Инфекция мочевого тракта ( имт) представляет собой воспалительную реакцию уротелия на вторжение бактерий, что обычно проявляется пиурией и бактериурией
ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА ( ИМТ) представляет собой воспалительную реакцию уротелия на вторжение бактерий, что обычно проявляется пиурией и бактериурией. 1
ПИУРИЯ это наличие повышенного количества лейкоцитов (WBC) в моче, что характерно для воспалительной реакции уротелия в ответ на вторжение бактерий. 2
БАКТЕРИУРИЯ - наличие бактерий в моче. В норме моча является стерильной, и наличие бактериурии является одним из признаков того, что бактерии попали в мочу из мочевого тракта, а не являются инфекцией с кожных покровов, влагалища или крайней плоти. 3
БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯБессимптомная бактериурия часто выявляется при рутинных обследованиях. Степень бактериурии ≥ 105 КОЕ/мл в двух последовательных порциях свежевыпущенной мочи позволяет отличить бессимптомную бактериурию от контаминации (<105 КОЕ/мл). При инфекциях, вызванных S. saprophyticus и разновидностями Candida, нижней границей признается ≥ 104 КОЕ/мл. 4
КОНТАМИНАЦИЯ Контаминация бактериями осложняет диагностику ИМТ. О контаминации следует думать в случае, если имеется небольшой рост бактерий или из мочи высеивается несколько видов бактерий. (<105 КОЕ/мл). 5
БАКТЕРИУРИЯ СЧИТАЕТСЯ ЗНАЧИМОЙ Острый неосложенный цистит у женщин КОЕ >103 Острый неосложненный пиелонефрит у женщин КОЕ >104 При осложенной ИМТ у женщин КОЕ > 105 и у мужчин КОЕ > 104 или КОЕ > 104 при наличии катетера у женщин Любое количество КОЕ полученное при надлобюковой пункции 6
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ИМТ ИМТ, развившаяся у больного находящегося вне лечебного учреждения. 7
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ ИМТ,развившаяся у больных, которые в момент инфицирования находились в больницах или других лечебных учреждениях, и вызваны Pseudomonas aerugenosae и другими резистентными к антибиотикам штаммами бактерий. 8
Экономические аспекты ИМТ в США.
ЭТИОЛОГИЯ. Этиологический спектр возбудителей, вызывающих неосложненную инфекцию верхних и нижних мочевых путей схож: E.coli (70-95% случаев) Staphylococcus saprophyticus в 5% случаев. Бактерии семейства Enterobacteriaceae, такие как Proteus mirabilis и Klebsiella spp. редко является причиной возникновения инфекции. 9
ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ
Восходящий путь
Гематогенный путь
Лимфатический путь
Прямой путь
Патогенез
Наиболее типичный путь попадания микроорганизмов в мочевые пути – восходящий, (но не все виды бактерий одинаково способны приводить к возникновению инфекции).
Чем больше имеется факторов риска, которые приводят к снижению естественных защитных механизмов (обструкция, катетеризация мочевого пузыря), тем менее вирулентные бактерии способны вызвать инфекцию.
Вирулентность E.coli определяется фенотипическими особенностями данного микроорганизма.
Риск инфицирования
Однократное введение катетера в мочевой пузырь у амбулаторных больных приводит к возникновению инфекции в 1-2 % случаев.
Нахождение катетеров в течение 3-4 дней с открытой дренажной системой приводит к ИМТ почти в 100% случаев.
При использовании закрытой дренажной системы сроки возникновения инфекции удлиняются.
При инфекции приобретенной в условиях госпиталя (нозокаминальная инфекция) выявляют «агрессивные» бактерии: KLEBSIELLA или Pseudomonas.
КАТЕГОРИИ ИМТ
Первичная инфекция
Неразрешившаяся инфекция (не вылеченные)
Рецидивирующая инфекция
- реинфекция (повторная ИМТ)
- бактериальная персистенция
12
ПЕРВИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ Это для пациента впервые выявленная и документально подтвержденная инфекция мочевых путей. 13
НЕРАЗРЕШИВШАЯСЯ ИНФЕКЦИЯ (НЕРАЗРЕШАЮЩАЯСЯ БАКТЕРИУРИЯ) Термин неразрешившаяся ИМТ указывает на то, что первоначальное лечение было неадекватным. 14
ПРИЧИНЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К НЕРАЗРЕШАЮЩЕЙСЯ БАКТЕРИУРИИ
Резистентность бактерий к препарату, выбранному для лечения
Развитие резистентности у первоначально чувствительных бактерий.
Бактериурия, вызванная двумя различными штаммами бактерий с взаимоисключающей чувствительностью
Быстрое развитие повторной ИМТ, вызванной новыми резистентными штаммами во время проведения первоначального лечения чувствительных микроорганизмов.
Азотемия
Папиллярный некроз в результате злоупотребления аналгетиками
Гигантские коралловидные камни, в которых «критическая масса» чувствительных бактерий слишком большая для ингибиции антибиотиками
Самозаражение патогенами или введение в заблуждение по поводу приема антибиотиков (вариант Синдрома Мюнхгаузена )
15
РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ИМТ Результат повторной инфекции (реинфекции) или персистенции бактерий. Реинфекция встречается от 70-95% случаев. Каждая инфекция является новым событием. После предшествующей инфекции не должно быть роста бактерий в моче. 16
БАКТЕРИАЛЬНАЯ ПЕРСИСТЕНЦИЯотносится к рецидивирующей инфекции, вызванной теми же самыми бактериями из очага в мочевом тракте, например инфицированные камни или простата. 17
Паравезикальный абсцесс дренирующийся в мочевой пузырь
18
КЛАССИФИКАЦИЯ ИМТ по локализации:
пиелонефрит
уретерит
уретрит
цистит
простатит
везикулит
фуникулит
эпидидимит
орхит
19
КЛАССИФИКАЦИЯ ИМТ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ
НЕОСЛОЖНЕННАЯ ИМТ:
Термин применяется для определения ИМТ у больного со структурно и функционально нормальным мочевым трактом.
Факторы которые могут повысить риск развития осложнений инфекции или привести к снижению эффективности лечения
Присутствие постоянных катетеров, стентов или сплинтов (уретральные, мочеточниковые, почечные), выполнение периодической катетеризации мочевого пузыря
Постмикционная остаточная моча в объеме > 100 мл.
Обструктивная уропатия вследствии любой причины, например инфравезикальная обструкция (включая нейрогенный мочевой пузырь), камни и опухоли.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс или функциональные нарушения.
Видоизменения мочевого тракта, такие как подвздошная петля или мешочек.
Химическое или радиационное повреждение уроэпителия.
Пери- и постоперационная ИМТ.
Почечная недостаточность и трансплантация, сахарный диабет и иммунодефицит.
21
ДИАГНОСТИКА ИМТ. Анамнез (клиника цистита, пиелонефрита и др.). -Определение с помощью «тест-полосок» наличия в моче пиурии, гематурии, наличия бактерий. -Бак посев мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам. -Обследование органов малого таза – если имеются факторы, указывающие на наличие уретритов и вагинитов (посев из уретры и цервикального канала). -Ультрасонография верхних мочевых путей. -Обзорная и экскреторная урография по показаниям. 22
ДИАГНОСТИКА ИМТ
Сбор мочи.
Точность в диагностике
может быть достигнута
с уменьшением возможности контаминации при сборе мочи.
Для исключения контаминации:
1. Моча из мочевого пузыря должна быть получена путем надлобковой аспирации;
2. Женщины должны быть катетеризированы;
3. Сбор мочи должен быть порционным.
23
Антибактериальная профилактика и терапия
Основные принципы рационального использования антибактериальных препаратов:
Своевременное начало, этиопатогенетически обоснованная и длительная.
Выбором препаратов на основании информации о видовом составе и лекарственной чувствительности возбудителей.
Использование оптимальных доз и способов введения антибактериальных препаратов с учетом особенностей их фармакокинетики и антибактериального спектра действия.
Учетом характера взаимодействия различных антибиотиков, в том числе и с другими лекарственными препаратами. 24
Выбор антибактериального препарата
препарат должен быть активным в отношении вероятных возбудителей инфекции (антимикробный спектр и предполагаемая чувствительность);
антибиотик не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов;
препарат должен хорошо проникать в ткани – зоны риска инфицирования;
период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего периода лечения;
антибиотик должен обладать минимальной токсичностью;
препарат не должен влиять на фармакокинетические параметры средств для анастезии, особенно миорелаксантов;
препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.
25
Перечень антибактериальных препаратов с доказанной профилактической эффективностью для предупреждения острой неосложненной инфекции мочевых путей: Препараты Дозы Стандартные препараты для назначения: - Триметоприм – сульфаметаксазол 40/200мг/ в сутки - Триметоприм 100мг/в день - Нитрофураны 50мг/в день - Нитрофураны крупнокристальные 100мг/ в день Другие: - Цефалексин 125 или 250мг/в день - Норфлоксацин 200 мг/в день - Ципрофлоксацин 125 мг/ в день 26
Эпидемиология
Часто болеют взрослые, сексуальноактивные, редко встречается в препубертантном возрасте.
Традиционная классификация простатита (Drach et al. 1978)
Острый бактериальный простатит: рекомендации для пациентов состоят в том, чтобы избежать массажа ПЖ, а диагностика основывается на результатах посева и обнаружении “горячей”, увеличенной, напряженной простаты при ректальном исследовании, наличии признаков общего недомогания (повышение температуры, озноб и т.д.) с инфекцией мочевого тракта в анамнезе.
Хронический бактериальный простатит: диагноз ставят в том случае, когда патогенные бактерии выращивают из простатической жидкости в значительных количествах , результат посева мочи отрицательный, но может быть положительным, и нет никаких признаков системной инфекции.
Хронический абактериальный простатит: диагностируются когда бактерии не обнаруживаются в секрете простаты, но наблюдается значительное количество лейкоцитов в секрете простаты.
Простатодиния: постоянная боль (тазовая боль). Этот диагноз можно поставить, когда в простатической жидкости бактерии отсутствуют и нет признаков воспаления (лейкоцитов).
Классификация простатита научных институтов здоровья США
Категория I - Острый бактериальный простатит
Категория II - Хронический бактериальный простатит
КатегорияIII- Хронический абактериальный простатит / Синдром хронической тазовой боли А. Воспалительный синдром хронической тазовой боли: наличие лейкоцитов в сперме/секрете предстательной железы/моче, собранной после массажа предстательной железы В. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли: отсутствие лейкоцитов в сперме/секрете предстательной железы/моче, собранной после массажа предстательной железы
