Kalça ağrısı

Kalça ağrısı

Çeşitli sportif aktivitelerde ve inflamatuar hastalıklarda kalça eklemi çeşitli şekillerde etkilenebilir. Doğru tanı koymak ve tedaviyi planlamak için kalça ekleminin yapılarını ve fonksiyonel anatomisini bilmek gerekir. İnsanın değişik yaş dönemlerinde (çocukluk, ergenlik ve erişkin) yaralanmalar ve hastalıklar farklılıklar göstermektedir. Kalça kendisine gövde tarafından gönderilen yukarı ve aşağı kuvvetleri dengeleyebilme özelliğine sahip yegane eklemdir. Omurga sakrum yoluyla pelvise çeşitli ligaman ve kasların da katkısı ile birleşerek vücudun ağırlığının dağıtılmasına katkıda bulunur. Yürürken vücudun ağırlığı her iki kalça eklemine eşit olarak dağılır. Burada yük femoral sakral yolu izler (Proksimal femur-asetabulum-ilium-sakroiliak eklem-sakrum ve omurga). Otururken ise iskial sakral yolu izler (iskial tüberesitas-iskion-sakroiliak eklem-omurga).

Kalça gövde ile alt ekstremite arasında yüklerin dağılımı görevinin yanı sıra alt karın boşluğu ve pelviste ki organların korunmasına da yardımcı olur.

Pelvis ilium,iskion ve pubis olarak adlandırılan 3 parçadan oluşur ve bunlar sakrum ve simfiz pubis ile eklem yaparlar. Bu üç kemik birleşerek asetabulumu oluşturur. İlium üst parçadır iç kısmında iliumun kanadı iliak fossayı oluşturur ve arka kısımda sakrumla eklem yapar. İskion ise alt kısmı oluşturur.

Kalça eklemi diartrodial, top-yuva eklemidir. Femurun başı ve asetabulum tarafından oluşturulur. Asetabulum at nalı şeklindedir ve femur başını içine alacak şekilde düzenlenmiştir. Vücudumuzun en kuvvetli eklemlerinden birisidir. Eklem içerisini döşeyen fibrokartilajenöz yapıda ki glenoid labrum ekleme ek bir destek sağlar. Asetabılar boşluğun orta alt kısmında sinovya ile sınırlanmış yağ yastığı bulunur. Femurun baş kısmı hiyalen kıkırdak ile kaplanmıştır. Kalça ekleminin kapsülü ise kalın fibröz bir yapıdadır. Kapsül asetabulum, labrum ve transvers ligamana yapışıktır. Transvers ligaman labrumda bulunan boşluğun alt kısmını çaprazlayarak geçer ve ligamentum teres’i oluşturur. Ligamentum teres intrakapsüler bir ligamandır ve femur başına yapışır. Beraberinde kan damarlarını femura taşır. Bu damarlar ligamanların hemen yanında ki femur başının küçük bir kısmının kanlanmasını sağlar.

Eklem kapsülünün sağlamlığını ve eklemin stabilitesini 3 ligaman arttırır. Bunlar; önde iliofemoral ligaman (eklemin ortasında ikiye ayrılıp ters “Y” görünümünü aldığı için “Bigelow’un Y-şekilli ligamanı adını da alır). Özellikle bacağın yük taşıma pozisyonu sırasında kalçayı ekstansiyona zorlamasında etkin duruma gelerek hiperekstansiyona engel olur ve kendi başına erekt postürü sağlamaya çalışır. Altta pubofemoral ligaman, özellikle aşırı abdüksiyonu engeller ve hiperekstansiyonun kısıtlanmasında iliofemoral ligamana destek olur. Arkada ise en zayıf ve ince olan iskiofemoral ligaman bulunur. Ekstansiyonda eklemin stabilitesine katkı sağlar. Her 3 ligamanda kalça ekleminin iç rotasyonu sırasında etkili duruma gelerek hareketi sınırlarlar. Dış rotasyon hareketi sırasında etkin değildirler.

Eklem kapsülün iç yüzeyini ise sinovyal membran döşer.

Kalça eklemi etrafında çeşitli bursalar vardır. Bunların içerisinde en önemli olanları trokanterik bursa, iliopektineal veya iliopsoas bursası ve iskiogluteal bursadır. Trokanterik bursa gluteal kasların yapışma yerlerinde bulunur normalde 3 bursadan oluşmuştur (gluteus maksimus, medius ve minimus bursaları). İliopsoas bursası önde psoas kası ile eklem kapsülü arasında bulunur. İskiogluteal bursa ise iskial tuberesitas üzerinde bulunur. Gluteus maksimus kasının bu kemik çıkıntı üzerinde rahat hareket etmesini sağlar.

Kalça ekleminin hareketleri güçlü kaslar tarafından sağlanır. Fleksiyon hareketi başlıca iliopsoas kası tarafından yaptırılırken rektus femoris, pektineus, sartorius ve adduktor longus tarafından da desteklenir.

Ekstansiyon hareketi ana kas gluteus maksimus olup, hamstring kasları ve adduktor magnusun iskion dalı tarafından da destek alır.

Abduksiyon hareketi gluteus medius kası tarafından oluşturulur ve gluteus minimus kası destek olur.

Adduksiyon hareketinden orumlu olan kas adduktor magnustur ancak adduktor longus, adduktor brevis, pektineus ve grasilis kasları bu hareketin oluşmasına yardım ederler.

Dış rotasyon hareketi kombine bir hareket bu nedenle çok sayıda kas bu hareketin içinde yer alır. Bunlar; gluteus maksimus, quadratus femoris, piriformis esas kaslar ve sartorius ve grasilis de yardımcı kaslardır.

İç rotasyon asıl hareketi sağlayan kas gluteus minimustur. Gluteus maksimus, gluteus medius, adduktor longus, adduktor brevis, adduktor magnus pektineus, iliakus ve psoas kasları da yardımcı kaslardır.

Normal kalça hareket açıklığı muayene pozisyonuna göre değişir. Diz eklemi fleksiyonda iken kalça eklemi 115-125 dereceye kadar fleksiyon yapabilirken diz eklemi ekstansiyonda iken ancak 90 derece yapabilir (hamstring kaslarının gerilmesi bu hareketin sınırlı kalma nedenidir).

Kalça eklemi 115-125 derece ekstansiyon , 45 derece abduksiyon, 20-30 derece adduksiyon, 30-45 derece iç rotasyon ve 30-45 derece dış rotasyon hareketi yapar.

Kalça ekleminin innervasyonu femoral ve obturator sinirler tarafından sağlanır. Kan dolanımını ise medial ve lateral circumfleks arterlerden kaynaklanan retinaküler arterlerce sağlanır.
KALÇA EKLEMİNİN AĞRILI DURUMLARI

Kalça ağrısı oldukça yaygın olarak toplumda görülür. Ayırıcı tanıyı yapmak oldukça zor olabilir çünkü bu ağrıyı oluşturabilecek çok sayıda neden bulunmaktadır. Ağrıya neden olabilecek çok sayıda yerel ve bölgesel neden olabileceği gibi lomber omurga ve iç organlarda ki patolojik değişikliklere bağlı yayılan ağrıda olabilir. Kalça eklemine özgü en sık görülen ağrılı durum kalça ekleminin osteoartritidir. Bu kısım osteoartritler bölümünde inceleneceği için kalça ekleminde ağıya neden olan diğer hastalıkları burada aktaracağız.
Femoral Nöropati

Femoral nöropati, femoral sinirin fokal yaralanması sonucu

uyluğun ön yüzünde ağrı, kuvvet kaybı ve duyu bozukluğu ile karakterize bir patolojik durumdur. Diabetik amyotrofi ve antikoagülan tedaviye bağlı olarak sık görülebilen kanamalar sıklıkla femoral nöropatiye neden olabilir. Diğer nedenler arasında kalça ve batın operasyonlarına bağlı olarak veya kurşun, bıçak veya diğer kesici aletlerle femoral sinirin yaralanması sayılabilir.

Femoral sinir, lomber 2,3 ve 4. sinir köklerinin ön dallarından oluşur. Sinir oluştuktan sonra şu yolu izler psoas kasının anterolateral tarafından geçerek psoas ve iliak kaslarının arasından karın arka duvarına gelir. Femoral arterle birlikte inguinal ligamanın altında buluşana kadar pelvisin arkasında seyreder. Daha sonra uyluğun ön tarafında bulunan kasları da innerve ederek aşağı doğru yoluna devam eder. Femoral sinir pelviste psoas ve iliak kasları, uyluğun ön tarafında ise sartorius, pectineus, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis ve vastus intermedius kaslarını innerve eder. Aynı zamanda uyluğun ön kısmının duyusunu sağlar. Femoral sinirin aşağı doğru uzantısı olan saphenous siniri ise patellanın ön tarafının, bacağın ön iç tarafının ve ayağın orta kısmının duyusunu sağlar.

Semptomlar yaralanmanın akut veya kronik oluşu ile yaralanma nedenlerine göre farklılık gösterir. Hasta sıklıkla kasık bölgesinde yoğunluğu giderek artan künt, sızı şeklinde bir ağrıdan yakınır. Daha sonra bacakta kuvvetsizlik nedeni ile yürümede sıkıntı çeker. Özellikle sandalyeden kalkmak ve merdiven inip çıkmakta zorlanır. Uyluğun ön tarafında ve bacağın ön iç tarafında sıklıkla duyu bozukluğu olabilir.

Fizik muayenede, bel, kalçalar ve her iki alt ekstremitenin nöromüsküler muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Alt ekstremiteler asimetri ve atrofi açısından incelenmelidir. Femoral nöropatili hastalarda qudriceps kasında asimetri ve atrofi, kalça fleksör ve diz ekstansörlerinde kuvvet kaybı saptanabilir. Kuvvet testi ağrı nedeni ile kısıtlanabileceğinden quadriceps kuvveti normal olması düşünülen adduktor kasların kuvveti ile kıyaslanabilir. İnguinal ligamanın palpasyonu sırasında ağrının ortaya çıkarılması olasıdır. Patella refleksinin azalması veya alınmaması ve uyluğun ön ve bacağın ön iç tarafında duyu kaybı sık görülen bulgulardır. Kalça ekstansiyonu sırasında femoral sinirde gerilmeye bağlı olarak uyluğun ön tarafında ağrı artabilir.

Elektrodiagnostik tanı yöntemleri ( sinir ileti hızı ölçümleri ve EMG) femoral sinir yaralanması tanısı için altın standardtır. Ancak yaralanmdan 3-4 hafta sonra yapılmalıdır. Kanama olduğu düşünülen olgularda görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Bu amaçla kalçanın BT veya MIR ı kanama veya kitleyi ortaya koymak amacı ile acilen çekilmelidir.

Femoral nöropati tedavisi üç noktaya odaklanmalıdır. Birincisi semptomların azaltılması, ikincisi sinirin iyileşmesinin hızlandırılması, üçüncüsü ise fonksiyonların geri döndürülmesidir. Kanama ve travma sonucu veya bir yer kaplayan kitle(tümör) sonucu oluşan femoral nöropatilerde cerrahi girişim ilk planda uygulanmalıdır.

Akut, subakut ve kronik devrede ağrı ve duyu kaybını fizik tedavi yöntemleri ve ilaçlarla tedavi edebiliriz. Bu amaçla akut devrede soğuk uygulamalar ve subakut devrede sıcak uygulamalar yararlı olabilir. İnflamasyonun olduğu durumlarda SOAİİ/COX-2 inhibitörleri ğrı ve inflamasyonu kontrol edebilir. Dirençli olgularda oral steroidlerde denenebilir. Carbamezepine ve gabapentin bazı hastalarda nöropatik ağrı için yararlı olabilir. TENS ağrı kontrolünde sıklıkla kullanılan bir fizik tedavi yöntemidir.

Sinirin iyileşmesinin hızlandırılması altta yatan hastalığın tedavisi ile sağlanabilir. Bu amaçla eğer diabetik bir hasta ise kan glikoz düzeylerinin normal sınırlara getirilmesi, kitle veya kanamanın ortadan kaldırılması iyileşmeyi hızlandıracak yöntemlerdir. Nöropraksi olan sinirler saatler veya haftalar içinde iyileşebilirler. Nörotemezis veya aksontemezis gibi daha hasarlı olan sinirlerde ise wallerian dejenerasyonu ve rejenerasyon için gerekli zaman süresi daha çok uzamaktadır. Bu nedenle hastaya iyileşmenin bir yıldan fazla sürebileceği ve bazen yakınmalarının geçmeyebileceği anlatılmalıdır.

Hastalığa eden olan olay ortadan kaldırıldıktan sonra sıra rehabilitasyona gelir. Bu amaçla kalça fleksör ve diz ekstansör kasları kuvvetlendirme çalışmaları başlatılmalıdır. Düşmeleri önlemek ve enerjiyi uygun kullanmak için yürüyüş çalışmaları egzersiz programına mutlaka eklenmelidir. Fonksiyonel elektrik stimülasyonu bazı hastalarda kuvvetlendirme programlarına eklenebilir.
Lateral Femoral Cutaneous Nöropati

Bir diğer ismi ile “Meralgia Paresthetica”, lateral femoral cutaneous sinirin yaralanması sonucu uyluğun yan tarafında ağrı ve duyu kaybı olmasıdır.

Lateral femoral cutaneous siniri L2-L3 den saf duyusal sinir dalları alır. Oluştuktan sonra psoas major kasından geçerek pelvisin kenarını dolaşarak inguinal ligamanın dış kenarına gelir burada inguinal ligaman ve anterior süperior iliak spine tarafından oluşturulan bir tünel ile pelvisten çıkar. Bu tünelden çıktıktan yaklaşık 12 sm. aşağıda ön ve arka dallara ayrılır. Uyluğun yan tarafının yüzeyel duyusunu sağlar. Sıklıkla şişman kişilerde otururken uyluğun fleksiyonda olması ve karnın sarkması sonucu sinirin sıkışması ile ortaya çıkar. Bunun dışında operasyon, retroperitoneal kitle veya fibrozis, spinal tümörler, infeksiyon, hamilelik, travma, sıkı elbise giymek ve emniyet kemerine bağlı olarakta oluşabilir. Bazı olgularda hiçbir neden ortaya konamamıştır.

Hastalar genellikle uyluğun yan tarafında ağrı ve uyuşukluktan yakınırlar. Uzun süren bir otomobil yolculuğu veya uzun süreli bir oturmayı takiben başlayabilir. Ağrı ve uyuşukluğa diğer nörolojik semptomlar eşlik etmez.

Fizik muayenede uyluğun yan tarafında sinirin innervasyon alanı ile sınırlı bir duyu kaybı saptanır. Bu bölgenin palpasyonu ağrıyı artırabilir. Fizik muayene özellikle bel, kalça ve alt ekstremitelerde benzer semptomları oluşturabilecek patolojileri ekarte etmek için yapılmalıdır.

Tedavide amaç altta yatan nedenin ortadan kaldırılması, semptomları azaltmak ve sinirin iyileşmesini hızlandırmaktır. Femoral nöropati tedavisine benzer bir tedavi burada da geçerlidir. Burada ek olarak inatçı durumlarda lokal steroid ve anestezik enjeksiyonları yapılabilir.
Piriformis Sendromu

Piriformis kasının siyatik sinire basması sonucu siyatik nöropati oluşması ile ortaya çıkan patolojik bir durumdur. Piriformis kası ve siyatik sinir pelvisi büyük siyatik notchden birlikte terk ederler. Bu terk edişin çeşitli anatomik varyasyonlarla olabileceği gösterilmiştir. Siyatik sinirin piriformis kasının altından, üstünden, kasın içinden,sinirin iki parça halinde bir parçanın kasın içinden diğerinin üzerinden veya bir parçanın kasın içinden diğerinin altından geçebildiği gösterilmiştir.

Bu hastalar bacağa yayılımı olan veya olmayan kalça ağrısından yakınırlar. Akut veya kronik olabilir. Genellikle kalça üzerine oturur şekilde düşmek olayı başlatabilir. Sert yüzeylere oturmak semptomları artırabilir. Kalça adduksiyon ve iç rotasyonunu gereksindiren aktiviteler ağrıyı artırabilir. Piriformis kasının yan pelvis duvarı ile komşuluğu nedeni ile hastalar barsak hareketleri sırasında ağrıdan ve kadınlar dispareniadan yakınabilirler.

Fizik muayenede nörolojik muayene normaldir. Sakrumda büyük trokantere doğru yapılan palpasyonda duyarlık saptanır. Bu bölge siyatik sinir çok yüzeyelleşeceği için kalça ve diz fleksiyonda iken palpe edilirse duyarlık daha belirginleşebilir. Kalçanın pasif olarak abdüksiyon ve iç rotasyona getirilmesi siyatik siniri baskı altına alacağı için ağrının artmasına neden olur ( Freiberg belirtisi ). Dirence karşı yapılaca aktif kalça dış rotasyonu ve abdüksiyon hareketi piriformis kasının kasılmasına neden olacağı için ağrı ve kuvvet kaybına neden olabilir (Pace belirtisi ). Düz bacak kaldırma testi bazen pozitif olabilir.

Uzun süreli oturmalar, tek bacak üstünde aktiviteler ve özellikle kadınlarda seksüel temas sırasında ağrı ortaya çıkması piriformis sendromu için belirleyici olabilir.

Yardımcı tanı yöntemleri tanıyı koymak için yararlı değildir. Ancak ayırıcı tanı amacı ile yapılabilir. Ayırıcı tanıda Sup. Ve İnf. Gluteal arter anevrizması, lomber faset sendromu, benign pelvik tümörler, L5/S1 radikülopati, endometriosis değerlendirilmelidir.

SOAİİ ve COX-inhibitörleri ağrıyı ve inflamasyonu kontrol edebilir. Nöropatik semptomlarda eklenmişse gabapentin tedaviye eklenebilir. Semptomları ortaya çıkaran veya artıran aktivitelerden mümkün olduğunca kaçınmak ve otururken yastık kullanmak yararlı olabilir. Fizik tedavi yöntemlerinden ultrason ve fonoforez kullanılabilir. Ultrason uygulamasını piriformis kasının hafif germe egzersizlerinin takip etmesi önerilmektedir. Bu şekilde kasta esnekliğin ve kuvvetin artışı sağlanabilir. Egzersizlerin ve masajın ağrıya neden olmamasına çalışmak gerekir. Egzersizler bel ve kalçanın esnekliği ve kuvvetine yoğunlaşmalıdır. Piriformis kası kalçanın 90 derecenin üstünde fleksiyon pozisyonundayken iç rotasyona ve kalçanın 90 derecenin altında fleksiyon pozisyonundayken dış rotasyona getrilmesi ile gerilebilir. Kalça abdüktörleri özellikle gluteus medius kasının kuvvetlendirilmesine çalışılmalıdır.

Eğer var ise bacak uzunluk farkları, ayakta belirgin pronasyon deformitesi ve hamstringlerde gerginlik düzeltilmelidir. Dirençli olgularda siyatik sinir çevresine sterid enjeksiyonları yapılabilir.
Trokanterik Bursit

Kalçada ve uyluğun yan tarafında en sık ağrıya neden olan olaydır. Genellikle 40-60 yaş gurubunda ve özelliklede kadınlarda çok görülür. İkisi büyük biri küçük olmak üzere üç bursa büyük trokanter ile ilişkili olarak bu bölgede bulunur. Büyük brsalardan biri gluteus maksimus kasının altında ve büyük trokanterin dış yan tarafında bulunur diğeri gluteus medius kasının tendonunun altında ve büyük trokanterin dış kenarının ön-üst kısmında bulunur. Küçük olan bursa ise gluteus minimus kası tendonu altında ve büyük trokanterin ön kısmının iç tarafında bulunur. Bu bursaların inflamasyon veya irritasyonu trkanterik bursite ilişkin semptomlara neden olur.

Hastalar genellikle trokanterik bölgede ve uyluğun yan tarafında ağrıdan yakınırlar. Akut durumlarda batıcı ve yoğun kronik durumlarda ise yaygın bir ağrıdır. Ağrı ara sıra uyluğun yan tarafından dizin altına kadar yayılabilir. Karakteristik olarak ağrı geceleri ve uzun süreli oturuştan veya yatmadan sonra ayağa kalkıp ilk adımları atarken şiddetlidir. Uzun süreli yürüyüşler, diz çökmeler ve merdiven çıkma ağrıyı artıran aktivitelerdir.

Fizik muayenede büyük trokanter ve etrafında palpasyonla ağrı ve duyarlığın ortaya çıkmasıdır. Kalçanın dirence karşı abdüksiyon ve dış rotasyon hareketi yapması ağrıyı artırabilir.

Görüntüleme yöntemleri eğer kalsifikasyon var ise yararlı olabilir.

Ağrıyı ve inflamasyonu azaltmak için SOAİİ ve COX-2 inhibitörleri kullanılabilir. Akut dönemde buz masajları ağrıyı azaltabilir. Kronik dönemde nemli sıcak paketler yararlıdır. Ağrıya neden olan veya artıran durumlardan kaçınması hastaya anlatılmalıdır.

Kalça kaslarını özelikle gluteus medius kasının kuvvetlendirmek için egzersizler önerilmelidir. Eğer var ise sert kasların esnetilmesi özellikle sartorius kasının öğretilmelidir.

Lokal steroid enjeksiyonları genellikle yararlı olur.