Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi
Yüklə 1,62 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Spinal Anestezi Etki Yeri ve Mekanizması
- Spinal Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler
- Kateter yerleştirilmesi ve devamlı epidural anestezi
- Negatif basınç yöntemleri : 1. Asılı Damla Yöntemi
- 2. Kapiller tüp (odom) yöntemi
- Direnç kaybı yöntemleri
- 2. Balon (Macintosh) yöntemi
- Epidural Anestezinin Avantajları
- Epidural Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler 1. Enjeksiyonun Yeri
- 3. İlacın yoğunluğu ve toplam miktarı
- Epidural Anestezi Komplikasyonları (4) : A. Kullanılan ilaçlarla ilgili komplikasyonlar
- 1. Santral sinir sistemi
- 2. Kardiyovasküler sistem
- 3. Allerjik reaksiyonlar
- B. Anatomik ve teknik sorunlarla ilgili komplikasyonlar
- 2. Masif subdural yayılım
- 5. Anterior spinal arter sendromu (Adamkiewics sendromu)
- 6. Epidural aralığa yanlış ilaç yada nörolitik solüsyonların verilmesi 7. Epidural aralıkta kateterin kopması
- 9. Hipotansiyon 10. Bradikardi 11. Bulantı kusma 12. Yüksek epidural anestezi 13. Üriner retansiyon
- 14. Radiküler lezyonlar 15. Menenjit KSEA de kullanılan iğne setleri (36) .
- Ek deliğe sahip kombine spinal epidural Tuohy iğneleri
- Kombine spinal epidural anestezide dozaj
Şekil 6: Dermatomlar http://www.rattaroaz.com/dermatomes.JPG 13
KSEA bölgesel anestezide göreceli olarak yeni bir yaklaşımdır. Subaraknoid ve epidural aralığa lokal anestezik, opiyoid veya lokal anestezik + opiyoid kombinasyonlarının oluşturulmasıyla meydana getirilen bir epidural subaraknoid blok şeklidir (3,4) .
İlk kez 1937’de Soresi ve ark. (20)
tarafından tanımlanmıştır. Soresi geliştirdiği epi- subdural teknikte; önce lokal anestezik dozunu epidural aralığa verdikten sonra iğneyi dural aralığa ilerleterek spinal dozu vermiştir. Curelaru ve ark. (21)
, ilk kateterli kombine spinal anesteziyi 1979’da çift segment tekniği ile uygulamıştır. 1982 ’de Coates ve ark. (22)
uygulanmıştır. 1988’de Eldor tarafından iki lümenli iğne tarif edilmiş. Bu kombine spinal epidural iğne sistemi 18 G epidural iğne ile 20 G spinal iğneyi içerir. Bu yöntemde spinal anestezi yapılmadan önce epidural kateter yerleştirilebilir. Eldor, kombine spinal epidural iğne sayesinde; spinal iğne tarafından önceden dura materde meydana gelen delikten epidural kateterin subaraknoid mesafeye geçişini önlediğini, ayrıca Tuohy iğnesinin son bölümündeki eğrilikten spinal iğne geri çekilirken metalik parçacıkların koparak o bölgede kalma riskinin önlendiğini ileri sürmüştür (23)
. Tek segment tekniğinde, cildin delinme sayısının azalması, teorik olarak ağrı, delinen alanın enfeksiyon, ve hematom oluşumu insidansını azaltır. Tek segment tekniğinde spinal anestezinin başarısızlık oranı %16 iken, çift segment tekniğinde % 4’ dür (24) .
Spinal Anestezi Etki Yeri ve Mekanizması Spinal anestezi subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile elde edilir. İşlem genellikle spinal kordun sonlandığı seviyenin altından yapılır. Spinal anestezide BOS içine enjekte edilen lokal anestezik ilaç sinir dokusu tarafından alınarak ve damar içine emilerek ortamdan uzaklaştırılır. BOS içine verilen ilacın bir kısmı yoğunluk farkı ile duradan difüze olarak epidural aralığa geçer ve orada etkili mekanizmalarla uzaklaştırılır (2,25) .
dokusunun lokal anestezikle temas eden yüzeyinin genişliğine, dokunun yağ içeriğine ve 14
bölgenin kanlanması gibi bazı faktörlere bağımlıdır. Lokal anestezik solüsyonların asıl etkisi spinal kordu terk eden sinir kökleri ve dorsal kök ganglionları üzerinedir. BOS içerisinde lokal anestezik yoğunluğu, enjeksiyon yerinden uzaklaştıkça azaldığından etkilenen sinir liflerine göre diferansiyel blok gelişmektedir. Motor lifler anesteziklerden daha zor ve geç etkilendikleri için, duyusal ve motor blok arasında, duyusal blok daha yüksek olmak üzere 2 segment fark oluşur. Genel olarak preganglionik sempatik liflerin duyusal ve motor liflerden daha az yoğunluktaki ilaçtan etkilendikleri, bu nedenle sempatik bloğun, duyusal bloktan 2 segment daha yukarıda olduğu kabul edilir (25,26)
. Spinal anestezide, anestezi süresi lokal anestezik ilacın sinirleri terk etme hızına bağlıdır. İlacın önemli bir kısmı BOS içinde yayılır ve venöz drenajla, az bir kısmı da lenfatiklerle uzaklaştırılır. İlacın eliminasyonunda damardan zengin piamater önemli bir rol oynar (25,26)
. Spinal Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler: Lokal anestezik solüsyonun subaraknoid bölgeye enjeksiyonu sonucu ortaya çıkan maksimum duyu bloğu seviyesini, lokal anesteziğin BOS içerisinde sefalik yöne doğru dağılımı ve blok oluşturabilecek kadar yeterli miktarda nöral doku tarafından alınması belirler. İlacın subaraknoid alanda hangi seviyeye kadar dağılacağını bilmek maksimum analjezi seviyesinin kontrol edilebilmesi anlamına gelmektedir (4) .
Lokal anesteziğin BOS içerisinde dağılımını etkileyen faktörler: a) Hastaya ait özellikler: yaş, boy, vücut ağırlığı, cinsiyet, spinal kolonun anatomik yapısı, pozisyon, karın içi basınç b) Enjeksiyon yeri c) İğne ucunun yönü d) Enjeksiyon hızı e) BOS hacmi f) Lokal anestezik solüsyonuna ait özellikler: dansite, özgül ağırlık, doz, konsantrasyon g) Vazokonstriktör kullanımı 15
En önemli unsurlardan biri olan BOS hacmi, her hasta için tam olarak bilinemediğinden, maksimum analjezi seviyesini kontrol edebilecek bir faktör olarak kullanılamaz. Enjeksiyon bölgesinin yapıldığı intervertebral seviye, dağılımı belirleyen önemli etkenlerdendir. Aynı zamanda vertebral kolonun anatomik yapılanması da dağılımda önem taşır. Supin ve horizontal pozisyondaki hastada normal lordotik eğim, hiperbarik anestezik solüsyonun lumbosakral eğimin en alt noktası S 2 bölgesine ve yukarıya torakal bölgenin en alt noktası T 5 bölgesine doğru hareket etmesini sağlar. Enjeksiyondan hemen sonra litotomi pozisyonuna alınan hastada, enjeksiyon sonrasında litotomi pozisyonuna alınmadan 10 dk. supin pozisyonda beklemekle elde edilen spinal anestezi seviyesine benzer bir seviye elde edilir (4)
. BOS kafa kaidesi içindeki arterlerin pulsasyonları ile uyumlu olarak salınır. Subaraknoid enjeksiyon sonrası lokal anesteziğin dağılımını büyük bir olasılıkla BOS hareketleri sağlamaktadır. Gebelik, asit, intraabdominal tümör gibi intraabdominal basınçta artma, sıklıkla vena kava inferiordaki kollateral venöz kanallarda genişlemeyle birlikte seyreder. Kronik olgularda epidural venlerin genişlemesi ve duranın subaraknoid aralığa doğru bası yapması, lomber subaraknoid aralıkta BOS hacminin azalması ile sonuçlanır. Bu da bu hasta grubunda, spinal blok seviyesinin yükselmesine neden olur (4) .
Lokal anestezik bir solüsyonun barisitesi anestezik solüsyonun yoğunluğunun BOS’un yoğunluğuna oranıdır. Normal BOS’un yoğunluğu ortalama değer olarak 1.003 ± 0.003 arasında değişir. Bir solüsyonun barisitesi 1.0 ise izobarik, barisite 1.0’den büyük ise hiperbarik, 1.0’den küçük ise hipobarik olarak nitelendirilir. Kateter yerleştirilmesi ve devamlı epidural anestezi Epidural aralığa bir kateter yerleştirilerek lokal anesteziğin tekrarlanan enjeksiyonları veya devamlı infüzyonu ile uzun süreli anestezi ya da analjezi sağlanabilir. Genellikle kateterin epidural alanda 3-4 cm ilerletilmesi yeterli olmaktadır (3,5,6,27,28) .
16
Epidural aralığın saptanmasına yönelik tanımlanan yöntemlerde ana mekanizma epidural aralıkta negatif basınç ve ligamentum flavumun geçilmesine dayanmaktadır (29,30,31,32,33) .
kullanılan bir yöntemdir. İğne interspinöz ligamentin içinde iken, ucuna serum fizyolojik veya distile su ile damla asılır ve yavaş olarak ilerletilir. Ligamentum flavum delinerek epidural aralığa girildiğinde negatif basınçtan dolayı damla içeri çekilir.
serum fizyolojik veya renkli sıvı ile doldurulmuş bir tüp takılır. Epidural aralığa girildiğinde sıvının içeri çekildiği görülür.
takılır. Epidural aralığa girilince sıvı bir kolda yükselir. Direnç kaybı yöntemleri: Epidural iğneye interspinöz ligament ve lig flavum içinden geçerken duyulan kuvvetli direncin lig. flavum geçildikten sonra aniden kaybolması esasına dayanan yöntemlerdir.
pistonuna devamlı ve sabit basınç uygulanarak ilerletilmesi temeline dayanır. Epidural aralığa girildiğinde, pistona duyulan direnç aniden kaybolacak ve piston kolaylıkla ilerliyecektir. 2. Balon (Macintosh) yöntemi: Epidural iğnenin arkasına takılan ve 2-3 ml hava ile şişirilen balon, epidural aralığa girildiğinde sönmektedir. Bu yöntemle hava embolisi olabilir. Yaklaşık %10 olguda, kateterin ilerlemesinde güçlük, damar içine girmesi, intervertebral foramenlerden kanalı terk etmesi gibi nedenlerle yeterli anestezi sağlanamaz. Kateter damar içine girdi ise, kateterin iğne ile hafifçe geri çekilmesi ve serumla yıkanması yeterli olabilir. Aspirasyonla BOS veya kan gelmeye devam ediyorsa işlemi tekrarlamak veya tamamen iptal etmek gerekebilir (3,5,6,27,28) .
17
İlk doz ya da test dozu doğrudan iğne içerisinden verilebileceği gibi kateter yerleştirildikten sonrada verilebilir. Bir epidural lokal anestezik yükleme dozundan sonra, 10-30 dk.’da oluşan pik konsantrasyonlarıyla lokal anestezik BOS’da görülür (20,34) .
Taşiflaksi daha çok amid türü lokal anesteziklerde en fazla da lidokainle gelişir. Taşiflaksi oluşma mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Tekrarlayan enjeksiyonların lokal doku pH’sını düşürerek, lokal anesteziğin etkisini azaltması ve kateter çevresinde oluşan doku reaksiyonunun bir duvar oluşturarak ilacın etki yerine ulaşmasını engellemesi söz konusu olabilir (1)
. Epidural anestezi vertebranın dört segmentinde de uygulanabilir (servikal, torakal, lomber, sakral). Sakral epidural anesteziye kaudal anestezi de denir. Torakal ve lomber epidural anestezi, orta hat üzerinden veya paramedyan giriş ile uygulanabilir. Servikal epidural anestezi sırasında orta hattan girilir (2)
.
1. Spinal anesteziye oranla daha az hipotansiyon görülmesi: a. Lokal anestezikler yavaşça titre olabilir. b. Kalp hastalığı olan yüksek riskli olgularda hemodinamik stabiliteden yararlanılır. 2. Dural delinmeyi ekarte eder. 3. Kateter tekniği zamanı belli olmayan cerrahi için uygundur. 4. Epidural opiyoid, lokal anestezik veya kombinasyonu ile postoperatif ağrı giderilebilir. 5. Genel anesteziye göre intraoperatif kan kaybı %50 azdır. 6. Cerrahiye stress yanıtı azaltır. 7. Derin ven trombozu insidansını azaltır (Genel anestezi sırasında bu oran %33 iken, epidural blokta %10 olarak bulunmuştur). Dezavantajları : 1. Spinal anesteziye göre yavaş başlangıç 2. Uygunsuz doz veya yanlış tekniğe bağlı daha fazla başarısızlık oranı
18
3. Daha büyük miktarda lokal anestezik ve/veya opiyoid gereksinimi: a. Subaraknoid enjeksiyon ile total spinal blok potansiyeli b. Masif subdural enjeksiyon potansiyeli c. Damar içine enjeksiyon potansiyeli d. Yenidoğanın ilaca daha fazla maruz kalması 4. Büyük miktarda lokal anesteziğe rağmen özellikle motor sinir liflerinde yetersiz veya yüzeyel blokaj (4,35) .
Epidural Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler 1. Enjeksiyonun Yeri: Genel ilke olarak anestezisi sağlanmak istenen alanın orta kısmına uyan segment hizasına enjeksiyon epidural anestezi için en uygundur. 2. Solüsyonun hacmi: Verilen volüm ne kadar büyükse bloke edilen alan o kadar geniş olacaktır. Verilecek volüm bloke edilecek segment sayısına göre hesaplanmalıdır. Alt lomber ve sakral bölgede, epidural alanın daha geniş olması nedeniyle segment başına daha fazla volüm vermek gerekir. Torasik segmentler için 2 ml, lomber ve sakral segmentler için segment başına 2,5 ml hesaplanır. 10- 15 ml’lik bir volümün enjeksiyon yerinin iki tarafında dörder segmenti etkilediği kabul edilir (1)
. 3. İlacın yoğunluğu ve toplam miktarı: Verilen ilaç ne kadar yoğun ise o kadar geniş bir alanı etkiler. İlacın konsantrasyonu ile oluşan motor blokaj doğru orantılıdır.
süresi ise ters orantılıdır. Ancak BOS basıncını, dolayısı ile kafa içi basıncı artırarak spinal kord akımını bozabileceğinden hızlı epidural enjeksiyondan kaçınılmalıdır. Baş ağrısı hatta serebral kanamaya neden olabilir. 5. Hastanın pozisyonu: Düz pozisyonda aşağı ve yukarı yayılım eşittir. Ancak masaya eğim verildiğinde, yerçekimi nedeniyle altta kalan kısma yayılım daha çok olur. Bu şekilde Trendelenburg pozisyonu ile birkaç segment daha yüksek anestezi sağlanabilir. 6. Klinik Etkenler: Epidural blokta yaş ve doz arasında belirgin bir ilişki vardır. 4 ile 18 yaş arasında doz artışı görülürken, 19-64 yaş arasında azalma görülür. 20 ile 40 yaş arasında segment başına 1 ile 1.6 ml %2 lidokain verilirken, yaş ilerledikçe bu
19
dozda azalma görülmektedir (4) . Bu hem intervertebral foramenlerin kapanmasından, hem de epidural damarların sklerozundan ileri gelir. Lokal anestezik daha büyük miktarda epidural aralıkta kalıp dağılır. Bu nedenle 40 yaşından sonra her yıl için, volümün segment başına 0,1 ml azaltılması önerilmektedir. Gebelik ve intraabdominal kitleler vena kava basısı nedeniyle epidural venöz pleksuslarda dolgunluk ve epidural aralıkta daralmaya neden olurlar. Dozun azaltılması gerekir. Dehidratasyon, şok ve kaşekside yayılım azalır, etki geç görülür. Arterioskleroz ve tıkayıcı damar hastalıklarında yayılım ve etki artar. Çok uzun veya kısa boylu kişilerde de volümü aynı miktarda azaltmak veya artırmak gerekir (4)
. Epidural Anestezi Komplikasyonları (4) : A. Kullanılan ilaçlarla ilgili komplikasyonlar : Epidural bölge kan damarlarından zengin bir dokudur. Bu nedenle kullanılan anestezik ajanların kan damarlarına verilmesi ve sistemik emilimi sorunlara yol açabilir.
kulak çınlaması, şakaklarda uyuşukluk, dilde uyuşukluk ve görme bozukluğudur. Titreme, kas kasılması, konfüzyon, yüz kaslarında tremor, daha sonra ekstremitelerde tremor gibi generalize semptomlar santral sinir sistemi eksitasyonunu gösteren bulgulardır. Daha sonra tonik ve klonik kasılmaları merkezi sinir sistemi depresyonu izler. Bilinç kaybı, solunum depresyonu ve arrest gelişir.
takdirde, kalp hızı, kardiyak debi, periferik direnç ve kan basıncında gözle görülür artış meydana gelir. Dozun daha da artması negatif inotropik ve kronotropik etkilere bağlı olarak kardiyak debinin düşmesine yol açar. Kardiyak aritmi, fibrilasyon gelişebilir.
anesteziklerde, metaboliti olan para-amino benzoik asite bağlı olarak daha sık görülür. Koruyucu olarak solusyonlara eklenen metil paraben ve metabisülfitde allerjik reaksiyona yol açabilir. B. Anatomik ve teknik sorunlarla ilgili komplikasyonlar : 20
uygulanmalıdır. Kateter yerleştirilirken de duranın delinebileceği akıldan çıkartılmamalıdır. 2. Masif subdural yayılım: Duranın altında ki araknoid membranda zedelenme olmadan perforasyonu ile ortaya çıkar. Genellikle miyelografi sırasında görülür. Analjezinin yayılımı asimetrik, bazen çok yaygın veya bölgeseldir. 3. Epidural hematom: Kanama bozukluğu olanlarda, antikoagülan alanlarda ortaya çıkan bir komplikasyondur. Hematomun büyüklüğüne göre spinal korda bası yapması halinde paraliziye varan ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. 4. Epidural abse: En sık görülen patojen organizma stafilokokus aureustur. Genellikle kateter yerleştirilmiş hastalarda ortaya çıkar. Hastalarda şiddetli bel ağrısı, sırtta lokal hassasiyet, lökositoz, miyelogramda bası bulguları, yüksek ateş gibi bulgular görülür. 5. Anterior spinal arter sendromu (Adamkiewics sendromu): Epidural blok sırasında yüksek doz epinefrinli solüsyonların kullanılması, iskemiye bağlı olarak anterior arter sendromu gelişebilir. Bu durumda spinal kordun beslenmesinde önemli olan bu arterin vazokonstruksiyonu, spinal kordda iskemiye ve kalıcı lezyonlara yol açabilir.
gibi) 9. Hipotansiyon 10. Bradikardi 11. Bulantı kusma 12. Yüksek epidural anestezi 13. Üriner retansiyon: S 2-4
’ün blokajı mesane tonusunu düşürür ve boşalmasını önler. Mesane çok dolar ve blokajın kaybolmasından sonra da boşalma güçlüğü devam edebilir. Bu komplikasyon erkek hastalarda daha
21
sık izlenir ve bazen kateterizasyon gerekir. Uzun süreli blokta kateter öncden yerleştirilmelidir. Mesanenin aşırı gerilmesi, peritonun uyarılmasından dolayı hipertansiyon ve taşikardi, ajitasyon nedeni olabilir (2) .
14. Radiküler lezyonlar 15. Menenjit KSEA de kullanılan iğne setleri (36) . Konvansiyonel setler Özel kitlerin imal edilmesinden önce konvansiyonel Tuohy iğnesinin ve uzun spinal iğnelerin kullanıldığı setlerdir. Tuohy iğnesinden spinal iğnenin geçirilmesi sonucu:
o eğimlidir. Spinal iğnenin bu eğimi ile Tuohy iğnesinin longutidünal ekseni arasında hafifçe bir dirsek meydana gelirken dural lezyona neden olabilir. Epidural kateterin bu dural lezyondan geçebilme olasılığını ortadan kaldırmak amacıyla epidural aralık saptanırken Tuohy iğnesinin deliğinin açıklığının kaudale doğru bakması, dural ponksiyon yapıldıktan sonra epidural kateter ilerletilmeden önce 180 o döndürülmesi ve kraniyale bakması önerilmiştir. Epidural kateter girişi ve dural ponksiyon bölgesi arasındaki mesafeyi artırmak için, Tuohy iğnesinin rotasyonu Tuohy iğnesiyle dural yırtılmaya neden olabilir. Tuohy iğnesinin rotasyonundan kaçınıldığında ise, kateter subaraknoid aralığa girebilir (37) .
2. İki metal iğnenin friksiyonu spinal iğnenin ucunun bozulmasına sebep olabilir ve epidural veya spinal aralığa metal parçaları girebilir (23) .
Çift lümenli iğneler Bu iğnelerde Tuohy iğnesine paralel bir tüp yapılmıştır. Bu tüp daha ince olan spinal iğneye kılavuzluk eder. İki tipi mevcuttur. 1. Eğimli paralel tip 2. Düz paralel tip
22
Eğimli paralel tip; Tuohy iğnesiyle aynı boyda eğilmiş 20-22 G spinal iğneyi içerir. Düz paralel tip ise, Tuohy iğnesinin yanına fikse olmuş düz tüp içerir ve kılavuz noktası Tuohy iğnesinin 1cm arkasındadır. Normal boydaki spinal iğneler kullanılabilir. Çift lümen yöntemi spinal iğnenin yerleştirilmesinden önce epidural kateterin yerleştirilmesine izin veren yöntemdir. Bu nedenle çift lümen yönteminde Tuohy iğnesinin rotasyonu gereksizdir ve spinal kateterin yerleşiminin bozulma riski azaltılmıştır. Bu kombinasyon setlerinin kullanılması ile Tuohy iğnesinin deliğini geçtikten sonra spinal iğnenin eğilmesinden kaçınılmış olunur. Bununla beraber iki iğnenin birbirine değmesi özelliklede eğimli introduser kullanıldığında mümkündür. Ek deliğe sahip kombine spinal epidural Tuohy iğneleri Tek mesafe tekniğinde kabul edilen yeni konsepte 16-18 G Tuohy iğnesinin longutidünal aksının sonuna ek bir delik yerleştirilmiştir. Bu delik spinal iğnenin geçişine izin verecektir. Dural ponksiyon yapıldıktan sonra spinal iğne çekilir ve epidural kateter yerleştirilir (4)
. Kombine spinal epidural uygulamasında, epidural kateterin yerleşimi lokal anesteziğin tam dozlarının enjeksiyonu ile test edilemez. Tam doz lokal anestezik verildiğinde, eğer kateter spinal aralığa yerleşmişse, total spinal blok oluşur. KSEAde test dozu olarak, spinal blok T 11
enjeksiyonu uygulanır. Doğru olarak yerleştirilmiş epidural kateterle, blok yüksekliği yaklaşık olarak 2 segment yükselir. Eğer kateter spinal kanala girmişse, bu dozla oluşan blok diyafragmatik paraliziye neden olacak kadar yükselmez (22,36)
. Kombine spinal epidural anestezide dozaj KSEAde sıklıkla beklenilenden daha geniş bir blok elde edilir. Bunun nedeni; belki de epidural aralıkta varsayılan subatmosferik basıncın Tuohy iğnesinin girişiyle hafiflemesi, bunun sonucu olarak dural sak volümünün azalması ve anestezi düzeyinin bu nedenle genişlemesidir (36)
. Spinal bloğun genişletilmesi için gerekli epidural doz her bir segment için 1.5–3 ml arasında değişir. Bu doz epidural anestezinin genişletilmesinde ihtiyaç duyulandan daha azdır. Epidural anestezide ‘‘top-up’’ dozları ilk dozun yarısı kadar, bloğun 1-2 segment 23
gerilemesi ile veya kabaca kısa etkili ilaçlarda 1 saat, uzun etkili ilaçlarla ise 2 saat sonra tekrarlanabilir. Kateter çıkarılırken fazla güç sarfedilmemeli ve ucundan kopma olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Lokal anesteziğin epidural aralıktan ponksiyon bölgesi yoluyla spinal aralığa difüzyonu bloğun daha geniş alana yayılmasının diğer mekanizması olabilir (4,36)
.
KSEA uygulaması, peri- ve postoperatif dönemde epidural ilaveleri mümkün kıldığı gibi, spinal anestezinin mükemmel kas gevşemesiyle birlikte derin ve homojen dağılan analjezisine olanak sağlar. Enjeksiyondan bloğun tüm etkilerine kadar geçen zaman kısa olup, acil durumlar için uygun bir yöntemdir (36)
. Spinal anestezi için küçük bir başlangıç dozu kullanarak ve daha sonra epidural olarak bloğun istenilen anestezi seviyesine getirilmesiyle, aşırı sempatik blok ve interkostal paraliziden kaçınılabilir (38)
. Bununla birlikte, bir epidural blokla karşılaştırıldığında lokal anesteziğin dozu oldukça küçüktür (39)
. Tek segment tekniği kullanılarak KSEA yapıldığında dura delinmesine bağlı baş ağrısı riski azalır. Epidural enjeksiyonla dural sakın basısının buna neden olduğu düşünülmektedir (40) .
KSEAnin bir teorik avantajıda, Dirkes ve ark. (41)
tarafından ileri sürülmüştür. Transkutanöz elektrik stimülasyonuna duyusal eşiğin incelenmesiyle, epidural ve spinal anestezi kombinasyonunun yalnız spinal veya epidural anesteziyle elde edilemeyen artmış duyu bloğu sağladığı gösterilmiştir. KSEAnin riskleri epidural kateterin spinal aralığa geçmesi durumunda ve epidural kateterin yerleşiminin doğrulanması için verilen test dozunun komplikasyonlarıdır. Bundan başka işlem teknik olarak zordur (36)
. Kataloq: tez -> pdf -> anestezi reanimasyon anestezi reanimasyon -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k anestezi reanimasyon -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği anestezi reanimasyon -> T. C. Sa lık Bakanlı ı anestezi reanimasyon -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT anestezi reanimasyon -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi anestezi reanimasyon -> Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal anestezi reanimasyon -> Aysel altan anestezi reanimasyon -> Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yüklə 1,62 Mb. Dostları ilə paylaş:
|