Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi
Yüklə 1,62 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Relatif kontrendikasyonlar ise;
- LOKAL ANESTEZİKLER Lokal anesteziklerin tanımı ve tarihçesi;
- Lokal anesteziklerin etki mekanizması
- 1. Spesifik Reseptör Teorisi
- 2. Yüzeyel Şarj Teorisi
- 3. Membran Ekspansiyonu Teorisi
- Lokal anesteziklerin kimyasal özellikleri
- Lokal anesteziklerin kimyasal yapılarına göre sınıflandırılması
- Lokal anestezik aktiviteyi artırmak için kullanılan ilaçlar: 1. Epinefrin
- 3. Opiyoidler
- LEVOBUPİVAKAİN (Chirocaine ® )
- Kardiyovasküler Sistem Etkileri
- Dozaj ve verilişi
- Faz II/III çalışmalarda levobupivakain uygulanan bütün hastaların % 5’inden fazlasında meydana gelen yan etkiler
- Opiyoidlerin Spinal ve Epidural Etki Mekanizmaları
Spinal blok endikasyonları: 1. Batın ameliyatları 2. Perine bölgesi ameliyatları 3. Alt ekstremite ameliyatları 24
yerinde cilt enfeksiyonu, ağır hipovolemi, koagülopati, antikoagülan tedavi, intrakranial basınç artışı ve hastanın istememesidir. Relatif kontrendikasyonlar ise; periferik nöropati, düşük doz heparin, psikoz veya demans, aspirin ve diğer antitrombositer ilaç kullanımı, demiyelinizan santral sinir sistemi hastalıkları, idyopatik hipertrofik subaortik stenoz, aort stenozu, fizyolojik ve emosyonel labilite, kooperasyon bozukluğu ve uzun süreli cerrahi girişimdir (1,2,4) .
Spinal anestezinin avantajları; anestezinin hızlı başlaması, basitliği, güvenilirliği (başarısızlık oranı %2.8 civarında), epidural anesteziye göre daha yoğun ve daha güvenilir sakral sinir bloğu, epidural anesteziye göre daha güçlü motor blok, hasta uyanık, aspirasyon tehlikesi minimaldir. Cerrahiye stress cevabı azaltır ve daha ekonomiktir. Spinal anestezinin dezavantajları, genel ve epidural anesteziye göre daha fazla hipotansiyon riski, bulantı-kusma, dura delinmesine bağlı başağrısı olasılığı, sınırlı etki süresidir (sürekli spinal veya epidural teknikler kullanılmadıysa) (36)
. Spinal anestezinin başlıca komplikasyonları, yüksek spinal anestezi, bel ağrısı, baş ağrısı, periferik sinir hasarı, kraniyal sinirlerin paralizisi, spinal kord veya kauda ekinaya doğrudan hasar, spinal hematom, septik veya aseptik menenjit, kronik adeziv araknoidit (aseptik veya enfeksiyöz), kalp yetmezliği, palsi-paralizi (pernisiyöz anemi, amiyotrofik lateral skleroz, antikoagülan tedavi görenlerde bu olasılık vardır) (4) .
5 -L 1 ’den gelir. Sempatik blokaj ile vagal tonus rakipsiz kalır ve barsak kitlesi büzülür. Midenin boşalması etkilenmez. Aşırı hipotansiyon olmadıkça otoregülasyonla yeterli renal kan akımını sağlar. Bu nedenle idrar çıkışı azalmaz. Mesane kas tonusunu kaybettiğinden idrar retansiyonu olabilir (2) .
25
Lokal anesteziklerin tanımı ve tarihçesi; Vücuttaki tüm sinir liflerinde, nöronlarda ve diğer uyarılabilir dokularda depolarizasyon dalgasının oluşumunu ve yayılımını engelleyerek bu yapılarda geçici duyu, motor ve otonomik fonksiyon kaybına yol açan ilaçlara lokal anestezikler denir. Rejyonel anestezi oluşturan ajan dokularda kalıcı hasar oluşturmamalı ve duyu fonksiyonundaki bu kesinti geri dönüşlü olmalıdır. Yüzyıllar boyu Peru ve Bolivya yerlileri, “Erythroxylon Coca” yapraklarını çiğneyerek, yorgunluklarını gidermeye ve iştahlarını kesmeye çalışmışlardır. Bu etkiler yaprakta bulunan ana alkaloid olan kokaine aittir. O zaman, yaprakların çiğnenmesi ile ağız mukozasında gelişen uyuşma bir yan etki olarak düşünülmüştür. Bitki 19. yy’da Avrupalılar’ın ilgisini çekmiş ve 1860 yılında kokain alkolaidi Neiman tarafından izole edilmiştir. Kokainin lokal anestezik etkisi ise Karl Köller (1884) tarafından göze damlatılarak gösterilmiştir. Kokainin alışkanlık yapıcı ve toksik etkileri fark edildikten sonra, diğer lokal anestezikler sentezlenmiştir. Bunların önemlileri prokain (1905), lidokain (1948) ve bupivakain (1960) olmuştur. Prokain 1905 ’te sentezlenmiş ve lidokainin kullanımına kadar standart lokal anestezik olmuş ve halen de diğer lokal anesteziklerin etkinlikleri ve toksisitesinin kıyaslanmasında referans olarak kullanılmaktadır (42,43) .
Lokal anestezikler öncelikle medulla spinalis, spinal sinir kökleri ve periferik sinirler olmak üzere iskelet kası, kalp kası ve beyin gibi uyarılabilen dokularda da impuls oluşumunu ve yayılımını geçici olarak bloke eden maddelerdir (43,44)
. Lokal anesteziklerin etkisine en duyarlı sinir hücreleri kısa, miyelinli sinir hücreleridir ve bu lifler ağrı, ısı ve otonomik aktivite gibi uyarıları taşırlar (43,44,45) . Lokal anestezik maddenin sinir dokusuna penetrasyonu verilen doz, yağda çözünürlük, lokal kan akımı ve doku yüzeyi ile değişir. Her tip sinir lifi lokal anesteziklerden etkilenir, ancak bu etki, ince liflerde kalınlardan, miyelinsiz liflerde miyelinlilerden çabuk ve daha düşük konsantrasyonlarda görülür. 26
Motor lifleri anesteziklerden daha zor ve geç etkilendiği için, duyusal blok sempatik bloktan, motor blok da duyusal blokdan iki segment daha aşağıda kalır. Klinik olarak fonksiyon kaybı sırası; ağrı, ısı, dokunma, proprioseptif duyu ve iskelet kası tonusudur. Duyu fonksiyonlarının normale dönüş sırası da bunun tersidir (43,44)
. Bölgesel anestezi teknikleriyle anestezi sağlamak için, Aβ lifleri kadar Aδ ve C lifleride bloke olmalıdır, bu dokunmayla test edilebilir. Spinal anestezide güçlü bir motor blok elde edilir. Epidural anestezide oluşan motor blok ise farklı blokaj düzeyleri, uygun ilaç, dozaj ve konsantrasyonlarının seçimine bağlıdır. Lokal anesteziklerin hücre membranındaki etkileri üç ayrı teoriyle açıklanmaktadır.
+ ve K + iyonlarının membranda bulunan protein yapısındaki özel kanalların içinden geçişine bağlıdır. Lokal anestezikler muhtemelen Na + kanallarında bulunan spesifik lokal anestezik reseptörlerine bağlanarak Na + geçişini inhibe ederler. 2. Yüzeyel Şarj Teorisi: Bu teoriye göre lokal anestezik molekülü noniyonize lipofilik aromatik yüksüz ucu ile membrana bağlanır. Membran dış yüzündeki negatif yükleri nötralize eder ve membran potansiyeli artar. Transmembran potansiyelindeki bu artma yeterli derecede ise anestetize olmayan diğer sinir membranlarından gelen bir elektriksel akım membran potansiyelini eşik değere düşürmeye yeterli olmaz, blok oluşur. 3. Membran Ekspansiyonu Teorisi: Bu teoriye göre lipofilik lokal anestezik molekülü, membrandaki lipid moleküllerinin hareketlerini arttırır ve membranda ekspansiyona neden olur. Membran genişlemesi ile Na + kanalları sıkışır. Na +
iyonları membranı geçemez. Bu durumda aksiyon potansiyeli oluşmaz ve blok oluşur (2,43,46,47) .
Alkol ve fenol gibi ajanlar lokal anestezikler gibi sinir iletisini bloke etme özelliğine sahiptirler. Ancak sadece lokal anestezik ajanlar sinirde hasar yapmadan, reversible etki özelliğine sahiptir. Lokal anestezik ajanlar farklı özelliklere sahiptir. Lokal anestezik 27
ajanlar yağda eriyebilme, hidrojen iyonu konsantrasyonu ve proteine bağlanma gibi etkenlere bağlı olarak değişkenlik gösterirler (4)
. Lipofilik-hidrofilik denge, yağda eriyebilirlik, lokal anestezik etkisini tayin eden en önemli faktörlerdir. Lipid/su partisyon katsayısının büyük olması ajanın güçlü ve uzun etkili olmasını sağlamaktadır. Tersiyer amin veya aromatik halkaya eklenen alkil grupları lipofilik özelliği artırmaktadır (4)
. Bir lokal anestezik tuzunun enjeksiyonu sonrası hızla katyon ile baz formu bir denge haline gelmektedir. Bu iyonik ve non iyonik formların oranları çeşitli faktörlere göre oluşmaktadır. En önemlisi ajanın pKa’sıdır. PKa, baz ile katyonik formun eşit olduğu hidrojen iyon konsantrasyonu (pH) olup, her ajan için değişmektedir. Genellikle lokal anestezik ajanların pKa değerleri 7,5 ile 9 arasında değiştiğinden dokuda (pH = 7,4) lokal anestezikler daha çok katyon formunda bulunacağı sonucuna varılmaktadır (4)
. Ajanın pKa değeri dışında, solüsyon pH’sı ile doku pH’sı da etkili olmaktadır. Solüsyonu alkalize etmek, aynı ortam pH’ıni pKa’ya yaklaştırmak, iyonize formu azaltarak diffüze olabilen bazik formu arttırmaktadır. Böylece hedefe ulaşabilen lokal anestezik miktarı artmaktadır. Aynı şekilde ajanın enjekte edildiği bölgenin pH’sı da bu dengeyi etkilemektedir. Proteinlere bağlanma da ajanın gücünü ve etki süresini etkilemektedir (4) .
• ESTER grubu (Benzoik asit esterleri): Kokain, prokain, klorprokain, tetrakain, benzokain • AMİD grubu: Lidokain, mepivakain (Carbocaine ® ), prilokain (Citanest ® ),
bupivakain (Marcaine ® ), levobupivakain (Chirocaine ® ), etidokain (Duranest ® ),
dibukain (Nupercaine ® ) • ALKOLLER: Etil alkol, Aromatik alkoller (benzil) • DİĞERLERİ: Kompleks sentetik bileşikler; holocaine, quinoline deriveleri; eucupin (1,2)
. 28
Lif kalınlığı: Lokal anesteziklerin etkisi lifler inceldikçe artmaktadır. Miyelin lokal anesteziğin sinire ulaşımını zorlaştırır. Miyelinli liflerde lokal anestezi daha yüksek konsantrasyonda ve daha uzun sürede sağlanır.
azalmaktadır. Kalsiyum: Çeşitli ajanların lokal anestezik etki gücü doku ortamının kalsiyum konsantrasyonu ile ters orantılıdır. Sinir uyarı hızı: Yüksek uyarı hızlarında lokal anesteziklerin etki gücünde artış olur. Sinir lifinin lokalizasyonu: Önce periferik sinirlerin çevresindeki lifler, sonra merkezindeki lifler bloke olmaktadır.
Enjekte edilen bir lokal anesteziğin hemen tamamı, dozaj, enjeksiyon yeri, solüsyonun pH’sı yağda erirliği, dokunun kanlanması, vazokonstriktör eklenmesi gibi çeşitli etkenlere göre değişen bir hızda sistemik dolaşıma absorbe olurlar (1) .
Ester grubu lokal anestezikler; plazmadaki pseudokolinesteraz tarafından genellikle hızlı bir şekilde hidroliz edilerek suda eriyebilen aminoalkollere veya karboksilik aside dönüştürülür. Bu metabolitler farmakolojik olarak inaktiftir. Metabolizma hızları şu şekilde sıralanabilir. Klorprokain > Prokain > Tetrakain. A tipi plazma kolinesterazı bulunan homozigot olgular ester grubu ajanları çok yavaş metabolize ederler. Kan seviyesi kolaylıkla yükselen bu olgularda sistemik toksik reaksiyon olasılığı yüksektir. Amid tipi lokal anestezikler; karaciğer mikrozomal enzimleri tarafından hidrolize edilirler. Bunların inaktivasyon hızları ilaçtan ilaca çok büyük değişiklikler gösterir. Metabolizma hızlarına göre prilokain > etidokain > lidokain > mepivakain > bupivakain > levobupivakain şeklinde sıralanabilir. Bu ilaçların inaktivasyon hızları karaciğer hastalıkları veya genel anestezi ya da propranolol gibi karaciğer kan akımını azaltan ilaçlarla bir arada uygulanma durumunda yavaşlarlar. Prilokain, önerilen dozlarla bile 29
oluşan metabolitlerine bağlı olarak methemoglobinemi oluşturabilir. Bu ilacın yaptığı methemoglobinemi metilen mavisi ve askorbik asidle tedavi edilebilir (1,2)
. Lokal anestezik aktiviteyi artırmak için kullanılan ilaçlar: 1. Epinefrin: Vazokonstrüktif etkisi, spinal kord ile beyindeki α2 reseptörlere etkisi ile lokal anesteziklerin etkilerini uzatıp, blok şiddetini arttırır. 2. Lokal anestezik solusyonun alkalizasyonu: Lokal anesteziklerin nötral formlarının yüzdesi arttırılarak nöral sitoplazmaya penetrasyonu daha çok olur. Ayrıca uygulanan bölgenin lokal alkalinizasyonu nöral iletiyi inhibe eder.
uygulaması sinerjistik analjezi yapar. 4. α2 adrenerjik agonistler: Klonidin ve deksmedetomidin supraspinal ve spinal adrenerjik reseptörler aracılığı ile sırası ile aditif ve sinerjist etki yapar. LEVOBUPİVAKAİN (Chirocaine ® ) Levobupivakain, bupivakain hidrokloridinin saf S(-) enantiomeri olan uzun etkili aminoamid yapıda bir lokal anesteziktir (47,48)
. Kimyasal adı (S)-1-bütil-2-piperidilformo- 2’, 6’ ksilidid hidroklorid ve moleküler formülü C 18 H
N 20 HCl’dir. Moleküler ağırlığı 324.9 ’dur (Sekil:2). Ticari ismi “Chirocaine” dir. Levobupivakain hidrokloridin sudaki solübilitesi 20 o C’de ml.’de 100 mg’dır. Partisyon katsayısı (oleil alkol/su) 1624’dür ve pKa’sı 8.09’ dur. Levobupivakain hidrokloridin pKa’sı bupivakain hidrokloridin pKa’sıyla aynıdır ve partisyon katsayısıda bupivakain hidrokloridin partisyon katsayısına benzerdir. Levobupivakain hidroklorid, ml’sinde 2.5 mg, 5 mg veya 7.5 mg’a eşit steril, renksiz bir solüsyondur. pH’sı 4.0-6.5’dur (42) . Sodyum hidroksid ve/veya hidroklorik asid pH’sını sağlamak için eklenebilir. İzotonisitesini içerdiği sodyum klorid sağlar. Chirocaine ®
koruyucu madde içermez. Levobupivakain %97 oranında plazma proteinine bağlanır (47,48,49,50,51) . Levopubivakainin bupivakainden daha uzun süreli duysal blok oluşturduğuna dair çalışmalar vardır (48,51,52) . Bupivakain benzeri anestezik etkisi mevcuttur. Yapılan hayvan çalışmalarında bupivakaine göre daha az toksik olup letal dozun bupivakaine göre 1.3-1.6 kat daha yüksek olduğu gözlenmiştir (53)
. Epidural uygulamada bupivakaine oranla daha az 30
motor blok oluşturduğu gösterilmiştir. Periferik sinir bloğunda ise benzer etki görülmemektedir. Levobupivakainin ana metaboliti 3 hidroksi levobupivakain olup glukuronik asid ve sülfat ester konjugatlara çevrilir. %71’i idrarla ve %24’ü feçesle atılır. Böbrek yetmezliğinde idrarla atılan metabolitleri birikebilir. Karaciğer yetmezlikli hastalarda vücuttan atılım uzar. Levobupivakain sitokrom P450 (CYP) sistemi tarafından metabolize edilir
(47,48,49) .
Hayvan çalışmalarında, levobupivakainin SSS yan etkilerinin daha az olduğu ve konvülziyon ve apne oluşturma olasılığınında daha düşük olduğu gösterilmiştir (54, 55) . Levopubivakainin vazokonstriktör etkisinin daha çok oluşu, ortaya çıkan duysal bloğun daha uzun sürmesini ve SSS toksisitesinin daha düşük olmasını açıklamaktadır (48)
. Kardiyovasküler Sistem Etkileri Yapılan hayvan çalışmalarında bupivakainden daha az toksik etkiye sahip olduğu, QRS genişlemesi ve aritmi görülme sıklığının daha düşük olduğu gösterilmiştir (53,55,56) . İzole perfüze tavşan kalpleriyle yapılan çalışmalarda, levobupivakainin bupivakainden daha az toksik etkiye sahip olduğu, QRS genişlemesi ve aritmi görülme sıklığının daha düşük olduğu gösterilmiştir (47,51,55) . Toksisite durumlarında kardiyak Na +
+ kanallarının blokajı, depolarizasyon hızını maksimal düzeyde azaltır, atriyoventriküler iletimi ve QRS interval süresini uzatır. Bu etkisi göz önüne alındığında levobupivakaininin daha az toksik etkiye sahip olduğu belirtilmektedir (48,51,53) . Levobupivakain, lokal anestezikler veya yapısal olarak amid tipi lokal anesteziklere yakın ajanlar kullanan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır, çünkü bu ilaçların toksik etkileri aditif olabilir. Levobupivakain pH değeri 8.5 ‘tan büyük olan çözeltilerle geçimli olmayabilir. Levobupivakaine karşı görülen reaksiyonlar, diğer amid tipi lokal anesteziklere karşı görülen reaksiyonların özelliklerine sahiptir.
31
Levobupivakain, meksiletin veya sınıf III antiaritmik ajanlar gibi lokal anestezik aktiviteye sahip antiaritmik ilaçlar alan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır; çünkü bunların kullanımı aditif etki ortaya çıkarabilir. Dozaj ve verilişi: Levobupivakain için endikasyonlar; erişkin hastalarda epidural, intratekal, periferik sinir bloğu, peribulber ve cerrahi anestezi için lokal infiltrasyon şeklinde veriliş yollarını içerir
(47,48,52) . Levobupivakain aynı zamanda erişkinlerde doğum analjezisi ve postoperatif ağrı tedavisi için epidural yoldan kullanılır. Çocuklarda levobupivakain illioinguinal ve iliohipogastrik sinir bloklarında endikedir (50,57) . Diğer hastalarda ve sezeryan ameliyatlarında maksimum % 0.5’lik konsantrasyonda kullanılır (57,58,59) . Yetişkinlerde cerrahi anestezi için önerilen maksimum tek doz genel olarak epidural yol ile 150 mg’dır. Maksimum 24 saatlik epidural kullanım dozu 400 mg’dır. İntratekal kullanım için maksimum tek doz 15 mg’dır. İlioinguinal/iliohipogastrik blok yapılan çocuklar için maksimum doz 1.25 mg kg -1 ’dır (47,48,51,52,57,58) .
Sadece % 0.5 levobupivakainin (3 ml 'de 15 mg) intratekal kullanımına ilişkin karşılaştırmalı olmayan bir çalışmada bloğun başlaması çok hızlıdır ve duysal ve motor blok süreleri sırasıyla 6.5 ve 4.4 saat olmuştur (60)
. Sefale yayılımın derecesi hastalar arasında çok değişken olup, maksimum yükseklik L 3 'ten T
4 'e kadardır; bu muhtemelen, kullanılan ilacın sade (dekstroz / gIukoz bulunmayan) solüsyonunun hafif hipobarik olması ve 37°C 'de dansitesinin 1005 g ml -1 olması gibi fiziksel özellikleriyle ilgilidir. Maksimum yayılma medyan 25 dakika sonra meydana gelmiştir. Tam motor blok hastaların % 95 'inde görülmüştür. Uzamış bir girişim için ilave dozlar gerekebilir. İntratekal uygulama için önerilen bir defalık maksimum doz 15 mg 'dır (61) .
Yan Etkiler: Levobupivakain ile reaksiyonlar, diğer amid tipi anesteziklerde gözlenen özelliklere sahiptir. Bu ilaç grubunda yan etkilerin başlıca nedenlerinden biri, aşırı plazma
32
üzerinde veya yüksek dermatom düzeyleriyle bağlantılıdır. Bu durumlar aşırı doz, yanlışlıkla intravasküler enjeksiyon veya yavaş metabolik indirgenme ile ilgili olabilir. Faz II-III çalışmalarda levobupivakain uygulanan bütün hastaların %5 ’inden fazlasında meydana gelen yan etkiler: Hipotansiyon, bulantı, postoperatif ağrı, ateş, kusma, anemi, kaşıntı, ağrı, baş ağrısı, kabızlık, baş dönmesi şeklinde özetlenebilir (62) . Etkilenebilen sistemler; merkezi sinir sistemi, kardiyovasküler sistem ve solunum sistemidir. Alerjik tipte reaksiyonlar seyrektir ve lokal anestezik maddeye karşı duyarlılığın bir sonucu olarak meydana gelirler.
olmayabilir. Çalışmalar levobupivakainin % 0.9 sodyum klorürün enjeksiyonluk çözeltisi ve morfin, fentanil ve klonidin içeren tuzlu su çözeltileriyle geçimli olduğunu göstermiştir.
• Lokal anestezik ajanlara karşı aşırı duyarlığı olan hastalar • İntravenöz bölgesel anestezide (Bier Bloğu) kontrendikedir.
ateş, kusma, anemi, kaşıntı, başağrısı, kabızlık, başdönmesi.
33
Opiyoid, narkotik analjezik, narkotik anestezik terimleri; spesifik opiyoid reseptörlerine bağlanan ve bazı opiyoid agonist etkileri gösteren ilaçları tanımlamak için kullanılır.
Santral sinir sistemindeki etkileri daha selektiftir. Etkileri; yapı-aktivite ilişkisi spesifik opiyoid reseptörlerine bağlanma ve endojen opiyoidlerle etkileşmeleri sonucu ortaya çıkmaktadır (1,2,35,63) . Opiyoid reseptörleri ve agonistleri Sınıflandırma 1. Doğal opiyoidler • Fenantren türevleri ( morfin, kodein, tebain ) • Benzilizokinolin türevi ( papaverin )
• Eroin Dihidromorfon / morfinon • Tebain türevleri (etorfin)
• Morfinan türevleri ( levorfanol ) • Difenil propilamin / metadon türevleri (metadon, d-propoksifen ) • Benzomorfan türevleri ( pentazosin, fenazosin) • Fenilpiperidin türevleri ( fentanil, sufentanil, alfentanil, meperidin )
Opiyoidlerin medulla spinalisin dorsal boynuzundaki opiyoid reseptörlere bağlanması ile segmental analjezi oluşur. Bu bölge opiyoid reseptörlerince zengindir. Segmental analjezinin oluşumu beyin omurilik sıvısında ve dolayısıyla dorsal boynuzda minimal opiyoid konsantrasyonu gerektirir. Analjezi, ilacın dorsal boynuz üzerindeki etkisi sonucu, sistemik düzeyinin katkısı olamadan veya çok düşük bir katkısıyla oluşur. 34
Opiyoidlerin spinal analjezi oluşturma etkisine molekül ağırlığı, büyüklüğü, reseptörlere bağlanma afinitesinin de katkıları olmasına rağmen bu etkiyi esas belirleyen faktör lipid çözünürlüğüdür. Opiyoidler epidural aralıkta ekstradural yağ dokusuna bağlanabilirler, epidural venöz sisteme ve dolayısıyla sistemik dolaşıma katılabilirler. Posterioradiküler spinal arterlere girerek doğrudan dorsal boynuza ulaşabilirler, araknoid granülasyonlarda difüzyon ile durayı geçerek beyin omurilik sıvısına girebilirler (1,35,45,63) .
Kataloq: tez -> pdf -> anestezi reanimasyon anestezi reanimasyon -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k anestezi reanimasyon -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği anestezi reanimasyon -> T. C. Sa lık Bakanlı ı anestezi reanimasyon -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT anestezi reanimasyon -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi anestezi reanimasyon -> Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal anestezi reanimasyon -> Aysel altan anestezi reanimasyon -> Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yüklə 1,62 Mb. Dostları ilə paylaş:
|