Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi
Yüklə 1,62 Mb. Pdf görüntüsü
|
MORFİN Morfin, opiyoidlerin prototip ilacıdır. Fenatren türevi bir afyon alkaloididir. Hedef nöronlarda esas olarak mü tipi opiyoid reseptörleri ve zayıf olarak da kappa tipi opiyoid reseptörleri aktive ederek etkinlik gösterir. Farmokokinetiği İntramüsküler uygulama sonrası etkisi 20 dk’da başlar; 45 - 90 dk’da doruk noktasına ulaşır ve 4 - 6 saat devam eder. Ağızdan alındığında bağırsaktan tam olarak absorbe edilir; fakat karaciğerden ilk geçişte önemli derecede eliminasyona uğradığı için sistemik biyoyararlanımı düşük ve değişkendir. Parenteral yolla verilene eşit bir etki için ağızdan, parenteral dozun 3 - 10 katı dozda verilmelidir. Burun mukozasından emilimi iyidir. Karaciğerde büyük kısmı, morfin-3-glukuronata dönüştürülerek inaktive edilir. Az bir kısmı ise etkin bir metabolit olan ve SSS’ne girebilen morfin - 6 - glukuronata dönüştürülür. Bu metabolitler böbrek yoluyla atılır.
Analjezi ile birlikte sedasyon yapabilir. En önemli yan etkisi solunum merkezini doza bağımlı şekilde deprese etmesidir. Solunumun hem hızını ve hem de derinliğini azaltır. Güçlü antitussif etkisi vardır. Kemoreseptör Trigger Zone’u uyararak bulantı ve kusmaya neden olabilir. Santral etki ile miyozis yapar. Vazomotor merkezi inhibe etmek ve histamin açığa çıkarmak suretiyle ortostatik hipotansiyon oluşturabilir. Hipotalamik etkisi ile hipotermi yapabilir. GnRH ve ACTH salgılanmasını baskılar; vazopressin, prolaktin ve büyüme hormonu salgılanmasını uyarır. İdrar retansiyonu ve kabızlığa neden olabilir. Oddi sfinkteri ve safra kanallarında spazm yapar. Havayolu mukozasının ve tükrük bezlerinin salgısını azaltır. 35
İntratekal veya tercihen epidural yolla uygulandığında omurilik arka boynuz üzerindeki lokal etkisiyle uygulandığı segmentlere uyan bölgelerde ağrıyı keser. Bu tür uygulamalarda bulantı, kusma ve kaşıntıya neden olabilir. İntratekal yoldan verildiğinde morfin ile yüksek BOS konsantrasyonlarına ulaşılabilir ve solunum depresyonu görülebilir (64,65)
. Fentanil Yapısal olarak petidine benzeyen sentetik bir opiyoiddir. Analjezik gücü morfinin analjezik gücünün yaklaşık 100 katıdır. Lipidde çözünürlüğü çok yüksektir ve hızla opiyoid reseptörlerine ulaşır. Bu nedenle etkisi bir iki dakika içersinde başlar. Tek bir dozdan sonra etki süresi ve redistribüsyon nedeniyle 20-30 dakika ile sınırlıdır. Fakat, yüksek dozlarda ve infüzyonda bu etkiler 2-5 saat sürebilir ve ilacın eliminasyonu ile son bulur. Yaşlılarda etkisi 9 saat sürebilir (1,2,35,63) .
İntravenöz verildikten hemen sonra hızla plazmadan kaybolur. Enjekte edilen dozun %98’i plazmadan 1 saat içinde kaybolur. Hızlı dağılım bir-iki dakika sürer ve ikinci dağılım fazıda 10-30 dakikadır. Beyin fentanil seviyeleri plazma seviyeleri ile paralel seyreder. Stabil durumda fentanilin dağılımı 3-6 L kg -1 ve klirensi 10-20 ml kg -1 dk -1 dır. Yüksek lipid çözünürlüğü fentanilin fazla hacimli dağılımını açıklar. Bu fazla dağılım plazmadan hızla fentanil alımını sağlar. Fentanilin hepatik klirensi yüksek olup, hepatik kan akımına oldukça yakındır. Yüksek hepatik ekstraksiyon oranının olmasıda enterohepatik dolaşım sayesinde plazmadan fentanilin ikinci bir pik yapmasına neden olur. Bunun yanı sıra hepatik kan akımının düşmesi fentanil eliminasyonunu düşürür. Fentanil esas olarak karaciğerde N-deoksilasyon ve hidroksilasyon ile metabolize edilir. Metabolitler enjeksiyondan hemen 1.5 dakika sonra plazmada görülmeye başlar bu metabolitlerin aktivitesi bilinmemekle birlikte etkisi minimaldir. Fentanilin çok az bir kısmı %10 idrarla değişmeden atılır. Fentanilin %80’i plazma proteinine bağlanır ve belirgin miktarı eritrositler tarafından atılır. Fentanilin pH’sı fizyolojik pH’dan yüksek olduğundan daha çok iyonize halde bulunur. 36
Elli miligramın üzerindeki dozların analjezik ilaçlarla birlikte kullanımı birkaç dakikalık solunum depresyonu ile sonuçlanır.Yüksek dozlar veya fentanil infüzyonu sadece kontrollü mekanik ventilasyon planlanıyorsa kullanılmalıdır. Fentanil eşit dozlarda bile meperidin ve morfine göre daha çabuk ve kısa süreli solunum depresyonu yapar. Bir bolus dozu takiben gecikmiş solunum depresyonu görülebilir. Bu mideden sekestre olan ilacın ince barsaktan emilimine bağlıdır. Bu fenomen opiyoidlerin çoğunluğu ile olur. Fakat fentanilin lipid çözünürlüğünün fazla olması nedeniyle hızla yansıtılır (1,3,35,63) . Kardiyovasküler sisteme etkisi azdır. Analjezik ve anestezik dozlarda zayıf sol ventrikül fonksiyonu olan hastada bile hipotansiyona nadiren neden olur. Kardiyovasküler sistemde etkisi bradikardidir. Myokard kontraktilitesinde ya çok az yada hiçbir değişiklik oluşturmaz. Vagal uyarıya bağlı olarak kalp hızı düşer. Hipotansiyon buna bağlı oluşabilir. Genelde tansiyon arteriyel, periferik oksijen saturasyonu (SpO 2 ) stabil kalır. Bradikardi de antivagal ilaçlarla premedikasyon ya da tedavi ile düzeltilebilir. Histamin salınımına neden olmaz
(1,42,45,63) . Fentanil; plazma antidiüretik hormon (ADH) renin veya aldosteron artışını önler ve renal fonksiyonu korur. Yüksek dozda fentanil kullanımını takiben yapay solunumu güçleştiren göğüs duvarı rijiditesi gelişebilir. Bulantı, kusma insidansı diğer opiyoidlere benzerdir. Fentanil kullanımını takiben safra taşı varlığını takib eden oddi sfinkter spazmı tespit edilmiştir. Gastrointestinal sistem (GİS) motilitesi azalması, GİS sekresyonunun volümünün artışı ve boşalma zamanının uzamasına neden olabilir. Cerrahiye stres cevabı etkili şekilde azalır, hiperglisemi önlenir, plazma kortizol ve büyüme hormonu artışını önler. Endokrin ve metabolik cevabın azaltılmasında morfinden daha etkilidir.
37
Çalışmamız; Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesinde, Nisan- Eylül 2008 tarihleri arasında Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ameliyathanelerinde Etik Kurul izni alınarak yapıldı. Çalışmaya elektif histerektomi ameliyatı planlanan, 30-70 yaşları arasında, ASA I- II toplam 50 hasta dahil edildi. ASA III ve üzeri, periferik nöropati, nöromusküler veya nöropsikiyatrik hastalığı olan, alkol ya da ilaç bağımlısı, obez (vücut kitle indeksi >30), lokal anestezik maddelere aşırı duyarlılık hikayesi, skolyoz, bel ağrısı ya da bel bölgesinden ameliyat geçirmiş, kanama pıhtılaşma bozukluğu, enfeksiyon, sık analjezik kullanım öyküsü olan, 150 cm' den kısa, 180 cm' den uzun olgular çalışma dışı bırakıldı. Dahil edilen hastalar ameliyat öncesi bilgilendirilerek; bilgilendirilmiş onam formlarına imzalı onayları alındı. Olgular kullanılan opiyoid kombinasyon ajanına göre; levobupivakain + morfin grubu (Grup M) ve levobupivakain + fentanil grubu (Grup F) olmak üzere 25’ er kişilik rastgele iki gruba ayrıldı. Her iki gruptaki hastalara premedikasyon odasında el sırtından 20 G kanül ile damar yolu açıldı. Premedikasyon amacıyla 0,03 mg kg -1 midazolam intravenöz yoldan yapıldı. KSE blok öncesi 30 dakika süresince gidecek şekilde 10 ml kg -1 % 0.9 izotonik NaCl infüzyonu uygulandı. Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra, standart DII derivasyonunda elektrokardiyografi (EKG), kalp atım hızı (KAH), noninvaziv sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) monitörizasyonu yapılarak, KSE blok öncesi (Uygulama öncesi), blok sonrası 1.dk, 5.dk, 10.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk, 60.dk, 90.dk, 120.dk, operasyon bitimi 15.dk ve 30.dk, postop 2.sa, 4.sa, 6.sa ve 24.sa’ lerdeki ölçülen değerler kayıt edildi. Hastalara oturur pozisyon verilip, cilt dezenfeksiyonu povidon–iyot ile sağlandı. Uygun pozisyonda L 3–4 veya L
4-5 aralığından girilerek % 2 lidokain 3 ml (60 mg) ile infiltrasyon anestezisi uygulandı. Epidural aralık 18 G Tuohy iğnesi ile serum fizyolojik kullanılarak “direnç kaybı” yöntemi ile tesbit edildi. Epidural aralık saptandıktan sonra 27 G spinal iğne ile Tuohy iğne içinden geçilerek dural ponksiyon yapıldı (Escopan;
kombine 38
spinal epidural set, B.Braun ® , Almanya) . Spinal iğne ile duranın geçildiği hissedilip, serbest beyin omurilik sıvısının (BOS) akışı gözlendikten sonra kilit sistemi kapatıldı. 30 saniyelik bir sürede M grubundaki hastalara 3 ml (15 mg) levobupivakain % 0.5 (Chirocaine®, Abbott, Newyork) + 0.5 ml (0.1 mg) morfin, F grubundaki hastalara 3 ml (15 mg) levobupivakain % 0.5 + 0.5 ml (20 µg) fentanil (Fentanyl citrate®, Janssen-Cilag, Belçika) subaraknoid aralığa enjekte edildi. Subaraknoid enjeksiyonun tamamlanmasından sonra, KSE setin kilit sistemi açılarak 27 G spinal iğne çıkarıldı. Epidural kateter Tuohy iğnesinin içinden kranial yönde ilerleyecek şekilde epidural boşlukta 2-3 cm ilerletilerek tespit edildi. İşlem bitiminden sonra hastalar supin pozisyona getirilerek baş tarafları 30 o yukarı kaldırıldı. Sempatik blok buz testi ile, duyusal blok seviyesi orta klaviküler hatta bilateral "pin-prick" testi ile, motor blok seviyesi ise Modifiye Bromage skalası ile, lokal anestezik verilmesi sonrası, her iki dakikada bir değerlendirildi (Tablo 3). Bu takiplerle duyusal blok başlama, duyusal bloğun T 6 ’ ya ulaşma süresi, motor blok başlama, gerileme, duyusal blok iki segment gerileme süresi, ilk analjezik ihtiyaç süresi, bulantı-kusma, hipotansiyon, bradikardi gibi yan etkiler, hasta ve cerrah memnuniyeti, analjezi kalitesi kaydedildi. Olgularımızda hedeflenen anestezi düzeyi T 6 olarak belirlendi ve bu seviyede yeterli anestezinin oluştuğu "pin-prick" testi ile kontrol edilip ameliyat başlatıldı. Tablo 3. Modifiye Bromage skalası 0 Motor
blok yok
1 Fleksiyondaki dizi kaldırır 2 Ayak bileğini kaldırır 3 Tam blok, ayağını kımıldatamaz
Duyusal bloğun başlama zamanı olarak L 1 dermatomundaki duyu kaybı olduğu an, iki segment gerileme zamanı olarak da duyusal bloğun ulaştığı en yüksek dermatomdan iki dermatom gerilediği zaman kabul edildi. 39
Motor blok üst seviyesi, iki grupta da Bromage 3’e ulaşma süresi olarak belirlendi. Motor blok geri dönüşüm zamanı olarak hastanın ulaştığı en yüksek motor blok skalasından bir puan gerilediği zaman değerlendirildi. Cerrahi işlem başladıktan sonra ağrı şiddetini belirlemek amacıyla Vizüel Analog Skala (VAS) kullanıldı. Hastalardan ağrı şiddetleri için 0 'dan 10 'a kadar bir numara vermesi istendi. Bu değerlendirme; 0-4: iyi, 5-7: orta, 8-10: kötü olarak gruplandırıldı. Hastaların ameliyat sonrasındaki dönemde ilk analjezik ihtiyacına kadar geçen süre kaydedildi. Hastaların analjezik ihtiyacı VAS değeri 5 ve üzeri olduğu zaman kabul edildi. Hastaların analjezik ihtiyacı olduğunda epidural kateterden % 0.25 levobupivakain 10 ml uygulandı. Hipotansiyon sınırı, anestezi öncesi ortalama arter basıncında % 25 ve üzerinde düşme, hipertansiyon sınırı; anestezi öncesi ortalama arter basıncında % 25 ve üzerinde artma ve bradikardi sınırı; KAH 50 atım/dk.’nın altı olarak kabul edildi. Hipotansiyon geliştiğinde 5 mg efedrin, bradikardi geliştiğinde 0.5 mg atropin intravenöz yapılması planlandı. Desatürasyon sınırı ise SpO 2 % 95 ve aşağısı olarak kabul edildi. SpO 2 % 95’in altına indiğinde hastalara maske ile 2 lt dk -1 oksijen verildi. Hasta ve cerrah memnuniyeti, cerrahi işlem bitiminde hastaya ve cerraha memnuniyet skoru sorularak değerlendirildi (Tablo 4). Tablo 4. Hasta ve cerrah memnuniyet değerlendirme skoru Skor Hasta ve cerrah değerlendirmesi 0 Yetersiz 1 Memnun değil
2 Memnun 3 Çok
memnun
• 20 dk içinde gerekli analjezi sağlanamayan olgular çalışmadan çıkarılmıştır. • 24 saat sonra epidural kateter çıkarıldı. 40
Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra grupların tekrarlayan ölçümlerinde eşlendirilmiş tek yönlü varyans analizi, alt grup karşılaştırmalarında Newman Keuls çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p < 0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 41
M grubu (Levobupivakain + Morfin): NO PROTOKOL İSİM YAŞ BOY (cm) KİLO (kg) ASA OP. SÜRESİ (dk.) 1 53146750360 F.S. 60 155 68
II 125
2 30622893070 N.Ü. 56 160 72
II 96
3 29293571288 Ş.T. 52 155 58
I 93
4 28391418624 Z.K. 44 160 70
I 100
5 32884470310 N.N. 44 160 80
II 100
6 24170652074 E.S. 43 158 62
II 98
7 36445601076 G.K. 61 168 72
II 120
8 51388646618 K.K. 58 152 66
II 68
9 302415 C.Y. 37 172 70
I 120
10 43627365848 G.G. 55 159
62 II
90 11 45034469768 B.G. 49 158
54 I 72 12 37414658312 D.A. 61 154
60 II
80 13 38983655312 T.B. 60 162
68 II
98 14 13751446102 E.D. 69 165
65 II
120 15 12653568714 Y.A. 44 164
56 I 126 16 32947360206 V.O. 42 162
74 I 70 17 10344056182 S.M. 45 156
62 II
84 18 19265177266 A.S. 49 158
58 II
90 19 46135200922 T.T. 54 158
60 II
100 20 25477698390 A.A. 45 162
60 II
88 21 14873159772 E.A. 64 162
74 II
126 22 36686178320 O.E. 41 172
74 I 84 23 38347081116 H.S. 52 155
66 II
74 24 22813712512 H.K. 42 162
64 I 100 25 41338524516 E.G. 55 165
55 II
105
42
NO PROTOKOL İSİM YAŞ BOY
(cm) KİLO
(kg) ASA
OP. SÜRESİ (dk.)
1 25381409204 S.D. 52 160 65 II 95
21589574270 S.B.T. 65 162 67 II 120
65617215766 G.Y. 46 163 78 II 95
26414419214 A.Ç. 41 165 75 I 100
19265177266 A.S. 49 165 75 I 96
44554420266 A.O. 64 158 70 II 90
15929461962 H.Ç. 43 160 55 I 76
64285149762 A.Y. 48 172 64 I 108
24016154496 T.K. 66 158 64 II 96
67015015870 S.S. 46 156 63 II 102
33865629260 D.A. 45 150 55 I 90
61129207176 P.Y. 52 164 68 I 88
37807988392 M.Ö. 62 160 70 II 74
41804049432 A.A. 60 166 68 I 92
12655821336 Z.A. 48 158 62 II 68
34087100384 F.K. 69 160 80 II 100
38959461866 S.T. 46 162 63 I 66
18080358980 F.G. 54 165 80 I 40
35578361604 M.K. 60 160 65 II 70
13256959022 C.Y. 67 157 70 II 124
46963912516 S.O. 72 152 62 II 128
31099157016 A.Ü. 44 158 65 I 90
32155329156 E.U. 63 162 72 I 55
42643360738 M.Y. 42 160 62 I 98
53686184922 N.Ö. 34 157 50 I 130
43
Çalışmamızda Nisan 2008 – Ağustos 2008 tarihleri arasında elektif histerektomi cerrahisi yapılmış olan 50 hasta randomize olarak iki eşit gruba ayrılmıştır. Demografik veriler, ASA ve ameliyat süreleri Çalışmamızda gruplar arasında yaş, ağırlık, boy, ASA, VKİ ve ameliyat süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (p > 0.05). Grup M ve Grup F ‘de ki hastaların, yaş, boy, kilo ve VKİ ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p > 0,05).
51,28±8,46 53,52±10,42 -0,83 0,408 Boy (cm) 160,56±5,16 160,4±4,57 0,12 0,908 Kilo (kg) 65,2±6,89 66,72±7,51 -0,75 0,459 VKİ (kg/cm 2 ) 25,32±2,65 25,92±2,55 -0,82 0,418
Grup M ve Grup F ‘de ki hastaların ameliyat süresi ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p = 0,341). Tablo 7: Gruplara göre ameliyat sürelerinin karşılaştırılması (ort.dk±SS). Grup M Grup F t p Ameliyat Süresi (dk.) 97,08±17,91 91,64±21,92 0,96 0,341
Grup M ve Grup F ‘de ki hastaların ASA dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p = 0,152). Tablo 8: Gruplara göre ASA sınıflamalarının karşılaştırılması (ort±SS). Grup M Grup F t p ASA I 8 (%32)
13 (%52) χ²:2,05 0,152 II 17 (%68) 12 (%48)
44
M ve F gruplarının L 1 , T 10 , T
8 ve T
6 blok başlama süreleri ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p > 0,05).
5±1,58
4,8±1,68 0,43 0,667 T 10 7,76±1,85 7,68±2,12 0,14 0,888
10,72±1,77 10,36±2,04 0,67 0,508
13,6±1,87 13,28±2,23 0,55 0,585
0 2 4 6 8 10 12 14 16 L1 T10 T8 T6 Dakika
Duyusal Blok Başlama Süresi (dk.) Grup M
Grup F 45
Bromage skalasına göre değerlendirilen motor blok seviyelerinin, her bir seviyeye ulaşma süreleri kaydedilmiş ve gruplar arasında karşılaştırılmıştır. M ve F gruplarının Bromage 1, Bromage 2, Bromage 3 seviyelerinde blok başlama süreleri ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p > 0,05).
Kataloq: tez -> pdf -> anestezi reanimasyon anestezi reanimasyon -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k anestezi reanimasyon -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği anestezi reanimasyon -> T. C. Sa lık Bakanlı ı anestezi reanimasyon -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT anestezi reanimasyon -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi anestezi reanimasyon -> Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal anestezi reanimasyon -> Aysel altan anestezi reanimasyon -> Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yüklə 1,62 Mb. Dostları ilə paylaş:
|