Introducción Aumento del uso del psa y aparición de la biopsia transrrectal con guía ecográfica de la próstata



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Introducción

  • Aumento del uso del PSA y aparición de la biopsia transrrectal con guía ecográfica de la próstata

  • Cada vez con más frecuencia, ocurre la necesidad de tratar a pacientes con alta sospecha de cáncer de próstata y biopsias iniciales negativas



Introducción

  • Además continúa siendo controversial el número óptimo de biopsias en intento inicial

  • Tampoco resulta claro a quien debería repetirse la biopsia y cuando parar de biopsiar

  • Además, el 31 % de los tumores no palpables (T1c) tratados con PR serán insignificantes



Decisión basada en PSA

  • El 9% de los varones asintomáticos tienen valores de PSA elevados y de éstos, sólo un tercio tendrán un cáncer detectable en su evaluación inicial.

  • Más aún, la tasa de detección en pacientes con cáncer de próstata en biopsias repetidas desciende a rangos de 10 a 20% .

  • Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TD, et al.

  • Measurement of prostate specific antigen in serum

  • as a screening test for prostate cancer.

  • N Engl J Med 1991;324:1156–61.



Decisión basada en PSA

  • Según la EPCDS, el 22 % de pacientes con PSA entre 4-10 ng/ml tienen cáncer de próstata.

  • Además cáncer de próstata fue detectado en 10 % de pacientes con biopsia inicial negativa.

  • . Djavan B, Zlotta AR, Remzi M, et al. Optimal

  • predictors of prostate cancer in repeat prostate

  • biopsy: a prospective study in 1,051 men. J Urol

  • 2000;163(4):1144–8.



Decisión basada en PSA

  • Datos de Catalona también sugieren que PSA density y PSA Density-TZ fue significativamente mayor en hombres con diagnóstico de cáncer de próstata en biopsias repetidas.

  • El mejor predictor de éxito para la detección de cáncer en biopsias repetidas es f/t PSA, superior al 80%.

  • x



Decisión basada en PSA

  • El nivel de corte es aún controversial (25%?)

  • Probablemente en combinación con f/t PSA y PSA TZ son los parámetros más poderosos para predecir BPH vs Ca.

  • El intervalo ideal entre biopsia y biopsia no está aún definido, aunque sería aconsejable entre 6 y 12 semanas

  • Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, et al. Use

  • of the percentage of free prostate-specific antigen

  • to enhance differentiation of prostate cancer from

  • benign prostatic disease: a prospective multicenter

  • clinical trial. JAMA 1998;20;279(19):1542–7.



Decisión basada en redes neurales artificiales (ANN)

  • Simulan la función de un complejo sistema biológico por reconocimiento de relaciones entre la información introducida y que no puede ser discernida por análisis convencionales.

  • Estos realzan la sensibilidad y especificidad ante biopsias repetidas, utilizando idénticos parámetros.

  • Su rol y verdadero valor actual está en aconsejar a pacientes en relación a la detección temprana de CaP.

  • Remzi M, Djavan B, Seitz C, et al. Artificial neural

  • networks to predict the outcome of repeat prostate

  • biopsies. Eur Urol 2001;165:A1294.

  • [14] Qian J, Wollan P, Bistwick DG. The extent and



ANN

  • Table 1

  • Vienna Nomogram. How many biopsy cores must be

  • performed depends on patient’s age and prostate volume

  • Prostate volume (cm3)

  • Age (years) <50 50–60 60–70 >70

    • 20–29 8 8 8 6
    • 30–39 12 10 8 6
    • 40–49 14 12 10 8
    • 50–59 16 14 12 10
    • 60–69 16 14 12
    • >70 18 16 14


Decisión basada en la patología

  • PIN de alto grado ( considerado una proliferación anormal de ductos y acinos prostáticos) es el más alto precursor de CaP ( hasta 85% de asociación)

  • Al igual que CaP, suele ser multifocal.

  • Qian J, Wollan P, Bistwick DG. The extent and

  • multicentricity of high grade prostatic intraepithelial

  • neoplasia in clinically localized prostatic

  • adenocarcinoma. Hum Pathol 1997;143:148.

  • Bostwick DG, Qian J, Frankel K. The incidence of

  • high grade prostatic intraepithelial neoplasia in

  • needle biopsies. J Urol 1995;154:1791–4.



Decisión basada en la patología

  • Además, éste ocurre en el 90 % de los casos ante PSA elevado y alta sospecha de cáncer

  • ASAP (material no concluyente) suele ser otra indicación

  • Bostwick DG. Prostatic intraepithelial neoplasia is

  • a risk factor for cancer. Semin Urol Oncol 1999;

  • 187:198.

  • ] Epstein JI, Walsh PC, Sauvageot J, et al. Use of

  • repeat sextant and transition zone biopsies for

  • assessing extent of prostate cancer. J Urol 1997;



Decisión basada en el volumen prostático

  • Es recomendable incrementar el número de biopsias ( fundamentalmente del área periférica) ante un aumento considerable de la glándula prostática

  • La importancia de obtener muestras por sextantes en glándulas grandes es aceptada, ahora bien la importancia del estudio de la zona de transición merece ser aún más investigada

  • Catalona WJ, Beiser JA, Smith DS. Serum free

  • prostate specific antigen and prostate specific

  • antigen density measurements for predicting cancer

  • in men with prior negative prostatic biopsies. J Urol

  • 1997;158:2162–7i



Cómo realizar una biopsia de próstata?

  • Mcneal, J. E. (1997)

  • Prostate.

  • In: SS Sterenberg (Ed), Histology for Pathologists. 2nd, Chap 42, Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1997. pp 997-1017.



Cómo realizar una biopsia de próstata?

  • Técnica clásica

  • (Stanford 1989)

  • Randomizada

  • Sistematizada

  • Ecodirigida

  • Alta sensibilidad y especificidad (80%)

  • Baja morbilidad



Cómo realizar una biopsia de próstata?

  • Presti et al incorporan 2 biopsias de la zona lateral y periférica más dos de la región central (96%)

  • Actualmente se considera importante incorporar biopisias de la zona de transición en todo pacientes sometido a biopsia repetida

  • Morote J, Lopes M, Encabo G, et al. Value of

  • routine TZ biopsies in patients undergoing ultrasound-

  • guided sextant biopsies for the first time. Eur

  • Urol 1999;35:294–7.



Cómo realizar una biopsia de próstata?

  • Mensaje: ante biopsias repetidas, la técnica debe ser modificada y las agujas deben ser dirigidas con mayor precisión hacia las localizaciones ápico-dorsal

  • Djavan B, Mazal P, Zlotta AR, et al. Pathological

  • features of prostate cancer detected on initial and

  • repeat prostate biopsy: results of the Prospective

  • European Prostate Cancer Detection Study. Prostate

  • 2001;1:47(2):111–7.



When to stop?

  • Poco se ha escrito acerca de las diferencias en estadío patológico, grado y comportamiento del cáncer entre, el detectado ante la biopsia inicial vs la repetida.

  • Qué tipo de cáncer estamos esperando encontrar???

  • Qué tratamiento vamos a proponer???



When to stop?

  • Se sabe que los tratamientos ofrecidos ( y en general, optados por la mayoría de los enfermos) son similares.

  • En los casos de enfermedad localizada no se han encontrado diferencias en cuanto patologías órgano confinadas (p=0.15), extensión extracapsular (p=0.22) o invasión de vesículas seminales (p=0.28).

  • Tampoco en cuanto a enfermedad multifocal (p=0.009).

  • Djavan B, Mazal P, Zlotta AR, et al. Pathological

  • features of prostate cancer detected on initial and

  • repeat prostate biopsy: results of the Prospective

  • European Prostate Cancer Detection Study. Prostate

  • 2001;1:47(2):111–7.



When to stop?

  • Lo mismo ocurre en cuanto al diagnóstico patológico en relación al score de Gleason

  • Estudio europeo (EPCDS) revela que el diagnóstico de CaP ocurrió en la primer biopsia en 22%, segunda en 10%, tercera 5% y en la cuarta en 4%. Además hubo mayor enfermedad localizada en las biopsias alejadas.

  • Djavan B, Mazal P, Zlotta AR, et al. Pathological

  • features of prostate cancer detected on initial and

  • repeat prostate biopsy: results of the Prospective

  • European Prostate Cancer Detection Study. Prostate

  • 2001;1:47(2):111–7



When to stop?

  • Además los score de Gleason fueron significativamente más bajos en la tercer y cuarta biopsias.

  • Por lo tanto en la primer y segunda biopsias ocurren la mayoría de los diagnósticos de relevancia e inclusive los hallazgos son similares.

  • Mayores biopsias deben sólo realizarse sólo ante casos debidamente seleccionados.

  • Djavan B, Mazal P, Zlotta AR, et al. Pathological

  • features of prostate cancer detected on initial and

  • repeat prostate biopsy: results of the Prospective

  • European Prostate Cancer Detection Study. Prostate

  • 2001;1:47(2):111–7



Morbilidad de la biopsia repetida?

  • ITU (2,1 a 1,9%).

  • Hematuria leve.

  • Sangrado rectal

  • Hemospermia

  • Dolor

  • Episodios vasovagales.



Conclusiones

  • ?






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