Hİpertansif aciller ve tedaviSİ Dr. Şehsuvar Ertürk



Yüklə 445 b.
tarix10.03.2017
ölçüsü445 b.


HİPERTANSİF ACİLLER ve TEDAVİSİ


Hedef

  • Hipertansif kriz ve gerçek hipertansif acil kavramlarını ve bu durumlara yol açabilen hastalıkları öğrenmek,

  • Önce zarar verme ilkesi ışığında bu tür hastalara yönelik, hedef organ hasarı ve ölüm riskini azaltacak doğru yaklaşımları uygulamak.



Plan



Hipertansif kriz

  • SKB>220 ve/veya DKB>120-130 mmHg



Hipertansif ivedi durum

  • Hedef organ hasarı ile birlikte olan ağır hipertansiyondur.

  • Ölüm ve ilerleyici hedef organ hasarı riskinin azaltılması için, kan basıncının olanaklı ise bir yoğun bakım ünitesinde ve parenteral antihipertansif ilaçlar kullanılarak, dakikalar-saatler içerisinde güvenli sınırlara düşürülmesi gereklidir.



Hipertansif öncelikli durum

  • Eşlik eden hedef organ hasarı olmaksızın ortaya çıkan ağır hipertansiyondur.

  • Kan basıncının birkaç saat ile 24 saat arasında güvenli sınırlara düşürülmesi gerekli olup, bu tedavinin hastane dışında ve oral antihipertansif ilaçlarla yapılması olanaklıdır.



Hipertansif ivedi durum

  • Malign hipertansiyon

  • DKB>130 mmHg, Malign nefroskleroz, Göz dibi tutulumu, (retinal hemoraji, eksuda ve papil ödem)



Malign Hipertansiyon



Hipertansif Ansefalopati



Diğer hipertansif ivedi durumlar

  • Serebrovasküler

  • İntraserebral kanama

  • Subaraknoid kanama

  • Akut aterotrombotik beyin infarktı

  • Kardiyak

  • Akut aort diseksiyonu

  • Akut miyokard infarktüsü

  • Akut sol kalp yetersizliği,

  • akciğer ödemi

  • Koroner bypass sonrası erken

  • dönem

  • Renal

  • Akut böbrek yetersizliği

  • Renal transplantasyon sonrası

  • erken dönem



Hipertansif ivedi durumların tedavisi hedef kan basıncı düzeyi



Hipertansif ivedi durumların tedavisi kan basıncını düşürme hızı

  • Kan basıncının yükselme hızı

  • Altta yatan hastalık (Akut akciğer ödemi - SVO)



Hipertansif ivedi durumların tedavisi genel yaklaşım



Parenteral antihipertansif ilaçlar

  • Etkisinin çabuk başlayıp, kısa sürmesi

  • Uygulama ve izleminin kolay olması

  • Beyin, kalp ve böbrek kanlanma ve işlevlerini olumsuz etkilememesi

  • Yan etkisinin az olması

  • Ucuz olması



Parenteral antihipertansif ilaçlar



Nitroprusside

  • Arteriyoler-venöz dilatör (preload ve afterload azalır).

  • Başlama dozu 0.25-0.5 g/kg/dakika, en yüksek dozu 8-10 g/kg/dakikadır. Etkisi saniyeler içerisinde başlar, kesildikten sonra dakikalar içerisinde sonlanır.

  • En yüksek doz olan 10 g/kg/dakika dozunun 10 dakikadan fazla verilmemesi önerilmektedir.



Nitroprusside

  • Koroner hastalıkta miyokardiyal iskemiye yol açabilir.

  • Kullanımı sırasında en önemli sınırlayıcı durum, siyanid-tiyosiyanat toksisitesidir. Genellikle 24-48 saati aşan yüksek dozlarda ve özellikle de böbrek fonksiyon bozukluğu varlığında kullanım sonucunda; bulantı, kusma, oryantasyon bozukluğu, psikoz, laktik asidoz. Tedavisinde %3 sodyum nitrit, 4-6 mg, IV, 2-4 dakikada, ardından da %25 sodyum tiyosülfat infüzyonu yapılmalıdır.



Nitroglycerin

  • Etkisi nitroprusside’e benzemekle birlikte, venöz dilatasyon etkisi, arteriyoller üzerine olan etkisinden daha belirgindir.

  • Koroner vazodilatasyon yaptığından, özellikle akut koroner sendromlu hastalarda seçkindir.

  • Başlangıç dozu 5, en yüksek dozu 100 g/dakikadır.

  • Etkisi 2-5 dakika içinde başlar, kesildikten sonra 5-10 dakika içerisinde sonlanır.

  • En önemli yan etkileri baş ağrısı ve taşikardidir.



Esmolol

  • Kardiyoselektif bir beta adrenerjik blokerdir.

  • Etkisi dakikalar içinde başlayıp, 30 dakika sürer.

  • Özellikle peroperatuvar dönemde kullanıma uygundur.

  • Doz: 250-500 g/kg/dakika IV bolus, ardından 50-100 g/kg/dakika infüzyon.



Diüretikler

  • Hipertansif ivedi durumlarda başlangıçta 40 mg furosemide intravenöz uygulaması, %20 hastada kan basıncının anlamlı düşmesine yol açar.

  • Diğer antihipertansif ilaçların kullanımı sonrası gelişebilen sodyum birikimini engellemek açısından da uygundur.

  • Ancak, hiçbir zaman, hastanın klinik özellikleri, volüm durumu ve altta yatan hastalığı dikkate alınmadan rutin bir şekilde uygulanması doğru değildir.

  • Özellikle kusma, yanık, diğer sıvı kayıpları veya basınç natriürezi sonucu gelişen volüm eksikliği durumlarında kullanılmamalıdır. Tuz kaybettiren nefropatiler gibi bazı durumlarda, diüretik verilmemesi gerektiği, tersine hastaya sodyum klorür verilmesi ile kan basıncı düşüşü sağlanabileceği unutulmamalıdır.



Hipertansif Ansefalopati

  • Seçkin ilaç nitroprussidedir. Nicardipine ve labetalol de kullanılabilir.

  • Özellikle yaşlı ve süreğen hipertansiyonu olan olgularda kan basıncının hızla düşürülmesinden kaçınılmalıdır.

  • Tedavide amaç ilk 2 saat içinde kan basıncında %25 kadar bir düşüş sağlamak olmalıdır.

  • Tedaviye karşın hastanın nörolojik tablosu kötüleşiyor ise ayırıcı tanıda başka serebral olaylar akla getirilmelidir.



Serebrovasküler Olaylar

  • Hipertansiyonun tedavisi yeniden kanama ve serebral ödem oluşma riskini azaltır. İvedi antihipertansif tedavi ile primer intrakraniyal kanamalara bağlı ölüm riskinin azaldığı bildirilmiştir.

  • Tedavide hedef, bir kaç saatte ortalama arteriyel basıncı 130 mmHg ve diyastolik kan basıncını 110 mmHg’ye düşürmek olmalıdır.

  • Kronik HT mevcut ve kan basıncı hafif yüksekse düşürmenin yararı yoktur; aksine serebral hipoperfüzyon sebebi ile daha da zararlı olabilir.

  • Tedavide nitroprusside, labetalol ve enalaprilat uygun seçeneklerdir. Serebral vazospazmı engellemek için bir kalsiyum kanal blokeri olan nimodipin de kullanılabilir.



Akut Miyokard İnfarktüsü

  • Seçkin tedavi nitroglycerindir.

  • Nitroprusside miyokardiyal iskemiye yol açma riski sebebi ile ancak dirençli olgularda verilebilir. Her iki ilacın da bu hastalarda ölüm riskini anlamlı derecede azalttığı gösterilmiştir.

  • Ek olarak, kalbin iş yükünü azaltmak amacı ile beta adrenerjik blokerler veya labetalol de verilebilir.

  • Tedavide hedef, diyastolik kan basıncını hızlı bir şekilde 100 mmHg dolayına düşürmek olmalıdır.



Sol Kalp Yetersizliği

  • Seçkin ilaçlar nitroglycerin ve nitroprussidedir.

  • Akut akciğer ödemi mevcut ise furosemide, morfin ve oksijen de verilmelidir.

  • Beta adrenerjik blokerlerden kaçınılmalıdır.



Akut Aort Diseksiyonu

  • Ağır hipertansiyon ile birlikte şiddetli göğüs, sırt veya karın ağrısı ile gelen hastada akla getirilmelidir.

  • Tedavi çok hızlı bir şekilde başlatılmalı ve operasyon sırası ve sonrasında da sürdürülmelidir.

  • Diyastolik kan basıncı hızla 100 mmHg’ye düşürülmeli, ardından da saatler içinde normotansif düzeyler sağlanmalıdır.

  • Seçkin tedavi nitroprusside ve beraberinde beta adrenerjik blokerdir. Labetalol de etkin olabilir.

  • Hydralazine gibi direkt vazodilatatörlerden, refleks kalp debisi artışı sebebi ile kaçınılmalıdır.



Böbrek yetersizliği

  • İvedi hipertansiyonun hem sebebi, hem de sonucu olabilir.

  • Tedavide böbrek kan akımı azaltılmadan, periferik direnin düşürülmesi hedeflenmelidir.

  • Seçkin ilaçlar fenoldopam ve nicardipinedir.

  • Nitroprusside de böbrek yetersizliğinde kullanılabilir. Ancak, toksisite gelişebileceği akılda tutularak, uzun süreli ve yüksek dozlarda kullanılmasından kaçınılmalıdır.



Eklampsi

  • Kesin tedavi sezaryen ile gebeliğin sonlandırılmasıdır.

  • Kan basıncı kontrolü için seçkin ilaçlar hydralazine ve labetaloldür.

  • Nitroprusside’den genellikle kaçınmak gerekirse de, dirençli olgularda düşük dozda ve kısa süreli olarak kullanılabilir.

  • Enalaprilat kullanılmamalıdır.



Katekolamin krizi

  • Feokromositoma, kokain kullanımı ve monoamin oksidaz inhibitörü kullanan hastanın tyramine alması gibi artmış katekolamin aktivitesinin olduğu hipertansif ivedi durumların seçkin tedavisi phentolaminedir.

  • Nitroprusside ve labetalol de kullanılabilir.

  • Beta adrenerjik blokerlerden kaçınılmalıdır.



İlaç kesilme (withdrawal) sendromları

  • Clonidine, beta adrenerjik blokerler gibi ilaçların ani kesilmesinde ağır hipertansiyon, bulantı, kusma, terleme, anjina tablosu gelişebilir.

  • Bu durumlarda ilaca yeniden başlamak önerilmektedir.



Özgül hipertansif ivedi durumlarda tedavi



Hipertansif öncelikli durumlar

  • Kararsız (unstable) anjina

  • Preeklampsi

  • Akut glomerülonefrit

  • Akut sistemik vaskülit

  • Skleroderma krizi

  • Renal transplantasyon sonrası geç dönemde ağır HT

  • İlaç kesilmesi sendromları (bazı olgular)

  • Ağır yanıklar

  • Ağır burun kanaması

  • Kronik spinal kord hasarı (otonomik hiperrefleksi sendromu)



Hipertansif öncelikli durumlarda tedavi



Hipertansif öncelikli durumlarda tedavi

  • En uygun seçim, mevcut en hızlı etkili oral anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü olan ve dilaltı uygulaması da mümkün olan captoprildir.

  • Captopril, özellikle renovasküler hipertansiyonlu olgularda hem tedavi, hem de plazma renin aktivitesi örneklemesi için tanısal amaçlı olarak uygun bir seçimdir.

  • Ancak böbrek yetmezliği ve intravasküler volüm eksikliği durumlarında riskli olabileceği unutulmamalıdır.



Nifedipine

  • Nifedipine’in özellikle dilaltı uygulamalarında ani kan basıncı düşüşü, hipotansiyon, serebral ve koroner iskemi, hatta ölüm olabileceği bildirilmiştir.



Hipertansif öncelikli durumlarda tedavide kullanılabilecek oral ilaçlar



Ülkemiz koşullarında hipertansif krizlerin tedavisi

  • Hipertansif ivedi ve öncelikli durumların tedavilerinde kullanılabilen parenteral ve oral antihipertansif ilaçların birçoğu ülkemizde bulunmamaktadır.

  • Bu durum tedavi seçeneklerini azaltarak, durumu güçleştirir gibi görünmekle birlikte, yine de ülkemizde bulunan ilaçlarla yeterli ve güvenli tedavi yapma olanağı vardır.



Ülkemiz koşullarında hipertansif krizlerin tedavisi

  • Önemli olan,

  • her ağır hipertansiyon ile başvuran hastaya rutin olarak dilaltı nifedipine (kavuniçi renkli ilaç), parenteral furosemide ve parenteral diazepam kombinasyonu uygulanmaması gerektiğini kavramak ve

  • hastayı bireysel olarak değerlendirip, en uygun tedavi yaklaşımında bulunmaktır.



Ülkemizde bulunan hipertansif kriz tedavisinde kullanılabilen ilaçlar





Sonuç

  • Tedaviler, hastalık ya da durumlara özgü değişmez kurallar şeklinde uygulanmamalı, hastanın özellikleri göz önünde tutularak bireyselleştirilmelidir.




Yüklə 445 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə