İn vitro fertiLİzasyonda (İVF) anestezi Doç. Dr. Berrin Günaydın



Yüklə 1,85 Mb.
tarix11.12.2016
ölçüsü1,85 Mb.


İN VİTRO FERTİLİZASYONDA (İVF) ANESTEZİ

  • Doç. Dr. Berrin Günaydın

  • Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

  • Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi


HEDEFLER

  • İVF ile ilgili tanımlamalar

  • İVF Ünitesiyle ilgili bilgiler

  • İVF Ünitesinde beklentiler

  • İVF Ünitesinde anestezistlerinin hedefleri

  • İVF Ünitesinde kullanılan anestezi yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları

  • Klinik deneyimlerimiz



İVF için ne gerekli?

  • Oosit - Sperm - Uterus



İVF İLE EMBRİYO TRANSFERİ

  • Oosit toplama

  • (Oocyte Pick Up=OPU)

  • (laparoskopik/transvajinal)

  • Laboratuvarda fertilizasyon

  • Transfer

  • Gametlerin fallop tüplerine =GIFT

  • Zigotun fallop tüplerine=ZIFT

  • Embriyo uterusa transservikal yolla



İVF’te 10 Temel Adım

  • Hasta seçimi

  • Ovarian stimulasyon

  • Oosit toplama

  • Oositlerin değerlendirilmesi

  • Semen hazırlanması

  • Inseminasyon

  • Fertilizasyonun değerlendirilmesi

  • Blast evresine kadar embriyo takibi

  • Embriyo ya da blastosist transferi

  • Hamileliğin teyid edilmesi



İVF Aşamaları



OPU



İVF Ünitesi

    • Haftanın 7 günü hizmet verebilen
    • Embriyo transferi
    • Dilatasyon ve küretaj
    • Sperm biyopsisi
    • Histeroskopi / Laparoskopi


İVF Ünitesinde Çalışanlar

  • Obstetrisyen

  • Ürolog

  • Embriyolog

  • Hemşire

  • Psikolog

  • Yardımcı personel



Anestezistten Beklentiler



Anestezistlerin Hedefleri

  • Analjezi ve sedasyon

      • Anksiyoliz (sedasyon)
      • Analjezi
      • Fertilizasyona etkisiz anesteziklerin seçimi
  • İşlem sırasında hareketsiz hasta

  • İşlem sonrası kısa sürede eve gönderme

    • En az yan etki


Ağrı Oluşturabilecek Dokular



Ağrı Oluşturabilecek İşlemler

  • Spekulum yerleştirilmesi

  • Aspirasyon iğnesinin posterior vajinal duvar ve peritona yönlendirilmesi



Bazı Ülkelerde Uygulanan Anestezi Teknikleri

  • İngiltere

    • Bilinçli sedasyon (% 48.3)
    • Genel anestezi (% 29.3)
  • Almanya

    • Genel (% 50) ve diğer anestezi yöntemleri (% 50)
  • ABD

    • Bilinçli sedasyon (% 95)


OPU’da Anestezi/Analjezi Yöntemleri

  • Hiç anestezi uygulanmaması

  • Rejyonel anestezi

      • Santral bloklar
        • Spinal
        • Epidural
      • Paraservikal blok (PSB)
      • Topikal anestezi
  • Akupunktur

  • Genel anestezi

  • Bilinçli sedasyon/sedoanaljezi



REJYONEL ANESTEZİ Spinal Anestezi

  • Lokal Anestezikler

  • Lidokain 30 mg + 25 µg fentanil Tsen et al. Reg Pain Med 2001

  • 45 mg +10 µg fentanil Martin et al. Anesth Analg 1999

  • 60 mg %2 plain Omi et al. Masui 1996

  • Bupivakain 3.75 mg + 25 µg fentanil Tsen et al. Reg Pain Med 2001

  • Avantajları

  • Hızlı etki başlangıcı ve haraketsiz hasta

  • Dezavantajları

  • Derlenme süresi uzun

  • Spinal anesteziye ait yan etkiler

  • Oositler ve fertilizasyona etkisi tam olarak bilinmiyor



REJYONEL ANESTEZİ Epidural Anestezi

  • Epidural anestezi – Propofol/N2O maske ventilasyonu Botta et al. J Assist Rep Genet 1995

  • Ovarian hiperstimülasyon sonucu 1-asit glikoproteinde azalma; bupivakain serbest fraksiyonuda artma riski!

  • Tsen et al Anesthnesiology 1997

  • Gebelik oranını etkilememe/artma

  • J Assist Reprod Genet 1995

  • Dezavantaj

  • Özel ekip (uygulama ve teknik)

  • Fazla lokal anestezik ihtiyacı

  • Derlenme uzun



Paraservikal Blok Teknikleri



Modifiye Paraservikal Blok



PSB’de Lokal Anestezik

  • Lidokain (10 ml 50-200 mg)

          • Yui Ng et al.J Assist Rep Gen 2003
          • Yui Ng et al. Hum Reprod 1990,1999, 2000
  • Bupivakain (8 ml %0.25)

          • Corson et al. Fertil Steril 1994
  • Mepivakain (10 ml %1)

          • Vercellini et al. Fertil Steril 1994


PSB Komplikasyonları

  • Toksik Etki

  • İleri derecede bradikardi ve bradipne

  • (A-V komplet bloğu ve hafif mitral yetmezliği olan olguda 400 mg mepivakain enjeksiyonundan sonra)

  • Vazovagal Etki

  • Enfeksiyon

  • Kanama



Topikal Anestezi

  • Grup I (Vajinal lidokain jel 80 mg 4 ml %2)

  • Grup II (Lidokain-PSB 75mg 15 ml)

  • Ağrı (VAS)

    • Uygulama sırasında Grup I’de az (p<0.05)
    • Aspirasyon iğnesi girişinde Grup I’de fazla (p<0.05)
  • Total ağrı McGill Ağrı

    • Grup I’de fazla (p<0.05)


Elektroakupunktur (EA)

  • Grup I (EA+PSB) Grup II (Alfentanil+PSB)

  • İmplantasyon %27.2* %16.3

  • Hamilelik %45.9* %28.3

  • Grup I Grup II

  • (EA+PSB) (Konvansiyonel Analjezi+PSB)

  • VAS Şiddetli Az

  • Klinik sonuç Benzer Benzer

  • Maliyet Düşük Yüksek



Genel Anestezi

  • Entübasyonlu/Entübasyonsuz

    • Kullanılan i.v. ve volatil anestezikler
    • Propofol İzofluran
    • Tiyopental Enfluran
    • Benzodiazepinler Sevofluran
    • Ketamin Desfluran
    • Opioidler
      • meperidin, fentanil,
      • morfin, alfentanil
      • remifentanil




Bilinçli Sedasyon/Sedoanaljezi

  • Önlemler

  • Koruyucu refleksler baskılanabilir (hipoksi/hiperkapni)

  • Monitorizasyon yapılmalı

  • (puls oksimetri ve kapnograf) TIHC 1993

  • Entübasyon koşulları sağlanmalı



Bilinçli Sedoanaljezide Kullanılan İlaçlar

  • Sedatif/Hipnotikler

    • Diazepam
    • Midazolam
    • Prometazin
    • Propofol


Benzodiazepinler

  • Analjezik etkileri yok

  • Anterograt amnezi

  • Midazolam ve diazepam en sık kullanılan

  • Erken gebelik döneminde diazepam teratojen American Society of Hospital Pharmacists1996

  • Midazolam/remifentanil, propofol/fentanile göre daha efektif ve güvenli

  • Casati et al. Eur J Anaesthesiol 1999



Propofol

  • Propofol



Opioidler

    • Meperidin
    • Fentanil
    • Alfentanil
    • Remifentanil


Remifentanil

  • Achwal M, et al. Anesthesiology 1999

  • Wilhelm W, et al. Anästhesist 1999

  • Casati et al. Eur J Anaesthesiol 1999

  • Wilhelm W, et al. J Clin Anesth 2002



Bilinçli Sedoanaljezi ve Diğer Kombinasyon Teknikleri

  • Opioidler

  • Opioid + Sedatif/Hipnotik

  • Paraservikal blok + Sedatif/Hipnotik

  • Paraservikal blok + Opioid

  • Paraservikal blok + Elektroakupunktur





Hasta kontrollü sedasyon

  • Sedasyon

  • Grup I (n=51) Grup II (n=55)

  • Hasta Kontrollü Doktor kontrollü

  • Propofol+Alfentanil Diazepam+Petidin

  • Ağrı şiddeti (0-100)

  • OPU sırasında 53±23* 35 ± 24

  • 2 saat sonra 29 ±27* 17 ±22

  • Memnuniyet (0-100)

  • Hasta 76±23 74±21

  • Doktor 62±25* 71 ±26

  • *:P<0.05 (gruplar arası)



Fertilizasyon/Gebelik/İmplantasyona Etkili Diğer Faktörler

  • Uygulamayı yapan obstetrisyen

  • Değerlendirmeyi yapan embriyolog

  • Hasta yaşı

  • Hormon stimülasyon protokolü

  • Üreme laboratuvar teknikleri

  • Asiste konsepsiyon teknikleri

  • Östrojen yanıtları

  • Ponksiyon iğnesinin çapı

  • Aspirasyon basıncı

  • Kültür ortamı



Foliküler Sıvıda Tespit Edilen İlaçlar

  • Tiyopental Tiamilal

  • Plazma (µg/ml) 4.13 ± 0.90 7.99±3.97

  • Folikül sıvısı (µg/ml) 1.62 ± 0.61 1.67 ± 0.83

  • Plazma/Folikül sıvısı 0.41 ±0.19 0.22 ±0.14



Achwal et al. OPU’da Folikül sıvısında Remifentanil ve Fentanil



Bailey Pridham et al. OPU’da folikül sıvısında lidokain

  • 15 dk sonra 30 dk sonra

  • 200 mg SC (µg/ml) 0.28±0.05 0.43±0.09

  • 8.9-15 dk

  • 100 mg PSB (µg/ml) 0.71±0.14





GÜTF İVF Ünitesinde OPU’da Kullandığımız Anestezi/Analjezi Yöntemleri



  • Ekipman ve hastanın hazırlanması

    • Dosya incelemesi ve hastayla konuşma
    • Premedikasyon
    • Damar yolunun açılması ve sıvı takılması
    • Monitorizasyon
    • EKG
    • Noninvaziv kan basıncı
    • SpO2
    • ETCO2
    • Nazal/yüz maskesiyle 2 L dk-1 Oksijen
    • Batikonla dezenfeksiyon
    • Üreme organının ılık steril SF ile yıkanması


  • GÜTF Anesteziyoloji Anabilim Dalı Protokolleri



TRANSVAJİNAL OOSİT TOPLAMADA REMİFENTANİL İNFÜZYONU İLE PARASERVİKAL BLOK KOMBİNASYONU Kadir Kaya, Berrin Günaydın, Ertan Öztürk, Zeki T. Tekgül

  • Olgular

  • Değişik nedenlerle tüp bebek planlanmış

  • Ovarian stimülasyon uygulanmış

  • 110 olgu

  • Metod

  • Premedikasyon

  • İşlemden 30 dk önce 50 mg petidin im

  • Monitorizasyon

  • Ortalama Arter Basıncı (OAB)

  • Kalp Atım Hızı (KAH)

  • Solunum Sayısı (SS)

  • Periferik Oksijen Satürasyonu (Sp02)

  • End Tidal C02 Basıncı (ETC02)



Anestezi

  • Anestezi

  • 0.25 μg kg-1 dk-1 iv remifentanil infüzyonu (baş dönmesi gözlenene dek)

  • Obstetrisyen tarafından PSB (10 mL % 1 lidokain ile serviksin saat 3 ve 9 kadranlarına)

  • PSB’den sonra remifentanil 0.15 μg kg-1 dk-1’ya azaltıldı ve oosit toplama işlemine izin verilir



SONUÇLAR-I



SONUÇLAR-II



SONUÇLAR-III



Yan Etkiler

  • Bulantı 13/110 (%11.8)

  • Bulantı-kusma 6/110 (%5.45)

  • Kaşıntı 19/110 (%17.3)

  • Ürtiker 1/110 (%0.9)

  • Dispne 1/110 (%0.9)



TRANSVAJİNAL OOSİT TOPLAMA İŞLEMİ ESNASINDA REMİFENTANİLİN PARASERVİKAL BLOK İLE KOMBİNASYONUNUN SOLUNUM FONKSİYONLARINA ETKİSİ Berrin Günaydın, İ.Kıvılcım Oguzülgen, Ertan Öztürk, Zeki T.Tekgül, Kadir Kaya

  • Olgular

  • Ovarian stimülasyon uygulanmış 40 olgu

  • Metod

  • Rasgele 2 gruba ayrıldı

  • Grup RI (n=20)

  • Grup RI+PSB (n=20)

  • Monitorizasyon

  • Ortalama Arter Basıncı (OAB)

  • Kalp Atım Hızı (KAH)

  • Solunum Sayısı (SS)

  • Periferik Oksijen Satürasyonu (Sp02)

  • End Tidal C02 Basıncı (ETC02)

  • +

  • Solunm fonksiyon testleri (FEV1 ve FVC)



    • monitorizasyon parametreleri (1-14 ölçüm zamanları)
    • FEV1 ve FVC (1-7 ölçüm zamanları)
    • sedasyon derecesi
    • ağrı skoru
    • yan etkiler
    • taburcuk esnasında hasta memnuniyeti
    • plazma remifentanil düzeyi (Stanpump biligsayar programı)


Demografik ve işleme ait veriler (Ort.±Sd)

  • Grup RI Grup RI+PSB

  • Yaş (yıl) 31.9± 5.8 32.9 ± 4.4

  • Vücut ağırlığı (kg) 64.5 ±10.7 63.7± 9.5

  • Toplam remifentanil (µg) 486.0 ±181.1 321± 86.9*

  • Toplanan oosit (n) 13.2 ±6.6 13.6± 6.1

  • Anestezi süresi (dk) 33.9 ± 8.2 35.5±9.9

  • İşlem süresi (dk) 24.0 ±7.5 27.0± 9.0

  • *:P<0.05



Yan etkiler, antiemetik/analjezik gereksinimi, hasta memnuniyeti

          • Grup RI Grup RI+PSB
          • (n=20) (n=20)
  • Bulantı 4 (%20) 3 (%15)

  • Bulantı-kusma 0 (%0) 1 (%5)

  • Antiemetik gereksinimi 3 (%15) 3 (%15)

  • Kaşıntı 4 (%20) 6 (%30)

  • Yutma güçlüğü 1 (%5) 0 (%0)

  • Postop. analjezi gereksinimi 7 (%35)* 0 (%0)

  • Hasta memnuniyeti (iyi) 11 (%55)* 19 (%95)

  • *:P<0.05



Plazma Remifentanil Konsantrasyonu



FEV1 ve FVC



MALİYET

  • Remifentanil flakon

  • 1 mg 4.862.000 TL

  • 2 mg 20.328.000 TL

  • 5 mg 53.734.000 TL

  • Aldolan amp

  • 100 mg 945.200 TL

  • Lidokain

  • 5 ml %2 Aritmal amp 442.200 TL



  • Postoperatif Yan Etki ve Önlemler

    • Bulantı-kusma
    • Uzamış sedasyon
    • Ağrı-Abdominal kramplar
    • İdrar retansiyonun ekarte edilmesi
    • Hafif: asetaminofen (oral, rektal) / Ciddi: opioid i.v/i.m
  • Taburcu Edilme Koşulları

    • Oosit toplama tekniğine bağlı kanama olmamalı
    • Vital bulguları stabil olmalı
    • Tek başına yürüyebilmeli
    • İdrar yapma problemi olmamalı
    • Bulantı-kusma olmamalı
    • Eşlik eden bir yetişkin yanında olmalı
  • İVF Ünitesinde Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon

  • Hastaya kullanılan

    • Anestezik ve diğer ilaçların steril olması
    • Ponsiyon iğnesi, ponksiyon seti ve yıkama sıvısının steril olması
  • Uygulamayı yapan



İdeal Anestezik ve Analjezik

  • Etkin ve güvenli analjezi

  • Vital fonksiyonlara en az etki

  • Kısa etki süreli

  • Oosit ve embriyoya nontoksik

  • Fertilizasyon/Gebelik/İmplantasyona en az etki

  • Endokrinolojik ve immünolojik sistemi etkilememeli

  • Monitorizasyonu kolay

  • Ekonomik

  • Yan etki az olmalı





Kataloq: images -> documents

Yüklə 1,85 Mb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə