Hakemlere Düzeltme Talebi Hakem 2: BÖLÜmlerin değerlendiRİlmesi Özet böLÜmleri: Eleştiri



Yüklə 93,5 Kb.
tarix11.12.2016
ölçüsü93,5 Kb.
Hakemlere Düzeltme Talebi
Hakem 2:

BÖLÜMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ ÖZET BÖLÜMLERİ:



Eleştiri: ‘ poliartrit ‘ kelimesi poliarterit olarak değiştirilmeli.

Düzeltme: ‘polartrit’ kelimesi poliarterit olarak değiştirilmiştir.

Eleştiri: İngilizce özet başlığı ‘’ …… of a pregnant with ……’’ olarak değiştirilebilir.

Düzeltme: İngilizce özet başlığı ‘’ …… of a pregnant with ……’’ olarak değiştirilmiştir.

GEREÇ VE YÖNTEMLER:



Eleştiri: 2. paragrafta ‘’ esmeron ‘’ kelimesi yerine ‘’ rokuronyum ‘’, 3. paragrafta ‘’perlinganit ‘’ yerine ‘’ nitrogliserin ‘’ kelimesi kullanılmalı.

Düzeltme: 2. paragrafta ‘’ esmeron ‘’ kelimesi yerine ‘’ rokuronyum ‘’, 3. paragrafta ‘’perlinganit ‘’ yerine ‘’ nitrogliserin ‘’ kelimesi kullanılmıştır.

Eleştiri: Olgu anamnezinde TA tanısından sonra 3 yıl düzenli takip ve tedavisi yapılmayan hastaya ne zaman konjestif kalp yetmezliği tanısı konup tedavi edildiği ve renal arterlere ne zaman stent takıldığı belirtilmemiş. Anestezi indüksiyonundan önce neden hipertansiyona yönelik bir önlem alınması düşünülmedi. Çünkü gebelerde anestezi derinliği yüzeyel olduğundan entübasyonda hipertansif kriz riski artmaktadır.

Düzeltme: Düzeltme yapılmıştır.

TARTIŞMA:



Eleştiri: Olgu sunumunda hastanın istememesi nedeniyle spinal anesteziden vazgeçildiği ifade edilirken, tartışmada genel anestezinin hipotansiyon riskini azalttığı için tercih edildiği ifade edilmiş. Hastalığın tanısı 3 yıl önce konmuş olmasına rağmen hastanın 5 yıldır sorunu olmadığı vurgulanmış. Yazının bütünlüğü açısından ifadelerin tutarlı olması için gerekli özenin gösterilmesi uygundur.

Düzeltme: Düzeltme yapılmıştır.


TAKAYASU ARTERİTLİ BİR GEBENİN ANESTEZİK YÖNETİMİ
2008 Antalya TARK 42. Ulusal kongresinde poster olarak sunulmuşur.
ÖZET:

Takayasu arteriti (TA) idyopatik, daha çok aortik arkın dallarını tutan tıkayıcı bir poliarterittir. TA aynı zamanda periferik nabızların alınamaması ile karakterize olduğundan ‘nabızsızlık hastalığı’ olarak da bilinmektedir. Genç kadınlarda daha fazladır. TA’de anestezi kontrol edilemeyen ciddi hipertansiyon, hipertansiyona bağlı son organ hasarı, genel dolaşımı etkileyen majör damarlardaki tıkanıklık nedeniyle oldukça karmaşıktır.

Takayasu arteritli hastaların anestezi yönetimi ile ilgili bilgiler literatürde, çoğunlukla sezaryen seksiyo vakaları olmak üzere, izole olgu sunumları ile sınırlıdır. Bu olgu, takayasu arteriti nadir görüldüğünden gözden kaçabilecek detayların yeniden incelenmesi, preoperatif hastaların ayrıntılı değerlendirilmesi, peroperatif ve postoperatif olası komplikasyonların önlenmesi ve en uygun anestezi yönetiminin seçilmesi bakımından hatırlatıcı olarak sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: Takayasu arteriti, gebelik, anestezi, komplikasyonlar

ANESTHETIC MANAGEMENT OF A PREGNANT WITH TAKAYASU ARTERITIS
ABSTRACT:

Takayasu's arteritis (TA) is an idiopathic, rare vasculitis that affects the aorta and its primary branches. It is also known as ‘pulseless disease’ because of its character with absence of peripheral pulses. Women are more often affected than men. Anesthesia for patients with Takayasu's arteritis is complicated by their severe uncontrolled hypertension, end-organ dysfunction resulting from hypertension, stenosis of major blood vessels affecting regional circulation, and difficulties encountered in monitoring arterial blood pressure. Anesthetic management of patients with this disease have been limited to isolated case reports in the anesthetic literature, mostly in women undergoing cesarean delivery. This case has been presented in order to review the details of the disease, since Takayasu’s arteritis has been observed very rarely, and to examine the patients in detail, in order to choose the optimal anesthetic management with the measures to prevent its possible perioperative complications.


Key words: Takayasu arteritis, pregnancy, anaesthesia, complications

GİRİŞ:

Takayasu arteriti (TA), aort ve ana dalları ile pulmoner arteri etkileyen nadir bir büyük damar vaskülitidir. Serebral yetmezlik, geçici iskemik atak, görme bozuklukları gibi tutulan damara ilişkin semptomlar gözlenir. Beyne giden damarlar etkilenmişse geçici iskemik atak, inme v.b. nörolojik belirtiler, görme bozuklukları, ekstremiteleri besleyen damarların tutulumuna bağlı klaudikasyo görülebilir. Subklavian arterin proksimalinde tıkanıklık varsa, subklavian arterin distali vertebral arter yoluyla dolar ve beyin perfüzyonu bozulabilir; bu durum subklavian çalma sendromu olarak isimlendirilir. Darlık derecesinin fazla olduğu veya tam tıkanıklık durumunda bypass, endovasküler stent veya anjioplasti gibi yöntemler uygulanabilir. 1-2-3

TA olan vakalardaki anestezi yönetimi, kontrol edilemeyen hipertansiyon, hipertansiyona bağlı gelişen son-organ hasarları, genel dolaşımı etkileyen majör damarlardaki tıkanıklıklar, arterial kan basıncındaki değişiklikleri monitörize etmede karşılaşılan güçlükler nedeniyle oldukça karmaşıktır. Uygun anestezi seçimi intraoperatif ve postoperatif dönemde kan basıncını kontrol etmeye yönelik olmalıdır. Oldukça nadir görülen bu hastalıktaki anestezi yönetimi ile ilgili bilgiler, özellikle sezaryen seksiyo olgularında olmak üzere, sadece birkaç literatürle sınırlıdır. Bu olgu, takayasu arteriti nadir görüldüğünden gözden kaçabilecek detayların yeniden incelenmesi; preoperatif hastaların ayrıntılı değerlendirilmesi, peroperatif ve postoperatif olası komplikasyonların önlenmesi ve en uygun anestezi yönetiminin seçilmesi bakımından hatırlatıcı olarak sunulmuştur. 2-4-5-6

OLGU:

33 yaşında kadın hasta, 10 yıl önce sol kolda ağrı, uyuşma, morarma, soğukluk, solukluk nedeniyle yapılan tetkikler sonucunda Takayasu Arteriti (TA) tanısı konmuş. Yapılan anjiografisinde arteria karotis comminis midportiosunda % 70 darlık saptanırken, arteria subklavianın proksimalden tam tıkalı olduğu bulunmuş. Tanı konmasından sonra 3 yıl boyunca doktor kontrolüne gitmeyen hastada nefes darlığı, sırt ve göğüs ağrısı, görme bulanıklığı, senkop gelişmesi üzerine, 26 yaşında, başvurduğu bir merkezde yapılan muayenesinde efor kapasitesinde düşme, ortopne, paroksismal nokturnal dispne, kladikasyo saptanmış. Aynı yıl yapılan tetkikler sonucunda dekompanse konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon, kreatininde yükseklik saptanan hastanın çekilen renal arter anjiografisinde bilateral renal arterlerde %95 oranında stenoz saptanması üzerine stent planlanmış olup aynı tarihte yapılan renal arter USG’sinde bilateral renal arterlerde % 95’e varan oranda darlık izlenmesi üzerine bilateral renal arterlere stent takılmış.

33 yaşındaki miadında gebeliği olan TA tanılı hasta uterusta kontraksiyonların olması nedeniyle hastanemiz kadın hastalıkları ve doğum (KHD) servisine başvurmış. Acil şartlarında sezaryeni planlanan hastanın yapılan muayenesinde sol radial ve brakial nabızlar diğerlerine göre daha zayıf alınıyordu. Sol koldan ölçülen kan basıncı (KB): 168/96 mmHg, sağ koldan ölçülen KB: 210/112 mmHg idi. Kalp ritmik ve taşikardik olup KTA:121 dk-1 idi. Karotisler üzerinde üfürüm yoktu. Gebeliği süresince herhangi bir ilaç kullanmamış ve düzenli kontrollere gitmemiş olan hasta fetal distres nedeniyle acil şartlarda operasyonu planlanarak monitörize edildi ve 500 ml kristalloid infüzyonu yapıldı. Hastaya spinal anestezi ile ilgili gerekli bilgiler verildikten sonra hastanın spinal anesteziyi tercih etmemesi, bilinen lomber disk öyküsünün olması, rejyonel anestezi sırasında oluşabilecek ani hipotansiyonun önüne geçebilmek amacıyla genel anestezi planlandı. Genel anestezi öncesinde entübasyon sırasında oluşabilecek refleks stimülasyonu önleyebilmek amacıyla topikal ve iv lidokain uygulandıktan sonra indüksiyon için 4-5 mg kg-1 iv sodyum tiyopental, 0.6 mg kg-1 iv rokuronyum verildi. Yeterli anestezi derinliği sağlandıktan sonra orotrakeal entübe edildi. Anestezi idamesinde %1 sevofloran, 1 ltdk-1 azotprotoksit 1lt dk-1 O2 uygulandı.

Operasyon sırasında hemodinamik parametrelerinin yakın takibi, diürez takibi yapıldı; kristalloid ve kolloidler dikkatli bir şekilde verilerek ödem oluşumuna neden olmadan kan basıncı kontrol altına alındı. Bebek çıkımından sonra 2 mcg kg-1 fentanyl verildi, oksitosin infüzyonu başlandı. Metoklopromid 20 mg iv yapıldı. 1. ve 5. dakika APGAR skoru 7-9 olan canlı intrauterin gelişme geriliği olan bebek dünyaya geldi. Operasyon sonunda kas gevşeticinin etkisi 0.015 mg kg-1 atropin sülfat ve 0.05 mg kg-1 neostigmin ile antagonize edildi. Oda havası solurken, solunum sayısı >9 dk-1 ve SpO2>% 97 olan hastanın solunumunun yeterli olduğuna karar verilerek trakeal ekstübasyon gerçekleştirildi. Peroperatif hipertansif seyretmesi nedeniyle bebek çıkımından sonra 0.1-5 mcg kg dk-1’dan nitrogliserin infüzyonu başlandı. Nitrogliserin infüzyonu ile KB değerleri normotansif sınırlarda seyreden hastaya abdominal fasya kapatılırken analjezik amaçlı 60 mg meperidin iv yapıldı. Postoperatif hipertansiyonu olması nedeniyle nitrogliserin infüzyonuna devam edildi. 2 saat monitörize edilerek gözlem altında olan hastada KB değerlerinin normal sınırlara dönmesiyle nitrogliserin infüzyonu azaltılarak kesildi. KB değerleri normal sınırlara dönen hasta KB:158/79 mmHg, KTA:101 dk-1, SpO2:% 97 olarak KHD servisine gönderildi. Postoperatif 48 saat süresince monitörize edilerek aritmi, hipertansiyon, böbrek ve kalp yetmezliği yönünden yakın olarak takip edildi. Postoperatif metildopa (Alfamet, Eczacıbaşı, İlaç Tic. A.Ş) 250 mg 4x1 başlandı. Takipleri sonrasında herhangi bir komplikasyon gelişmeyen, hemodinamisi stabil olan hasta postoperatif 4. gününde taburcu edildi.



TARTIŞMA VE SONUÇ:

TA genellikle genç kadınlarda erkeklere göre daha sıktır. Ortalama başlangıç yaşı Asya’da 25, Avrupa’da ise 41 olarak verilmektedir.5 TA’nin erkeklere göre kadınlarda 9 kat fazla görüldüğü bildirilmesine karşın, kadın ve erkeklerin eşit tutulduğunu belirtenler de vardır.7 Olgumuzun yaş ve cinsiyeti literatürle uyumludur.

TA’i olan bir hastada anestezi seçimi oldukça tartışmalıdır. Anestezik teknik, rejyonel ya da genel olabilir. TA renovasküler hipertansiyonun en sık sebeplerinden biridir. TA’li bir hastada anestezi yönetimini etkileyen majör komplikasyon hipertansiyondur.1-8-9 Anestezik tekniğin seçimi, intraoperatif ve postoperatif dönemlerde kan basıncı kontrolünü sağlamaya yönelik olmalıdır.9 Bazı yazarlar hipotansiyon riski ve sonrasında vazöpresör ihtiyacı doğabileceğinden rejyonel anesteziden kaçınmayı önermişlerdir.10 Rejyonel anestezi sempatik blokla ve onu izleyen kan basıncı azalmasıyla ilişkilidir. Epidural blok, sempatik bloğun dereceli başlangıcı ile ilişkili olabilir ve kan basıncı azalabilir.1 Kan basıncındaki bu azalma, daralmış arterlerden dolayı rejyonal sirkülasyonu bozulan hastada tehlikeli olabilir. 1 Bununla birlikte genel anestezi de, TA’li hastada kardiyak disfonksiyon ya da serebral hemoraji ve infarkta yol açabilen hipertansif epizodlarla ilşkili olabilir.

Karotid oklüzyonuna bağlı arterial anevrizma ve serebral disfonksiyon gelişebilme olasılığı nedeniyle kan basıncı kontolü öncelikli olmalıdır. Rejyonel anestezi sırasında meydana gelen sempatektomi ve sonrasında buna bağlı gelişen hipotansiyonun engellenebilmesi genel anestezinin rejyonel anesteziye tercih edilmesinin diğer bir sebebidir.10 Biz de olgumuzda bu risklerden dolayı genel anesteziyi tercih ettik.

Genel anestezi, TA’li hastada kardiyak disfonksiyon ya da serebral hemoraji ve infarkta yol açabilen hipertansif epizodlarla ilişkili olabilir. Bu nedenle TA’de peroperatif kan basıncındaki dalgalanmaların önlenmesi ve doğru takibi en önemli problemlerden birisidir. Kan basıncındaki ani yükselmeler mevcut anevrizmaların rüptürüne; ani düşmeler ise serebral iskemiye neden olabilir. Anestezi sırasında karotid kan akımını azaltan işlemlerden kaçınılmalıdır.11-12-13 Bu hastada peroperatif kan basıncı değerleri yüksek seyretmiş ancak fazla dalgalanmalar görülmemiştir. Hastada KB değerleri nitrogliserin uygulamasıyla kontrol altına alınabilmiştir. Travmaya bağlı diffüz arteritis gelişme riski ve hastanın KB değerlerinin non-invaziv olarak kolaylıkla monitörize edilebilmesi nedeniyle invaziv arterial monitörizasyonu yapmayı tercih etmedik.

Geçici iskemik atak veya inme geçiren olguların büyük kısmında karotid veya vertebral arterlerde daralma belirtilmiştir. 5-14 Olgumuzda karotid arterde % 70 darlık olması, vertebral arterler normal olsa da, subklavian çalma sendromu nedeniyle beyin perfüzyonunun bozulmasına bağlı geçici iskemik atak görülmemesi şaşırtıcı olmuştur.

TA’de kardiyolojik tutulum olasıdır; % 70 kardiyomegali, % 28 kalp yetmezliği, % 13.6 angina pektoris bildirilmiştir. Kalp yetmezliğinin ana nedeni ise aort kökü genişlemesine ikincil kalp yetmezliğidir.15 Hastanın yapılan EKO incelemesinde aort kökü normal, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu normal, orta MY (mitral yetmezlik) saptanmıştır. Hastamız tedavi ile düzelmiş dekompanse kalp yetmezliği bulguları ve angina pektoris öyküsü vermiştir. Hastamız olası kalp yetmezliği ve kardiyak bulgular yönünden peroperatif ve postoperatif yakın takip edilmiş olup sıvı tedavisinde yüklenme olmamasına dikkat edilmiş, diürez takibi yapılmıştır.

TA’inde aritmi sıklığı artmıştır; % 64 ventriküler prematüre sistol (VPS), % 12 ileti defektleri ve his demetindeki hücre infiltrasyonu nedeniyle aritmi gözlenir.15-16 Hastamızın preoperatif yapılan değerlendirilmesinde aritmi ile uyumlu EKG bulguları gözlenmemesine karşın, aritmi gelişme olasılığına karşı hastamız peroperatif ve postoperatif 48 saat monitörize edilerek yakın kalp ritm takibi yapıldı.

Damar darlığının ileri derecede olması, medikal tedaviye yanıt alınamaması veya ani tromboz durumlarında by pass gereklidir. 5-14-8 Hastamızın öyküsünde renal arter anjiografisinde bilateral renal arterlerde % 95 oranında stenoz saptanmış ve bilateral renal arterlere stent takılmıştır. Bu nedenle peropertaif hasta renal fonsiyonlar yönünden yakın takibe alınmış ve diürez takibi yapılmıştır. TA’inde hipertansiyon, kalp yetmezliği, miyokard infarktüsü, inme, anevrizma rüptürü ve böbrek yetmezliği mortalite nedenleri olarak bilinmektedir. Buna karşın tedavi altındaki olguların 10 yıllık sağ kalım oranı oldukça yüksek (% 80-90) olduğu belirtilmektedir. 5-14-15

TA’li hastalarda, operasyon sırasında serebral perfüzyon basıncını korumaya yönelik girişimlerin uygulanması önemlidir. TA’li hastalarda görülebilen patolojik bulgular olan serebral, pulmoner ve koroner kan akımında azalma, sistemik ve pulmoner hipertansiyon, kronik steroid kullanımına bağlı adrenal supresyon anestezi sırasında ve sonrasında kardiyak instabiliteye neden olabilir. Alınan antikoagülan tedavi ve yine bu hastalarda görülebilen ankilozan spondilite bağlı olarak bu hastalarda rejyonel anestezi bazı yazarlara göre kontrendikedir.16-17 Hastamızda kan basıncındaki ani değişimleri kontrol altında tutabilmek, ani hipotansiyondan kaçınmak amacıyla genel anestezi seçimi daha uygun bulunmuştur.

Sonuç olarak, olgumuzda açıkça görülmektedir ki, TA’li hastada sezaryen seksiyo operasyonunda dengeli genel anestezi; kan basıncı ve hemodinaminin yakın monitörizasyonuyla, olası iskemik değişiklikler ve komplikasyonların önüne geçebilen güvenli bir yöntemdir.

KAYNAKLAR:

1. Kathirvel S, Chavan S, Arya VK, Rehman I, Babu V, Malhotra N, Bhukal I, Chari P. Anesthetic Management of Patients with Takayasu’s Arteritis: A case Series and Review. Anesth Analg 2001;93(1):60-65

2. Thorburn JR, James MFM. Anaesthetic management of Takayasu’s arteritis. Anaesthesia 1986; 41: 734-8.

3. Herrema I. Takayasu’s Diease and caesarean section. Internatl J Obstet Anaesth 1992; 1:1117-1179

4. Gozal Y. Ginosar Y, Gozal D. Combined general and epidural anesthesia for a patient with Takayasu’s arteritis. Reg Anesth 1995; 20:246-248.

5. Ishikawa K, Matsuura S. Occlusive thromboaortopathy (Takayasu’s Diease) and pregnancy. Clinical course and management of 33 pregnancies and deliveries. Am. J Cardiol 1982; 50: 1293-300.

6. Ramanathan S, Gupta U, Chalon J, Turndof H. Anesthetic considerations in Takayasu arteritis. Anesth Analg 1979; 58: 247-249.

7. Clark AG. and al-Qatari M. Anaesthesia for Caesarean Section in Takakayasu’s diesease. Can J Anaesth 1998; 45(4): 377-79.

8. Sharma BK, Sagar S, Singh AP, Suri S. Takayasu arteritis in India. Heart Vessels Suppl 1992; 7: 37–43

9. Beilin Y, Bernstein H. Successful epidural anaesthesia for a patient with Takayasu's arteritis presenting for caesarean section. Can J Anaesth. 1993 Jan; 40(1): 64-6.

10. Gaida BJ, Gervais HW, Mauer D, Leyser KH, Eberle B. Anesthesiology problems in Takayasu's syndrome. Anaesthesist 1991; 40(1):1-6

11. Siburian G, Hashimoto Y, Numano F. Ventricular arythmias in Takayasu arteritis. Int J Cardiol 1993; 40: 243-9

12. Deutsch V. Takayasu’s arteritis: an angiographic study with remarks on ethnic distribution in Israel. Am J Radiol 1974; 122: 13–28.

13. Camilleri JP, Bruneval P. The vasculitis syndrome in aorta and large arteries. In: Camilleri JP, Berry C, Fiessinger JN, Bariety J, eds. Diseases of the arterial wall. London: Springer-Verlag, 1989: 457–92.

14. Chugh KS, Sahuja V. Takayasu’s arteritis as a cause of renovascular hypertension in Asian countries. Am J Nephrol 1992; 12: 1-8

15. Numano F: Differences in clinical presentation and outcome in different countries for Takayasu’s arteritis. Curr Opin Rheumatol 1997; 9: 12-15

16. Warner MA, Hughes DR, Messick JM. Anesthetic management of a patient with pulseless disease. Anesth Analg 1983; 62: 532-5.

17. Ramanathan S, Gupta U, Chalon J, Turndorf H. Anesthetic considerations in Takayasu’s arteritis. Anesth Analg 1979; 58: 247–9



.




Yüklə 93,5 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə