Form 345-I, Rev. Sep 2014 Page 1 of 1



Yüklə 56,5 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix01.01.2017
ölçüsü56,5 Kb.

 

 

Medical School Release Request   

Form 345-I

 

 



 

 

Form 345-I, Rev. SEP 2014 

Page 1 of 1 

 

 

 

 

 

You must submit the Medical School Release Request (Form 345) when you send your final 



medical diploma to ECFMG

®

.  



 

The Medical School Release Request (Form 345) is addressed to your medical school. By 

completing this form, you are authorizing your medical school, if requested by ECFMG, to 

provide and/or verify your medical credentials and provide information on your medical 

education. ECFMG will send a copy of your completed Medical School Release Request (Form 

345) to your medical school with its request. 

 

I

NSTRUCTIONS

 

Complete the Medical School Release Request (Form 345) by printing the name and address 

of your medical school (the medical school from which you graduated), your name, USMLE

®



ECFMG Identification Number, your date of birth, and month and year of graduation from 

medical school in the spaces provided. You must also attach a current, full-face, passport-sized 

color photograph of yourself, and sign and date the form where indicated. 

 

Submit two copies of the completed Medical School Release Request (Form 345) to ECFMG 



with your medical education credentials. 

 

If you are applying to ECFMG for an examination and you do not have a valid 



Certification of Identification (Form 186) on file with ECFMG, the completed copies of the 

ECFMG Medical School Release Request (Form 345), medical education credentials, 

photograph, and any other required documents must be sent with your Certification of 

Identification Form (Form 186). These forms and documents must be sent to ECFMG in one 

envelope. If your Form 186 is signed by an authorized official of your medical school, this 

envelope must be sent to ECFMG directly from the office of that official. If your Form 186 is 

certified only by a Consular Official, Notary Public, First Class Magistrate, or Commissioner of 

Oaths, this envelope can be sent to ECFMG by you. 

 

If you have a valid Certification of Identification Form on file with ECFMG, send the 

documents outlined above to ECFMG in one envelope.  

 

If you are not currently applying for an examination, you still may submit your medical 

education credentials and associated forms and documents. 

 

These forms and documents must be sent to: 



ECFMG 

3624 Market Street, 4

th

 Floor 


Philadelphia, PA 19104-2685 

USA 


 

The Medical School Release Request (Form 345) is available on the ECFMG website at 

www.ecfmg.org. 


 

 

Medical School Release Request   

Form 345 

 

 



 

 

 

Form 345, Rev. SEP 2014 



Page 1 of 1

 

 



 

PHOTOGRAPH: 

 

Attach a current, full-face, 

passport-sized color 

photograph of yourself here. 

Use tape or glue; no staples or 

paper clips please. 

 

A photocopy of your photograph 



is not acceptable.  

 

 

Please complete, sign, and date this form. This form must be sent to ECFMG with your medical education credentials. 



 

 

 



 

Name of Medical School 

 

 

Address of Medical School 



 

 

City, State/Province, Postal Code 



 

 

Country 



 

 

Re:        Name: 

                           

Applicant Name –              Last                                                  First                                                                      Middle  

 

 



USMLE/ECFMG ID No.

    

---

 

               

Date of Birth:  

                                              

Day           /         Month        /            Year 

 

 



Date of Graduation:  

                                                         

Month          /          Year 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



Dear Sir or Madam: 

 

I am currently applying to the Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG



®

). To facilitate this process, I 

hereby request: 

 



 

An official, final medical school transcript which bears your institution’s seal and the signature of an authorized 

official; and 

 



 

Certification of my Final Medical Diploma, by affixing the institution’s seal and the signature of an authorized official 

onto the diploma; and 

 



 

An authorized official of your Medical School to provide the requested information on my medical education. 

 

If you have any questions about this process, please contact ECFMG by e-mail at deansbox@ecfmg.org. Thank you for your 



assistance.  

 

Sincerely, 



 

 

Signature of Applicant 



 

 

 



Date of Signature 

 


 

 

Medical School Release Request   

Form 345 

 

 



 

 

 

Form 345, Rev. SEP 2014 



Page 1 of 1

 

 



 

PHOTOGRAPH: 

 

Attach a current, full-face, 

passport-sized color 

photograph of yourself here. 

Use tape or glue; no staples or 

paper clips please. 

 

A photocopy of your photograph 



is not acceptable.  

 

 

Please complete, sign, and date this form. This form must be sent to ECFMG with your medical education credentials. 



 

 

 



 

Name of Medical School 

 

 

Address of Medical School 



 

 

City, State/Province, Postal Code 



 

 

Country 



 

 

Re:        Name: 

                           

Applicant Name –              Last                                                  First                                                                      Middle  

 

 



USMLE/ECFMG ID No.

    

---

 

               

Date of Birth:  

                                              

Day           /         Month        /            Year 

 

 



Date of Graduation:  

                                                         

Month          /          Year 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



Dear Sir or Madam: 

 

I am currently applying to the Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG



®

). To facilitate this process, I 

hereby request: 

 



 

An official, final medical school transcript which bears your institution’s seal and the signature of an authorized 

official; and 

 



 

Certification of my Final Medical Diploma, by affixing the institution’s seal and the signature of an authorized official 

onto the diploma; and 

 



 

An authorized official of your Medical School to provide the requested information on my medical education. 

 

If you have any questions about this process, please contact ECFMG by e-mail at deansbox@ecfmg.org. Thank you for your 



assistance.  

 

Sincerely, 



 

 

Signature of Applicant 



 

 

 



Date of Signature 

 

Document Outline

  • Form345-I SEP2014
  • Form345 SEP2014
  • Form345 SEP2014


Yüklə 56,5 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə