Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi



Yüklə 1,62 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə1/6
tarix11.12.2016
ölçüsü1,62 Mb.
  1   2   3   4   5   6

T.C.  

SAĞLIK BAKANLIĞI 

DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL  

EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 

I. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ 

ŞEF: Uz. Dr. SERHAN ÇOLAKOĞLU 



 

 

 



 

 

 



 

ELEKTİF HİSTEREKTOMİLERDE 

KOMBİNE SPİNAL - EPİDURAL ANESTEZİ 

UYGULAMALARINDA LEVOBUPİVAKAİN - MORFİN VE 

LEVOBUPİVAKAİN - FENTANİL ETKİLERİNİN 

KARŞILAŞTIRILMASI 

 

 



 

 

( Uzmanlık Tezi ) 

 

 

 

 

Dr. Oktay Zeki ÖZDİNÇ 

 

İstanbul - 2008 



 

ÖNSÖZ 

Uzmanlık eğitimim süresince en iyi şekilde yetiştirilebilmem için bilgi, deneyim ve 

şefkatini esirgemeyen değerli hocalarım I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Dr. 

Zuhal ARIKAN ve II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Dr. Serhan 

ÇOLAKOĞLU ’na,  

I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şef Yardımcısı Dr. Tamer 

KUZUCUOĞLU ’na, 

II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şef Yardımcısı Dr. Banu ÇEVİK ve Dr. 

Elif BOMBACI ’ya 

Tezimin hazırlanmasında bilgi ve deneyimi ile yanımda olan Dr. Feriha 

TEMİZEL’e, 

Tez çalışmalarında anlayışlarına, sabırlarına ve yakınlıklarına sonsuz minnet 

duyduğum I. ve II. Kadın Doğum Kliniği şefleri Doç. Dr. Cem TURAN, Doç. Dr. Orhan 

ÜNAL ‘a, 

Eğitimimin her aşamasında gerek hayat gerekse mesleki açıdan bilgi ve 

deneyimlerinden faydalandığım Dr. Yaman ÖZYURT, Dr. Gülten ARSLAN, Dr. Hakan 

ERKAL ve Dr. Hüsnü SÜSLÜ ’ye, 

Beraber çalışmaktan büyük zevk duyduğum tüm II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon 

Kliniği başasistan ve uzmanlarına, 

Sevgi ve dostlukları ile bana destek olan tüm asistan arkadaşlarıma,  

Yanımda olduklarını hissettiğim zamanlarda büyük güven veren tüm anestezi 

teknisyenlerine ve tüm yoğun bakım ekibine,  

Hayatım boyunca beni koşulsuz seven ve destekleyen sevgili aileme, 

Biricik sevgili eşim SEDA’ ma... 

 

 



 

Saygı, sevgi ve teşekkürlerimle 



 

  

 

Dr. Oktay Zeki ÖZDİNÇ 

 

  

 



İstanbul 2008 

 

II 

 

İÇİNDEKİLER 

I.  ÖNSÖZ ......................................................................... I 

II.  İÇİNDEKİLER .......................................................... II 

III.  GİRİŞ VE AMAÇ ....................................................... 1 

IV.  GENEL BİLGİLER .................................................... 3 

A. BÖLGESEL

 

ANESTEZİ ............................................ 3 



B. ANATOMİ ................................................................. 3 

C. KOMBİNE

 

SPİNAL


 

-

 



EPİDURAL

 

ANESTEZİ ...... 13 



D. LOKAL

 

ANESTEZİKLER ...................................... 25 



E. OPİYOİD

 

ANALJEZİKLER ................................... 33 



V.  GEREÇ VE YÖNTEM ............................................. 37 

VI.  BULGULAR .............................................................. 43 

VII.  TARTIŞMA ............................................................... 59 

VIII.  SONUÇ ...................................................................... 65 

IX.  ÖZET ......................................................................... 66 

X.  KAYNAKLAR .......................................................... 69

 

 

 



 

GİRİŞ ve AMAÇ 

Spinal ve epidural anestezi özellikle alt batın ve alt ekstremite ameliyatlarında, 

yaygın olarak kullanılan bölgesel anestezi teknikleridir 

(1,2).

 

Kombine spinal epidural anestezi (KSEA) tekniği, alt batın ameliyatı uygulanacak 

hastalarda, etkili ve uzun süren analjezi avantajı sayesinde giderek artan bir popülarite ile 

uygulanmaktadır. KSEA, spinal anestezinin hızlı başlangıç ve minimal toksik etki 

özellikleri ile epidural anestezinin esnekliği ve uzatılabilen analjezi etkinliğini birleştirir 

(3)


Nöroaksiyel blokajın etki yeri sinir köküdür. Spinal anestezide lokal anestezik 

solüsyon subaraknoid aralığa, epidural anestezide epidural aralığa uygulanırken KSEA de 

her iki aralığa birden verilir. Spinal anestezide az hacimde ve dozda lokal anestezik 

solüsyonun beyin omurilik sıvısı (BOS) içine doğrudan uygulanması ile yüksek seviyede 

motor ve duyusal blok sağlanırken, buna karşılık epidural anestezi ile sinir köklerinde aynı 

lokal anestezik konsantrasyonuna ulaşmak için daha yüksek hacimde ve dozda lokal 

anestezik solüsyon vermek gerekir 

(2,3,4,5,6,7)

Lokal anesteziğin dozu ne kadar yüksek olursa, elde edilen anestezi düzeyi o kadar 



yüksek olur, ancak bu durumda ortaya çıkan yan etkiler de artar ve hastanın yaşamını 

tehdit edebilir. Duyusal anestezinin iki dermatom üzerinde oluşan pregangliyonik sempatik 

blokaj, sistemik vasküler direnç azalmasına bağlı olarak kanın periferde göllenmesi sonucu 

hipotansiyona neden olur 

(1)

.  


Fentanil, sufentanil ve morfin gibi düşük doz opiyoidlerin lokal anestezik 

solüsyonlarına eklenmesinin lokal anestezik dozunu artırmadan analjezi süresinin 

uzamasında etkili olduğu gösterilmiştir 

(8,9,10)


.  

Lokal anestezikler spinal kord ve ağrı köklerinde iletiyi bloke ederken, opiyoidler 

dorsal boynuzdaki ağrı iletimini inhibe ederler. Hayvan çalışmalarında da lokal anstezikler 

ile opiyoidlerin farmakolojik olarak sinerjik etkili olduğu gösterilmiştir 

(11,12)

.  


Opiyoidler spinal korda hızla penetre olarak analjezinin hızlı oluşmasını sağlar 

(13)


.  

 

İntratekal fentanil ilavesinin derlenme zamanını uzatmaksızın intraoperatif 



anestezinin kalitesini arttırdığını bildiren çalışmalar mevcuttur 

(14,15)


Bu nedenle mümkün olan en düşük dozda lokal anestezik opiyoid kombinasyonu 

kullanarak yeterli süre ve düzeyde anestezi sağlamak amacıyla KSEA uygulamaları son 

yıllarda yaygın kabul görmektedir. 

Çalışmamızda elektif histerektomi olgularında uygulanan KSEA yönteminde

intratekal yoldan uygulanan % 0,5 ’lik (3 ml) 15 mg izobarik levobupivakain ile kombine 

edilen 0,1 mg (0,5 ml) morfin ve 20 µg (0,5 ml) fentanilin, sempatik, duyusal ve motor 

blok oluşturma ve geri dönüş sürelerini, hemodinamik etkilerini ve yan etkilerini 

karşılaştırmayı amaçladık. 

 

 



 

GENEL BİLGİLER 



 

BÖLGESEL ANESTEZİ  

Bölgesel anestezi, bilinç kaybına yol açmadan vücudun belirli bölgelerindeki sinir 

iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılması olarak tanımlanabilir 

(3)


Bölgesel anestezi yöntemleri başlıca şu şekilde sıralanabilir. 

a.  Topikal anestezi 

b.  İnfiltrasyon anestezisi  

c.  Alan bloğu  

d.  Minör sinir blokları  

e.  Majör sinir blokları, pleksus blokları  

f.  Santral etkili bölgesel anestezi  

1.  Spinal anestezi  

2.  Epidural anestezi 

3.  Kombine spinal epidural anestezi 

 

ANATOMİ 

Vertebra ve vertebral kanal hem epidural hem de spinal anestezi açısından anahtar 

role sahiptir. Vertebral kolon, 7’si servikal, 12’si torakal, 5’i lomber, 5’i sakral ve 4’ü 

koksigeal olmak üzere 33 vertebradan oluşur. Tipik bir omur önde corpus vertebra arkada 

arkus vertebra olmak üzere iki bölümden oluşur (Şekil 1). 

 


 

 



Şekil 1: VERTEBRA (anterior, lateral ve posterior görünüm) 

 

http://www.backpainguide.com/Chapter_Fig_folders/Ch05_Anatomy_Folder/Ch5_Images/05-

4_Overall_Spine.jpg 

Vertebra cisimleri önde ve arkada intervertebral diskleri atlayan sağlam bağlarla 

birbirlerine bağlanmışlardır. Dorsalde vertebra cisimlerine sıkıca yapışmış olan ligamentler 

çift pedikülleri oluşturur bunlar laminalarla birleşir. 

Laminalar orta çizgi üzerinde birleşip kaynaşırlar. Medulla spinalisi ve onu örten 

zarları içeren spinal kanalı meydana getirirler. Bu kanal yanlarda intervertebral, arkada 

interlaminal foramenlerle dışarı açılır 

(1,2)


. Bulundukları bölgeye göre her vertebranın 

gövdesi, pedikülleri, laminaları bazı farklılıklar gösterir. İşlemin doğru olarak 

yapılabilmesi için bu farklılıkların iyi bilinmesi gereklidir 

(2,4)


 (Şekil 2). 

 

 



 

Şekil 2: Vertebra cismi 

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/19470.jpg 

 

C



7

’nin spinöz çıkıntısı boynun arkasında belirgin ilk spinöz çıkıntıdır 

(2,16,17)

. T


1

’in 


spinöz çıkıntısı en belirgin spinöz çıkıntıdır ve hemen C

7

’yi izler 



(17)

. Skapulanın spinöz 

çıkıntısının kökü T

3

’ün spinöz çıkıntısı hizasında, eller yanda iken skapulanın alt ucu T



7

 

hizasındadır. Pratik uygulamada yapılan, işlemin yerine göre C



7

 veya L


4

’ten başlayarak 

spinöz çıkıntıların sayılması ile istenen aralığın seçilmesidir. L

2-5


 arasında spinöz çıkıntılar 

hemen hemen horizontal konumda olup, kendi vertebra cisimleri hizasında yer 

aldıklarından, lokalizasyonda en iyi işaret noktalarıdır. Krista ilyakaları birleştiren 

horizontal hat, L

- L


’in spinöz çıkıntılarının arasından geçer 

(1,2)

. Kolumna vertebralis 



düz olmayıp servikal ve lomberde konveksitesi ventral tarafta olan iki eğrilik gösterir. 

Torasik ve sakral eğrilerin konveksiteleri ise dorsal taraftadır. Supin pozisyonda servikal 

ve lomber eğimlerin üst noktaları C

5

 ve L



5

 seviyesindedir, torakal ve sakral eğimlerin alt 

noktaları ise T

5

 ve S



2

 seviyesindedir 

(4)

 (Şekil 3). 



 

 

 



Şekil 3: Vertebranın servikal, torakal ve lumbar eğimleri 

http://www.rad.washington.edu/staticpix/mskbook/NormalSpine.gif

 

 

Bu anatomi yerçekiminin hasta üzerindeki etkilerinin ve spinal anestezik 



solüsyonların dağılımlarını anlamak yönünden önemlidir. Hiperbarik bir solüsyonun 

verilmesinden sonra hasta sırtüstü ve düz yatırıldığında ilaç, enjeksiyon yerine göre 

vertebral kordun kavsini izler. Buna göre, L

5

 altındaki bir enjeksiyonla aşağı, daha 



yukarıdaki bir enjeksiyonla başa doğru ilerler ve torakal kavsin en çukur yeri olan T

5

 



hizasında birikir.  

 

Anterior ve posterior longitudinal ligamentler kafatasından sakruma kadar vertebral 



kolonun ön ve arka yüzleri boyunca uzanır. Supraspinöz ligament, sakrumdan C

7

 



seviyesine kadar spinöz çıkıntıların uçlarını birbirine bağlayan, yukarıya doğru 

“ligamentum nuchae” olarak protuberensiya oksipitalis eksternaya kadar uzanan kuvvetli 

fibröz bağdır. İnterspinöz ligament, spinöz çıkıntıları birbirine bağlayan ince membranöz 

yapıdır. Ligamentum flavum, vertebraların arkusunu birleştiren, sağlam, kalın, sarı fibröz 

bantlardan oluşur; servikal bölgede en ince, lomber bölgede en kalındır. Üstteki laminanın 

ön-alt yüzünden, alttaki laminanın arka üst kenarına uzanır.  İğneye gösterdiği direnç ve 

geçilmesi ile hissedilen direnç kaybı, lokalizasyon bakımından çok önemlidir. Laminaları 

birleştiren ligamentum flavumun iç yüzünü dura mater döşer 

(1,2,4)



Medulla spinalis; dura mater, yağ dokusu ve ven pleksüsü ile çevrilmiştir. 



Ligamentum flavum ile dura mater arasındaki en dış boşluk epidural, dura ile araknoid 

arasındaki subdural aralıkdır. Servikal bölgede vertebra cisimleri küçük, spinal kanal 

geniştir. Transvers çıkıntılarındaki foramenlerden vertebral arter geçer. Spinal kord, 

doğrudan beyni saran katların devamı olan dura, araknoid ve piamater olmak üzere üç zarla 

çevrilidir. Spinal dura, biri vertebral kanalı döşeyen periostal tabaka, diğeri de spinal kordu 

koruyucu bir kılıf  şeklinde saran tabaka olmak üzere iki katlıdır. Bu iki tabaka, foramen 

magnum hizasında birleşir ve kemiğe sıkıca yapışır. Böylece spinal epidural aralık burada 

sonlanır. Dura mater medulla spinalis etrafında içi beyin omirilik sıvısı ile dolu bir kılıf 

oluşturur ve alt sınırı yetişkinde S

2

 vertebra hizasında, çocuklarda biraz daha aşağıdadır. 



Epidural Aralık 

Epidural aralık, dural kılıf ve uzantılarını çevreleyen potansiyel bir aralık olup, dura 

ile vertebral kanalı döşeyen periost ve bunun ligamentlere verdiği fibröz uzantılar arasında 

yer alır. Üst sınırını Foramen magnum hizasında periostla kaynaşan dura, alt sınırını ise 

sakrokoksigeal membran oluşturur. Yukarıda intrakranial boşlukla devamlılığı yoktur. Bu 

nedenle epidural aralığa verilen solüsyon C

1

’den yukarı  çıkamaz. Önde, vertebra 



cisimlerinin arka yüzeyini kaplayan posterior longitudinal ligament ve diskler, arkada 

laminaların ön yüzü, onları örten ligamentler ve lig. flavum ile yanlarda ise pedikül ve 

intervertebral foramenlerle sınırlandırılmıştır. Önde en dar olup, intervertebral foramen 

bölgesinde genişler. En geniş olarak arkada bulunur ve buradaki genişliği bölgelere göre 

değişir. Servikal bölgede 1,0 - 1,5 mm üst torasik bölgede 2,5 - 3 mm, alt torasik bölgede 


 

4,0-5,0 mm ve en geniş olmak üzere lomber bölgede 5,0 - 6,0mm genişliğindedir 



(1,18,19)

 

(Şekil 4). 



 

Şekil 4: Epidural boşluk. 

http://www.eorthopod.com/images/ContentImages/pm/pm_general_esi/pmp_general_esi_epid

ural_space.jpg 

 

Epidural aralığın toplam volümü, taze kadavrada 118 ml olarak bulunmuştur. 



Normal kişide cilt - epidural aralık uzaklığı 4-5 cm’dir. Lig. flavum’un iki lamina 

arasındaki seyrindeki özellik nedeniyle, epidural aralığın genişliği interlaminal bölgenin 

üst kısmında alt kısımlara göre daha dardır 

(1,4,19)


. Epidural aralık, yanlarda intervertebral 

foramenler yolu ile paravertebral alanla ilişkili olup, bu durum lokal anesteziğin bir 

alandan diğerine geçişi bakımından önemlidir. Epidural aralık, gevşek bağ dokusu, yağ 

dokusu, dural kılıfları ile birlikte spinal sinirler, damarlar ve lenfatikleri içerir. Vertebral 

kanalın venleri , internal vertebral venöz pleksusun bir parçası olup, büyük bir kısmı 

epidural aralığın anterolateralinde yer alan geniş ve zengin venöz pleksuslar oluştururlar. 

Valvsiz yapıda olan bu venler aşağıda pelvik, yukarıda intrakranial venlerle ve 

intervertebral foramenler yolu ile de torasik ve abdominal venlerle doğrudan bağlantılıdır. 

Bu şekilde epidural enjeksiyonla, verilen lokal anestezik veya hava, bu venlere ve oradan 

kalbe veya beyne ulaşabilir. Ayrıca bu venler büyük abdominal kitlelerin oluşturduğu bası, 

portal hipertansiyon ve gebeliğin geç döneminde meydana gelen vena kava obstrüksiyonu 


 

nedeni ile genişleyerek epidural aralığı daraltırlar. Bu sakıncaları en aza indirmek için 



epidural aralığa orta hattan girilmeli, epidural venlerin dolgunluğunu artıran  ıkınma, ve 

öksürme atakları sırasında enjeksiyon yapılmamalıdır 

(1,4)



Epidural aralıkta torasik bölgede en fazla, sakral bölgede en az olmak üzere negatif 



basınç mevcuttur. Negatif intraplevral basınç intervertebral foramenler yolu ile epidural 

alana yansımaktadır. İntraplevral basınçta meydana gelen değişikliklerin, epidural negatif 

basıncı etkilemesi bunu destekleyen bir bulgudur. Örneğin hastanın kendini sıkması, 

ıkınması, öksürmesi ve valsalva manevrası yapması intraplevral basınç ile birlikte epidural 

negatif basıncıda etkilemektedir. Epidural basınç ortalama olarak torakal bölgede -(2,0-3,0) 

cmH


2

O,  lomber bölgede –(0,5-1,0) cmH

2

O ve sakral bölgede yaklaşık 0 cmH



2

O’ dur 


(1,19)



Spinal (Subaraknoid) aralık 

Pia mater spinal kord ve beyni saran ince ve vasküler yapıdan zengin bir yapıdır. 

Araknoid ile pia mater arasında ki aralığa subaraknoid aralık adı verilir. Bu iki membran 

arasında birçok trabekül ve aynı zamanda spinal sinir ve BOS bulunur 

(4)


.  

Spinal ve subaraknoid bölgedeki toplam BOS miktarı 120-150 ml olup, bunun 

sadece 25-35 ml’si spinal kompartmandadır. Bu miktarın çoğuda kordun sonlandığı 

düzeyin altındadır. Özgül ağırlığı 37 

o

C’de 1.006 olup, günde 500-800 ml kadar üretilir ve 



aynı miktarda araknoid villuslarca venöz dolaşıma emilir. Yapım serum osmolaritesi 

düştükçe artar. BOS basıncı oturur pozisyonda lomber bölgede 15-20 cmH2O kadardır 

(2)

.  


  

Araknoid zar duraya yakın komşuluk içinde ilerleyen ve S

2

’nin altında sonlanan 



ince, damarsız bir membrandır. Dura ile araknoid arasında, seröz bir sıvı içeren ve 

karşılaştığı membranların yüzeylerini nemlendiren subdural aralık adında bir potansiyel 

kavite bulunur. Subdural aralık servikal bölgede vertebral kolonun diğer bölgelerinden 

daha geniştir. Zarımsı ve elastik kıvamı nedeniyle araknoid zar iğne ilerletilirken duradan 

ayrılarak subaraknoid alana doğru içeri çekilebilir. Ayrıca miyelografi sırasında iğne 

subaraknoid aralıkta olmasına karşın, enjekte edilen kontrast maddenin subdural bölgede 

toplandığı görülmektedir. Benzer şekilde spinal anestezi uygulaması sırasında da, subdural 

bölgede lokal anestezik birikiminden söz edebiliriz. Spinal ve epidural anestezinin 

kontrolündeki belisizliğe bir miktar bu subdural kaçışın sebep olduğu sanılmaktadır 

(1,4)


.  

10 

 

Dura mater, lifleri longitudinal seyreden, sert bir fibroelastik tüptür. Üstte foramen 



magnum, kaudalde S

2

 seviyesinde sonlanır ve bu oluşuma filum terminale denilir. Spinal 



dura spinal sinir kökleri için ince bir koruyucu tabaka oluşturur. İntervertebral foramenler 

yakınında gittikçe incelir ve bu foramenlerden sonra periferik sinirlerin epinöral ve 

perinöral bağ dokusu olarak devam eder 

(1,4)


 

 



Şekil 5: Subaraknoid boşluk 

http://www.mayfieldclinic.com/Images/PE-lumbarpuncture.jpg 

 

 Hemen bütün subaraknoid enjeksiyonlar L

2-3

 ve daha aşağı düzeyde yapılır. Ancak 



teorik olarak daha üst düzeyde yapılan enjeksiyonla çok küçük volümdeki ilaç bile, 

medulla spinalisin mevcudiyeti nedeniyle dar olan subaraknoid aralıkta çok geniş bir alana 

yayılacaktır 

(1)


 (Şekil 5).  

İşlem bakımından önemli bir özellik spinöz çıkıntıları, servikal ve lomber bölgede 

horizontale yakınken torasik bölgede özellikle T

4-9


 hizasında dikeye varacak şekilde eğimli 

11 

 

olmalarındandır. Bu vertebraların spinöz çıkıntılarının ucu, bir alttaki vertebranın cismi 



hizasında bulunur. Bu durum lokalizasyon ve iğneye verilmesi gereken eğim bakımından 

önemlidir. Teknik olarak en kolay, güvenilir ve sık kullanılan aralıklar L

2

 - L


3

 ve L


3

 - L


4

 

aralıklarıdır. Orta torasik bölgede orta hattan giriş zor olup, paramedian yaklaşım tercih 



edilir 

(1,2,4)


. Vertebral kolon stabilite ve elastisite sağlayan ligamentler ile bir arada tutulur. 

Santral spinal blok işlemi sırasında iğne; cilt, ciltaltı, supraspinöz ve interspinöz 

ligamentler ve ligamentum flavumu geçerek epidural alana, durayı deldiğinde de 

subaraknoid aralığa ulaşmaktadır. 

Spinal anestezide işlem spinal kordun sonlandığı 1. lomber vertebradan daha alt 

seviyelerden L

2

 ile S


1

 arasındaki aralıklardan yapılır. Erişkinlerde spinal kord genellikle 

L

1

’de daha az oranda L



2

’de nadiren de L

3

’de sonlanır. Çocuklarda ise L



3

’de sonlanır, yaş 

ilerledikçe yukarı kayar 

(1,2)


Medulla spinalis kanının çoğunu anterior ve posterior spinal arterlerden alır. 

Aorttan ayrılan arteria radikularis magna veya Adamkiewicz arteri torasik ve lomber 

segmentlerin kanlanmasını sağlar. Bu arterin hasarında kordun iskemi riski vardır. 



Dermatomlar 

Başta spinal ve epidural anestezi olmak üzere, bölgesel anestezi yöntemlerinin 

çoğunda, anestezi düzeyinin belirlenmesi, komplikasyonların değerlendirilmesi için 

dermatomların bilinmesi önemlidir. Vertebral kolonu terk eden sinirler, deride belirli bir 

yayılım göstererek dermatomları oluştururlar. C

8

 dermatomu küçük parmak, T



1-2

 

dermatomu kol ve ön kolun iç yüzü, T



3

 dermatomu aksillanın apeksi, T

4

 dermatomu meme 



başları hizası, T

6-7


 dermatomu ksifoid hizası, T

10

 dermatomu göbek hizası, L



1

 dermatomu 

inguinal bölge, S

1-4


 dermatomu perine bölgesini gösterir 

(1,2)


 (Şekil 6). 

12 

 

 



Kataloq: tez -> pdf -> anestezi reanimasyon
anestezi reanimasyon -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k
anestezi reanimasyon -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal
anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
anestezi reanimasyon -> T. C. Sa lık Bakanlı ı
anestezi reanimasyon -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT
anestezi reanimasyon -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi
anestezi reanimasyon -> Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal
anestezi reanimasyon -> Aysel altan
anestezi reanimasyon -> Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda
anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yüklə 1,62 Mb.

Dostları ilə paylaş:
  1   2   3   4   5   6




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə