İn vitro fertiLİzasyonda (İVF) anestezi Doç. Dr. Berrin Günaydın

İN VİTRO FERTİLİZASYONDA (İVF) ANESTEZİ

• Doç. Dr. Berrin Günaydın

• Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

• Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

HEDEFLER

• İVF ile ilgili tanımlamalar

• İVF Ünitesiyle ilgili bilgiler

• İVF Ünitesinde beklentiler

• İVF Ünitesinde anestezistlerinin hedefleri

• İVF Ünitesinde kullanılan anestezi yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları

• Klinik deneyimlerimiz

İVF için ne gerekli?

• Oosit - Sperm - Uterus

İVF İLE EMBRİYO TRANSFERİ

• Oosit toplama

• (Oocyte Pick Up=OPU)

• (laparoskopik/transvajinal)

• Laboratuvarda fertilizasyon

• Transfer

• Gametlerin fallop tüplerine =GIFT

• Zigotun fallop tüplerine=ZIFT

• Embriyo uterusa transservikal yolla

İVF’te 10 Temel Adım

• Hasta seçimi

• Ovarian stimulasyon

• Oosit toplama

• Oositlerin değerlendirilmesi

• Semen hazırlanması

• Inseminasyon

• Fertilizasyonun değerlendirilmesi

• Blast evresine kadar embriyo takibi

• Embriyo ya da blastosist transferi

• Hamileliğin teyid edilmesi

İVF Aşamaları

OPU

İVF Ünitesi

• Haftanın 7 günü hizmet verebilen
• Embriyo transferi
• Dilatasyon ve küretaj
• Sperm biyopsisi
• Histeroskopi / Laparoskopi

İVF Ünitesinde Çalışanlar

• Obstetrisyen

• Ürolog

• Embriyolog

• Hemşire

• Psikolog

• Yardımcı personel

Anestezistten Beklentiler

Anestezistlerin Hedefleri

• Analjezi ve sedasyon

• Anksiyoliz (sedasyon)
• Analjezi
• Fertilizasyona etkisiz anesteziklerin seçimi

• İşlem sırasında hareketsiz hasta

• İşlem sonrası kısa sürede eve gönderme

• En az yan etki

Ağrı Oluşturabilecek Dokular

Ağrı Oluşturabilecek İşlemler

• Spekulum yerleştirilmesi

• Aspirasyon iğnesinin posterior vajinal duvar ve peritona yönlendirilmesi

Bazı Ülkelerde Uygulanan Anestezi Teknikleri

• İngiltere

• Bilinçli sedasyon (% 48.3)
• Genel anestezi (% 29.3)

• Almanya

• Genel (% 50) ve diğer anestezi yöntemleri (% 50)

• ABD

• Bilinçli sedasyon (% 95)

OPU’da Anestezi/Analjezi Yöntemleri

• Hiç anestezi uygulanmaması

• Rejyonel anestezi

• Santral bloklar
• Spinal
• Epidural
• Paraservikal blok (PSB)
• Topikal anestezi

• Akupunktur

• Genel anestezi

• Bilinçli sedasyon/sedoanaljezi

REJYONEL ANESTEZİ Spinal Anestezi

• Lokal Anestezikler

• Lidokain 30 mg + 25 µg fentanil Tsen et al. Reg Pain Med 2001

• 45 mg +10 µg fentanil Martin et al. Anesth Analg 1999

• 60 mg %2 plain Omi et al. Masui 1996

• Bupivakain 3.75 mg + 25 µg fentanil Tsen et al. Reg Pain Med 2001

• Avantajları

• Hızlı etki başlangıcı ve haraketsiz hasta

• Dezavantajları

• Derlenme süresi uzun

• Spinal anesteziye ait yan etkiler

• Oositler ve fertilizasyona etkisi tam olarak bilinmiyor

REJYONEL ANESTEZİ Epidural Anestezi

• Epidural anestezi – Propofol/N2O maske ventilasyonu Botta et al. J Assist Rep Genet 1995

• Ovarian hiperstimülasyon sonucu 1-asit glikoproteinde azalma; bupivakain serbest fraksiyonuda artma riski!

• Tsen et al Anesthnesiology 1997

• Gebelik oranını etkilememe/artma

• J Assist Reprod Genet 1995

• Dezavantaj

• Özel ekip (uygulama ve teknik)

• Fazla lokal anestezik ihtiyacı

• Derlenme uzun

Paraservikal Blok Teknikleri

Modifiye Paraservikal Blok

PSB’de Lokal Anestezik

• Lidokain (10 ml 50-200 mg)

• Yui Ng et al.J Assist Rep Gen 2003
• Yui Ng et al. Hum Reprod 1990,1999, 2000

• Bupivakain (8 ml %0.25)

• Corson et al. Fertil Steril 1994

• Mepivakain (10 ml %1)

• Vercellini et al. Fertil Steril 1994

PSB Komplikasyonları

• Toksik Etki

• İleri derecede bradikardi ve bradipne

• (A-V komplet bloğu ve hafif mitral yetmezliği olan olguda 400 mg mepivakain enjeksiyonundan sonra)

• Vazovagal Etki

• Enfeksiyon

• Kanama

Topikal Anestezi

• Grup I (Vajinal lidokain jel 80 mg 4 ml %2)

• Grup II (Lidokain-PSB 75mg 15 ml)

• Ağrı (VAS)

• Uygulama sırasında Grup I’de az (p<0.05)
• Aspirasyon iğnesi girişinde Grup I’de fazla (p<0.05)

• Total ağrı McGill Ağrı

• Grup I’de fazla (p<0.05)

Elektroakupunktur (EA)

• Grup I (EA+PSB) Grup II (Alfentanil+PSB)

• İmplantasyon %27.2* %16.3

• Hamilelik %45.9* %28.3

• Grup I Grup II

• (EA+PSB) (Konvansiyonel Analjezi+PSB)

• VAS Şiddetli Az

• Klinik sonuç Benzer Benzer

• Maliyet Düşük Yüksek

Genel Anestezi

• Entübasyonlu/Entübasyonsuz

• Kullanılan i.v. ve volatil anestezikler
• Propofol İzofluran
• Tiyopental Enfluran
• Benzodiazepinler Sevofluran
• Ketamin Desfluran
• Opioidler
• meperidin, fentanil,
• morfin, alfentanil
• remifentanil

Bilinçli Sedasyon/Sedoanaljezi

• Önlemler

• Koruyucu refleksler baskılanabilir (hipoksi/hiperkapni)

• Monitorizasyon yapılmalı

• (puls oksimetri ve kapnograf) TIHC 1993

• Entübasyon koşulları sağlanmalı

Bilinçli Sedoanaljezide Kullanılan İlaçlar

• Sedatif/Hipnotikler

• Diazepam
• Midazolam
• Prometazin
• Propofol

Benzodiazepinler

• Analjezik etkileri yok

• Anterograt amnezi

• Midazolam ve diazepam en sık kullanılan

• Erken gebelik döneminde diazepam teratojen American Society of Hospital Pharmacists1996

• Midazolam/remifentanil, propofol/fentanile göre daha efektif ve güvenli

• Casati et al. Eur J Anaesthesiol 1999

Propofol

• Propofol

Opioidler

• Meperidin
• Fentanil
• Alfentanil
• Remifentanil

Remifentanil

• Achwal M, et al. Anesthesiology 1999

• Wilhelm W, et al. Anästhesist 1999

• Casati et al. Eur J Anaesthesiol 1999

• Wilhelm W, et al. J Clin Anesth 2002

Bilinçli Sedoanaljezi ve Diğer Kombinasyon Teknikleri

• Opioidler

• Opioid + Sedatif/Hipnotik

• Paraservikal blok + Sedatif/Hipnotik

• Paraservikal blok + Opioid

• Paraservikal blok + Elektroakupunktur

Hasta kontrollü sedasyon

• Sedasyon

• Grup I (n=51) Grup II (n=55)

• Hasta Kontrollü Doktor kontrollü

• Propofol+Alfentanil Diazepam+Petidin

• Ağrı şiddeti (0-100)

• OPU sırasında 53±23* 35 ± 24

• 2 saat sonra 29 ±27* 17 ±22

• Memnuniyet (0-100)

• Hasta 76±23 74±21

• Doktor 62±25* 71 ±26

• *:P<0.05 (gruplar arası)

Fertilizasyon/Gebelik/İmplantasyona Etkili Diğer Faktörler

• Uygulamayı yapan obstetrisyen

• Değerlendirmeyi yapan embriyolog

• Hasta yaşı

• Hormon stimülasyon protokolü

• Üreme laboratuvar teknikleri

• Asiste konsepsiyon teknikleri

• Östrojen yanıtları

• Ponksiyon iğnesinin çapı

• Aspirasyon basıncı

• Kültür ortamı

Foliküler Sıvıda Tespit Edilen İlaçlar

• Tiyopental Tiamilal

• Plazma (µg/ml) 4.13 ± 0.90 7.99±3.97

• Folikül sıvısı (µg/ml) 1.62 ± 0.61 1.67 ± 0.83

• Plazma/Folikül sıvısı 0.41 ±0.19 0.22 ±0.14

Achwal et al. OPU’da Folikül sıvısında Remifentanil ve Fentanil

Bailey Pridham et al. OPU’da folikül sıvısında lidokain

• 15 dk sonra 30 dk sonra

• 200 mg SC (µg/ml) 0.28±0.05 0.43±0.09

• 8.9-15 dk

• 100 mg PSB (µg/ml) 0.71±0.14

GÜTF İVF Ünitesinde OPU’da Kullandığımız Anestezi/Analjezi Yöntemleri

• Ekipman ve hastanın hazırlanması

• Dosya incelemesi ve hastayla konuşma
• Premedikasyon
• Damar yolunun açılması ve sıvı takılması
• Monitorizasyon
• EKG
• Noninvaziv kan basıncı
• SpO2
• ETCO2
• Nazal/yüz maskesiyle 2 L dk-1 Oksijen
• Batikonla dezenfeksiyon
• Üreme organının ılık steril SF ile yıkanması

• GÜTF Anesteziyoloji Anabilim Dalı Protokolleri

TRANSVAJİNAL OOSİT TOPLAMADA REMİFENTANİL İNFÜZYONU İLE PARASERVİKAL BLOK KOMBİNASYONU Kadir Kaya, Berrin Günaydın, Ertan Öztürk, Zeki T. Tekgül

• Olgular

• Değişik nedenlerle tüp bebek planlanmış

• Ovarian stimülasyon uygulanmış

• 110 olgu

• Metod

• Premedikasyon

• İşlemden 30 dk önce 50 mg petidin im

• Monitorizasyon

• Ortalama Arter Basıncı (OAB)

• Kalp Atım Hızı (KAH)

• Solunum Sayısı (SS)

• Periferik Oksijen Satürasyonu (Sp02)

• End Tidal C02 Basıncı (ETC02)

Anestezi

• Anestezi

• 0.25 μg kg-1 dk-1 iv remifentanil infüzyonu (baş dönmesi gözlenene dek)

• Obstetrisyen tarafından PSB (10 mL % 1 lidokain ile serviksin saat 3 ve 9 kadranlarına)

• PSB’den sonra remifentanil 0.15 μg kg-1 dk-1’ya azaltıldı ve oosit toplama işlemine izin verilir

SONUÇLAR-I

SONUÇLAR-II

SONUÇLAR-III

Yan Etkiler

• Bulantı 13/110 (%11.8)

• Bulantı-kusma 6/110 (%5.45)

• Kaşıntı 19/110 (%17.3)

• Ürtiker 1/110 (%0.9)

• Dispne 1/110 (%0.9)

TRANSVAJİNAL OOSİT TOPLAMA İŞLEMİ ESNASINDA REMİFENTANİLİN PARASERVİKAL BLOK İLE KOMBİNASYONUNUN SOLUNUM FONKSİYONLARINA ETKİSİ Berrin Günaydın, İ.Kıvılcım Oguzülgen, Ertan Öztürk, Zeki T.Tekgül, Kadir Kaya

• Olgular

• Ovarian stimülasyon uygulanmış 40 olgu

• Metod

• Rasgele 2 gruba ayrıldı

• Grup RI (n=20)

• Grup RI+PSB (n=20)

• Monitorizasyon

• Ortalama Arter Basıncı (OAB)

• Kalp Atım Hızı (KAH)

• Solunum Sayısı (SS)

• Periferik Oksijen Satürasyonu (Sp02)

• End Tidal C02 Basıncı (ETC02)

• +

• Solunm fonksiyon testleri (FEV1 ve FVC)

• monitorizasyon parametreleri (1-14 ölçüm zamanları)
• FEV1 ve FVC (1-7 ölçüm zamanları)
• sedasyon derecesi
• ağrı skoru
• yan etkiler
• taburcuk esnasında hasta memnuniyeti
• plazma remifentanil düzeyi (Stanpump biligsayar programı)

Demografik ve işleme ait veriler (Ort.±Sd)

• Grup RI Grup RI+PSB

• Yaş (yıl) 31.9± 5.8 32.9 ± 4.4

• Vücut ağırlığı (kg) 64.5 ±10.7 63.7± 9.5

• Toplam remifentanil (µg) 486.0 ±181.1 321± 86.9*

• Toplanan oosit (n) 13.2 ±6.6 13.6± 6.1

• Anestezi süresi (dk) 33.9 ± 8.2 35.5±9.9

• İşlem süresi (dk) 24.0 ±7.5 27.0± 9.0

• *:P<0.05

Yan etkiler, antiemetik/analjezik gereksinimi, hasta memnuniyeti

• Grup RI Grup RI+PSB
• (n=20) (n=20)

• Bulantı 4 (%20) 3 (%15)

• Bulantı-kusma 0 (%0) 1 (%5)

• Antiemetik gereksinimi 3 (%15) 3 (%15)

• Kaşıntı 4 (%20) 6 (%30)

• Yutma güçlüğü 1 (%5) 0 (%0)

• Postop. analjezi gereksinimi 7 (%35)* 0 (%0)

• Hasta memnuniyeti (iyi) 11 (%55)* 19 (%95)

• *:P<0.05

Plazma Remifentanil Konsantrasyonu

FEV1 ve FVC

MALİYET

• Remifentanil flakon

• 1 mg 4.862.000 TL

• 2 mg 20.328.000 TL

• 5 mg 53.734.000 TL

• Aldolan amp

• 100 mg 945.200 TL

• Lidokain

• 5 ml %2 Aritmal amp 442.200 TL

• Postoperatif Yan Etki ve Önlemler

• Bulantı-kusma
• Uzamış sedasyon
• Ağrı-Abdominal kramplar
• İdrar retansiyonun ekarte edilmesi
• Hafif: asetaminofen (oral, rektal) / Ciddi: opioid i.v/i.m

• Taburcu Edilme Koşulları

• Oosit toplama tekniğine bağlı kanama olmamalı
• Vital bulguları stabil olmalı
• Tek başına yürüyebilmeli
• İdrar yapma problemi olmamalı
• Bulantı-kusma olmamalı
• Eşlik eden bir yetişkin yanında olmalı

• İVF Ünitesinde Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon

• Hastaya kullanılan

• Anestezik ve diğer ilaçların steril olması
• Ponsiyon iğnesi, ponksiyon seti ve yıkama sıvısının steril olması

• Uygulamayı yapan

• Obstetrisyen, hemşire ve anestezistin steriliteye özen göstermesi

İdeal Anestezik ve Analjezik

• Etkin ve güvenli analjezi

• Vital fonksiyonlara en az etki

• Kısa etki süreli

• Oosit ve embriyoya nontoksik

• Fertilizasyon/Gebelik/İmplantasyona en az etki

• Endokrinolojik ve immünolojik sistemi etkilememeli

• Monitorizasyonu kolay

• Ekonomik

• Yan etki az olmalı

Kataloq: images -> documents