|
İn vitro fertiLİzasyonda (İVF) anestezi Doç. Dr. Berrin Günaydın
|
tarix | 11.12.2016 | ölçüsü | 1,85 Mb. |
|
İN VİTRO FERTİLİZASYONDA (İVF) ANESTEZİ Doç. Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
HEDEFLER İVF ile ilgili tanımlamalar İVF Ünitesiyle ilgili bilgiler İVF Ünitesinde beklentiler İVF Ünitesinde anestezistlerinin hedefleri İVF Ünitesinde kullanılan anestezi yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları Klinik deneyimlerimiz
İVF için ne gerekli?
İVF İLE EMBRİYO TRANSFERİ Oosit toplama (Oocyte Pick Up=OPU) (laparoskopik/transvajinal) Laboratuvarda fertilizasyon Transfer Gametlerin fallop tüplerine =GIFT Zigotun fallop tüplerine=ZIFT Embriyo uterusa transservikal yolla
İVF’te 10 Temel Adım Hasta seçimi Ovarian stimulasyon Oosit toplama Semen hazırlanması Inseminasyon Fertilizasyonun değerlendirilmesi Blast evresine kadar embriyo takibi Embriyo ya da blastosist transferi Hamileliğin teyid edilmesi
İVF Aşamaları
OPU
İVF Ünitesi - Haftanın 7 günü hizmet verebilen
- Embriyo transferi
- Dilatasyon ve küretaj
- Sperm biyopsisi
- Histeroskopi / Laparoskopi
İVF Ünitesinde Çalışanlar Obstetrisyen Ürolog Embriyolog Hemşire Psikolog Yardımcı personel
Anestezistten Beklentiler
Analjezi ve sedasyon - Anksiyoliz (sedasyon)
- Analjezi
- Fertilizasyona etkisiz anesteziklerin seçimi
İşlem sırasında hareketsiz hasta İşlem sonrası kısa sürede eve gönderme
Ağrı Oluşturabilecek Dokular
Ağrı Oluşturabilecek İşlemler Spekulum yerleştirilmesi Aspirasyon iğnesinin posterior vajinal duvar ve peritona yönlendirilmesi
Bazı Ülkelerde Uygulanan Anestezi Teknikleri İngiltere - Bilinçli sedasyon (% 48.3)
- Genel anestezi (% 29.3)
Almanya - Genel (% 50) ve diğer anestezi yöntemleri (% 50)
-
ABD
OPU’da Anestezi/Analjezi Yöntemleri Hiç anestezi uygulanmaması - Santral bloklar
- Paraservikal blok (PSB)
- Topikal anestezi
Akupunktur Genel anestezi Bilinçli sedasyon/sedoanaljezi
REJYONEL ANESTEZİ Spinal Anestezi Lokal Anestezikler Lidokain 30 mg + 25 µg fentanil Tsen et al. Reg Pain Med 2001 45 mg +10 µg fentanil Martin et al. Anesth Analg 1999 60 mg %2 plain Omi et al. Masui 1996 Bupivakain 3.75 mg + 25 µg fentanil Tsen et al. Reg Pain Med 2001 Avantajları Hızlı etki başlangıcı ve haraketsiz hasta Dezavantajları Derlenme süresi uzun Spinal anesteziye ait yan etkiler Oositler ve fertilizasyona etkisi tam olarak bilinmiyor
REJYONEL ANESTEZİ Epidural Anestezi Epidural anestezi – Propofol/N2O maske ventilasyonu Botta et al. J Assist Rep Genet 1995 Ovarian hiperstimülasyon sonucu 1-asit glikoproteinde azalma; bupivakain serbest fraksiyonuda artma riski! Tsen et al Anesthnesiology 1997 Gebelik oranını etkilememe/artma J Assist Reprod Genet 1995 Dezavantaj Özel ekip (uygulama ve teknik) Fazla lokal anestezik ihtiyacı Derlenme uzun
Paraservikal Blok Teknikleri
PSB’de Lokal Anestezik Lidokain (10 ml 50-200 mg) - Yui Ng et al.J Assist Rep Gen 2003
- Yui Ng et al. Hum Reprod 1990,1999, 2000
Bupivakain (8 ml %0.25) - Corson et al. Fertil Steril 1994
Mepivakain (10 ml %1) - Vercellini et al. Fertil Steril 1994
PSB Komplikasyonları Toksik Etki İleri derecede bradikardi ve bradipne (A-V komplet bloğu ve hafif mitral yetmezliği olan olguda 400 mg mepivakain enjeksiyonundan sonra) Vazovagal Etki Enfeksiyon Kanama
Topikal Anestezi Grup I (Vajinal lidokain jel 80 mg 4 ml %2) Grup II (Lidokain-PSB 75mg 15 ml) Ağrı (VAS) - Uygulama sırasında Grup I’de az (p<0.05)
- Aspirasyon iğnesi girişinde Grup I’de fazla (p<0.05)
Total ağrı McGill Ağrı
Elektroakupunktur (EA) Grup I (EA+PSB) Grup II (Alfentanil+PSB) İmplantasyon %27.2* %16.3 Hamilelik %45.9* %28.3 Grup I Grup II (EA+PSB) (Konvansiyonel Analjezi+PSB) VAS Şiddetli Az Klinik sonuç Benzer Benzer Maliyet Düşük Yüksek
Genel Anestezi Entübasyonlu/Entübasyonsuz - Kullanılan i.v. ve volatil anestezikler
- Propofol İzofluran
- Tiyopental Enfluran
- Benzodiazepinler Sevofluran
- Ketamin Desfluran
- Opioidler
- meperidin, fentanil,
- morfin, alfentanil
- remifentanil
Bilinçli Sedasyon/Sedoanaljezi Önlemler Koruyucu refleksler baskılanabilir (hipoksi/hiperkapni) Monitorizasyon yapılmalı (puls oksimetri ve kapnograf) TIHC 1993 Entübasyon koşulları sağlanmalı
Bilinçli Sedoanaljezide Kullanılan İlaçlar Sedatif/Hipnotikler - Diazepam
- Midazolam
- Prometazin
- Propofol
Benzodiazepinler Analjezik etkileri yok Anterograt amnezi Midazolam ve diazepam en sık kullanılan Erken gebelik döneminde diazepam teratojen American Society of Hospital Pharmacists1996 Midazolam/remifentanil, propofol/fentanile göre daha efektif ve güvenli Casati et al. Eur J Anaesthesiol 1999
Propofol
Opioidler - Meperidin
- Fentanil
- Alfentanil
- Remifentanil
Remifentanil Achwal M, et al. Anesthesiology 1999 Wilhelm W, et al. Anästhesist 1999 Casati et al. Eur J Anaesthesiol 1999 Wilhelm W, et al. J Clin Anesth 2002
Bilinçli Sedoanaljezi ve Diğer Kombinasyon Teknikleri Opioidler Opioid + Sedatif/Hipnotik Paraservikal blok + Sedatif/Hipnotik Paraservikal blok + Opioid Paraservikal blok + Elektroakupunktur
Hasta kontrollü sedasyon Sedasyon Grup I (n=51) Grup II (n=55) Hasta Kontrollü Doktor kontrollü Propofol+Alfentanil Diazepam+Petidin Ağrı şiddeti (0-100) OPU sırasında 53±23* 35 ± 24 2 saat sonra 29 ±27* 17 ±22 Memnuniyet (0-100) Hasta 76±23 74±21 Doktor 62±25* 71 ±26 *:P<0.05 (gruplar arası)
Uygulamayı yapan obstetrisyen Değerlendirmeyi yapan embriyolog Hasta yaşı Hormon stimülasyon protokolü Üreme laboratuvar teknikleri Asiste konsepsiyon teknikleri Östrojen yanıtları Ponksiyon iğnesinin çapı Aspirasyon basıncı Kültür ortamı
Foliküler Sıvıda Tespit Edilen İlaçlar Tiyopental Tiamilal Plazma (µg/ml) 4.13 ± 0.90 7.99±3.97 Folikül sıvısı (µg/ml) 1.62 ± 0.61 1.67 ± 0.83 Plazma/Folikül sıvısı 0.41 ±0.19 0.22 ±0.14
Achwal et al. OPU’da Folikül sıvısında Remifentanil ve Fentanil
Bailey Pridham et al. OPU’da folikül sıvısında lidokain 15 dk sonra 30 dk sonra 200 mg SC (µg/ml) 0.28±0.05 0.43±0.09 8.9-15 dk 100 mg PSB (µg/ml) 0.71±0.14
GÜTF İVF Ünitesinde OPU’da Kullandığımız Anestezi/Analjezi Yöntemleri
Ekipman ve hastanın hazırlanması - Dosya incelemesi ve hastayla konuşma
- Premedikasyon
- Damar yolunun açılması ve sıvı takılması
- Monitorizasyon
- EKG
- Noninvaziv kan basıncı
- SpO2
- ETCO2
- Nazal/yüz maskesiyle 2 L dk-1 Oksijen
- Batikonla dezenfeksiyon
- Üreme organının ılık steril SF ile yıkanması
GÜTF Anesteziyoloji Anabilim Dalı Protokolleri
TRANSVAJİNAL OOSİT TOPLAMADA REMİFENTANİL İNFÜZYONU İLE PARASERVİKAL BLOK KOMBİNASYONU Kadir Kaya, Berrin Günaydın, Ertan Öztürk, Zeki T. Tekgül Olgular Değişik nedenlerle tüp bebek planlanmış Ovarian stimülasyon uygulanmış 110 olgu Metod Premedikasyon İşlemden 30 dk önce 50 mg petidin im Monitorizasyon Ortalama Arter Basıncı (OAB) Kalp Atım Hızı (KAH) Solunum Sayısı (SS) Periferik Oksijen Satürasyonu (Sp02) End Tidal C02 Basıncı (ETC02)
Anestezi Anestezi 0.25 μg kg-1 dk-1 iv remifentanil infüzyonu (baş dönmesi gözlenene dek) Obstetrisyen tarafından PSB (10 mL % 1 lidokain ile serviksin saat 3 ve 9 kadranlarına) PSB’den sonra remifentanil 0.15 μg kg-1 dk-1’ya azaltıldı ve oosit toplama işlemine izin verilir
SONUÇLAR-I
SONUÇLAR-II
SONUÇLAR-III
Yan Etkiler Bulantı 13/110 (%11.8) Bulantı-kusma 6/110 (%5.45) Kaşıntı 19/110 (%17.3) Ürtiker 1/110 (%0.9) Dispne 1/110 (%0.9)
TRANSVAJİNAL OOSİT TOPLAMA İŞLEMİ ESNASINDA REMİFENTANİLİN PARASERVİKAL BLOK İLE KOMBİNASYONUNUN SOLUNUM FONKSİYONLARINA ETKİSİ Berrin Günaydın, İ.Kıvılcım Oguzülgen, Ertan Öztürk, Zeki T.Tekgül, Kadir Kaya Olgular Ovarian stimülasyon uygulanmış 40 olgu Metod Rasgele 2 gruba ayrıldı Grup RI (n=20) Grup RI+PSB (n=20) Monitorizasyon Ortalama Arter Basıncı (OAB) Kalp Atım Hızı (KAH) Solunum Sayısı (SS) Periferik Oksijen Satürasyonu (Sp02) End Tidal C02 Basıncı (ETC02) + Solunm fonksiyon testleri (FEV1 ve FVC)
- monitorizasyon parametreleri (1-14 ölçüm zamanları)
- FEV1 ve FVC (1-7 ölçüm zamanları)
- sedasyon derecesi
- ağrı skoru
- yan etkiler
- taburcuk esnasında hasta memnuniyeti
- plazma remifentanil düzeyi (Stanpump biligsayar programı)
Demografik ve işleme ait veriler (Ort.±Sd) Grup RI Grup RI+PSB Yaş (yıl) 31.9± 5.8 32.9 ± 4.4 Vücut ağırlığı (kg) 64.5 ±10.7 63.7± 9.5 Toplam remifentanil (µg) 486.0 ±181.1 321± 86.9* Toplanan oosit (n) 13.2 ±6.6 13.6± 6.1 Anestezi süresi (dk) 33.9 ± 8.2 35.5±9.9 İşlem süresi (dk) 24.0 ±7.5 27.0± 9.0 *:P<0.05
Yan etkiler, antiemetik/analjezik gereksinimi, hasta memnuniyeti - Grup RI Grup RI+PSB
- (n=20) (n=20)
Bulantı 4 (%20) 3 (%15) Bulantı-kusma 0 (%0) 1 (%5) Antiemetik gereksinimi 3 (%15) 3 (%15) Kaşıntı 4 (%20) 6 (%30) Yutma güçlüğü 1 (%5) 0 (%0) Postop. analjezi gereksinimi 7 (%35)* 0 (%0) Hasta memnuniyeti (iyi) 11 (%55)* 19 (%95) *:P<0.05
Plazma Remifentanil Konsantrasyonu
FEV1 ve FVC
MALİYET Remifentanil flakon 1 mg 4.862.000 TL 2 mg 20.328.000 TL 5 mg 53.734.000 TL Aldolan amp 100 mg 945.200 TL Lidokain 5 ml %2 Aritmal amp 442.200 TL
Postoperatif Yan Etki ve Önlemler - Bulantı-kusma
- Uzamış sedasyon
- Ağrı-Abdominal kramplar
- İdrar retansiyonun ekarte edilmesi
- Hafif: asetaminofen (oral, rektal) / Ciddi: opioid i.v/i.m
Taburcu Edilme Koşulları - Oosit toplama tekniğine bağlı kanama olmamalı
- Vital bulguları stabil olmalı
- Tek başına yürüyebilmeli
- İdrar yapma problemi olmamalı
- Bulantı-kusma olmamalı
- Eşlik eden bir yetişkin yanında olmalı
İVF Ünitesinde Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Hastaya kullanılan - Anestezik ve diğer ilaçların steril olması
- Ponsiyon iğnesi, ponksiyon seti ve yıkama sıvısının steril olması
Uygulamayı yapan
İdeal Anestezik ve Analjezik Etkin ve güvenli analjezi Vital fonksiyonlara en az etki Kısa etki süreli Oosit ve embriyoya nontoksik Fertilizasyon/Gebelik/İmplantasyona en az etki Endokrinolojik ve immünolojik sistemi etkilememeli Monitorizasyonu kolay Ekonomik Yan etki az olmalı
Dostları ilə paylaş: |
|
|