Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi
Yüklə 1,62 Mb. Pdf görüntüsü
|
65
KSEA uygulamasında intratekal levobupivakaine ek olarak kullandığımız 0.1 mg morfin ya da 20 µg fentanilin, duyusal ve motor blok seviyelerine ulaşma ve gerileme süreleri açısından aralarında bir fark olmadığı sonucuna vardık. Spinal anestezi uygulamalarında lokal anesteziklere eklenen opiyoidlerin, ameliyat sırasında anestezi kalitesini artırdığı ve ameliyat sonrası ilk analjezik gereksinim süresini uzattığı yönündeki genel kanıya paralel olarak, biz de çalışmamızda iyi kalitede analjezi ve yüksek derecede hasta memnuniyeti elde ettik. İntratekal lokal anesteziğe ek olarak uygulanan morfinin, postoperatif dönemde analjezik etkinliğinin fentanile göre daha üstün olduğu düşüncesinden farklı olarak çalışmamızda her iki opiyoid ajanın ameliyat sonrasında VAS skorları, ilk analjezik gereksinim süresi ve hasta memnuniyeti açısından benzer olduğunu gördük. Hemodinamik parametreler açısından her iki grupta stabil bir seyir gözlendi ve hipotansif yan etkiler minimaldi. Yan etki profilinde beklendiği üzere çok ciddi yan etkiler her iki gruptada gözlenmemekle birlikte, özellikle morfin grubunda bulantı/kusma insidansı fentanil grubuna göre anlamlı olarak yüksekti. Yine morfin grubunda yanlızca bir hastada görülen kaşıntının da, istatiksel olarak anlam arzetmemekle birlikte, klinik kullanım söz konusu olduğunda göz önünde tutulması gereken bir yan etki olduğu düşüncesindeyiz. Sonuç olarak KSEA uygulamalarında lokal anestezik – opiyoid kombinasyonlarında morfin ya da fentanil tercihinin analjezik etkinlik , hemodinamik stabilite açısından benzer olduğu ama düşük riskli yan etkiler gözönüne alındığında fentanilin, morfine tercih edilebilir olduğu sonucuna vardık.
66
KSEA altında elektif histerektomi ameliyatı geçirecek olgularda intratekal verilen levobupivakain – morfin ve levobupivakain - fentanilin, motor ve duyusal blok oluşma, bloğun başlama, gerileme ve sonlanma süreleri, dermatomlara ulaşma süreleri, ilk analjezik gereksinim süreleri, hemodinamik parametreler üzerine etkileri, komplikasyonlar, analjezi kalitesi, hasta ve cerrah memnuniyeti açısından karşılaştırmayı amaçladık. Çalışmamız; ASA I-II, 30-72 yaş arası, elektif histerektomi ameliyatı uygulanacak toplam 50 olguda gerçekleştirildi. Levobupivakain - morfin uygulanan olgular Grup M (n:25), levobupivakain – fentanil uygulanan olgular Grup F (n:25) olarak ayrıldı. Her iki grup arasında yaş, boy, ağırlık gibi demografik özellikler açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Her iki gruptaki hastalara el sırtından 20 G kanül ile damar yolu açıldı. Premedikasyon amacıyla 0,03 mg kg -1 midazolam intravenöz yoldan yapıldı. KSE blok öncesi 30 dk. süresince gidecek şekilde 10 ml/kg % 0.9 izotonik NaCl infüzyonu başlandı. Hastalar ameliyathaneye alınarak standart DII derivasyonunda elektrokardiyografi (EKG), kalp atım hızı (KAH), noninvaziv sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) monitörizasyonu yapıldı Epidural blok öncesi, epidural başlangıç, 5.dk, 10.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk, 60.dk, 90.dk, 120.dk, ameliyat bitimi 15.dk, 30.dk’ lardaki değerleri kaydedildi. Hastalara oturur ya da lateral dekübit pozisyon verilip, cilt dezenfeksiyonu povidone–iyot ile sağlandı. Uygun pozisyonda L 3–4
veya L 4-5
aralığından girilerek %2 lidokain 3 ml (60 mg) ile infiltrasyon anestezisi uygulandı. Epidural aralık 18 G Tuohy iğnesi ile serum fizyolojik kullanılarak “direnç kaybı” yöntemi ile tesbit edildi. Epidural aralık saptandıktan sonra 27 G spinal iğne ile Tuohy iğne içinden geçilerek dural ponksiyon yapıldı. Spinal iğne ile duranın geçildiği hissedilip, serbest beyin omurilik sıvısının (BOS) akışı gözlendikten sonra kilit sistemi kapatıldı. 30 saniyelik bir sürede M grubundaki hastalara 3 ml (15 mg) levobupivakain % 0.5 (Chirocaine®, Abbott, Newyork) + 0.5 ml (0.1 mg) morfin, F grubundaki hastalara 3 ml (15 mg) levobupivakain % 0.5 + 0.5 ml (20 µg) fentanil (Fentanyl citrate®, Janssen-Cilag, Belçika) subaraknoid aralığa enjekte edildi. Subaraknoid enjeksiyonun tamamlanmasından sonra 27 G spinal iğne çıkarıldı. 67
Epidural kateter Tuohy iğnesinin içinden kranial yönde ilerleyecek şekilde epidural boşlukta 2-3 cm ilerletilerek tespit edildi. İşlem bitiminden sonra hastalar supin pozisyona getirilerek baş tarafları 30 o yukarı kaldırıldı. Sempatik blok buz testi ile, duyusal blok seviyesi orta klaviküler hatta bilateral "pin-prick" testi ile, motor blok seviyesi ise Modifiye bromage skalası ile, lokal anestezik verilmesi sonrası, her iki dakikada bir değerlendirildi. Bu takiplerle duyusal blok başlama, duyusal bloğun T 6 ’ ya ulaşma süresi, motor blok başlama, gerileme, duyusal blok iki segment gerileme süresi, ilk analjezik ihtiyaç süresi, bulantı-kusma, hipotansiyon, bradikardi gibi yan etkiler, hasta ve cerrah memnuniyeti, analjezi kalitesi kaydedildi. İstenilen anestezi düzeyi T 6 olarak belirlendi ve "pin-prick" testi ile kontrol edilip ameliyat başlatıldı. Duyusal bloğun başlama zamanı olarak L 1 dermatomundaki duyu kaybı olduğu an, iki segment gerileme zamanı olarak da duyusal bloğun ulaştığı en yüksek dermatomdan iki dermatom gerilediği zaman kabul edildi. Motor blok üst seviyesi; iki grupta da Bromage 3’e ulaşma süresi olarak belirlendi. Motor blok geri dönüşüm zamanı olarak hastanın ulaştığı en yüksek motor blok skalasından bir puan gerilediği zaman değerlendirildi. Cerrahi işlem başladıktan sonra ağrı şiddetini belirlemek amacıyla Vizüel analog skala (VAS) kullanıldı. Hastalardan ağrı şiddetleri için 0'dan 10'a kadar bir numara vermesi istendi. Bu değerlendirme; 0-4: iyi, 5-7: orta, 8-10: kötü olarak gruplandırıldı. Hastaların ameliyat sonrasındaki dönemde ilk analjezik ihtiyacına kadar geçen süre kaydedildi. Hastaların analjezik ihtiyacı VAS değeri 5 ve üzeri olduğu zaman kabul edildi. Hasta ve cerrah memnuniyeti, cerrahi işlem bitiminde hastaya ve cerraha memnuniyet skoru sorularak değerlendirildi. Grupların duyusal ve motor blok başlama ve gerileme süreleri, ilk analjezik ihtiyacı süresi, hasta ve cerrah memnuniyeti ve KAH, SAB, DAB, OAB, SPO2 değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi (p>0.05). Her grup kendi içinde SAB, DAB, OAB KAH ölçümleri açısından bazal değerlerle karşılaştırıldı istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) derecede düşmeler gözlendi. Ancak bu düşmeler M grubunda 2 ve F grubunda 3 hastada efedrin kullanımını, M grubunda 3 hastada atropin kullanımını gerektirecek düzeyde oldu. 68
Grup M de bulantı varlığı 12 (%48) grup F den 4 (%16) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (p=0,015). Sonuç olarak KSEA uygulamalarında lokal anestezik – opiyoid kombinasyonlarında morfin ya da fentanil tercihinin analjezik yeterlilik, hemodinamik stabilite açısından benzer olduğuna ama düşük riskli yan etkiler gözönüne alındığında fentanilin, morfine tercih edilebilir olduğu kanaatine vardık.
69
1. Kayhan Z. Klinik Anestezi. 3. baskı, Istanbul: Logos yayıncılık, 2004; 267, 77 2. Morgan E. Klinik Anesteziyoloji 3. Baskı Güneş Kitapevleri Ltd 2004; 253-80. 3. Rawal N, Holmstrom B. The combined spinal-epidural technique. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2003;17(3):347-64. Review. 4. Erdine S : Rejyonel Anestezi Nobel Tıp kitapevleri Ltd 2005; 185-91 5. Hodgson E. Combined spinal/epidural anesthesia. Middle East J Anesthesiol. 2003;17(1):103-12. Review. 6. King HK, Huntington C, Louis-Jacques M. Combined epidural – spinal - general anesthesia. Reg Anesth. 1995; 20(6): 548. 7. T.M.Cook Combined epidural-spinal techniques Review Article Anaesthesia, 2000; 55-64. 8. Kalso E. Effects of intrathecal morphine, injected with bupivacaine on pain after orthopaedic surgery. Br J Anaesth 1983; 55: 415-22. 9. Dahlgreen G, Hulstrand C, Jakobsson J, et all: Intrathecal sufantanil, fentanyl or placebo added to bupivacaine for caesarian section. Anesth Analg 1997; 85: 1288- 93. 10. Leighton BL, Arkoosh VA, Huffnagle S, Huffnagle HJ, Kinsella SM, Norris MC. The dermatomal spread of epidural bupivacaine with and without prior inthrathecal sufentanil. Anesth Analg 1996; 83: 526-29. 11. Maves TJ, Gebhart GF: Antinociceptive synergy between intrathecal morphine and lidocaine during visceral and somatic nociception in rat. Anesthesiology 1992; 76: 91-99. 12. Frase HM, Chapman V, Dickenson AH: Spinal local anaesthetic actions on afferent evoked potentials and wind-up of nociceptive neurones in the rat spinal cord: Combination with morphine produces marked potentiation of nociception. Pain 1992; 49: 33-41. 13. Chaney MA: Side effects of intrathecal and epidural opioids. Can J Anaesth 1995; 42: 891-903. 14. Liu S, Chiu AA, Carpenter RL et all: Fentanyl prolongs lidocaine spinal anesthesia without prolonging recovery. Anesth Analg 1995; 80: 730-34. 15. Vaghadi H, Mcleod DH, Mitchell GWE et all: Small-dose hypobaric lidocaine- fentanyl spinal anestesia for short duration outpatient laparoscopy. II. Optimal fentanyl dose. Anesth Analg 1997; 84: 65-70. 16. Erdine S. Peridural Anestezi, Sinir Blokları. İstanbul: Emre matbaacılık; 1993, 178-209. 17. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Handbook of Clinical Anesthesia. (Çeviri ed.) Elar Z, Karcı A, Öztekin S. Epidural ve Spinal Anestezi, Klinik Anestezi El Kitabı. 3.baskı. İstanbul: Logos Yayıncılık; 1997; 239.
70
18. Katz J. Atlas of Regional Anesthesia. Spinal and Epidural anatomy. A publish division of Prentice- Hall United States of America 1985; 425-89 19. Prof Dr. Orhan Kuran ; Normal Anatomi, 1986; 235-46. 20. Soresi AL. Episubdural anesthesia. Anesth analg 1937; 16: 306-10 21. Curelaru I. Long duration subarachnoid analgesia with continuous epidural blocks. Prakt Anaesth 1979;14: 71-8 22. Coates MB. Combined subarachnoid and epidural techniques. Anaesthesia 1982; 37: 89–90 23. Eldor J, Brodsky V : Danger of metallic particles in the spinal epidural spaces using the needle-through-needle approach (letter ). Acta Anaesthesiol Scand. 1991; 35 :461-3. 24. Suzuki N, Koganemaru M, Onizuka S, et al. Dural puncture with a 26-gauge spinal needle affects spread of epidural anesthesia. Anesth Analg 1996; 82: 1040-2. 25. Grene NM. Physiology of spinal Anesthesia 4th editons Williams- Wilkins, 1993; 123-45. 26. Bridenbauugh P.O, Grene N.M, Brull S.J. : Spinal (Subarachnoid) Neural Blockade. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and management of pain M.J .Cousine, P.O Bridenbaugh (Eds) 3rd edition. Lippincott Raven.1998; 203-41. 27. Tahtaci N, Neyal Combined spinal and epidural anaesthesia in elderly patients. Int J Clin Pract. 2002; 56(9): 655-8. 28. Leeda M, Stienstra R, Arbous MS, Dahan A, Th Veering B, Burm AG, Van Kleef JW. Lumbar epidural catheter insertion: the midline vs. the paramedian approach. Eur J Anaesthesiol. 2005; 22(11): 839-42 29. Willis RJ : Caudal Epidural Blockade. In Cousins MJ, Bridenbaugh DO ( eds ):Neural Blockade. Philadelphia, JB Lippincott, 1988; 376-77. 30. Figueredo E. [Techniques for identifying the epidural space] Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005; 52(7): 401-12. Review. 31. Scott DB Identification of the epidural space: loss of resistance to air or saline? Reg Anesth. 1997; 22(1): 1-2. 32. Ames WA, Hayes JA, Petroz GC, Roy WL. Loss of resistance to normal saline is preferred to identify the epidural space: a survey of Canadian pediatric anesthesiologists. Can J Anaesth. 2005; 52(6): 607-12. 33. Lang SA. The use of air for the identification of the epidural space. Reg Anesth Pain ed. 2001; 26(4): 383. 34. Hogan QH, Prost R, Kullier A, Taylor ML, Liu S, Mark L : Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid volume and the influence of body habitus and abdominal pressure. Anesthesiology 1996; 84: 1341-9. 35. Kayaalp O. Rasyonel tedavi yönünden tıbbi Farmakoloji. 2.Cilt. 4.Baskı, Ankara: Feryal Matbaacılık San.ve Tic.Ltd. Şti .,1988. 36. Rawal N, Van Zundert A, Holmstöm B, Crowhurst JA. Combined spinal- epidural technique. Reg Anesth 1997; 22: 406-23. 71
37. Felsby S, Juelsgaard P. Combined spinal epidural anesthesia. Anesth Analg 1995; 80: 821-6. 38. Hodgkinson R, Total spinal block after epidural injection into an interspace adjacent to an inadvertant dural perforation. Anesthesiology 1981; 55: 593-5. 39. Rawal N, Susetio J, Wesstöm G. Epidural versus combined spinal epidural block for cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 1988: 32; 61-6. 40. Ramsay M, Roberts C. Epidural injection does cause an increase in CSF pressure. Anesth Analg 1991; 73: 668. 41. Dirkes WE, Rosenberg J, Lund C, Kehlet H. The effect of subarachnoid lidocaine and combined subarachnoid lidocaine and epidural bupivacaine on electrical sensory thresholds. Reg Anesth 1991; 16: 262-4 42. Collins VJ: Local anesthetics: Principles of Anesthesiology. 3th Edition. Collins VJ (ed) Lea & Febiger, Philadelphia 1993; 1232-81 43. Kayhan Z: Lokal/ bölgesel anestezi yöntemleri: Klinik Anestezi. 2. Baskı. Logos Yayıncılık, İstanbul 1997; 270-3 44. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Local anesthetics, Clinical Anesthesiology. 3rd edition. Los Angeles: The McGraw-Hill Companies; 2002, 253-344. 45. Erdine S. Periferik Sinir Fizyolojisi ve Lokal Anestezik Ajanlar, Sinir Blokları. İstanbul: Emre matbaacılık; 1993; 49-80. 46. Veering B, Strichartz G R. Local Anesthetics.In:Brown D L. Regional Anesthesia and Analgesia.Philadelphia. 1996; 188-207. 47. McCellan KJ, Spencer CM: Levobupivacaine. Drugs 1998; 56: 355-62 48. Foster RH, Markham A: Levobupivacaine: A review of its pharmacology and use as a local anaesthetic. Drugs. 2000; 59: 531-79 49. Tucker GT, Mather LE: Properties, absorbtion and disposition of local anesthetic agents: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 3 th edition. Cousins MJ. Bridenbaugh PO (eds) Lippincott-Raven, Philadelphia 1998; 55-95.
50. Gristwood RW, Greaves JL. Levobupivacaine: a new safer long acting local anaesthetic agent. Expert Opin İnvest Drung 1999; 8: 861-76. 51. Bardsley H, Gritswood R, Watson N et al: The local anaesthetic activity of levobupivacaine does not differ from racemic bupivacaine (Marcaine): first clinical evidence. Expert Opin Invest Drug. 1997; 6: 1883-85 52. McLeod GA, Burke D. Review Article: Levobupivacaine. Anaesthesia 2001; 56: 331-41. 53. Morrison SG, Dominguez JJ, Frascarola P, et al. A comparison of the electrocardiographic cardiotoxic effets of racemic bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine in anesthetized swine. Anesth and Analg 2000; 90: 1308-14. 54. Van F, Roln PE, Brennan N, et al. Differential effects of levo and racemic bupivacaine on the EEG in volunteers (abstract). Region Anesth Pain Med Suppl. 1998; 23: 48.
72
55. Huang YF, Pryor ME, Mather LE, et al. Cardiovascular and central nervous system effets of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep. Anesth Analg 1998; 86: 797-804. 56. Simonetti MPB, Fernandes L. S(-) bupivacaine and RS(±) bupivacaine: a comparison of effects on the right and left atria of the rat (abstract). Reg Anesth Suppl 1997; 22: 58. 57. Gunter JB, Gregg T, Varughese AM et al: Levobupivacaine for ilioinguinal/ iliohypogastric nevre block in children. Anaesth and Analg.1999; 89: 647-649 58. Cox CR, Faccenda KA, Gilhooly C et al: Extradural S (-)-bupivacaine: comprasion with racemic RS-bupivacaine. Br J Anaesth. 1998; 80: 289-93 59. Kopacz DJ, Allen HW, Thompson GE: A comparasion of epidural levobupivacaine with 0.75 % racemic bupivacaine for peribulbar anaesthesia. Anaesthesia. 1998; 53: 1160-4 60. Abbott Laboratories. Chirocaine 2.5 mg/ml: Summary of product characteristics. Cambridge. UK, 1999 61. Purdue Pharma L.P. Chirocaine (levobupivacaine injection) prescribing information. Norwalk (CT). USA, 1 Dec 1999. 62. Burke D. Kennedy S. Bannister J. Spinal Anesthesia with 0.5% s (- ) bupivacaine for elective lower limb surgery. Region Anesth Pain Med 1999; 24(6): 519- 23. 63. Sover RB, Phelps R W. Opioid and Nonopioid Analgesics.In: Brown D L. Regional Anesthesia and Analgesia.Philadephia:1996; 319-56. 64. James MK, Feldman PI, Schuster JV. Opioid reseptor activity of G187084 B,a novel ultra-short acting analgesic, in isolated tissues. J.Pharmacol Exp Ther 1991; 259: 712-8. 65. Bailey PL, Stanley TH. Pharmacology of intravenous narcotic anesthetics. In: Anesthesia, Miller RD (ed), Churchill Livingstone, New York, 1986; 745-97 66. Berek JS. Novak Jinekoloji. 13. baskı. İstanbul. Nobel Tıp Kitabevleri, 2004. 67. Crews JC, Foreman AS, Weller RS et al: Onset, duration and dose tolerability of levobupivacaine 0.5 % for axillary brachial plexus neural blockade (absract). Anaesthesiology.1998; 89(3A) Suppl: A 894 68. Leighton BL, DeSimone CA, Norris MC, Ben-David B: The combination of fentanyl and morphine intrathecally provides rapid onset of profound, prolonged analgesia. Anesth Analg 1989; 69: 122-5. 69. Adkisson GH, Waters JH, Burger GA: Fentanyl added lidocaine results in higher spinal anesthetic levels (abstract). Anesth Analg 1993; 76: S2. 70. Alahuhta S, Kangas-Saarela T, Hollmen AI, Edström HH: Visceral pain during cesarean section under spinal and epidural anaesthesia with bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34: 95-8. 71. Tejwani GA, Rattan AK, Mc Donalds JS: Role of spinal opioid reseptors in the antinociceptive interactions between intratecal morphine and bupivacaine. Anesth Analg 1992; 74: 726-34. 73
72. Penning JP, Yaksh TL: Interaction of intratecal morphine with bupivacaine and lidocaine in the rat. Anesthesiology 1992; 77: 1186-2000. 73. Karaman S, Kocabas S, Uyar M, Hayzaran S, Firat V, The effects of sufentanil or morphine added to hyperbaric bupivacaine in spinal anaesthesia for caesarean section, Eur J Anaesthesiol 2006; 23: 285-91. 74. Palmer CM, Emerson S, Volgoropolous D, Alves D. Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcesarean analgesia. Anesthesiology 1999; 90: 437- 44. 75. Cowan CM, Kendall JB, Barclay PM, Wilkes RG, Comparison of intrathecal fentanyl and diamorphine in addition to bupivacaine for caesarean section under spinal anaesthesia, Br J Anaesth 2002; 89: 452-8. 76. Sibilla C, Albertazzi P, Zatelli R, Martinello R. Perioperative analgesia for cesarean section: Comprasion of intratecal morphine and fentanyl alone or in combination. Int J Obstet Anesth 1997; 6: 43-8. 77. Gürkan Y, Canatay H, Ozdamar D, Solak M, Toker K. Spinal anesthesia for arthroscopic knee surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Apr; 48(4): 513-7. 78. Abouleish E, Rawal N, Fallon K, Hernandez D, Combined intrathecal morphine and bupivacaine for cesarean section, Anesth Analg 1988; 67: 370-4. 79. Yegin A, Sanli S, Hadimioglu N, Akbaş M, Karsli B. Intrathecal fentanyl added to hyperbaric ropivacaine for transurethral resection of the prostate. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Mar; 49(3): 401-5. 80. Atallah MM, Shorrab AA, Abdel Mageed YM, Demian AD. Low-dose bupivacaine spinal anaesthesia for percutaneous nephrolithotomy: the suitability and impact of adding intrathecal fentanyl. Acta Anaesthesiol Scand. 2006 Aug; 50(7): 798-803. 81. S. Lane, P. Evans, Z. Arfeen, U. Misra: A comparison of intrathecal fentanyl and diamorphine as adjuncts in spinal anaesthesia for Caesarean section. Anaesthesia, 2005; 60: 453-457 82. Kallio H, Snall EV, Suvanto SJ. Spinal hyperbaric ropivacaine-fentanyl for day- surgery. Reg Anesth Pain Med. 2005 Jan-Feb; 30(1): 48-54. 83. Sites BD., Beach M., Biggs R., et al. Intrathecal Clonidine Added to a Bupivacaine - Morphine Spinal Anesthetic Improves Postoperative Analgesia for Total Knee Arthroplasty, Anesthesia Analgesia 2003; 96: 1083 - 8. 84. Kang FC, Tsai YC, Chang PJ. Subarachnoid fentanyl with diluted small dose bupivacaine for cesarean section delivery. Acta Anaesthesiol Scand 1998;36:207- 14. 85. Kahveci ŞF, Şahin Ş. Sezaryende spinal anestezide bupivakain ve fentanil kombinasyonu. Türk Anest ve Rean. Cem. Mec. 1994; 22: 1. 86. Swart M, Sewell J, Thomas D. Intrathecal morphine for caesarean section: an assesment of pain relief, satisfaction and side-effects. Anaesthesia 1997; 52: 364- 81.
74
87. Zakowski M, Ramanathan S, Khoo P, Turndorf H. Plasma histamine with intraspinal morphine in Cesarean section. Anesth Analg 1990; 70: 448. 88. Abouleish EL, Apnea following intrathecal morphine :a case report, Br J Anaesth 1989; 70: 390-4. 89.
Arai YC, Ogata J, Fukunaga K, Shimazu A, Fujioka A, Uchida T, The effect of intrathecal fentanyl added to hyperbaric bupivacaine on maternal respiratory function during Cesarean sect ion, Acta Anaesth Scand 2006; 50: 364-7. Kataloq: tez -> pdf -> anestezi reanimasyon anestezi reanimasyon -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k anestezi reanimasyon -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği anestezi reanimasyon -> T. C. Sa lık Bakanlı ı anestezi reanimasyon -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT anestezi reanimasyon -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi anestezi reanimasyon -> Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal anestezi reanimasyon -> Aysel altan anestezi reanimasyon -> Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yüklə 1,62 Mb. Dostları ilə paylaş:
|