Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi



Yüklə 1,62 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə5/6
tarix11.12.2016
ölçüsü1,62 Mb.
1   2   3   4   5   6

(Bromage skalasına göre)

Grup M (dk)

Grup F (dk) 



p

Bromage 1

5,56±1,39

5,04±1,27 1,38 0,174

Bromage 2

8,52±1,29

8,52±1,66 0,00 0,999

Bromage 3

12,68±1,84

13,28±2,53 -0,96 0,342

 

 



 

 

Şekil 8: Gruplar arası BR1 (motor blok başlama), BR2 ve BR3 (tam motor blok oluşma) sürelerinin 



karşılaştırılması.

 

 



 

0

2



4

6

8



10

12

14



BR1

BR2


BR3

dakika


Motor Blok Başlama Süresi (dk.)

Grup M


Grup F

46 

 

Motor blok üst seviyeye ulaşma, duyusal ve motor blok gerileme süreleri ve ek 



analjezik gereksinim zamanı 

M ve F gruplarının Motor blok üst seviyeye ulaşma süresi, duyusal blok gerileme 

süresi, motor blok gerileme süresi ve ek analjezik gereksinim zamanı ortalamaları arasında 

istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p > 0,05). 



Tablo 11: Motor blok üst seviyeye ulaşma, duyusal blok gerileme, motor blok gerileme ve ek analjezik 

ihtiyacı zamanı (ort.dk.±SS). 

Grup M

Grup F 

t

p

Motor blok üst seviyeye ulaşma süresi (dk.)

12,61±1,88

13,29±2,58 -1,03 0,307

Duyusal blok gerileme süresi (dk.) 106,64±14,44 107,76±13,49 -0,28 0,778

Motor blok gerileme süresi (dk.) 109,96±14,42 115,2±15,03 -1,26 0,215

Ek analjezik ihtiyacı zamanı (dk.) 221,67±99,31 195,5±90,99 0,85 0,402

 

 



 

Şekil 9: Duyusal blok gerileme süresi, motor blok üst seviyeye ulaşma süresi, motor blok gerileme 

süresi, ek analjezik zamanı

 

 



 

0

50



100

150


200

250


Duyusal Blok gerileme 

süresi


Motor Blok Üst Seviyeye 

Ulaşma süresi

Motor Blok Gerileme 

Süresi


Ek analjezik zamanı

dakika


Grup M

Grup F


47 

 

Sistolik Arter Basıncı (SAB) değerleri 

Gruplar arası SAB ortalama değerleri karşılaştırıldığında, tüm zaman dilimlerinde 

istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p > 0.05) 



Tablo 12: Gruplar arası sistolik arter basıncı değerleri (ort.mmHg.±SS) 

SAB 

Grup M 

Grup F 





Uygulama öncesi 

141,92±14,54 142,16±17,71 -0,05 

0,958 

1. Dk. 

130,12±16,09 131,8±18,38  -0,34 

0,732 

5. Dk. 

123,72±16,49 124,96±14,87 -0,28 

0,781 

10. dk. 

119,8±14,01 117,2±13,37 0,41  0,681 



15. dk. 

114,4±12,4 114,6±13,58 -0,05  0,957 



30. dk. 

113,52±15,3 116,56±15,8 -0,69  0,493 



45. dk. 

113,48±17,35 116,17±16,02 -0,56 

0,576 

60. dk. 

112,4±16,72 112,43±14,41 -0,01  0,994 



90. dk. 

116,53±13,48 114,82±15,65 0,34 

0,736 

120. dk. 

107,17±14,26 102,75±15,95 0,46 

0,659 

Operasyon Bitimi (OB) 

117,88±19,54 117,4±18,15  0,09 

0,929 

OB 15. dk. 

119,25±14,68 120,24±15,3  -0,23 

0,818 

OB 30. dk. 

121,46±13,67 124,16±12,74 -0,72 

0,477 

OB 2. Saat 

129,79±10,62 130,2±14,25  -0,11 

0,91 

OB 4. Saat 

134,79±9,83 133±12,91  0,55  0,588 



OB 6. Saat 

132,92±8,84 130,6±10,74 0,82  0,415 



OB 24. Saat 

135,21±10,27 133,2±11,54  0,64 

0,523 

 

 



 

 

Şekil 10: Ortalama SAB değerleri. 

60

70

80



90

100


110

120


130

140


150

mm/H


g

Ortalama SAB Değerleri

Grup M


Grup F

48 

 

Grup içi karşılaştırma yapıldığında Grup M ve Grup F’de blok sonrası 1, 5, 10, 15, 



30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi ve sonrasındaki 15 ve 30. dk.’lardaki, OB 2., 4., 

6. ve 24. saat SAB değerlerinde, ameliyat öncesi SAB değerlerine göre ileri düzeyde 

anlamlı azalma görülmüştür (p < 0.001).  

Grup M de, uygulama öncesi, 1, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi

OB 15., 30. dk., OB 2., 4., 6., 24. saat SAB ortalamaları arasında istatistiksel olarak 

anlamlı değişim gözlenmiştir (p = 0,0001).  

Uygulama öncesi, 1. dk., 5. dk., ve operasyon bitimi 2., 4., 6., ve 24. saatlerdeki 

SAB ortalama değerleri diğer zamanlarda ki SAB değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı 

derecede yüksek bulunmuştur (p < 0,05). 

Grup F de, Uygulama öncesi, 1, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi, 

OB 15., 30. dk., OB 2., 4., 6., 24. saat SAB ortalamaları arasında istatistiksel olarak 

anlamlı değişim gözlenmiştir (p = 0,0001).  

Uygulama öncesi, 1. dk. ve operasyon bitimi 2., 4., 6., ve 24. saatlerdeki SAB 

ortalama değerleri diğer zamanlarda ki SAB değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı 

derecede yüksek bulunmuştur (p < 0,05). 

 

 


49 

 

Diastolik Arter Basıncı (DAB) değerleri 

Gruplar arası DAB ortalama değerleri karşılaştırıldığında, tüm zaman dilimlerinde 

istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p > 0,05). 



Tablo 13: Gruplar arası diastolik arter basıncı değerleri (ort.mmHg.±SS). 

DAB 

Grup M 

Grup F 





Uygulama öncesi 

83,32±10,02 83,52±10,88 -0,07  0,946 



1. dk. 

77,28±8,7 77,36±11,64 

-0,03 0,978 

5. dk. 

75,08±9,37 73,84±9,49 0,09  0,929 



10. dk. 

70,76±8,07 69,08±9,18 0,69  0,495 



15. dk. 

67,88±7,41 66,28±8,22 0,72  0,473 



30. dk. 

67,84±10,64 69,4±13,04  -0,46  0,645 



45. dk. 

66,16±11,93 68,17±11,19 -0,61  0,547 



60. dk. 

67,84±10,47 68±11,62 

-0,05  0,96 

90. dk. 

68,71±9,45 67,41±12,2 0,35  0,732 



120. dk. 

62,5±7,18 62,75±3,1 -0,07 0,95 



Operasyon Bitimi 

70,64±13,47 70,88±13,67 -0,06  0,95 



OB 15. dk. 

71,83±10,87 73,08±10,85 -0,40  0,69 



OB 30. dk. 

73,75±9,24 77±8,76 

-1,26  0,212 

OB 2. Saat 

77,13±5,68 78,24±7,47 -0,59  0,56 



OB 4. Saat 

78,96±6,75 78,8±7,54  0,08  0,939 



OB 6. Saat 

79,37±5,38 78,4±5,35  0,64  0,528 



OB 24. Saat 

78,96±4,89 78,8±5,26  0,11  0,914 

 

 

 



Şekil 11: Ortalama DAB değerleri. 

50

55



60

65

70



75

80

85



90

mm/Hg

Ortalama DAB Değerleri

Grup M


Grup F

50 

 

Grup M de, uygulama öncesi, 1, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi, 



OB 15., 30. dk., OB 2., 4., 6., 24. saat DAB ortalamaları arasında istatistiksel olarak 

anlamlı değişim gözlenmiştir (p = 0,0001).  

Uygulama öncesi, 1. dk., 5. dk., ve operasyon bitimi 2., 4., 6., ve 24. saatlerdeki 

DAB ortalama değerleri diğer zamanlarda ki DAB değerlerinden istatistiksel olarak 

anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p < 0,05). 

Grup F de, Uygulama öncesi, 1, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi, 

OB 15., 30. dk., OB 2., 4., 6., 24. saat DAB ortalamaları arasında istatistiksel olarak 

anlamlı değişim gözlenmiştir (p=0,0001). 

Uygulama öncesi, 1. dk. ve operasyon bitimi 2., 4., 6., ve 24. saatlerdeki SAB 

ortalama değerleri diğer zamanlarda ki DAB değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı 

derecede yüksek bulunmuştur (p<0,05). 

 

 


51 

 

Ortalama Arter Basıncı (OAB) değerleri 

Gruplar arası OAB ortalama değerleri karşılaştırıldığında, tüm zaman dilimlerinde 

istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p > 0,05). 



Tablo 14: Gruplar arası ortalama arter basıncı değerleri (ort.mmHg.±SS). 

OAB 

Grup M 

Grup F 





Uygulama öncesi 

103,24±10,35 107,08±14,56 -1,08 

0,288 

1. dk. 

94,92±10,87 98,68±15,59 -0,99  0,328 



5. dk. 

91,32±12,02 9 

2,32±12,64 -0,29  0,776 

10. dk. 

86,92±9,72 86,36±10,89 0,19  0,849 



15. dk. 

83,64±8,43 83,92±10,4 -0,11  0,917 



30. dk. 

83,36±11,69 85,56±13,94 -0,61  0,548 



45. dk. 

82,84±13,49 84,92±12,82 -0,55  0,584 



60. dk. 

82,96±12,42 83,43±12,69 -0,13  0,896 



90. dk. 

85,12±10,95 85,12±13,03 0,00  0,999 



120. dk. 

78±9,7 73,5±5,07 

0,84 

0,424 


Operasyon Bitimi 

86,88±15,58 87,6±15,36  -0,17  0,87 



OB 15. dk. 

87,83±11,88 89,36±12,17 -0,44  0,659 



OB 30. dk. 

89,21±10,54 92,32±9,35  -1,09  0,279 



OB 2. Saat 

94,58±6,81 95,08±9,7  -0,21  0,837 



OB 4. Saat 

97,33±7,48 97,04±9,14 0,12  0,903 



OB 6. Saat 

97,08±6,09 95,72±6,83 0,74  0,465 



OB 24. Saat 

94,25±18,75 96,56±6,34  -0,58  0,563 

 

 

Şekil 12: Ortalama OAB değerleri. 



40

50

60



70

80

90



100

110


120

mm/Hg

Ortalama OAB Değerleri

Grup M


Grup F

52 

 

Grup M de, uygulama öncesi, 1, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi, 



OB 15., 30. dk., OB 2., 4., 6., 24. saat OAB ortalamaları arasında istatistiksel olarak 

anlamlı değişim gözlenmiştir (p = 0,0001).  

Uygulama öncesi, 1. dk., 5. dk., ve operasyon bitimi 2., 4., 6., ve 24. saatlerdeki 

OAB ortalama değerleri diğer zamanlarda ki OAB değerlerinden istatistiksel olarak 

anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p < 0,05). 

Grup F de, Uygulama öncesi, 1, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi, 

OB 15., 30. dk., OB 2., 4., 6., 24. saat OAB ortalamaları arasında istatistiksel olarak 

anlamlı değişim gözlenmiştir (p=0,0001).  

Uygulama öncesi, 1. dk. ve operasyon bitimi 2., 4., 6., ve 24. saatlerdeki SAB 

ortalama değerleri diğer zamanlarda ki OAB değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı 

derecede yüksek bulunmuştur (p < 0,05). 

 

 


53 

 

Kalp Atım Hızı (KAH) değerleri 

M ve F gruplarının Uygulama öncesi, 1. dk., 5. dk., 10. dk., 15. dk., 30. dk., 45. dk., 

60. dk., 90. dk., 120. dk., Operasyon Bitimi, OB 15. dk., OB 30. dk., OB 2. Saat, OB 4. 

Saat, OB 6. Saat, OB 24. Saat nabız ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı 

farklılık gözlenmemiştir (p > 0,05). 



Tablo 15: Gruplar arası kalp atım hızı değerleri (ort.atım/dk±SS). 

 

Grup M 

Grup F 





Uygulama öncesi 

74,68±11,43 76,88±9,86  -0,73  0,47 



1. dk. 

73,64±9,63 78,52±9,43 -1,81  0,077 



5. dk. 

71,88±10,69 75±10,05 

-1,06  0,293 

10. dk. 

70,12±11,2 72,84±10,56 -0,88  0,381 



15. dk. 

69,6±9,34 72,92±9,14 -1,27 0,21 



30. dk. 

70,72±9,49 74±9,14 

-1,25  0,219 

45. dk. 

70,44±9,87 74,62±8,41 -1,60  0,117 



60. dk. 

69,68±8,32 73,61±7,95 -1,67  0,102 



90. dk. 

69,76±6,24 71,65±8,18 -0,75  0,456 



120. dk. 

72,33±5,99 74,25±14,06 -0,30  0,77 



Operasyon Bitimi 

70,84±7,24 74,28±8,06 -1,59  0,119 



OB 15. dk. 

71,36±6,85 73,28±7,61 -0,94  0,353 



OB 30. dk. 

71±7,13 72,64±7,66 

-0,78 

0,437 


OB 2. Saat 

70,92±7,6 72,16±6,88 -0,61 0,548 



OB 4. Saat 

68,76±6,75 72,24±5,84 -1,95  0,057 



OB 6. Saat 

67,84±5,44 68,88±4,87 -0,71  0,48 



OB 24. Saat 

66,64±4,82 68,8±4,16  -1,70  0,096 

 

 

Şekil 13: Ortalama kalp atıım hızı değerleri. 



40

45

50



55

60

65



70

75

80



85

Daki

ka /

A



m

Ortalama Kalp atım hızı Değerleri

Grup M


Grup F

54 

 

Grup M in Uygulama öncesi, 1, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi, 



OB 15., 30. dk., OB 2., 4., 6., 24. saat nabız ortalamaları arasında istatistiksel olarak 

anlamlı değişim gözlenmiştir (p = 0,001). 

Grup F in Uygulama öncesi, 1, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi, 

OB 15., 30. dk., OB 2., 4., 6., 24. saat nabız ortalamaları arasında istatistiksel olarak 

anlamlı değişim gözlenmiştir (p=0,001). 

 

 


55 

 

SpO



2

 değerleri 

Gruplar arası SpO

2

 ortalama değerleri karşılaştırıldığında, tüm zaman dilimlerinde 



istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p > 0,05). 

Tablo 16: Gruplar arası SpO2 değerleri (ort.%±SS). 

 

Grup M 

Grup F 





Uygulama öncesi 

98,76±0,97 98,32±1,35 1,33  0,191 



1. dk. 

98,92±0,95 98,56±1,23 1,16  0,253 



5. dk. 

98,84±0,75 98,88±1,24 -0,14  0,89 



10. dk. 

98,8±1 99,32±0,9 

-1,93 

0,059 


15. dk. 

99±0,71 99,08±0,95 

-0,34 

0,738 


30. dk. 

98,92±0,7 99,16±0,69 -1,22 0,228 



45. dk. 

99,04±0,79 99,24±0,78 -0,90  0,372 



60. dk. 

99±0,65 99,32±0,8 

-1,55 

0,127 


90. dk. 

99±0,65 99,4±0,58 

-1,31 

0,145 


120. dk. 

98,96±0,68 99,16±0,9  -0,89  0,378 



Operasyon Bitimi 

98,96±0,68 99,12±0,93 -0,70  0,489 



OB 15. dk. 

98,96±0,54 99,28±0,84 -1,60  0,116 



OB 30. dk. 

99,04±0,45 99,04±0,89 0,00  999 

 

 

 



 

Şekil 14: Ortalama SpO2 değerleri. 

 

 

97

97,5



98

98,5


99

99,5


100

Baş.


1.Dk

5.Dk


10.Dk 15.Dk

30.Dk 45.Dk

60.Dk 90.Dk 120.Dk Opr. Bit.

OB 


15.Dk

OB 


30.Dk

Ortalama SPO2 Değerleri

Grup M


Grup F

56 

 

VAS değerleri 

M ve F gruplarının Operasyon Bitimi, OB 15.,  30. dk., OB 2., 4., 6. ve 24. saat 

VAS ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p > 0,05). 



Tablo 17: Gruplar arası VAS değerleri (ort.±SS). 

VAS 

Grup M 

Grup F 





Operasyon Bitimi 

1,64±1,8 1,2±1,41 0,96 0,341 



OB 15. dk. 

2,2±2,18 1,52±1,96 1,16 0,252 



OB 30. dk. 

2,2±1,63 1,52±1,69 1,45 0,154 



OB 2. Saat 

3,72±1,7 3,84±1,68 -0,25 

0,802 

OB 4. Saat 

4,48±1,45 4,88±1,81 -0,86 0,392 



OB 6. Saat 

3,44±1,83 3,56±0,92 -0,29 0,77 



OB 24. Saat 

1,08±1,19 1,16±1,14 -0,24 0,69 

 

 

 



 

Şekil 15: Ortalama VAS değerleri. 

Her iki grupta benzer şekilde Operasyon Bitimi, OB 15. ve 30. dk., OB 2.,  4., 6. ve 

24. saat VAS ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (p = 

0,0001). Operasyon bitimi, OB 15. ve 30. dk. VAS ortalama değerleri OB 2., 4. ve 6. saat 

VAS oratlama değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (p < 

0,05), diğer zamanlar arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p > 0,05). 

0

2

4



6

8

10



Opr. Bit.

OB 15.Dk


OB 30.Dk

OB 2.S.


OB 4.S

OB 6.S


OB 24.S

Ortalama VAS Değerleri

Grup M


Grup F

57 

 

Hasta ve cerrah memnuniyeti 

Çalışmamızda gruplar arasında hasta ve cerrah memnuniyeti açısından istatistiksel 

olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (p > 0,05). 



Tablo 18: Hasta ve cerrah memnuniyeti (ort.±SS). 

 

Grup M 

Grup F 





Hasta Memnuniyet Puanı 

3,68±0,56 3,80±0,41 -0,86 0,389 



Cerrah Memnuniyet Puanı 

3,80±0,46 3,83±0,42 -0,36 0,587 

 

 

 



Şekil 16: Hasta ve cerrah memnuniyeti. 

 

 

 

0

1



2

3

4



Hasta Memnuniyet Puanı

Cerrah Memnuniyet Puanı

Grup M


Grup F

58 

 

Yan etkiler 

M ve F gruplarının hipotansiyon, bradikardi,  alerjik reaksiyon varlığı dağılımları 

arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p > 0,05). 

Grup M de bulantı varlığı 12 (% 48) grup F den 4 (% 16) istatistiksel olarak anlamlı 

derecede yüksek bulunmuştur (p = 0,015). 



Tablo 19: Gruplar arası yan etki sıklığı (ort.±SS) 

 

Grup M 

Grup F 



 

Hasta sayısı 

Hasta yüzdesi 

Hasta sayısı 

Hasta yüzdesi 

Hipotansiyon 

8,0% 



12,0% 


p=0,637

Bradikardi 

12,0% 



0,0% 


p=0,074

Bulantı/Kusma 

12 


48,0% 

16,0% 



p=0,015

Allerjik reaksiyon  

4,0% 


0,0% 


p=0,312

 

 



 

 

 



 

59 

 

TARTIŞMA 

Son yıllarda bölgesel anestezi, cerrahi girişimlerin birçoğunda kullanılmaktadır. Bu 

yöntemin hasta, cerrah ve anestezi hekimleri tarafından tercih edilmesinin pek çok nedeni 

vardır. Hastaların çoğu genel anestezi sonrası uyanamamaktan, postoperatif dönemde ise 

kusmadan,  şiddetli ağrılarının olmasından, boğaz ağrısından, yutkunma güçlüğü ve 

öksürmeden endişe duymaktadır. Bu nedenle, uyanık olarak ameliyat olmayı sağlayacak 

teknikleri tercih edebilmektedir 

(4)



Elektif histerektomi ameliyatı uygulanan hastalar daha çok orta ve ileri yaş grubuna 



dahildir. Ortalama yaş 42,7’dir 

(66)


. Bu nedenle peroperatif dönemde cerrahi girişime ve 

anesteziye bağlı sorunların daha az gözleneceği, pulmoner ve Kardiyovasküler sistemi en 

az etkileyen anestezi yöntemleri tercih edilmelidir. 

Bölgesel anestezi hastanın bilincinin açık olması, hasta ile kooperasyonun 

sürdürülerek komplikasyonların erken dönemde fark edilmesi, havayolu reflekslerinin 

korunması nedeniyle özellikle solunum sistemi yönünden problemli olan hastalarda 

anestezi hekimleri tarafından tercih edilmektedir 

(4)


Spinal ve epidural anestezi özellikle alt batın ve alt ekstremite ameliyatlarında, 

yaygın olarak kullanılan bölgesel anestezi teknikleridir 

(1,2).


 

KSEA tekniği, alt batın ameliyatı uygulanacak hastalarda, uzun süreli postoperatif 

analjezi avantajı sayesinde giderek artan bir popülarite ile uygulanmaktadır. KSEA, spinal 

anestezinin çabukluğu, yoğunluğu ve güvenilirliği ile epidural anestezinin esnekliği ve 

uzatılabilen analjezi etkinliğini birleştirir 

(3)


Çalışmamızda KSEA tekniğinin avantajlarını kullanarak, intratekal ilaç enjeksiyonu 

ile ameliyatın çabuk başlamasını ve yeterli düzeyde duyusal ve motor blok sağlamayı ve 

ameliyat sonrası dönemde ağrıyı gidermek ve erken mobilizasyonu sağlamak için epidural 

yolu kullanmayı amaçladık. 

Hemodinamik değişiklikleri en aza indirgemek içinde daha az kardiyovasküler 

sistem ve santral sinir sistemi toksisitesi olduğu bildirilen levobupivakaini lokal anestezik 

ajan olarak seçtik 

(53)

.  


60 

 

KSEA de sıklıkla beklenilenden daha geniş bir blok elde edilir. Bunun nedeninin; 



epidural aralıkta varsayılan subatmosferik basıncın Tuohy iğnesinin girişiyle azalması, 

bunun sonucu olarak dural sak volümünün azalması ve anestezi düzeyinin bu nedenle 

genişlemesi olduğu düşünülmektedir 

(36)


. Crews ve ark. 

(67)


 % 0,5 ‘lik levobupivakain ile 

yapılan aksiller brakiyal pleksusu blokajının sonuçlarına dayanarak en yüksek uygulanan 

tek dozun 300 mg veya 3 mg kg

-1

 olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmalarında 374 µg  ml



-1

 

‘ye ulaşan plazma konsantrasyonuna rağmen SSS veya KVS toksisitesi izlenmediği ve 



buna dayanarak yüksek dozlarda da levobupivakainin güvenilir olduğu belirtilmiştir. 

McLeod ve ark. 

(52)

 yaptıkları çalışmada 59 hastanın 8’ine 50 mg, 6’sına 600 mg ve 



kalanına 400 mg levobupivakain uygulaması sonucu hiçbir toksisite işaretine rastlanmadığı 

bildirilmiştir. 

Levobupivakain’in alt abdomen cerrahisinde, intratekal 8-15 mg dozunun yeterli 

olduğunu ve motor blok etkisinin de bupivakain’e göre daha zayıf olduğunu gözönünde 

tutarak, çalışmamızda intratekal 15 mg levobupivakain dozunu kullandık 

(2,60)


.  

İntratekal opiyoid ilavesinin spinal bloğun etki başlama süresini hızlandıracağı, 

yayılımı artıracağı, daha derin blok oluşturacağı, intratekal uygulanan opiyoid ve lokal 

anestezik kombinasyonlarının sinerjistik analjezik etki gösterdiği ve düşük dozdaki 

opiyoidlerin lokal anesteziklerin analjezik etkisini güçlü bir biçimde arttırdığı yapılan 

çalışmalarda gösterilmiştir 

(68,69,70,71,72)

Fentanil, sufentanil ve morfin gibi opiyoidlerin düşük dozlarda lokal anestezi 



solüsyonlarına eklenmesinin, lokal anestezik dozunu artırmadan analjezi süresinin 

uzamasında etkili olduğu gösterilmiştir 

(8,9,10)

. Lokal anestezikler spinal kord ve ağrı 

köklerinde iletiyi bloke ederken, opiyoidler dorsal boynuzdaki ağrı iletimini inhibe ederler. 

Hayvan çalışmalarında da, lokal anestezikler ile opiyoidlerin farmakolojik olarak sinerjik 

etkili olduğu gösterilmiştir 

(11,12)


. Opiyoidler spinal korda hızla penetre olarak analjezinin 

hızlı oluşmasını sağlar 

(13)



Çalışmamızda intratekal kullanım için sıklılkla tercih edilen iki farklı opiodin, 



levobupivakain ile kombinasyonunda, analjezik etkinlik açısından farklılık göremedik. 

İntratekal morfin kullanımı, etkisinin yavaş başlaması sebebiyle, ameliyat sırasındaki 

uterin manevralar ve peritoneal traksiyon için yetersiz analjezi sağlanacağı endişesini akla 


61 

 

getirmektedir. Ancak çalışmamızda Karaman ve ark, 



(73)

  nın bulguları ile benzer şekilde 

hastaların hepsinde ameliyat süresince çok iyi analjezi düzeyi sağlanmıştır. 

Spinal opiyoid uygulamalarında, özellikle de morfin uygulamasında postoperatif 

solunum depresyonu, kaşıntı, bulantı ve kusma ve idrar retansiyonu gibi yan etkiler 

nedeniyle özellikle doz uygulaması önem kazanmaktadır. Palmer ve ark. 

(74)

 yaptıkları 



çalışmada 0.025, 0.05, 0.075, 0.1, 0.2, 0.3, 0.4 yada 0.5 mg dozlarında intratekal morfin 

uygulamışlar ve sonuçta doz arttıkça yan etkinin arttığını; düşük dozda spinal morfin 

uygulamasına ek olarak sistemik opiyoid uygulamasıyla daha iyi analjezik etkinlik 

sağlanabileceği sonucuna varmışlardır. 

Fentanil ise, etkisi hızlı başlayan bir opiyoid olarak intraoperatif analjezi sağlamada 

avantaj sağlamaktadır, Cowan ve ark’nın 

(75)

 çalışmasında fentanilin ameliyat süresince 



etkin analjezi sağlamakla birlikte ameliyat sonrası erken dönemde analjezik ihtiyacını 

diamorfine kıyasla karşılamadığını göstermiştir. Sibilla ve ark. 

(76)

 intratekal lipofilik ve 



hidrofilik opiyoidleri sezaryen ameliyatlarında karşılaştırmışlar ve 25 µg fentanilin 

sağladığı postoperatif analjezi kalitesinin 0.1 mg morfinin sağladığından daha düşük 

olduğunu ve plasebo ile fentanilin fark göstermediğini bulmuşlardır. Çalışmamızda erken 

postoperatif dönemde M ve F grupları arasında VAS skorları açısından anlamlı farklılık 

gözlenmemiştir. Ameliyat sonrası 24 saatlik takiplerinde de VAS skorları açısından her iki 

grup paralellik göstermiştir. Gürkan ve ark. 

(77)

 yapmış olduğu çalışmada, artroskopik diz 



cerrahisi geçiren 60 hastaya spinal anestezi uygulayarak üç farklı grupta değerlendirmişler. 

1. Gruptaki hastalara bupivakain – morfin, 2. Gruptaki hastalara bupivakain – fentanil ve 3. 

Gruptaki hastalara ise bupivakain – serum fizyolojik uygulanmış. 1. ve 2. Grup hastalar 

arasında ilk analjezik gereksinim sürelerinde farklılık gözlenmemekle birlikte, 3. Gruptaki 

hastaların ilk analjezik gereksinim sürelerinin ilk iki gruptan daha kısa olduğunu 

bildirmişlerdir.  

Çalışmamızda ilk analjezik gereksinim süresi ortalamaları, M grubunda 221,67 

dakika ve F grubunda 195,5 dakika olarak tespit edilmiştir. Duyusal blok gerileme süresi 

ortalamaları ise M grubunda 106,64 dakika ve F grubunda 107,76 dakika olarak tespit 

edilmiştir. Çalışmamızda gruplar arası ilk analjezik gereksinim süreleri ve duyusal blok 

gerileme süreleri benzer bulunmuştur. 


62 

 

Çalışmamızda maksimum duyusal blok seviyesine ulaşma süresi açısından gruplar 



arasında farklılık bulunmadı. Abouleish ve arkadaşları 

(78)


 elektif sezeryan ameliyatlarında 

70 olguda spinal anestezi uygulamışlar. I. Gruba % 0.75 hiperbarik bupivakain, 150 cm 

boyundaki hastalar için 8.25 mg (1.1 ml) + 150 cm üzerindeki her 7.5 cm için ek olarak 

bupivakain 0.75 mg (0.1 ml) + morfin 200 µg, II. Gruba % 0.75 hiperbarik bupivakain 150 

cm boyundaki hastalar için 8.25 mg (1.1 ml) + 150 cm üzerindeki her 7.5 cm için ek olarak 

bupivakain 0.75 mg (0.1 ml) + morfin 200 µg + epinefrin 200 µcg kullanmışlar. 

Maksimum duysal blok seviyesine ulaşma sürelerini 10 dk olarak bulmuşlar. 

Çalışmamızda her iki grupta maksimum duyusal blok seviyesi olarak T

tespit edildi. M ve 



F gruplarında T

seviyesine ulaşma süreleri, sırasıyla 13,6 ve 13,28 olarak saptandı. Bu 



değerlerin bizim çalışmamızdan daha uzun bulunmasını, gebelerde BOS volümünün 

azalması nedeniyle seviyenin daha hızlı yükselmesine bağladık. 

Yegin ve arkadaşlarının 

(79)


 yaptıkları 31 hastayı içeren çalışmada sadece 18 mg 

hiperbarik ropivakain kullanılırken, diğer gruba 18 mg ropivakaine 25 µcg fentanil 

eklenmiş; ropivakaine fentanil eklenen grupta duyusal bloğun pik seviyesinde anlamlı bir 

farklılık görülmemiştir. Benzer şekilde Atallah ve ark. 

(80)

 yaptıkları çalışmada da 



fentanilin eklendiği grupta sadece lokal anestezik kullanılan gruba göre duyusal bloğun pik 

seviyesinde anlamlı bir artış görülmemiştir. 

Çalışmamızda motor blok seviyelerine ulaşma süreleri açısından gruplar arasında 

farklılık gözlenmedi. Karaman ve ark. 

(73)

 yapmış olduğu çalışmada spinal anestezi 



uygulanan 54 gebede bupivakaine morfin ya da sufentanil eklenmesinin, bizim 

çalışmamıza benzer şekilde motor blok seviyelerine ulaşma sürelerinde farklılık 

yaratmadığı gözlenmiş. Lane ve ark. 

(81)


 spinal anestezi uygulanan 99 sezaryen vakasında 

yapmış olduğu bir başka çalışmada, hiperbarik bupivakaine eklenen fentanil ve 

diamorfinin motor blok seviyelerine ulaşma süreleri açısından farklılık göstermediği 

bildirilmiştir. 

Çalışmamızda, periferik hemoglobin oksijen saturasyonu yönünden grup içinde ve 

gruplar arasında anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir. Gruplar arası değerlendirmede, 

bölgesel anesteziden sonra, peroperatif dönemde ortalama SAB, DAB, OAB değerlerinde 

anlamlı farklılık bulunmamıştır. Grup içi karşılaştırmalarda, her iki grupta da başlangıca 

göre ortalama SAB, DAB ve OAB değerlerinin intratekal enjeksiyonu takiben bir miktar 


63 

 

düşme gösterdiği gözlenmiş fakat çok az hastada hipotansiyona neden olmuştur. Bu durum 



morfin ya da fentanilin spinal anestezide levobupivakaine eklenmesinin hemodinamik 

parametrelerin üzerinde klinik anlamda önemli bir değişikliğe yol açmadığını 

göstermektedir. 

Kallio ve arkadaşlarının 

(82)

 yaptıkları çalışmada ise lokal anestezik olarak 



kullanılan ropivakaine fentanil eklendiğinde hemodinamik değerlerde belirgin bir 

değişiklik saptanmamıştır. 

Brian ve arkadaşları 

(83)


 81 hastada total diz protezi ameliyatlarında % 0.75 

hiperbarik bupivakain 15 mg (2 ml)’a ek olarak Grup I’de % 0,9 NaCl (2 ml), Grup II’de 

morfin 250 µg (2 ml) kullanarak spinal anestezi uygulamışlar. Postoperatif dönemde ilk 

analjezik ilaç gereksinimi için geçen sürenin morfin uygulanan gruptaki hastalarda diğer 

gruptaki hastalara oranla daha uzun olduğunu gözlemlemişler. Grup I’deki hastaların % 

33’ünde, Grup II’deki hastaların ise %30’unda hipotansiyon saptamışlar. 

Opiyoidlerin major yan etkilerinden biri hipotansiyondur. Çalışmamızda morfin ve 

fentanil gruplarının her ikisinde de hipotansiyon insidansı benzer bulundu (%8 ve %12 ). 

Her iki gruptaki hastaların çoğunluğunda (M grubu %92 ve F grubu %88) spinal blok 

öncesi hidrasyon sağlamanın bu komplikasyonu önlemede yeterli olduğu ve hipotansiyon 

gözlenen M grubundan 2 ve F grubundan 3 hastanın efedrin ile kolaylıkla tedavi 

edilebildiği görüldü. Kang FC ve ark. 

(84)

 yaptıkları çalışmada bupivakain ve fentanil 



kombinasyonunun daha iyi bir hemodinamik stabilite sağladığını bildirmişlerdir. 

Çalışmamızda hemodinamik stabilite açısından gruplar arasında anlamlı farklılık 

gözlenmedi. 

İntratekal anestezi peritoneal traksiyon sırasında bulantı ve kusma gibi istenmeyen 

reaksiyonlara neden olabilir. Hastalar T

4

 segmentine kadar çıkan bloğa rağmen visseral 



çekilmelere, özellikle uterusun dışarıya alınmasına bağlı rahatsızlık duyabilirler. Kahveci 

ve ark. 


(85)

 yaptığı çalışmada bupivakain fentanil kombinasyonunda bulantının daha az 

görülmesini fentanilin otonomik cevabı önlemesine bağlamışlardır. Sibilla ve ark. 

(76)


 

intratekal fentanil ve morfinin etkisinin karşılaştırdıkları çalışmada bulantı, kusma 

insidansının fentanil grubunda morfine göre daha az olduğunu bulmuştur. 


64 

 

Bizim çalışmamızın bulantı ve kusma insidansı Abouleish ve ark. 



(78)

 çalışmasına 

benzer şekilde intratekal morfin grubunda yüksek bulundu. Ancak Swart ve ark. 

(86)


 0.1 mg 

intratekal morfin kullandıkları çalışmalarında kontrol grubuyla fark olmadığını 

bildirmişlerdir. Yan etki insidansı doza bağlı olarak azalıyor gibi görünse de Palmer ve ark. 

(74)


 morfinin çeşitli dozları ile yaptığı çalışmada bulantı ve kusma insidansının doza bağlı 

olmadığını bildirmişlerdir. 

İntratekal opiyoid kullanımının sık gözlenen yan etkilerinden bir diğeri de 

kaşıntıdır. Hastaların %50-90’ında değişik  şiddetlerde görülür. Lipid erirliği yüksek olan 

opiyoidlerle kaşıntı geçici olmakla birlikte intratekal morfin ile şiddetli ve uzun süreli 

kaşıntı görülebilir. Yüzdeki kaşıntıların mekanizması histamin serbestleşmesine bağlı 

olmayıp, medullada direkt opiyoid reseptör etkisine bağlıdır. Diğer bölgelerdeki 

kaşıntıların yayılımı segmentaldir ve analjezinin derecesi ile uyumludur 

(87)

. Kaşıntı bizim 



çalışmamızda ise intratekal morfin grubunda, yalnızca bir hastada ve yüz bölgesinde 

gözlendi ve tedavi gerektirmedi. 

Solunum depresyonu  intratekal opiyoidlerin komplikasyonu olarak görülebilir 

(88)


Sezaryenlerde bupivakaine fentanil eklenmesinin solunum sistemi üzerine etkilerinin 

spirometrik ölçümle araştırıldığı bir çalışmada, pik ekspiratuar akım hızı azalmakla birlikte 

vital kapasitenin değişmediği gösterilmiştir 

(89)

, Abouleish ve ark. 



(78)

 ise intratekal 0,2 mg 

morfin verilen hastalarda solunum depresyonu gözlememiştir. Bizim çalışmamızda da 

periferik oksijen satürasyonu ölçümleri ile takip ettiğimiz hiçbir hastada solunum 

depresyonu görülmedi. 

Postoperatif 24. saate kadar mesane kateteri olduğu için hastalar üriner retansiyon 

yönünden değerlendirilemedi. 

 


Kataloq: tez -> pdf -> anestezi reanimasyon
anestezi reanimasyon -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k
anestezi reanimasyon -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal
anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
anestezi reanimasyon -> T. C. Sa lık Bakanlı ı
anestezi reanimasyon -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT
anestezi reanimasyon -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi
anestezi reanimasyon -> Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal
anestezi reanimasyon -> Aysel altan
anestezi reanimasyon -> Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda
anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yüklə 1,62 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə