Hormonalna terapia zastępcza klinika endokrynologii ginekologicznej am w warszawie



Yüklə 111,5 Kb.
tarix16.02.2017
ölçüsü111,5 Kb.


HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA


MENOPAUZA

  • OSTATNIE KRWAWIENIE MIESIĄCZKOWE PO KTÓRYM W OKRESIE 6-12 MIESIĘCY NIE WYSTĘPUJĄ ŻADNE KRWAWIENIA Z JAMY MACICY



Okres przekwitania

  • Premenopauza - okres kilku- kilkunastu lat

  • przed menopauzą

  • Perimenopauza - okres 2 - 8 lat przed i 1 roku

  • po menopauzie

  • Postmenopauza

  • - okres po roku od ustania miesiączkowania do 65 rż.



Czynniki przyspieszające wystąpienie menopauzy

  • palenie papierosów

  • alkoholizm

  • wczesna menarche (<11 rż)

  • bezdzietność

  • samotność

    • separacja, rozwód, wdowieństwo, staropanieństwo
  • niski standard życia, niższe wykształcenie

  • stres, wysoka aktywność zawodowa

  • czynniki genetyczne



Czynniki opóźniające wystąpienie menopauzy

  • wielodzietność

  • picie niewielkich ilości niskoprocentowych alkoholi

  • dieta wegetariańska

  • stosowanie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej



MENOPAUZA-OBJAWY

  • objawy naczynioruchowe

  • objawy psychologiczne

  • objawy zanikowe narządu rodnego



Wczesne objawy zespołu menopauzalnego

  • Psychiczne (88% kobiet)

    • depresja
    • drażliwość
    • nerwowość
    • bezsenność
    • labilność emocjonalna


Zmiany zanikowe w obrębie układu moczowo-płciowego

  • Pochwa

    • zwężenie
    • utrata elastyczności
    • zcieńczenie błony śluzowej
    • zanik fałdów błony śluzowej
    • podwyższenie pH
    • zanikowe zapalenie pochwy
    • bolesne stosunki płciowe


Zmiany zanikowe w obrębie układu moczowo-płciowego

  • Macica

    • atrofia mięśniówki
    • zanik błony śluzowej macicy
    • zwiotczenie więzadeł macicznych
  • Zespół cewki moczowej

    • bolesne oddawanie moczu
    • częstomocz
    • uczucie stałego parcia na mocz


Niedobór estrogenów - wpływ na tkanki

  • nabłonkową

  • łączną

  • nerwową

  • mięśniową

  • kostną



Gruczoł sutkowy a niedobór estrogenów

  • zmiana kształtu sutków

  • zmiana konsystencji gruczołów sutkowych

  • zmiany atroficzne w obrębie skóry i tkanki łącznej sutków

  • zmniejszenie pigmentacji brodawek sutkowych

  • zmiany wsteczne w obrębie części gruczołowej sutka

  • rozrost tkanki łącznej



Skóra a niedobór estrogenów

  • spadek sprężystości i elastyczności

  • zcieńczenie

  • suchość

  • zmarszczki głębokie

  • utrata włosów



Późne objawy zespołu menopauzalnego

  • choroba niedokrwienna serca

  • nadciśnienie tętnicze

  • zaburzenia metabolizmu lipidów

  • zaburzona gospodarka węglowodanowa

  • osteoporoza

  • choroba Alzheimera?

  • stawowe zmiany zwyrodnieniowe



Metabolizm lipidów po menopauzie

  • cholesterolu

  • LDL-cholesterolu

  •  lipoproteiny A

  • HDL-cholesterolu



Zmiany w układzie krążenia po menopauzie

  • Efekty hemodynamiczne

    • zmniejszenie rzutu minutowego serca
    • zmniejszenie perfuzji mięśnia sercowego
    • ujemny efekt inotropowy na mięsień sercowy
    • zmniejszenie szybkości przypływu naczyniowego
    • wzrost oporu naczyniowego
    • wzrost ciśnienia tętniczego krwi


Częstość występowania choroby sercowo-naczyniowej



Śmiertelność kobiet w okresie przekwitania



HTZ- wskazania

  • ochrona przed bezpośrednim skutkiem niedoboru estrogenów

  • zabezpieczenie przed odległymi skutkami niedoboru estrogenów



HTZ- komu włączyć ?

  • kobiety po naturalnej menopauzie

  • kobiety po chirurgicznej menopuzie

  • kobiety w okresie perimenopuzy

  • kobiety z POF (premature ovarian failure)

  • kobiety z dyzgenezją gonad (z. Turnera)

  • odtwarzanie cyklu u anorektyczek, sportsmenek ?



HTZ- przeciwskazania bezwzględne

  • ciąża

  • aktywna choroba wątroby

  • aktywna choroba zakrzepowo- zatorowa

  • rak sutka

  • rak endometrium

  • krwawienie z dróg rodnych

  • choroba wieńcowa



HTZ- przeciwskazania względne

  • żylna choroba zakrzepowa

  • rak endometrium w wywiadzie !

  • rak sutka w wywiadzie !

  • wywiad rodzinny raka sutka

  • przewlekła dysfunkcja wątroby ( 2-krotny wzrost transaminaz)



Choroby nie będące przeciwskazaniem do HTZ

  • kamica pęcherzyka żółciowego

  • żylaki podudzi

  • otyłość

  • cukrzyca

  • hiperlipidemia

  • mięśniaki macicy



Choroby nie będące przeciwskazaniem do HTZ

  • gruczolak przysadki

  • mastopatia

  • nadciśnienie tętnicze

  • zawał serca w trakcie HRT

  • osteoskleroza !

  • czerniak!



HTZ-objawy uboczne

  • zależne od estrogenów

  • zależne od gestagenów

  • niezależne od hormonów



ESTROGENY w HTZ objawy niepożądane

  • mastalgia/mastodynia

  • nudności

  • wzdęcia

  • obrzęki

  • bóle głowy

  • bóle nóg



GESTAGENY w HTZ objawy niepożądane

  • obniżenie libido

  • zaburzenia koncentracji

  • suchość pochwy

  • znużenie

  • trądzik ,hirsutyzm

  • zmiany lipidogramu,

  • przyrost masy ciała



HTZ-przyczyny rezygnacji

  • krwawienie z dróg rodnych

  • obawa przed nowotworami

  • inne (Krakoc,1998)



HTZ a osteoporoza

  • wzrost BMD (bone mineral density)

  • zmniejszenie ryzyka złamań o 50 %

  • (Ettinger, Ann Intern Med.1985)

  • !!! HERS : HTZ nie wpływa na ryzyko

  • złamań kręgów u zdrowych kobiet

  • !!! WHI : zmniejszenie ryzyka złamań

  • kręgów oraz szyjki kości udowej



OSTEOPOROZA

  • USA- ponad 20 mln kobiet chorych

  • 1.5 mln złamań rocznie

  • 250 tys złamań w stawie biodrowym

  • Koszty 14 mld dolarów rocznie

  • (Salvatori, Levin)



Estrogeny- wpływ na OUN

  • zwiększenie przepływu w tętnicach mózgowych

  • zwiększenie poziomu transferazy acetylocholinowej w neuronach

  • zwiększenie tworzenia gliocytów

  • zmniejszenie tworzenia beta- amyloidu



Choroba Alzheimera

  • proces degradacji komórek nerwowych mózgu prowadzący do powolnej utraty zdolności poznawczych

  • 40% osób powyżej 80 r.ż

  • ryzyko wystąpienia dla kobiet jest większe niż dla mężczyzn (>70 r.ż)



HTZ a choroba Alzheimera

  • Badanie Ryzyko względne

  • Brenner, 1994

  • Morrison, 1996 < 1.0

  • Tang, 1996

  • Pagnini-Hill 1996



HTZ a układ krążenia

  • POMAGA

  • czy

  • SZKODZI !!!!



HTZ a układ krążenia

  • ERA DO BADAŃ HERS:

  • 50 % redukcja zachorowania na ChnS

  • (badania obserwacyjne)

  • ERA PO BADANIACH HERS/WHI



HTZ- układ krążenia-badania epidemiologiczne

  • PEEPI PAPWORTH

  • HERS I/II WELL-HEART

  • ERA RUTH

  • WHI CARS

  • WISDOM WEST

  • WAVE

  • EAGAR



HTZ- PEEPI

  • The Postmenopausa Estrogen/Progestin Intervention Trial

  • 1991-1994

  • 875 zdrowych kobiet w wieku 45-65 lat

  • 5 schematów HTZ

  • CEL: Ocena wpływu HTZ na czynniki ryzyka choroby wieńcowej i ocena ryzyka rozwoju raka błony śluzowej trzonu macicy



PEEPI-WYNIKI

  • brak powikłań sercowo-naczyniowych w grupie zdrowych kobiet po 3 latach HTZ

  • leczenie samymi estrogenami zwiększa ryzyko raka endometrium



HTZ-HERS

  • Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study

  • 1993-1998

  • 2763 kobiet średnia wieku 67,7 lat

  • CEE 0,625, CEE+MPA 2,5 mg,PLACEBO

  • pacjentki z rozpoznaną ChNS (zawał, angioplastyka, zwężenie tt wieńcowych)



HERS-WYNIKI

  • wzrost incydentów sercowo-naczyniowychw 1 roku leczenia (szczególnie w czasie 4-5 mies)

  • odwrócenie niekorzystnych efektów w trakcie 2 lat leczenia

  • wzrost ryzyka zakrzepicy żył głębokich



HERS II

  • kontynuacja HERS

  • czas obserwacji 2,6 lat

  • mały wskaźnik incydentów sercowych w ostatnim roku HERS nie utrzymał się podcza dodatkowego roku obserwacji (Grady, JAMA, 2002)



HERS II

  • zwiększona częstość operacji dróg żółciowych

  • wzrost ryzyka złamania szyjki kości udowej RR 1,61 (0,98-2,66)

  • rak sutka,endometrium,jelita grubego, płuc- brak różnic między placebo a HTZ



HERS -IMPLIKACJE KLINICZNE

  • NIE ROZPOCZYNAMY HTZ U KOBIET Z ROZPOZNANĄ CHNS

  • NIE REZYGNUJEMY Z HTZ JEŚLI KOBIETA OTRZYMUJE JUŻ TERAPIĘ A ZACHORUJE NA CHNS

  • HTZ W PROFILAKTYCE WTÓRNEJ ???



WHI

  • 1993-1998

  • CEE+MPA- 8506, PLACEBO 8102 kobiet

  • WIEK 50-79 LAT (ŚREDNIO 63,3)

  • kobiety z zachowaną macicą

  • zdrowe kobiety



WHI- wyniki

  • RR 95% CI

  • choroby układu s-n 1,29 1,02- 1,63

  • zgon z powodu ch.n-s 1,18 0,70- 1,97

  • udar mózgu 1,41 1,07- 1,85

  • żchzz 2,11 1,58- 2,82

  • zator tętnicy płucnej 2,13 1,39- 3,25



WHI- wyniki

  • RR 95% CI

  • wszystkie nowotwory 1,03 0,90- 1,17

  • rak sutka 1,26 1,00- 1,59

  • rak jelita grubego 0,63 0,43- 0,92

  • rak endometrium 0,83 0,47- 1,47

  • złamania kręgosłupa 0,66 0,44- 0,98



WHI- ograniczenia

  • 2/3 kobiet przekroczyło 60 r.ż w chwili rozpoczęcia badania

  • stosowano skoniugowaneestrogeny

  • 34%- otyłe (BMI>30)

  • 16%- rak piersi w wywiadzie rodzinnym

  • Cukrzyca, nadciśnienie i CHnS u badanych!!!



HTZ A RAK ENDOMETRIUM

  • Niezrównoważona ETZ (<1rok) RR= 2,2

  • (10lat) RR= 9,5

  • Estrogeny+Gestageny RR<1

  • !!! Badania GOG - bezpieczeństwo ETZ u kobiet po histerectomii (rak stopień I/II)



Rak sutka- czynniki ryzyka

  • Czynnik Zapadalność na 1000 kobiet

  • bez HTZ 45

  • 5 lat HTZ 47

  • 10 lat HTZ 51

  • 15 lat HTZ 57

  • wzrost masy ciała po 90

  • menopauzie o > 20 kg

  • menopauza opóźniona o 10 lat 58 (Reid, 2000)



HTZ A RAK SUTKA(1)

  • do 5 lat stosowania ETZ RR =1,20

  • 5-10 lat RR =1,46

  • >10 lat RR =1.46(is)

  • Nurses Health Study(1976-92)

  • E- kiedykolwiek RR=1,1

  • E+P-kiedykolwiek RR=1,3

  • E- obecnie RR=1,1

  • E+P-obecnie RR=1,4* Schairer i wsp. 2000



HTZ A RAK SUTKA(2)

  • STOSOWANA PO MASTEKTOMII:

  • nie pogarsza rokowania

  • mniejsza częstość nawrotów i zgonów

  • dłuższy okres przeżycia bez wznowy

  • (Di Saia i wsp., Eden i wsp.)

  • HABITS- (Hormonal replacement therapy after breast diagnosis-is it safe?)



HTZ- RAK JAJNIKA (1)

  • częstość 1/70 kobiet

  • średni wiek 55-61

  • nabłonkowe, gonadalne, germinalne

  • niektóre raki mają receptory E i P

  • nowotwory germinalne-brak receptorów steroidowych

  • znaczenie biologiczne receptorów ?



HTZ- RAK JAJNIKA (2)

  • brak jednoznaczych danych epidemiologicznych.

  •  ryzyka RR=1,15 (Garg -metaanaliza)

  • RR=2,56 (Purdie-metaanaliza)

  • RR= 1,51 (Rodriquez-b.prospekt)

  • ETZ>10lat  ryzyka zgonu z powodu ca ovarii

  • brak wpływu- (Coughlin- metaanliza)



HTZ- PO LECZENIU RAKA JAJNIKA

  • nie ma p/wskazań do wdrożenia HTZ (Guidozzi,Cancer 1999, Eeles BMI 1991)

  • ETZ może promować rozwój okreslonych typów histologicznych (Rish, Gyn Oncol 1996)

  • !!!ROZMOWA Z PACJENTKĄ/

  • ROZWAŻENIE INNYCH METOD TERAPII



HTZ A RAK JELITA GRUBEGO

  • 2001-Grodstein-metaanaliza RR=0,76 (działanie ochronne do 15 lat od zakończenia terapii)

  • WHI-mniejsza zapadalność na raka okrężnicy

  • RR<1 dla ETZ i HTZ ( Troist Cancer Cau. Con.1997)



HTZ A RAK JELITA GRUBEGO (2)

  • HTZ RR CI

  • Stosowany w przeszłości 0,73 (0,56-0,91)

  • Stosowany aktualnie

  • Estrogeny 0,54 (0,34-0,98)

  • Estrogeny+gestageny 0,54 (0,28-1,05)

  • (Newcomb et al..1998)



HTZ- korzyści a ryzyko

  • korzyści ryzyko

  • poprawa jakości życia rak sutka ?

  • kardioprotekcja? rak jajnika?

  • osteoprotekcja zakrzepica

  • Choroba Alzheimera kamica pęcherzyka

  • rak jelita grubego



DZIĘKUJĘ



Osteoporoza



Osteoporoza- definicja

  • Układowa choroba tkanki kostnej charakteryzująca się:

  • Niską masą kostną

  • Zaburzoną mikrostrukturą kości

  • Większą częstością złamań



Osteoporoza- podział

  • Miejscowe

  • Uogólnione

  • Pierwotne (80%)

  • -Idiopatyczne

  • -Inwolucyjne

  • TYP I Pomenopauzalna (80%)

  • TYP II Starcza (20%)

  • Wtórne (20%)



Osteoporoza- czynniki ryzyka

  • Płeć kobieca

  • Niedobór estrogenów

  • Czynniki genetyczne

  • Czynniki dietetyczne

  • Tryb życia

  • Leki

  • Endokrynopatie



Osteoporoza- rozpoznanie

  • Objawy kliniczne

  • bóle kostne

  • zmiana sylwetki ( kifoza piersiowa)

  • złamania kostne ( trzony kręgów, szyjka kości udowej)

  • Badania dodatkowe



Badania dodatkowe

  • Densytometria

  • Radiologiczne

  • Ultrasonograficzne

  • Scyntygraficzne

  • Tomografia komputerowa

  • Rezonans magnetyczny

  • Markery obrotu kostnego



Densytometria



Osteoporoza- rozpoznanie



Osteoporoza- markery kościotworzenia



Osteoporoza- markery resorbcji

  • Pirydynolina, dezoksypirydynolina

  • N-końcowy telopeptyd kolagenu typu I

  • C- koncowy telopeptyd kolagenu typu I



Markery obrotu kostnego-zastosowanie

  • Ocena skuteczności leczenia

  • Przewidywanie ryzyka złamań kości?

  • Różnicowanie z chorobami

  • metabolicznymi kości ???



Leczenie



Bisfosfoniany



Kalcytonina



Kalcytonina



Osteoporoza- rozpoznanie

  • Badanie





SERM

  • antagonista receptora E w sutku/endomet.

  • agonista w układzie kostnym

  • rak sutka-zapobieganie

  • zapobieganie złamaniom

  • korzystny wpływ na lipidy

  • objawy wypadowe-wzrost incydentów

  • zmian zakrzepowo-zatorowych



SERM-komu włączyć ?

  • KOBIETY Z OSTEOPOROZĄ LUB ZAGROŻONE OSTEOPOROZĄ:

  • nie chcące stosować HTZ

  • z p/wskazaniami do HTZ (rak sutka w wywiadzie lub rak u krewnych I-go stopnia)



HTZ-drogi podawania

  • doustna

  • przezskórna

  • domięśniowa

  • donosowa

  • dopochwowa



MENOPAUZA-NASTĘPSTWA

  • schorzenia układu sercowo- naczyniowego

  • osteoporoza

  • choroba Alzheimera



Yüklə 111,5 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə