Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi



Yüklə 1,62 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə2/6
tarix11.12.2016
ölçüsü1,62 Mb.
1   2   3   4   5   6

Şekil 6: Dermatomlar 

http://www.rattaroaz.com/dermatomes.JPG 

13 

 

KOMBİNE SPİNAL - EPİDURAL ANESTEZİ 

KSEA bölgesel anestezide göreceli olarak yeni bir yaklaşımdır. Subaraknoid ve 

epidural aralığa lokal anestezik, opiyoid veya lokal anestezik + opiyoid 

kombinasyonlarının oluşturulmasıyla meydana getirilen bir epidural subaraknoid blok 

şeklidir 

(3,4)

.  


İlk kez 1937’de Soresi ve ark. 

(20)


 tarafından tanımlanmıştır. Soresi geliştirdiği epi-

subdural teknikte; önce lokal anestezik dozunu epidural aralığa verdikten sonra iğneyi 

dural aralığa ilerleterek spinal dozu vermiştir. Curelaru ve ark. 

(21)


, ilk kateterli kombine 

spinal anesteziyi 1979’da çift segment tekniği ile uygulamıştır. 1982 ’de Coates ve ark. 

(22)

 

tarafından alt ekstremite cerrahisinde tek intervertebral aralıktan (tek segment tekniği) 



uygulanmıştır. 1988’de Eldor tarafından iki lümenli iğne tarif edilmiş. Bu kombine spinal 

epidural iğne sistemi 18 G epidural iğne ile 20 G spinal iğneyi içerir. Bu yöntemde spinal 

anestezi yapılmadan önce epidural kateter yerleştirilebilir. Eldor, kombine spinal epidural 

iğne sayesinde; spinal iğne tarafından önceden dura materde meydana gelen delikten 

epidural kateterin subaraknoid mesafeye geçişini önlediğini, ayrıca Tuohy iğnesinin son 

bölümündeki eğrilikten spinal iğne geri çekilirken metalik parçacıkların koparak o bölgede 

kalma riskinin önlendiğini ileri sürmüştür 

(23)


. Tek segment tekniğinde, cildin delinme 

sayısının azalması, teorik olarak ağrı, delinen alanın enfeksiyon, ve hematom oluşumu 

insidansını azaltır. Tek segment tekniğinde spinal anestezinin başarısızlık oranı %16 iken, 

çift segment tekniğinde % 4’ dür 

(24)

.  


Spinal Anestezi Etki Yeri ve Mekanizması  

Spinal anestezi subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile elde edilir. 

İşlem genellikle spinal kordun sonlandığı seviyenin altından yapılır. Spinal anestezide 

BOS içine enjekte edilen lokal anestezik ilaç sinir dokusu tarafından alınarak ve damar 

içine emilerek ortamdan uzaklaştırılır. BOS içine verilen ilacın bir kısmı yoğunluk farkı ile 

duradan difüze olarak epidural aralığa geçer ve orada etkili mekanizmalarla uzaklaştırılır 

(2,25)



Sinir dokusu tarafından ilacın alınması ilacın BOS içindeki yoğunluğuna, sinir 



dokusunun lokal anestezikle temas eden yüzeyinin genişliğine, dokunun yağ içeriğine ve 

14 

 

bölgenin kanlanması gibi bazı faktörlere bağımlıdır. Lokal anestezik solüsyonların asıl 



etkisi spinal kordu terk eden sinir kökleri ve dorsal kök ganglionları üzerinedir. BOS 

içerisinde lokal anestezik yoğunluğu, enjeksiyon yerinden uzaklaştıkça azaldığından 

etkilenen sinir liflerine göre diferansiyel blok gelişmektedir. Motor lifler anesteziklerden 

daha zor ve geç etkilendikleri için, duyusal ve motor blok arasında, duyusal blok daha 

yüksek olmak üzere 2 segment fark oluşur. Genel olarak preganglionik sempatik liflerin 

duyusal ve motor liflerden daha az yoğunluktaki ilaçtan etkilendikleri, bu nedenle sempatik 

bloğun, duyusal bloktan 2 segment daha yukarıda olduğu kabul edilir 

(25,26)


Spinal anestezide, anestezi süresi lokal anestezik ilacın sinirleri terk etme hızına 

bağlıdır.  İlacın önemli bir kısmı BOS içinde yayılır ve venöz drenajla, az bir kısmı da 

lenfatiklerle uzaklaştırılır. İlacın eliminasyonunda damardan zengin piamater önemli bir rol 

oynar 

(25,26)




Spinal Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler:  

Lokal anestezik solüsyonun subaraknoid bölgeye enjeksiyonu sonucu ortaya çıkan 

maksimum duyu bloğu seviyesini, lokal anesteziğin BOS içerisinde sefalik yöne doğru 

dağılımı ve blok oluşturabilecek kadar yeterli miktarda nöral doku tarafından alınması 

belirler.  İlacın subaraknoid alanda hangi seviyeye kadar dağılacağını bilmek maksimum 

analjezi seviyesinin kontrol edilebilmesi anlamına gelmektedir 

(4)

.  


Lokal anesteziğin BOS içerisinde dağılımını etkileyen faktörler:  

a)  Hastaya ait özellikler: yaş, boy, vücut ağırlığı, cinsiyet, spinal kolonun anatomik 

yapısı, pozisyon, karın içi basınç 

b)  Enjeksiyon yeri 

c)  İğne ucunun yönü 

d)  Enjeksiyon hızı 

e)  BOS hacmi 

f)  Lokal anestezik solüsyonuna ait özellikler: dansite, özgül ağırlık, doz, 

konsantrasyon 

g)  Vazokonstriktör kullanımı 



15 

 

En önemli unsurlardan biri olan BOS hacmi, her hasta için tam olarak 



bilinemediğinden, maksimum analjezi seviyesini kontrol edebilecek bir faktör olarak 

kullanılamaz.  

Enjeksiyon bölgesinin yapıldığı intervertebral seviye, dağılımı belirleyen önemli 

etkenlerdendir. Aynı zamanda vertebral kolonun anatomik yapılanması da dağılımda önem 

taşır. Supin ve horizontal pozisyondaki hastada normal lordotik eğim, hiperbarik anestezik 

solüsyonun lumbosakral eğimin en alt noktası S

2

 bölgesine ve yukarıya torakal bölgenin en 



alt noktası  T

5

 bölgesine doğru hareket etmesini sağlar. Enjeksiyondan hemen sonra 



litotomi pozisyonuna alınan hastada, enjeksiyon sonrasında litotomi pozisyonuna 

alınmadan 10 dk. supin pozisyonda beklemekle elde edilen spinal anestezi seviyesine 

benzer bir seviye elde edilir 

(4)


BOS kafa kaidesi içindeki arterlerin pulsasyonları ile uyumlu olarak salınır. 

Subaraknoid enjeksiyon sonrası lokal anesteziğin dağılımını büyük bir olasılıkla BOS 

hareketleri sağlamaktadır. Gebelik, asit, intraabdominal tümör gibi intraabdominal basınçta 

artma, sıklıkla vena kava inferiordaki kollateral venöz kanallarda genişlemeyle birlikte 

seyreder. Kronik olgularda epidural venlerin genişlemesi ve duranın subaraknoid aralığa 

doğru bası yapması, lomber subaraknoid aralıkta BOS hacminin azalması ile sonuçlanır. 

Bu da bu hasta grubunda, spinal blok seviyesinin yükselmesine neden olur 

(4)



BOS içinde lokal anesteziklerin yayılımını belirlemede barisite en önemli parametredir. 



Lokal anestezik bir solüsyonun barisitesi anestezik solüsyonun yoğunluğunun BOS’un 

yoğunluğuna oranıdır. Normal BOS’un yoğunluğu ortalama değer olarak 1.003 ± 0.003 

arasında değişir. Bir solüsyonun barisitesi 1.0 ise izobarik, barisite 1.0’den büyük ise 

hiperbarik, 1.0’den küçük ise hipobarik olarak nitelendirilir.  



Kateter yerleştirilmesi ve devamlı epidural anestezi  

Epidural aralığa bir kateter yerleştirilerek lokal anesteziğin tekrarlanan enjeksiyonları 

veya devamlı infüzyonu ile uzun süreli anestezi ya da analjezi sağlanabilir. Genellikle 

kateterin epidural alanda 3-4 cm ilerletilmesi yeterli olmaktadır 

(3,5,6,27,28)



16 

 

Epidural aralığın saptanmasına yönelik tanımlanan yöntemlerde ana mekanizma 



epidural aralıkta negatif basınç ve ligamentum flavumun geçilmesine dayanmaktadır 

(29,30,31,32,33)



Negatif basınç yöntemleri : 

1.  Asılı Damla Yöntemi: Oldukça basit özel alet gerektirmeyen ve yaygın olarak 

kullanılan bir yöntemdir. İğne interspinöz ligamentin içinde iken, ucuna serum 

fizyolojik veya distile su ile damla asılır ve yavaş olarak ilerletilir. Ligamentum 

flavum delinerek epidural aralığa girildiğinde negatif basınçtan dolayı damla içeri 

çekilir.  

2.  Kapiller tüp (odom) yöntemi:  İğnenin arkasına içinde hava kabarcığı bulunan 

serum fizyolojik veya renkli sıvı ile doldurulmuş bir tüp takılır. Epidural aralığa 

girildiğinde sıvının içeri çekildiği görülür.  

3.  Manometrik (Dogliotti) yöntemi:  İğnenin ucuna U şeklinde bir su manometresi 

takılır. Epidural aralığa girilince sıvı bir kolda yükselir.  



Direnç kaybı yöntemleri: 

Epidural iğneye interspinöz ligament ve lig flavum içinden geçerken duyulan kuvvetli 

direncin lig. flavum geçildikten sonra aniden kaybolması esasına dayanan yöntemlerdir.  

1.  Enjektör Yöntemi:  İğnenin serum fizyolojik ile doldurulmuş bir enjektörün 

pistonuna devamlı ve sabit basınç uygulanarak ilerletilmesi temeline dayanır. 

Epidural aralığa girildiğinde, pistona duyulan direnç aniden kaybolacak ve piston 

kolaylıkla ilerliyecektir.  



2.  Balon (Macintosh) yöntemi: Epidural iğnenin arkasına takılan ve 2-3 ml hava ile 

şişirilen balon, epidural aralığa girildiğinde sönmektedir. Bu yöntemle hava 

embolisi olabilir.  

Yaklaşık %10 olguda, kateterin ilerlemesinde güçlük, damar içine girmesi, 

intervertebral foramenlerden kanalı terk etmesi gibi nedenlerle yeterli anestezi sağlanamaz. 

Kateter damar içine girdi ise, kateterin iğne ile hafifçe geri çekilmesi ve serumla yıkanması 

yeterli olabilir. Aspirasyonla BOS veya kan gelmeye devam ediyorsa işlemi tekrarlamak 

veya tamamen iptal etmek gerekebilir 

(3,5,6,27,28)



17 

 

İlk doz ya da test dozu doğrudan iğne içerisinden verilebileceği gibi kateter 



yerleştirildikten sonrada verilebilir. Bir epidural lokal anestezik yükleme dozundan sonra, 

10-30 dk.’da oluşan pik konsantrasyonlarıyla lokal anestezik BOS’da görülür 

(20,34)



Sürekli epidural anestezi sırasında, birikici etki veya taşiflaksi ortaya çıkabilir. 



Taşiflaksi daha çok amid türü lokal anesteziklerde en fazla da lidokainle gelişir. Taşiflaksi 

oluşma mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Tekrarlayan enjeksiyonların lokal doku 

pH’sını düşürerek, lokal anesteziğin etkisini azaltması ve kateter çevresinde oluşan doku 

reaksiyonunun bir duvar oluşturarak ilacın etki yerine ulaşmasını engellemesi söz konusu 

olabilir 

(1)


.  

Epidural anestezi vertebranın dört segmentinde de uygulanabilir (servikal, torakal, 

lomber, sakral). Sakral epidural anesteziye kaudal anestezi de denir. Torakal ve lomber 

epidural anestezi, orta hat üzerinden veya paramedyan giriş ile uygulanabilir. Servikal 

epidural anestezi sırasında orta hattan girilir 

(2)


 

Epidural Anestezinin Avantajları  

1.  Spinal anesteziye oranla daha az hipotansiyon görülmesi:  

a.  Lokal anestezikler yavaşça titre olabilir. 

b.  Kalp hastalığı olan yüksek riskli olgularda hemodinamik stabiliteden 

yararlanılır. 

2.  Dural delinmeyi ekarte eder. 

3.  Kateter tekniği zamanı belli olmayan cerrahi için uygundur.  

4.  Epidural opiyoid, lokal anestezik veya kombinasyonu ile postoperatif ağrı 

giderilebilir.  

5.  Genel anesteziye göre intraoperatif kan kaybı %50 azdır. 

6.  Cerrahiye stress yanıtı azaltır. 

7.  Derin ven trombozu insidansını azaltır (Genel anestezi sırasında bu oran %33 iken, 

epidural blokta %10 olarak bulunmuştur).  



Dezavantajları : 

1.  Spinal anesteziye göre yavaş başlangıç 

2.  Uygunsuz doz veya yanlış tekniğe bağlı daha fazla başarısızlık oranı  


18 

 

3.  Daha büyük miktarda lokal anestezik ve/veya opiyoid gereksinimi:  



a.  Subaraknoid enjeksiyon ile total spinal blok potansiyeli  

b.  Masif subdural enjeksiyon potansiyeli  

c.  Damar içine enjeksiyon potansiyeli  

d.  Yenidoğanın ilaca daha fazla maruz kalması 

4.  Büyük miktarda lokal anesteziğe rağmen özellikle motor sinir liflerinde yetersiz 

veya yüzeyel blokaj 

(4,35)

.  


Epidural Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler  

1.  Enjeksiyonun Yeri: Genel ilke olarak anestezisi sağlanmak istenen alanın orta 

kısmına uyan segment hizasına enjeksiyon epidural anestezi için en uygundur. 



2.  Solüsyonun hacmi: Verilen volüm ne kadar büyükse bloke edilen alan o kadar 

geniş olacaktır. Verilecek volüm bloke edilecek segment sayısına göre 

hesaplanmalıdır. Alt lomber ve sakral bölgede, epidural alanın daha geniş olması 

nedeniyle segment başına daha fazla volüm vermek gerekir. Torasik segmentler 

için 2 ml, lomber ve sakral segmentler için segment başına 2,5 ml  hesaplanır. 10-

15 ml’lik bir volümün enjeksiyon yerinin iki tarafında dörder segmenti etkilediği 

kabul edilir 

(1)




3.  İlacın yoğunluğu ve toplam miktarı: Verilen ilaç ne kadar yoğun ise o kadar 

geniş bir alanı etkiler. İlacın konsantrasyonu ile oluşan motor blokaj doğru 

orantılıdır.  

4.  Enjeksiyonun Hızı: Yapılan enjeksiyonun hızı ile yayılım genişliği doğru, etki 

süresi ise ters orantılıdır. Ancak BOS basıncını, dolayısı ile kafa içi basıncı 

artırarak spinal kord akımını bozabileceğinden hızlı epidural enjeksiyondan 

kaçınılmalıdır. Baş ağrısı hatta serebral kanamaya neden olabilir.  



5.  Hastanın pozisyonu: Düz pozisyonda aşağı ve yukarı yayılım eşittir. Ancak 

masaya eğim verildiğinde, yerçekimi nedeniyle altta kalan kısma yayılım daha çok 

olur. Bu şekilde Trendelenburg pozisyonu ile birkaç segment daha yüksek anestezi 

sağlanabilir.  



6.  Klinik Etkenler: Epidural blokta yaş ve doz arasında belirgin bir ilişki vardır. 4 ile 

18 yaş arasında doz artışı görülürken, 19-64 yaş arasında azalma görülür. 20 ile 40 

yaş arasında segment başına 1 ile 1.6 ml %2 lidokain verilirken, yaş ilerledikçe bu 


19 

 

dozda azalma görülmektedir 



(4)

. Bu hem intervertebral foramenlerin 

kapanmasından, hem de epidural damarların sklerozundan ileri gelir. Lokal 

anestezik daha büyük miktarda epidural aralıkta kalıp dağılır. Bu nedenle 40 

yaşından sonra her yıl için, volümün segment başına 0,1 ml azaltılması 

önerilmektedir. Gebelik ve intraabdominal kitleler vena kava basısı nedeniyle 

epidural venöz pleksuslarda dolgunluk ve epidural aralıkta daralmaya neden 

olurlar. Dozun azaltılması gerekir. Dehidratasyon, şok ve kaşekside yayılım azalır, 

etki geç görülür. Arterioskleroz ve tıkayıcı damar hastalıklarında yayılım ve etki 

artar. Çok uzun veya kısa boylu kişilerde de volümü aynı miktarda azaltmak veya 

artırmak gerekir 

(4)


.  

Epidural Anestezi Komplikasyonları 

(4)



A.  Kullanılan ilaçlarla ilgili komplikasyonlar : Epidural bölge kan damarlarından 

zengin bir dokudur. Bu nedenle kullanılan anestezik ajanların kan damarlarına 

verilmesi ve sistemik emilimi sorunlara yol açabilir. 

1.  Santral sinir sistemi: Toksisitenin en erken semptomları baş dönmesi, 

kulak çınlaması,  şakaklarda uyuşukluk, dilde uyuşukluk ve görme 

bozukluğudur. Titreme, kas kasılması, konfüzyon, yüz kaslarında tremor, 

daha sonra ekstremitelerde tremor gibi generalize semptomlar santral sinir 

sistemi eksitasyonunu gösteren bulgulardır. Daha sonra tonik ve klonik 

kasılmaları merkezi sinir sistemi depresyonu izler. Bilinç kaybı, solunum 

depresyonu ve arrest gelişir.  

2.  Kardiyovasküler sistem: Merkezi sinir sistemi toksisitesine yol açtığı 

takdirde, kalp hızı, kardiyak debi, periferik direnç ve kan basıncında gözle 

görülür artış meydana gelir. Dozun daha da artması negatif inotropik ve 

kronotropik etkilere bağlı olarak kardiyak debinin düşmesine yol açar. 

Kardiyak aritmi, fibrilasyon gelişebilir.  

3.  Allerjik reaksiyonlar: Tip I reaksiyonlar (anaflaksi) ester tipi lokal 

anesteziklerde, metaboliti olan para-amino benzoik asite bağlı olarak daha 

sık görülür. Koruyucu olarak solusyonlara eklenen metil paraben ve 

metabisülfitde allerjik reaksiyona yol açabilir. 



B.  Anatomik ve teknik sorunlarla ilgili komplikasyonlar : 

20 

 

1.  Yanlışlıkla duranın delinmesi ve total spinal blok: Mutlaka test dozu 

uygulanmalıdır. Kateter yerleştirilirken de duranın delinebileceği akıldan 

çıkartılmamalıdır.  



2.  Masif subdural yayılım: Duranın altında ki araknoid membranda 

zedelenme olmadan perforasyonu ile ortaya çıkar. Genellikle miyelografi 

sırasında görülür. Analjezinin yayılımı asimetrik, bazen çok yaygın veya 

bölgeseldir.  



3.  Epidural hematom: Kanama bozukluğu olanlarda, antikoagülan alanlarda 

ortaya çıkan bir komplikasyondur. Hematomun büyüklüğüne göre spinal 

korda bası yapması halinde paraliziye varan ciddi komplikasyonlar ortaya 

çıkabilir.  



4.  Epidural abse: En sık görülen patojen organizma stafilokokus aureustur. 

Genellikle kateter yerleştirilmiş hastalarda ortaya çıkar. Hastalarda şiddetli 

bel ağrısı, sırtta lokal hassasiyet, lökositoz, miyelogramda bası bulguları, 

yüksek ateş gibi bulgular görülür.  



5.  Anterior spinal arter sendromu (Adamkiewics sendromu): Epidural 

blok sırasında yüksek doz epinefrinli solüsyonların kullanılması, iskemiye 

bağlı olarak anterior arter sendromu gelişebilir. Bu durumda spinal kordun 

beslenmesinde önemli olan bu arterin vazokonstruksiyonu,  spinal kordda 

iskemiye ve kalıcı lezyonlara yol açabilir.  

6.  Epidural aralığa yanlış ilaç yada nörolitik solüsyonların verilmesi  

7.  Epidural aralıkta kateterin kopması  

8.  Kateter uygulamalı epidural anestezide katetere bağlı olarak gelişen 

sorunlar:  (Kateterin vene girmesi, peridural aralıktan çıkması, kopması 

gibi)  



9.  Hipotansiyon 

10. Bradikardi  

11. Bulantı kusma  

12. Yüksek epidural anestezi  

13. Üriner retansiyon:  S

2-4


’ün blokajı mesane tonusunu düşürür ve 

boşalmasını önler. Mesane çok dolar ve blokajın kaybolmasından sonra da 

boşalma güçlüğü devam edebilir. Bu komplikasyon erkek hastalarda daha 


21 

 

sık izlenir ve bazen kateterizasyon gerekir. Uzun süreli blokta kateter 



öncden yerleştirilmelidir. Mesanenin aşırı gerilmesi, peritonun 

uyarılmasından dolayı hipertansiyon ve taşikardi, ajitasyon nedeni olabilir 

(2)

.  


14. Radiküler lezyonlar  

15. Menenjit 

KSEA de kullanılan iğne setleri 

(36)

.  

Konvansiyonel setler  

Özel kitlerin imal edilmesinden önce konvansiyonel Tuohy iğnesinin ve uzun spinal 

iğnelerin kullanıldığı setlerdir. Tuohy iğnesinden spinal iğnenin geçirilmesi sonucu:  

1.  Spinal iğne Tuohy iğnesinin açıklığından çıktığında yaklaşık olarak 10

o

 eğimlidir. 



Spinal iğnenin bu eğimi ile Tuohy iğnesinin longutidünal ekseni arasında hafifçe 

bir dirsek meydana gelirken dural lezyona neden olabilir. Epidural kateterin bu 

dural lezyondan geçebilme olasılığını ortadan kaldırmak amacıyla epidural aralık 

saptanırken Tuohy iğnesinin deliğinin açıklığının kaudale doğru bakması, dural 

ponksiyon yapıldıktan sonra epidural kateter ilerletilmeden önce 180

o

 döndürülmesi 



ve kraniyale bakması önerilmiştir. Epidural kateter girişi ve dural ponksiyon 

bölgesi arasındaki mesafeyi artırmak için, Tuohy iğnesinin rotasyonu Tuohy 

iğnesiyle dural yırtılmaya neden olabilir. Tuohy iğnesinin rotasyonundan 

kaçınıldığında ise, kateter subaraknoid aralığa girebilir 

(37)

.  


2.  İki metal iğnenin friksiyonu spinal iğnenin ucunun bozulmasına sebep olabilir ve 

epidural veya spinal aralığa metal parçaları girebilir 

(23)

.  


Çift lümenli iğneler  

Bu iğnelerde Tuohy iğnesine paralel bir tüp yapılmıştır. Bu tüp daha ince olan spinal 

iğneye kılavuzluk eder. İki tipi mevcuttur.  

1.  Eğimli paralel tip  

2.  Düz paralel tip  


22 

 

Eğimli paralel tip; Tuohy iğnesiyle aynı boyda eğilmiş 20-22 G spinal iğneyi içerir. 



Düz paralel tip ise, Tuohy iğnesinin yanına fikse olmuş düz tüp içerir ve kılavuz noktası 

Tuohy iğnesinin 1cm arkasındadır. Normal boydaki spinal iğneler kullanılabilir. Çift lümen 

yöntemi spinal iğnenin yerleştirilmesinden önce epidural kateterin yerleştirilmesine izin 

veren yöntemdir. Bu nedenle çift lümen yönteminde Tuohy iğnesinin rotasyonu gereksizdir 

ve spinal kateterin yerleşiminin bozulma riski azaltılmıştır. Bu kombinasyon setlerinin 

kullanılması ile Tuohy iğnesinin deliğini geçtikten sonra spinal iğnenin eğilmesinden 

kaçınılmış olunur. Bununla beraber iki iğnenin birbirine değmesi özelliklede eğimli 

introduser kullanıldığında mümkündür.  



Ek deliğe sahip kombine spinal epidural Tuohy iğneleri  

Tek mesafe tekniğinde kabul edilen yeni konsepte 16-18 G Tuohy iğnesinin 

longutidünal aksının sonuna ek bir delik yerleştirilmiştir. Bu delik spinal iğnenin geçişine 

izin verecektir. Dural ponksiyon yapıldıktan sonra spinal iğne çekilir ve epidural kateter 

yerleştirilir 

(4)


Kombine spinal epidural uygulamasında, epidural kateterin yerleşimi lokal anesteziğin 

tam dozlarının enjeksiyonu ile test edilemez. Tam doz lokal anestezik verildiğinde, eğer 

kateter spinal aralığa yerleşmişse, total spinal blok oluşur. KSEAde test dozu olarak, spinal 

blok T

11

’in altına indiğinde, 1.5 ml izobarik %2’lik lidokainin epidural aralıktan 



enjeksiyonu uygulanır. Doğru olarak yerleştirilmiş epidural kateterle, blok yüksekliği 

yaklaşık olarak 2 segment yükselir. Eğer kateter spinal kanala girmişse, bu dozla oluşan 

blok diyafragmatik paraliziye neden olacak kadar yükselmez 

(22,36)




Kombine spinal epidural anestezide dozaj  

KSEAde sıklıkla beklenilenden daha geniş bir blok elde edilir. Bunun nedeni; belki 

de epidural aralıkta varsayılan subatmosferik basıncın Tuohy iğnesinin girişiyle 

hafiflemesi, bunun sonucu olarak dural sak volümünün azalması ve anestezi düzeyinin bu 

nedenle genişlemesidir 

(36)


 

Spinal bloğun genişletilmesi için gerekli epidural doz her bir segment için 1.5–3 ml 

arasında değişir. Bu doz epidural anestezinin genişletilmesinde ihtiyaç duyulandan daha 

azdır. Epidural anestezide ‘‘top-up’’ dozları ilk dozun yarısı kadar, bloğun 1-2 segment 



23 

 

gerilemesi ile veya kabaca kısa etkili ilaçlarda 1 saat, uzun etkili ilaçlarla ise 2 saat sonra 



tekrarlanabilir. Kateter çıkarılırken fazla güç sarfedilmemeli ve ucundan kopma olup 

olmadığı kontrol edilmelidir.  

  

Lokal  anesteziğin epidural aralıktan ponksiyon bölgesi yoluyla spinal aralığa 



difüzyonu bloğun daha geniş alana yayılmasının diğer mekanizması olabilir 

(4,36)


.  

  

KSEA  uygulaması, peri- ve postoperatif dönemde epidural ilaveleri mümkün 



kıldığı gibi, spinal anestezinin mükemmel kas gevşemesiyle birlikte derin ve homojen 

dağılan analjezisine olanak sağlar. Enjeksiyondan bloğun tüm etkilerine kadar geçen 

zaman kısa olup, acil durumlar için uygun bir yöntemdir 

(36)


. Spinal anestezi için küçük bir 

başlangıç dozu kullanarak ve daha sonra epidural olarak bloğun istenilen anestezi 

seviyesine getirilmesiyle, aşırı sempatik blok ve interkostal paraliziden kaçınılabilir 

(38)


Bununla birlikte, bir epidural blokla karşılaştırıldığında lokal anesteziğin dozu oldukça 

küçüktür 

(39)


Tek segment tekniği kullanılarak KSEA yapıldığında dura delinmesine bağlı baş 

ağrısı riski azalır. Epidural enjeksiyonla dural sakın basısının buna neden olduğu 

düşünülmektedir 

(40)

.  


KSEAnin bir teorik avantajıda, Dirkes ve ark. 

(41)


 tarafından ileri sürülmüştür. 

Transkutanöz elektrik stimülasyonuna duyusal eşiğin incelenmesiyle, epidural ve spinal 

anestezi kombinasyonunun yalnız spinal veya epidural anesteziyle elde edilemeyen artmış 

duyu bloğu sağladığı gösterilmiştir.  

KSEAnin riskleri epidural kateterin spinal aralığa geçmesi durumunda ve epidural 

kateterin yerleşiminin doğrulanması için verilen test dozunun komplikasyonlarıdır. Bundan 

başka işlem teknik olarak zordur 

(36)




Kataloq: tez -> pdf -> anestezi reanimasyon
anestezi reanimasyon -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k
anestezi reanimasyon -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal
anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
anestezi reanimasyon -> T. C. Sa lık Bakanlı ı
anestezi reanimasyon -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT
anestezi reanimasyon -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi
anestezi reanimasyon -> Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal
anestezi reanimasyon -> Aysel altan
anestezi reanimasyon -> Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda
anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yüklə 1,62 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə