Inhalační anestetika mudr. David Zábranský

Inhalační anestetika

• MUDr. David Zábranský

• I. ARO FNB Bohunice

• 29/9/2004

Co jsou inhalační anestetika?

• anestetické plyny a páry

• působí primárně v CNS (podporují inhibici a potlačují excitaci neuronů)

• mají účinek pre- i postsynaptický

• příjem anestetika plícemi závisí na rozpustnosti v krvi, srdečním výdeji, alveolo-kapilárním rozdílu parciálních tlaků

• pomalejší eliminace při vyšší rozpustnosti

• vylučování játry u halotanu 15%, izofloranu 0.2%, desfluranu 0.02%

Guedelovo schéma - stadia

• 1.analgezie, amnesie, usínání

• 2.excitace, delirium, opojení, inkoordinace (automatické dýchání, mydriasa, zvýšená reflexní dráždivost, motorický neklid)

• 3.tolerance chirurgického výkonu /I-IV/

• 4.paralytické, areflexe, intoxikace (selhání základních vitálních funkcí)

MAC – minimální inhalační koncentrace

• nejmenší alveolární koncentrace při níž 50% pacientů nereaguje na chirurg.řez kůže obranným pohybem

• používána jako míra srovnávání jednotlivých anestetik

Faktory ovlivňující MAC

Hodnoty MAC a vliv N2O /v % atm/

Další vlastnosti

Cenové srovnání

• Halotan(narcotan) 250ml>>>635Kč

• Isofluran(forane) 100ml>>>2821Kč

• Sevoran 250ml>>>5584Kč

• Desfluran(suprane) 250ml>>>6380Kč

Inhalační úvod do anestezie

• - zvýšená koncentrace anestetika, vysoký průtok čerstvých plynů, hluboké vdechy

• - látka nedráždivá, nepáchnoucí, nízký koeficient rozpustnosti krev/plyn

• u dětí (strach, není iv.vstup)

• obtížná intubace – anatomické nepoměry /krátký krk,m.Bechtěrev/

• obstrukce dýchacích cest….tumor, zánět, cizí tělesa, trauma

Low-flow, minimal-flow anestezie (1)

• nízký příkon do 1l/min, minimální 500ml/min

• polouzavřený okruh, dodávka pouze spotřebovaného plynu (ztráta anestetika difuzí, 02 metabolickou spotřebou, CO2 adsorber)

• indukce vysokým průtokem čerstvých plynů -elevace alveolární koncentrace 02 a snížení koncentrace N2 (denitrogenace cca 1l)kompenzuje zřeďovací efekt, dokud expirační koncentrace anestetika není blízko inspirační koncentraci, trvá 15-20 minut, poté je spotřeba plynu již nízká a vzrůstá alveolární koncentrace anestetika do námi požadované MAC

Low-flow,minimal-flow anestezie (2)

• vyvedení z anestezie

• výhody(ekonomické,ekologické,minimální zátěž pro personál,zvlhčování a teplota dýchací směsy)

Inhalační anesthetika

• Éter

• N20

• Enfluran

• Halotan

• Isofluran

• Sevoran

• Desfluran

Éter /diethyléter/

• bezbarvý, páchnoucí, hořlavý, výbušný, špatně rozpustný

• tlumí retikulární ascendentní systém a neokortex

• mocné anestetikum,analgetikum, bronchodilatans, myorelaxační účinek

• bezpečná šíře, levná výroba, možnost pro rozvojové země???

N20 (oxid dusný)

• slabé anestetikum, podáván v směsi s kyslíkem v podílu 50-70% jako nosná směs

• negativně inotropní účinky (kardiaci!)

• snižuje MAC

• interferuje s metabolismem vit.B12

Enfluran /CHF2-OCF2-CHFCl/

• fluorovaný éter, optický izomer izofluranu

• inspirační koncentrace 4% (1.5-3%)

• negativně inotropní, nemá analgetické vlastnosti

•  spotřeby 02 v myokardu, bronchodilatace

• TF mírná elevace – barorecept.reflex

• není senzibilizace ke katecholaminům

• potencuje nedepolarizační myorelaxans

• myoklonie a dyskineze čelistí, krku (EEG)

• nefrotoxický potenciál F¯

• spouštěcí faktor maligní hypertermie??

Halotan /trifluorchlorbrommethan/ r.1952

• hypnotický, 0 analgetický účinek, rozpustný v gumě

• parasympatomimetikum,  TK,  CO,  vodivost,

•  kontraktilita,  ICP,  průtok krve mozkem

• bronchodilatace / / tonus sval.bronchů/ s výhodou u COPD, / perfuze ledvin

• senzibilizace vůči endo-exogenním katecholaminům (cave adrenalin pro tachyarytmie)

• prochází fetoplacentární bariérou, relaxace děložní svaloviny, periferní vazodilatace

• vyvolává pooperační halotanový třes

• halotanová hepatitis (jat.nekrózy, icterus) 1:36572 u , obezita, polymorbidita…AIO?

• spouštěč maligní hypertermie..???

Maligní hypertermie (genetický defekt metabolismu kalcia v svalech)

• vyvolána: inhalační anestetika, SCHJ, ketamin, stres

• anamnesa: spontánní křeče, ptosa, strabismus, skoliosa, námahová myoglobinurie,  TT při námaze, kofeinový test

• klinika:  TT, rigor, tachykardie, nestabilita TK, komorové arytmie, cyanoza, pocení,  CK,  K,  SpO2,  ETCO2,  laktát, paCO2>8kPa,BE až –7mmol/l, dg.svalová biopsie

• diff.dg.: tyreotoxická krize, maligní neuroleptický syndrom, febrilní katatonie, feochromocytom

• therapie: stop anestezie, DANTROLEN(1mg/kg), ochlazování, bikarbonát, korigace hyperkalemie, forsirovaná diuréza

Izofluran r.1984

• úvodní koncentrace 2-3 obj.% (1-1.5), pokles TK v úvodní fázi nekoreluje s hloubkou anestezie

• TK, periferního cévního odporu, kontraktility, dilatace koronárního řečiště – coronary steal sy (laktát)

• bronchodilatace, relaxace koster.svalstva, dech.útlum

• nesenzibilizuje  ke katecholaminům, arytmogenní potenciál minimální

• v neurochirurgii anestetikem volby

Sevoran

• nedráždí dýchací cesty, příjemná ovocná vůně

• možný inhalační úvod do 2 minut (5-7%)

• na kadiovaskulární systém účinky podobné izofluranu

• nesenzibilizuje  ke katecholaminům, spotřeba nedepolarizujících myorelaxans  na ½

•  středního arteriálního TK, systémovou rezistenci, do 1.5 MAC nezvyšuje TF, nezvyšuje aktivitu sympatiku

• není proarytmogenní,tolerován asthmatiky

• libovolný typ anesteziologického okruhu, běžný odpařovač

Desfluran

• éterická vůně s pronikavým zápachem, dráždí DC, nízký bod varu, nejnižší rozpustnost ve vodě (větší než N20), vyžaduje spec.odpařovač

• 20% potence izofluranu, je řiditelnější, s možností použití low-flow od začátku operace

• sycení do 5 obj.% při low-flow O2, rychlé změny koncentrace aktivují sympatikus TK, TF

• dostatečná hloubká anestezie při 5% ve vydechované frakci, dle flow za 20-60 minut

• mozkovou perfůzi, mozková vazodilatace, ICP,

• nepůsobí výraznou depresi

• kontraindikace:WPWsy, ICHS, dekomp.hypertenze

• vhodný pro dlouhé (krátké ambulantní) výkony