Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi



Yüklə 1,62 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə4/6
tarix11.12.2016
ölçüsü1,62 Mb.
1   2   3   4   5   6

MORFİN 

Morfin, opiyoidlerin prototip ilacıdır. Fenatren türevi bir afyon alkaloididir. Hedef 

nöronlarda esas olarak mü tipi opiyoid reseptörleri ve zayıf olarak da kappa tipi opiyoid 

reseptörleri aktive ederek etkinlik gösterir.  



Farmokokinetiği  

İntramüsküler uygulama sonrası etkisi 20 dk’da başlar; 45 - 90 dk’da doruk 

noktasına ulaşır ve 4 - 6 saat devam eder. Ağızdan alındığında bağırsaktan tam olarak 

absorbe edilir; fakat karaciğerden ilk geçişte önemli derecede eliminasyona uğradığı için 

sistemik biyoyararlanımı düşük ve değişkendir. Parenteral yolla verilene eşit bir etki için 

ağızdan, parenteral dozun 3 - 10 katı dozda verilmelidir. Burun mukozasından emilimi 

iyidir. Karaciğerde büyük kısmı, morfin-3-glukuronata dönüştürülerek inaktive edilir. Az 

bir kısmı ise etkin bir metabolit olan ve SSS’ne girebilen morfin - 6 - glukuronata 

dönüştürülür. Bu metabolitler böbrek yoluyla atılır. 

Sistemlere etkileri 

Analjezi ile birlikte sedasyon yapabilir. En önemli yan etkisi solunum merkezini 

doza bağımlı  şekilde deprese etmesidir. Solunumun hem hızını ve hem de derinliğini 

azaltır. Güçlü antitussif etkisi vardır. Kemoreseptör Trigger Zone’u uyararak bulantı ve 

kusmaya neden olabilir. Santral etki ile miyozis yapar. Vazomotor merkezi inhibe etmek 

ve histamin açığa çıkarmak suretiyle ortostatik hipotansiyon oluşturabilir. Hipotalamik 

etkisi ile hipotermi yapabilir. GnRH ve ACTH salgılanmasını baskılar; vazopressin, 

prolaktin ve büyüme hormonu salgılanmasını uyarır. İdrar retansiyonu ve kabızlığa neden 

olabilir. Oddi sfinkteri ve safra kanallarında spazm yapar. Havayolu mukozasının ve 

tükrük bezlerinin salgısını azaltır. 



35 

 

İntratekal veya tercihen epidural yolla uygulandığında omurilik arka boynuz 



üzerindeki lokal etkisiyle uygulandığı segmentlere uyan bölgelerde ağrıyı keser. Bu tür 

uygulamalarda bulantı, kusma ve kaşıntıya neden olabilir. İntratekal yoldan verildiğinde 

morfin ile yüksek BOS konsantrasyonlarına ulaşılabilir ve solunum depresyonu görülebilir 

(64,65)




Fentanil  

Yapısal olarak petidine benzeyen sentetik bir opiyoiddir. Analjezik gücü morfinin 

analjezik gücünün yaklaşık 100 katıdır. Lipidde çözünürlüğü çok yüksektir ve hızla 

opiyoid reseptörlerine ulaşır. Bu nedenle etkisi bir iki dakika içersinde başlar. Tek bir 

dozdan sonra etki süresi ve redistribüsyon nedeniyle 20-30 dakika ile sınırlıdır. Fakat, 

yüksek dozlarda ve infüzyonda bu etkiler 2-5 saat sürebilir ve ilacın eliminasyonu ile son 

bulur. Yaşlılarda etkisi 9 saat sürebilir 

(1,2,35,63)

 

Farmokokinetiği  

İntravenöz verildikten hemen sonra hızla plazmadan kaybolur. Enjekte edilen 

dozun %98’i plazmadan 1 saat içinde kaybolur. Hızlı dağılım bir-iki dakika sürer ve ikinci 

dağılım fazıda 10-30 dakikadır. Beyin fentanil seviyeleri plazma seviyeleri ile paralel 

seyreder. Stabil durumda fentanilin dağılımı 3-6 L kg

-1

 ve klirensi 10-20 ml kg



-1

dk

-1



dır. 

Yüksek lipid çözünürlüğü fentanilin fazla hacimli dağılımını açıklar. Bu fazla dağılım 

plazmadan hızla fentanil alımını sağlar. Fentanilin hepatik klirensi yüksek olup, hepatik 

kan akımına oldukça yakındır. Yüksek hepatik ekstraksiyon oranının olmasıda 

enterohepatik dolaşım sayesinde plazmadan fentanilin ikinci bir pik yapmasına neden olur. 

Bunun yanı sıra hepatik kan akımının düşmesi fentanil eliminasyonunu düşürür. Fentanil 

esas olarak karaciğerde N-deoksilasyon ve hidroksilasyon ile metabolize edilir. 

Metabolitler enjeksiyondan hemen 1.5 dakika sonra plazmada görülmeye başlar bu 

metabolitlerin aktivitesi bilinmemekle birlikte etkisi minimaldir. Fentanilin çok az bir 

kısmı %10 idrarla değişmeden atılır. Fentanilin %80’i plazma proteinine bağlanır ve 

belirgin miktarı eritrositler tarafından atılır. Fentanilin pH’sı fizyolojik pH’dan yüksek 

olduğundan daha çok iyonize halde bulunur.  



 

36 

 

Sistemlere etkileri 

Elli miligramın üzerindeki dozların analjezik ilaçlarla birlikte kullanımı birkaç 

dakikalık solunum depresyonu ile sonuçlanır.Yüksek dozlar veya fentanil infüzyonu 

sadece kontrollü mekanik ventilasyon planlanıyorsa kullanılmalıdır. Fentanil eşit dozlarda 

bile meperidin ve morfine göre daha çabuk ve kısa süreli solunum depresyonu yapar. Bir 

bolus dozu takiben gecikmiş solunum depresyonu görülebilir. Bu mideden sekestre olan 

ilacın ince barsaktan emilimine bağlıdır. Bu fenomen opiyoidlerin çoğunluğu ile olur. 

Fakat fentanilin lipid çözünürlüğünün fazla olması nedeniyle hızla yansıtılır 

(1,3,35,63)

.  

Kardiyovasküler sisteme etkisi azdır. Analjezik ve anestezik dozlarda zayıf sol 



ventrikül fonksiyonu olan hastada bile hipotansiyona nadiren neden olur. Kardiyovasküler 

sistemde etkisi bradikardidir. Myokard kontraktilitesinde ya çok az yada hiçbir değişiklik 

oluşturmaz. Vagal uyarıya bağlı olarak kalp hızı düşer. Hipotansiyon buna bağlı oluşabilir. 

Genelde tansiyon arteriyel, periferik oksijen saturasyonu (SpO

2

) stabil kalır. Bradikardi de 



antivagal ilaçlarla premedikasyon ya da tedavi ile düzeltilebilir. Histamin salınımına neden 

olmaz 


(1,42,45,63)

 

Fentanil; plazma antidiüretik hormon (ADH) renin veya aldosteron artışını önler ve 

renal fonksiyonu korur. Yüksek dozda fentanil kullanımını takiben yapay solunumu 

güçleştiren göğüs duvarı rijiditesi gelişebilir. Bulantı, kusma insidansı diğer opiyoidlere 

benzerdir. Fentanil kullanımını takiben safra taşı varlığını takib eden oddi sfinkter spazmı 

tespit edilmiştir. Gastrointestinal sistem (GİS) motilitesi azalması, GİS sekresyonunun 

volümünün artışı ve boşalma zamanının uzamasına neden olabilir. Cerrahiye stres cevabı 

etkili  şekilde azalır, hiperglisemi önlenir, plazma kortizol ve büyüme hormonu artışını 

önler. Endokrin ve metabolik cevabın azaltılmasında morfinden daha etkilidir.  

 

 


37 

 

GEREÇ VE YÖNTEM 

Çalışmamız; Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesinde, Nisan-

Eylül 2008 tarihleri arasında Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ameliyathanelerinde 

Etik Kurul izni alınarak yapıldı.  

Çalışmaya elektif histerektomi ameliyatı planlanan, 30-70 yaşları arasında, ASA I-

II toplam 50 hasta dahil edildi. ASA III ve üzeri, periferik nöropati, nöromusküler veya 

nöropsikiyatrik hastalığı olan, alkol ya da ilaç bağımlısı, obez (vücut kitle indeksi >30), 

lokal anestezik maddelere aşırı duyarlılık hikayesi, skolyoz, bel ağrısı ya da bel 

bölgesinden ameliyat geçirmiş, kanama pıhtılaşma bozukluğu, enfeksiyon, sık analjezik 

kullanım öyküsü olan, 150 cm' den kısa, 180 cm' den uzun olgular çalışma dışı bırakıldı. 

Dahil edilen hastalar ameliyat öncesi bilgilendirilerek; bilgilendirilmiş onam formlarına 

imzalı onayları alındı. Olgular kullanılan opiyoid kombinasyon ajanına göre; 

levobupivakain + morfin grubu (Grup M) ve levobupivakain + fentanil grubu (Grup F) 

olmak üzere 25’ er kişilik rastgele iki gruba ayrıldı. 

Her iki gruptaki hastalara premedikasyon odasında el sırtından 20 G kanül ile 

damar yolu açıldı. Premedikasyon amacıyla 0,03 mg kg

-1

 midazolam intravenöz yoldan 



yapıldı. KSE blok öncesi 30 dakika süresince gidecek şekilde 10 ml kg

-1

 % 0.9 izotonik 



NaCl infüzyonu uygulandı. 

Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra, standart DII derivasyonunda 

elektrokardiyografi (EKG), kalp atım hızı (KAH), noninvaziv sistolik arter basıncı (SAB), 

diastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB) ve periferik oksijen 

satürasyonu (SpO

2

) monitörizasyonu yapılarak, KSE blok öncesi (Uygulama öncesi), blok 



sonrası 1.dk, 5.dk, 10.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk, 60.dk, 90.dk, 120.dk, operasyon bitimi 15.dk 

ve 30.dk, postop 2.sa, 4.sa, 6.sa ve 24.sa’ lerdeki ölçülen değerler kayıt edildi. 

Hastalara oturur pozisyon verilip, cilt dezenfeksiyonu povidon–iyot ile sağlandı. 

Uygun pozisyonda L

3–4

 veya L


4-5

 aralığından girilerek % 2 lidokain 3 ml (60 mg) ile 

infiltrasyon anestezisi uygulandı. Epidural aralık 18 G Tuohy iğnesi ile serum fizyolojik 

kullanılarak “direnç kaybı” yöntemi ile tesbit edildi. Epidural aralık saptandıktan sonra 27 

G spinal iğne ile Tuohy iğne içinden geçilerek dural ponksiyon yapıldı (Escopan;

 

kombine 



38 

 

spinal epidural set, B.Braun



®

, Almanya)

. Spinal iğne ile duranın geçildiği hissedilip, 

serbest beyin omurilik sıvısının (BOS) akışı gözlendikten sonra kilit sistemi kapatıldı. 30 

saniyelik bir sürede M grubundaki hastalara 3 ml (15 mg) levobupivakain % 0.5 

(Chirocaine®, Abbott, Newyork) + 0.5 ml (0.1 mg) morfin, F grubundaki hastalara 3 ml 

(15 mg) levobupivakain % 0.5 + 0.5 ml (20 µg) fentanil (Fentanyl citrate®, Janssen-Cilag, 

Belçika) subaraknoid aralığa enjekte edildi. 

Subaraknoid enjeksiyonun tamamlanmasından sonra, KSE setin kilit sistemi 

açılarak 27 G spinal iğne çıkarıldı. Epidural kateter Tuohy iğnesinin içinden kranial yönde 

ilerleyecek  şekilde epidural boşlukta 2-3 cm ilerletilerek tespit edildi. İşlem bitiminden 

sonra hastalar supin pozisyona getirilerek baş tarafları 30

o

 yukarı kaldırıldı. 



Sempatik blok buz testi ile, duyusal blok seviyesi orta klaviküler hatta bilateral 

"pin-prick" testi ile, motor blok seviyesi ise Modifiye Bromage skalası ile, lokal anestezik 

verilmesi sonrası, her iki dakikada bir değerlendirildi (Tablo 3). Bu takiplerle duyusal 

blok başlama, duyusal bloğun T

6

’ ya ulaşma süresi, motor blok başlama, gerileme, 



duyusal blok iki segment gerileme süresi, ilk analjezik ihtiyaç süresi, bulantı-kusma, 

hipotansiyon, bradikardi gibi yan etkiler, hasta ve cerrah memnuniyeti, analjezi kalitesi 

kaydedildi. 

Olgularımızda hedeflenen anestezi düzeyi T

6

 olarak belirlendi ve bu seviyede 



yeterli anestezinin oluştuğu "pin-prick" testi ile kontrol edilip ameliyat başlatıldı. 

Tablo 3. Modifiye Bromage skalası 

0 Motor 


blok 

yok 


Fleksiyondaki dizi kaldırır 

2 Ayak 

bileğini kaldırır 



Tam blok, ayağını kımıldatamaz 

 

Duyusal bloğun başlama zamanı olarak L



1

 dermatomundaki duyu kaybı olduğu an, 

iki segment gerileme zamanı olarak da duyusal bloğun ulaştığı en yüksek dermatomdan 

iki dermatom gerilediği zaman kabul edildi. 



39 

 

Motor blok üst seviyesi, iki grupta da Bromage 3’e ulaşma süresi olarak belirlendi. 



Motor blok geri dönüşüm zamanı olarak hastanın ulaştığı en yüksek motor blok 

skalasından bir puan gerilediği zaman değerlendirildi. Cerrahi işlem başladıktan sonra ağrı 

şiddetini belirlemek amacıyla Vizüel Analog Skala (VAS) kullanıldı. Hastalardan ağrı 

şiddetleri için 0 'dan 10 'a kadar bir numara vermesi istendi. 

Bu değerlendirme; 0-4: iyi, 5-7: orta, 8-10: kötü olarak gruplandırıldı.  

Hastaların ameliyat sonrasındaki dönemde ilk analjezik ihtiyacına kadar geçen süre 

kaydedildi. Hastaların analjezik ihtiyacı VAS değeri 5 ve üzeri olduğu zaman kabul edildi. 

Hastaların analjezik ihtiyacı olduğunda epidural kateterden % 0.25 levobupivakain 10 ml 

uygulandı. 

Hipotansiyon sınırı, anestezi öncesi ortalama arter basıncında % 25 ve üzerinde 

düşme, hipertansiyon sınırı; anestezi öncesi ortalama arter basıncında % 25 ve üzerinde 

artma ve bradikardi sınırı; KAH 50 atım/dk.’nın altı olarak kabul edildi. Hipotansiyon 

geliştiğinde 5 mg efedrin, bradikardi geliştiğinde 0.5 mg atropin intravenöz yapılması 

planlandı. Desatürasyon sınırı ise SpO

2

 % 95 ve aşağısı olarak kabul edildi. SpO



2

 % 95’in 

altına indiğinde hastalara maske ile 2 lt dk

-1

 oksijen verildi. 



Hasta ve cerrah memnuniyeti, cerrahi işlem bitiminde hastaya ve cerraha 

memnuniyet skoru sorularak değerlendirildi (Tablo 4). 



Tablo 4. Hasta ve cerrah memnuniyet değerlendirme skoru 

Skor 

Hasta ve cerrah değerlendirmesi 

0 Yetersiz 

1 Memnun 

değil 


2 Memnun 

3 Çok 


memnun 

 

•  20 dk içinde gerekli analjezi sağlanamayan olgular çalışmadan çıkarılmıştır. 



•  24 saat sonra epidural kateter çıkarıldı. 

 

40 

 

İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME 

Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır. 

Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart 

sapma) yanı  sıra grupların tekrarlayan ölçümlerinde eşlendirilmiş tek yönlü varyans 

analizi, alt grup karşılaştırmalarında Newman Keuls çoklu karşılaştırma testi, ikili 

grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi 

kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p < 0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir.  



 

 

41 

 

Tablo 5: Çalışmaya katılan hastaların demografik verileri. 



M grubu (Levobupivakain + Morfin): 

NO PROTOKOL İSİM YAŞ BOY (cm)  KİLO (kg)  ASA  OP. SÜRESİ (dk.) 



53146750360 F.S.  60 

155 

68 


II 

125 


30622893070 N.Ü.  56 

160 

72 


II 

96 


29293571288  Ş.T. 52 

155 

58 


93 


28391418624 Z.K.  44 

160 

70 


100 


32884470310 N.N.  44 

160 

80 


II 

100 


24170652074 E.S.  43 

158 

62 


II 

98 


36445601076 G.K.  61 

168 

72 


II 

120 


51388646618 K.K.  58 

152 

66 


II 

68 


302415 C.Y. 

37  172 

70 


120 


10  43627365848 G.G.  55 

159 


62 

II 


90 

11  45034469768 B.G.  49 

158 


54 

72 



12  37414658312 D.A.  61 

154 


60 

II 


80 

13  38983655312 T.B.  60 

162 


68 

II 


98 

14  13751446102 E.D.  69 

165 


65 

II 


120 

15  12653568714 Y.A.  44 

164 


56 

126 



16  32947360206 V.O.  42 

162 


74 

70 



17  10344056182 S.M.  45 

156 


62 

II 


84 

18  19265177266 A.S.  49 

158 


58 

II 


90 

19  46135200922 T.T.  54 

158 


60 

II 


100 

20  25477698390 A.A.  45 

162 


60 

II 


88 

21  14873159772 E.A.  64 

162 


74 

II 


126 

22  36686178320 O.E.  41 

172 


74 

84 



23  38347081116 H.S.  52 

155 


66 

II 


74 

24  22813712512 H.K.  42 

162 


64 

100 



25  41338524516 E.G.  55 

165 


55 

II 


105 

 

 



42 

 

F grubu (Levobupivakain + Fentanil): 

NO PROTOKOL  İSİM YAŞ 

BOY 


(cm) 

KİLO 


(kg) 

ASA 


OP. SÜRESİ 

(dk.) 


25381409204 S.D. 52 160  65  II 

95 

21589574270 S.B.T. 65  162  67  II 

120 

65617215766 G.Y. 46 163  78  II 

95 

26414419214 A.Ç. 41 165  75  I 

100 

19265177266 A.S. 49 165  75  I 

96 

44554420266 A.O. 64 158  70  II 

90 

15929461962 H.Ç. 43 160  55  I 

76 

64285149762 A.Y. 48 172  64  I 

108 

24016154496 T.K. 66 158  64  II 

96 

10 

67015015870 S.S. 46 156  63  II 

102 

11 

33865629260 D.A. 45 150  55  I 

90 

12 

61129207176 P.Y. 52 164  68  I 

88 

13 

37807988392 M.Ö. 62 160  70  II 

74 

14 

41804049432 A.A. 60 166  68  I 

92 

15 

12655821336 Z.A. 48 158  62  II 

68 

16 

34087100384 F.K. 69 160  80  II 

100 

17 

38959461866 S.T. 46 162  63  I 

66 

18 

18080358980 F.G. 54 165  80  I 

40 

19 

35578361604 M.K. 60 160  65  II 

70 

20 

13256959022 C.Y. 67 157  70  II 

124 

21 

46963912516 S.O. 72 152  62  II 

128 

22 

31099157016 A.Ü. 44 158  65  I 

90 

23 

32155329156 E.U. 63 162  72  I 

55 

24 

42643360738 M.Y. 42 160  62  I 

98 

25 

53686184922 N.Ö. 34 157  50  I 

130 

 

 


43 

 

BULGULAR 

Çalışmamızda Nisan 2008 – Ağustos 2008 tarihleri arasında elektif histerektomi 

cerrahisi yapılmış olan 50 hasta randomize olarak iki eşit gruba ayrılmıştır. 



Demografik veriler, ASA ve ameliyat süreleri 

Çalışmamızda gruplar arasında yaş, ağırlık, boy, ASA, VKİ ve ameliyat süreleri 

açısından istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (p > 0.05). 

Grup M ve Grup F ‘de ki hastaların, yaş, boy, kilo ve VKİ ortalamaları arasında 

istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p > 0,05). 

Tablo 6: Gruplara göre demografik verilerin karşılaştırılması (ort±SS). 

 

Grup M

Grup F



p

Yaş (yıl) 

51,28±8,46

53,52±10,42

-0,83 0,408



Boy (cm) 

160,56±5,16

160,4±4,57

0,12 0,908



Kilo (kg) 

65,2±6,89

66,72±7,51

-0,75 0,459



VKİ (kg/cm

2

25,32±2,65

25,92±2,55

-0,82 0,418

 

Grup M ve Grup F ‘de ki hastaların ameliyat süresi ortalamaları arasında 



istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p = 0,341). 

Tablo 7: Gruplara göre ameliyat sürelerinin karşılaştırılması (ort.dk±SS). 

 

Grup M

Grup F



p

Ameliyat Süresi (dk.) 

97,08±17,91

91,64±21,92

0,96 0,341

 

Grup M ve Grup F ‘de ki hastaların ASA dağılımları arasında istatistiksel olarak 



anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p = 0,152). 

Tablo 8: Gruplara göre ASA sınıflamalarının karşılaştırılması (ort±SS). 

 

Grup M 

Grup F 





ASA 

8 (%32) 


13 (%52) 

χ²:2,05 0,152 



II 

17 (%68) 

12 (%48) 

 

 

 


44 

 

Duyusal blok başlama süreleri 

M ve F gruplarının L

1

, T



10

, T


8

 ve T


6

 blok başlama süreleri ortalamaları arasında 

istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p > 0,05). 

Tablo 9: Grupların duyusal blok başlama süreleri (ort.dk.±SS). 

Duyusal Blok Seviyeleri Grup M (dk)

Grup F (dk) 



p

L

1

5±1,58


4,8±1,68 0,43 0,667

T

10

7,76±1,85

7,68±2,12 0,14 0,888

T

8

10,72±1,77

10,36±2,04 0,67 0,508

T

6

13,6±1,87

13,28±2,23 0,55 0,585

 

 



 

 

Şekil 7: Grupların duyusal blok başlama süreleri. 



 

 

0

2



4

6

8



10

12

14



16

L1

T10

T8

T6

Dakika


Duyusal Blok Başlama Süresi (dk.)

Grup M


Grup F

45 

 

Motor blok başlama süreleri 

Bromage skalasına göre değerlendirilen motor blok seviyelerinin, her bir seviyeye 

ulaşma süreleri kaydedilmiş ve gruplar arasında karşılaştırılmıştır. 

M ve F gruplarının Bromage 1, Bromage 2, Bromage 3 seviyelerinde blok başlama 

süreleri ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p > 

0,05). 

Tablo 10: Gruplar arası motor blok başlama sürelerinin karşılaştırılması (ort.dk.±SS). 

Motor Blok seviyeleri 


Kataloq: tez -> pdf -> anestezi reanimasyon
anestezi reanimasyon -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k
anestezi reanimasyon -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal
anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
anestezi reanimasyon -> T. C. Sa lık Bakanlı ı
anestezi reanimasyon -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT
anestezi reanimasyon -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi
anestezi reanimasyon -> Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal
anestezi reanimasyon -> Aysel altan
anestezi reanimasyon -> Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda
anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yüklə 1,62 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə