyimi ile yanımda olan Dr. Feriha
TEMİZEL’e,
Tez çalışmalarında anlayışlarına, sabırlarına ve yakınlıklarına sonsuz minnet
duyduğum I. ve II. Kadın Doğum Kliniği şefleri Doç. Dr. Cem TURAN, Doç. Dr. Orhan
ÜNAL ‘a,
Eğitimimin her aşamasında gerek hayat gerekse mesleki açıdan bilgi ve
deneyimlerinden faydalandığım Dr. Yaman ÖZYURT, Dr. Gülten ARSLAN, Dr. Hakan
ERKAL ve Dr. Hüsnü SÜSLÜ ’ye,
Beraber çalışmaktan büyük zevk duyduğum tüm II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Kliniği başasistan ve uzmanlarına,
Sevgi ve dostlukları ile bana destek olan tüm asistan arkadaşlarıma,
Yanımda olduklarını hissettiğim zamanlarda büyük güven veren tüm anestezi
teknisyenlerine ve tüm yoğun bakım ekibine,
Hayatım boyunca beni koşulsuz seven ve destekleyen sevgili aileme,
Biricik sevgili eşim SEDA’ ma...
Saygı, sevgi ve teşekkürlerimle
Dr. Oktay Zeki ÖZDİNÇ
İstanbul 2008
II
İÇİNDEKİLER
I. ÖNSÖZ ......................................................................... I
II. İÇİNDEKİLER .......................................................... II
III. GİRİŞ VE AMAÇ ....................................................... 1
IV. GENEL BİLGİLER .................................................... 3
A. BÖLGESEL
ANESTEZİ ............................................ 3
B. ANATOMİ ................................................................. 3
C. KOMBİNE
SPİNAL
-
EPİDURAL
ANESTEZİ ...... 13
D. LOKAL
ANESTEZİKLER ...................................... 25
E. OPİYOİD
ANALJEZİKLER ................................... 33
V. GEREÇ VE YÖNTEM ............................................. 37
VI. BULGULAR .............................................................. 43
VII. TARTIŞMA ............................................................... 59
VIII. SONUÇ ...................................................................... 65
IX. ÖZET ......................................................................... 66
X. KAYNAKLAR .......................................................... 69
1
GİRİŞ ve AMAÇ
Spinal ve epidural anestezi özellikle alt batın ve alt ekstremite ameliyatlarında,
yaygın olarak kullanılan bölgesel anestezi teknikleridir
(1,2).
Kombine spinal epidural anestezi (KSEA) tekniği, alt batın ameliyatı uygulanacak
hastalarda, etkili ve uzun süren analjezi avantajı sayesinde giderek artan bir popülarite ile
uygulanmaktadır. KSEA, spinal anestezinin hızlı başlangıç ve minimal toksik etki
özellikleri ile epidural anestezinin esnekliği ve uzatılabilen analjezi etkinliğini birleştirir
(3)
.
Nöroaksiyel blokajın etki yeri sinir köküdür. Spinal anestezide lokal anestezik
solüsyon subaraknoid aralığa, epidural anestezide epidural aralığa uygulanırken KSEA de
her iki aralığa birden verilir. Spinal anestezide az hacimde ve dozda lokal anestezik
solüsyonun beyin omurilik sıvısı (BOS) içine doğrudan uygulanması ile yüksek seviyede
motor ve duyusal blok sağlanırken, buna karşılık epidural anestezi ile sinir köklerinde aynı
lokal anestezik konsantrasyonuna ulaşmak için daha yüksek hacimde ve dozda lokal
anestezik solüsyon vermek gerekir
(2,3,4,5,6,7)
.
Lokal anesteziğin dozu ne kadar yüksek olursa, elde edilen anestezi düzeyi o kadar
yüksek olur, ancak bu durumda ortaya çıkan yan etkiler de artar ve hastanın yaşamını
tehdit edebilir. Duyusal anestezinin iki dermatom üzerinde oluşan pregangliyonik sempatik
blokaj, sistemik vasküler direnç azalmasına bağlı olarak kanın periferde göllenmesi sonucu
hipotansiyona neden olur
(1)
.
Fentanil, sufentanil ve morfin gibi düşük doz opiyoidlerin lokal anestezik
solüsyonlarına eklenmesinin lokal anestezik dozunu artırmadan analjezi süresinin
uzamasında etkili olduğu gösterilmiştir
(8,9,10)
.
Lokal anestezikler spinal kord ve ağrı köklerinde iletiyi bloke ederken, opiyoidler
dorsal boynuzdaki ağrı iletimini inhibe ederler. Hayvan çalışmalarında da lokal anstezikler
ile opiyoidlerin farmakolojik olarak sinerjik etkili olduğu gösterilmiştir
(11,12)
.
Opiyoidler spinal korda hızla penetre olarak analjezinin hızlı oluşmasını sağlar
(13)
.
2
İntratekal fentanil ilavesinin derlenme zamanını uzatmaksızın intraoperatif
anestezinin kalitesini arttırdığını bildiren çalışmalar mevcuttur
(14,15)
.
Bu nedenle mümkün olan en düşük dozda lokal anestezik opiyoid kombinasyonu
kullanarak yeterli süre ve düzeyde anestezi sağlamak amacıyla KSEA uygulamaları son
yıllarda yaygın kabul görmektedir.
Çalışmamızda elektif histerektomi olgularında uygulanan KSEA yönteminde,
intratekal yoldan uygulanan % 0,5 ’lik (3 ml) 15 mg izobarik levobupivakain ile kombine
edilen 0,1 mg (0,5 ml) morfin ve 20 µg (0,5 ml) fentanilin, sempatik, duyusal ve motor
blok oluşturma ve geri dönüş sürelerini, hemodinamik etkilerini ve yan etkilerini
karşılaştırmayı amaçladık.
3
GENEL BİLGİLER
BÖLGESEL ANESTEZİ
Bölgesel anestezi, bilinç kaybına yol açmadan vücudun belirli bölgelerindeki sinir
iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılması olarak tanımlanabilir
(3)
.
Bölgesel anestezi yöntemleri başlıca şu şekilde sıralanabilir.
a. Topikal anestezi
b. İnfiltrasyon anestezisi
c. Alan bloğu
d. Minör sinir blokları
e. Majör sinir blokları, pleksus blokları
f. Santral etkili bölgesel anestezi
1. Spinal anestezi
2. Epidural anestezi
3. Kombine spinal epidural anestezi
ANATOMİ
Vertebra ve vertebral kanal hem epidural hem de spinal anestezi açısından anahtar
role sahiptir. Vertebral kolon, 7’si servikal, 12’si torakal, 5’i lomber, 5’i sakral ve 4’ü
koksigeal olmak üzere 33 vertebradan oluşur. Tipik bir omur önde corpus vertebra arkada
arkus vertebra olmak üzere iki bölümden oluşur (Şekil 1).
4
Ş ekil 1: VERTEBRA (anterior, lateral ve posterior görünüm)
http://www.backpainguide.com/Chapter_Fig_folders/Ch05_Anatomy_Folder/Ch5_Images/05-
4_Overall_Spine.jpg
Vertebra cisimleri önde ve arkada intervertebral diskleri atlayan sağlam bağlarla
birbirlerine bağlanmışlardır. Dorsalde vertebra cisimlerine sıkıca yapışmış olan ligamentler
çift pedikülleri oluşturur bunlar laminalarla birleşir.
Laminalar orta çizgi üzerinde birleşip kaynaşırlar. Medulla spinalisi ve onu örten
zarları içeren spinal kanalı meydana getirirler. Bu kanal yanlarda intervertebral, arkada
interlaminal foramenlerle dışarı açılır
(1,2)
. Bulundukları bölgeye göre her vertebranın
gövdesi, pedikülleri, laminaları bazı farklılıklar gösterir. İşlemin doğru olarak
yapılabilmesi için bu farklılıkların iyi bilinmesi gereklidir
(2,4)
(Şekil 2).
5
Şekil 2: Vertebra cismi
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/19470.jpg
C
7
’nin spinöz çıkıntısı boynun arkasında belirgin ilk spinöz çıkıntıdır
(2,16,17)
. T
1
’in
spinöz çıkıntısı en belirgin spinöz çıkıntıdır ve hemen C
7
’yi izler
(17)
. Skapulanın spinöz
çıkıntısının kökü T
3
’ün spinöz çıkıntısı hizasında, eller yanda iken skapulanın alt ucu T
7
hizasındadır. Pratik uygulamada yapılan, işlemin yerine göre C
7
veya L
4
’ten başlayarak
spinöz çıkıntıların sayılması ile istenen aralığın seçilmesidir. L
2-5
arasında spinöz çıkıntılar
hemen hemen horizontal konumda olup, kendi vertebra cisimleri hizasında yer
aldıklarından, lokalizasyonda en iyi işaret noktalarıdır. Krista ilyakaları birleştiren
horizontal hat, L
4
- L
5
’in spinöz çıkıntılarının arasından geçer
(1,2)
. Kolumna vertebralis
düz olmayıp servikal ve lomberde konveksitesi ventral tarafta olan iki eğrilik gösterir.
Torasik ve sakral eğrilerin konveksiteleri ise dorsal taraftadır. Supin pozisyonda servikal
ve lomber eğimlerin üst noktaları C
5
ve L
5
seviyesindedir, torakal ve sakral eğimlerin alt
noktaları ise T
5
ve S
2
seviyesindedir
(4)
(Şekil 3).
6
Ş ekil 3: Vertebranın servikal, torakal ve lumbar eğimleri
http://www.rad.washington.edu/staticpix/mskbook/NormalSpine.gif
Bu anatomi yerçekiminin hasta üzerindeki etkilerinin ve spinal anestezik
solüsyonların dağılımlarını anlamak yönünden önemlidir. Hiperbarik bir solüsyonun
verilmesinden sonra hasta sırtüstü ve düz yatırıldığında ilaç, enjeksiyon yerine göre
vertebral kordun kavsini izler. Buna göre, L
5
altındaki bir enjeksiyonla aşağı, daha
yukarıdaki bir enjeksiyonla başa doğru ilerler ve torakal kavsin en çukur yeri olan T
5
hizasında birikir.
7
Anterior ve posterior longitudinal ligamentler kafatasından sakruma kadar vertebral
kolonun ön ve arka yüzleri boyunca uzanır. Supraspinöz ligament, sakrumdan C
7
seviyesine kadar spinöz çıkıntıların uçlarını birbirine bağlayan, yukarıya doğru
“ligamentum nuchae” olarak protuberensiya oksipitalis eksternaya kadar uzanan kuvvetli
fibröz bağdır. İnterspinöz ligament, spinöz çıkıntıları birbirine bağlayan ince membranöz
yapıdır. Ligamentum flavum, vertebraların arkusunu birleştiren, sağlam, kalın, sarı fibröz
bantlardan oluşur; servikal bölgede en ince, lomber bölgede en kalındır. Üstteki laminanın
ön-alt yüzünden, alttaki laminanın arka üst kenarına uzanır. İğneye gösterdiği direnç ve
geçilmesi ile hissedilen direnç kaybı, lokalizasyon bakımından çok önemlidir. Laminaları
birleştiren ligamentum flavumun iç yüzünü dura mater döşer
(1,2,4)
.
Medulla spinalis; dura mater, yağ dokusu ve ven pleksüsü ile çevrilmiştir.
Ligamentum flavum ile dura mater arasındaki en dış boşluk epidural, dura ile araknoid
arasındaki subdural aralıkdır. Servikal bölgede vertebra cisimleri küçük, spinal kanal
geniştir. Transvers çıkıntılarındaki foramenlerden vertebral arter geçer. Spinal kord,
doğrudan beyni saran katların devamı olan dura, araknoid ve piamater olmak üzere üç zarla
çevrilidir. Spinal dura, biri vertebral kanalı döşeyen periostal tabaka, diğeri de spinal kordu
koruyucu bir kılıf şeklinde saran tabaka olmak üzere iki katlıdır. Bu iki tabaka, foramen
magnum hizasında birleşir ve kemiğe sıkıca yapışır. Böylece spinal epidural aralık burada
sonlanır. Dura mater medulla spinalis etrafında içi beyin omirilik sıvısı ile dolu bir kılıf
oluşturur ve alt sınırı yetişkinde S
2
vertebra hizasında, çocuklarda biraz daha aşağıdadır.
Epidural Aralık
Epidural aralık, dural kılıf ve uzantılarını çevreleyen potansiyel bir aralık olup, dura
ile vertebral kanalı döşeyen periost ve bunun ligamentlere verdiği fibröz uzantılar arasında
yer alır. Üst sınırını Foramen magnum hizasında periostla kaynaşan dura, alt sınırını ise
sakrokoksigeal membran oluşturur. Yukarıda intrakranial boşlukla devamlılığı yoktur. Bu
nedenle epidural aralığa verilen solüsyon C
1
’den yukarı çıkamaz. Önde, vertebra
cisimlerinin arka yüzeyini kaplayan posterior longitudinal ligament ve diskler, arkada
laminaların ön yüzü, onları örten ligamentler ve lig. flavum ile yanlarda ise pedikül ve
intervertebral foramenlerle sınırlandırılmıştır. Önde en dar olup, intervertebral foramen
bölgesinde genişler. En geniş olarak arkada bulunur ve buradaki genişliği bölgelere göre
değişir. Servikal bölgede 1,0 - 1,5 mm üst torasik bölgede 2,5 - 3 mm, alt torasik bölgede
8
4,0-5,0 mm ve en geniş olmak üzere lomber bölgede 5,0 - 6,0mm genişliğindedir
(1,18,19)
(Şekil 4).
Şekil 4: Epidural boşluk.
http://www.eorthopod.com/images/ContentImages/pm/pm_general_esi/pmp_general_esi_epid
ural_space.jpg
Epidural aralığın toplam volümü, taze kadavrada 118 ml olarak bulunmuştur.
Normal kişide cilt - epidural aralık uzaklığı 4-5 cm’dir. Lig. flavum’un iki lamina
arasındaki seyrindeki özellik nedeniyle, epidural aralığın genişliği interlaminal bölgenin
üst kısmında alt kısımlara göre daha dardır
(1,4,19)
. Epidural aralık, yanlarda intervertebral
foramenler yolu ile paravertebral alanla ilişkili olup, bu durum lokal anesteziğin bir
alandan diğerine geçişi bakımından önemlidir. Epidural aralık, gevşek bağ dokusu, yağ
dokusu, dural kılıfları ile birlikte spinal sinirler, damarlar ve lenfatikleri içerir. Vertebral
kanalın venleri , internal vertebral venöz pleksusun bir parçası olup, büyük bir kısmı
epidural aralığın anterolateralinde yer alan geniş ve zengin venöz pleksuslar oluştururlar.
Valvsiz yapıda olan bu venler aşağıda pelvik, yukarıda intrakranial venlerle ve
intervertebral foramenler yolu ile de torasik ve abdominal venlerle doğrudan bağlantılıdır.
Bu şekilde epidural enjeksiyonla, verilen lokal anestezik veya hava, bu venlere ve oradan
kalbe veya beyne ulaşabilir. Ayrıca bu venler büyük abdominal kitlelerin oluşturduğu bası,
portal hipertansiyon ve gebeliğin geç döneminde meydana gelen vena kava obstrüksiyonu
9
nedeni ile genişleyerek epidural aralığı daraltırlar. Bu sakıncaları en aza indirmek için
epidural aralığa orta hattan girilmeli, epidural venlerin dolgunluğunu artıran ıkınma, ve
öksürme atakları sırasında enjeksiyon yapılmamalıdır
(1,4)
.
Epidural aralıkta torasik bölgede en fazla, sakral bölgede en az olmak üzere negatif
basınç mevcuttur. Negatif intraplevral basınç intervertebral foramenler yolu ile epidural
alana yansımaktadır. İntraplevral basınçta meydana gelen değişikliklerin, epidural negatif
basıncı etkilemesi bunu destekleyen bir bulgudur. Örneğin hastanın kendini sıkması,
ıkınması, öksürmesi ve valsalva manevrası yapması intraplevral basınç ile birlikte epidural
negatif basıncıda etkilemektedir. Epidural basınç ortalama olarak torakal bölgede -(2,0-3,0)
cmH
2
O, lomber bölgede –(0,5-1,0) cmH
2
O ve sakral bölgede yaklaşık 0 cmH
2
O’ dur
(1,19)
.
Spinal (Subaraknoid) aralık
Pia mater spinal kord ve beyni saran ince ve vasküler yapıdan zengin bir yapıdır.
Araknoid ile pia mater arasında ki aralığa subaraknoid aralık adı verilir. Bu iki membran
arasında birçok trabekül ve aynı zamanda spinal sinir ve BOS bulunur
(4)
.
Spinal ve subaraknoid bölgedeki toplam BOS miktarı 120-150 ml olup, bunun
sadece 25-35 ml’si spinal kompartmandadır. Bu miktarın çoğuda kordun sonlandığı
düzeyin altındadır. Özgül ağırlığı 37
o
C’de 1.006 olup, günde 500-800 ml kadar üretilir ve
aynı miktarda araknoid villuslarca venöz dolaşıma emilir. Yapım serum osmolaritesi
düştükçe artar. BOS basıncı oturur pozisyonda lomber bölgede 15-20 cmH2O kadardır
(2)
.
Araknoid zar duraya yakın komşuluk içinde ilerleyen ve S
2
’nin altında sonlanan
ince, damarsız bir membrandır. Dura ile araknoid arasında, seröz bir sıvı içeren ve
karşılaştığı membranların yüzeylerini nemlendiren subdural aralık adında bir potansiyel
kavite bulunur. Subdural aralık servikal bölgede vertebral kolonun diğer bölgelerinden
daha geniştir. Zarımsı ve elastik kıvamı nedeniyle araknoid zar iğne ilerletilirken duradan
ayrılarak subaraknoid alana doğru içeri çekilebilir. Ayrıca miyelografi sırasında iğne
subaraknoid aralıkta olmasına karşın, enjekte edilen kontrast maddenin subdural bölgede
toplandığı görülmektedir. Benzer şekilde spinal anestezi uygulaması sırasında da, subdural
bölgede lokal anestezik birikiminden söz edebiliriz. Spinal ve epidural anestezinin
kontrolündeki belisizliğe bir miktar bu subdural kaçışın sebep olduğu sanılmaktadır
(1,4)
.
10
Dura mater, lifleri longitudinal seyreden, sert bir fibroelastik tüptür. Üstte foramen
magnum, kaudalde S
2
seviyesinde sonlanır ve bu oluşuma filum terminale denilir. Spinal
dura spinal sinir kökleri için ince bir koruyucu tabaka oluşturur. İntervertebral foramenler
yakınında gittikçe incelir ve bu foramenlerden sonra periferik sinirlerin epinöral ve
perinöral bağ dokusu olarak devam eder
(1,4)
.
Şekil 5: Subaraknoid boşluk
http://www.mayfieldclinic.com/Images/PE-lumbarpuncture.jpg
Hemen bütün subaraknoid enjeksiyonlar L
2-3
ve daha aşağı düzeyde yapılır. Ancak
teorik olarak daha üst düzeyde yapılan enjeksiyonla çok küçük volümdeki ilaç bile,
medulla spinalisin mevcudiyeti nedeniyle dar olan subaraknoid aralıkta çok geniş bir alana
yayılacaktır
(1)
(Şekil 5).
İşlem bakımından önemli bir özellik spinöz çıkıntıları, servikal ve lomber bölgede
horizontale yakınken torasik bölgede özellikle T
4-9
hizasında dikeye varacak şekilde eğimli
11
olmalarındandır. Bu vertebraların spinöz çıkıntılarının ucu, bir alttaki vertebranın cismi
hizasında bulunur. Bu durum lokalizasyon ve iğneye verilmesi gereken eğim bakımından
önemlidir. Teknik olarak en kolay, güvenilir ve sık kullanılan aralıklar L
2
- L
3
ve L
3
- L
4
aralıklarıdır. Orta torasik bölgede orta hattan giriş zor olup, paramedian yaklaşım tercih
edilir
(1,2,4)
. Vertebral kolon stabilite ve elastisite sağlayan ligamentler ile bir arada tutulur.
Santral spinal blok işlemi sırasında iğne; cilt, ciltaltı, supraspinöz ve interspinöz
ligamentler ve ligamentum flavumu geçerek epidural alana, durayı deldiğinde de
subaraknoid aralığa ulaşmaktadır.
Spinal anestezide işlem spinal kordun sonlandığı 1. lomber vertebradan daha alt
seviyelerden L
2
ile S
1
arasındaki aralıklardan yapılır. Erişkinlerde spinal kord genellikle
L
1
’de daha az oranda L
2
’de nadiren de L
3
’de sonlanır. Çocuklarda ise L
3
’de sonlanır, yaş
ilerledikçe yukarı kayar
(1,2)
.
Medulla spinalis kanının çoğunu anterior ve posterior spinal arterlerden alır.
Aorttan ayrılan arteria radikularis magna veya Adamkiewicz arteri torasik ve lomber
segmentlerin kanlanmasını sağlar. Bu arterin hasarında kordun iskemi riski vardır.
Dermatomlar
Başta spinal ve epidural anestezi olmak üzere, bölgesel anestezi yöntemlerinin
çoğunda, anestezi düzeyinin belirlenmesi, komplikasyonların değerlendirilmesi için
dermatomların bilinmesi önemlidir. Vertebral kolonu terk eden sinirler, deride belirli bir
yayılım göstererek dermatomları oluştururlar. C
8
dermatomu küçük parmak, T
1-2
dermatomu kol ve ön kolun iç yüzü, T
3
dermatomu aksillanın apeksi, T
4
dermatomu meme
başları hizası, T
6-7
dermatomu ksifoid hizası, T
10
dermatomu göbek hizası, L
1
dermatomu
inguinal bölge, S
1-4
dermatomu perine bölgesini gösterir
(1,2)
(Şekil 6).
Dostları ilə paylaş: |