*kand‹fi H., ÇAkir z., Ilica a. T., Katirci y., GençTÜrk g., ÇET‹NGÖz o
Yüklə 39,49 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Anahtar Kelimeler
- fiekil 1.
|
ACIL_TIP HAZIRAN’08 5/1/08 10:04 AM Page 38 AC‹L SERV‹STE B‹R PSOAS ABSES‹ OLGUSU *KAND‹fi H., **ÇAKIR Z., ***ILICA A.T., ****KATIRCI Y., **GENÇTÜRK G., **ÇET‹NGÖZ O. *Diyarbak›r Asker Hastanesi Acil Servisi - Diyarbak›r **Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Acil T›p Anabilim Dal› - Erzurum ***Diyarbak›r Asker Hastanesi Radyoloji Klini¤i - Diyarbak›r ****Yozgat Devlet Hastanesi Acil Servisi - Yozgat 38 H A Z ‹ R A N 2 0 0 8 C ‹ L T : 7 S A Y I : 2 [ 3 8 - 4 0 ] A K A D E M ‹ K A C ‹ L T I P D E R G ‹ S ‹
Psoas absesi nadir rastlan›lan, genellikle tan›s› zor ve geç konulan bir durumdur. Klasik semptomlar vakalar›n yaln›zca %30’unda bulundu¤undan, hastalar ço¤unlukla geç tan› ve dolay›s›yla geç tedavi almaktad›r. Tan› için genellikle bat›n ultrasonografisi ve bilgisayarl› tomografisi yeterli olmaktad›r. Bununla birlikte konvansiyonel grafilerde abse olan tarafta psoas kas› gölgesinin kaybolmas› önemli bir ipucudur. Psoas absesi yönetiminde antibiyotik tedavisi ve direnaj kombinasyonu önerilmektedir. Biz burada acil servislerde nadir görülen ve konvansiyonel radyografi ile tan› koydu¤umuz psoas absesi olgusunu sunduk.
Psoas absesi, tan›sal zorluk, konvansiyonel grafiler. A PSOAS ABSCESS CASE IN EMERGENCY DEPARTMENT SUMMARY Psoas abscess is a rare a condition and its diagnosis is usually delayed and difficult. Because classical symptoms and findings are only encountered in 30 % of the cases, the diagnosis and therefore treatment are usually delayed. Ultrasonography and computed tomography of abdomen are used for the diagnosis. However, disappearing of psoas muscle shadow in the conventional radiography is a useful clue in the location of abscess. Combination of antibiotic treatment and drainage are recommended in the management of psoas abscess. We herein, present a case with psoas abscess rarely seen in emergency department, diagnosed with conventional radiography.
Psoas abscess, diagnostic difficulty, conventional radiography. ‹letiflim Adresi ve Sorumlu Yazar Dr. Zeynep Çak›r Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Acil T›p Anabilim Dal› 25090 Palandöken-Erzurum Tel: 0 442 316 63 03 (1463), Faks: 0 442 316 63 40, E-mail: zeynepgcakir@hotmail.com Baflvuru tarihi: 09.01.2008 Kabul Tarihi: 24.01.2008 G‹R‹fi Psoas absesi nadir görülür ve akla getirilmedi¤i takdirde klinik olarak tan›s› zordur. 1,2,3
Psoas absesinin görülme s›kl›¤› bilinmemekle beraber son y›llarda tesbit edilen vaka say›s›nda art›fl vard›r. 2 Klasik bulgular› atefl, kar›n a¤r›s›, bel a¤r›s› ve topallayarak yürümedir. 3,4
‹fltahs›zl›k, titreme, kilo kayb› ve kitle efllik edebilir. 1,5 Lökositoz, anemi ve yüksek sedimantasyon belli bafll› laboratuar bulgular›d›r. Klasik bulgular olgular›n %30’nunda bulundu¤undan tan› gecikebilir. 6 Tan› için psoas absesi düflünülen olgularda ultrasonografi (USG) veya bilgisayarl› bat›n tomografisi (BBT) yeterli olmaktad›r. 4 , 7 Konvansiyonel grafilerde abse olan tarafta psoas kas› gölgesi kaybolabilir. Psoas absesinin yönetiminde antibiyotik tedavisi ve cerrahi olarak absenin boflalt›lmas› beraber önerilmektedir. Erken tan› yap›ld›¤› takdirde zaman›nda bafllanan uygun tedavi ile prognoz iyi olmas›na ra¤men, geciken ve yanl›fl tan› ve tedavi alan vakalarda mortalite oran› % 100’e ulaflmaktad›r. Biz bu çal›flmam›zda iki önemli nokta üzerinde durmay› amaçlad›k. Bunlardan birincisi psoas absesi ile ilgili bilgimizi literatür eflli¤inde tart›flmak, ikincisi ise erken tan› ve tedavi için istenilen tetkik ve muayene bulgular›m›z› sistematik olarak de¤erlendirmenin önemini vurgulamakt›r.
Yirmi yafl›nda erkek hasta acil servise bir haftad›r süren atefl, yan a¤r›s› ve idrar yaparken yanma flikâyetleriyle ile baflvurdu. Yap›lan fizik muayenede, genel durum orta fluuru aç›k idi. Atefl:39oC, Nab›z:110/dk olmas› d›fl›nda vital bulgular› özellik arz etmiyordu. Bat›n muayenesinde sa¤da palpasyonda hassasiyeti mevcuttu. Di¤er sistem muayeneleri ola¤and›. Laboratuar incelemesinde, lökosit 16000/mm3, sedimentasyon h›z› 30 mm/saat, idrar mikroskopisinde 10–12 lökosit olmas› d›fl›nda özellik tespit edilmedi. ‹drar yolu enfeksiyonu veya renal kolik ön tan›lar› düflünülen hastaya çekilen direkt üriner sistem grafisinde sa¤da psoas kas gölgesi izlenilememekteydi. Psoas kas› gölgesi tek tarafl› izlendi¤inden, hastada kitle, abse, lokalize mayi gibi yer kaplay›c› bir lezyonun ay›r›c›
ACIL_TIP HAZIRAN’08 5/1/08 10:04 AM Page 39 fiekil 1. Olguya ait direkt grafi: Sa¤da psoas kas gölgesi izlenmemektedir. 39 H A Z ‹ R A N 2 0 0 8 C ‹ L T : 7 S A Y I : 2 [ 3 8 - 4 0 ] A K A D E M ‹ K A C ‹ L T I P D E R G ‹ S ‹ tan›s›n› yapmak amac›yla bat›n tomografisi çektirildi. Psoas absesi ile uyumlu görüntüsü olan hasta üroloji klini¤ine yat›fl› yap›larak absenin cerrahi olarak boflalt›lmas› sa¤land›. Cerrahi müdahale sonras› 10’uncu günde flifa ile taburcu edildi. TARTIfiMA Psoas kas› onikinci gö¤üs ve tüm bel omurlar›n›n transvers ç›k›nt›lar›ndan ve intervertebral disklerinden bafllar, omurgan›n iki yan›ndan afla¤› d›fla do¤ru iner, inguinal ligaman›n alt›ndan geçerek iliyak kas›n lifleri ile birleflir ve femurda trokanter minöre yap›flarak sonlan›r. Uylu¤a fleksiyon hareketi yapt›r›r. Uylu¤a fleksiyon hareketi yapt›ran psoas kas›n›n zengin bir vasküler yap›ya sahip olmas›, kapal› bölgelerden bile hematojen yolla kontaminasyonuna sebep olmaktad›r. 4 Psoas absesi çocuklarda ve gençlerde ileri yafllara göre daha s›k oluflmaktad›r. Literatürde yay›nlanm›fl en küçük psoas abseli olgu 18 günlüktür. 8 Psoas abseli olgular›n yaklafl›k %70’i 20 yafl›ndan daha gençtir. Erkeklerde bayanlara oranla üç kat fazla tesbit edilmifltir. Psoas absesi, vakalar›n %57’sinde sa¤ tarafta, %40’›nda sol tarafta, %3’ünde ise biletaral olarak görülür. 9 Bizim olgumuzda erkek ve abse lokalizasyonu sa¤ tarafta idi. Bu özellikleriyle literatürle paralellik göstermektedir. Psoas absesi, etyolojisine göre primer ve sekonder olarak s›n›fland›r›labilir. Primer psoas absesinde etyoloji belli de¤ildir. Mikroorganizmalar›n vücutta saptanamayan bir odaktan hematojen veya lenfojen yolla yay›lmas› ile oluflur. Böyle olgular daha çok geliflmekte olan ülkelerde yayg›nd›r. Geliflmifl olan Avrupa ülkelerinde primer psoas absesi, uyuflturucu ba¤›ml›lar›nda, HIV ile enfekte kiflilerde, kronik hastal›¤› olanlarda ve maligniteli kiflilerde daha s›k görülür. 2 Bizim olgumuzda psoas absesinin etyolojisi belirlenemedi¤inden primer psoas absesi olarak de¤erlendirildi. Sekonder psoas absesi ise psoas kas› yak›n komflulu¤undaki retroperitoneal organlar›n, gastrointestinal ve iskelet sistemlerinin enfeksiyon hastal›klar›na ba¤l› olarak oluflur. En fazla crohn hastal›¤›nda görülürken, daha az s›kl›kla apandisit, kolon hastal›klar›, disk enfeksiyonlar› ve osteomyelit, perirenal enfeksiyonlar, piyonefroz, cerrahi giriflim sonras› ve yabanc› cisim komplikasyonlar›na ba¤l› sekonder psoas abseleri görülebilir. 1.2.4.10 Günümüzde geçmifl y›llara göre azalm›fl olmas›na ra¤men tüberküloza ba¤l› sekonder psoas absesi görülebilmektedir. 3,4 Psoas absesinin klasik belirti ve bulgular› atefl, kar›n veya bel a¤r›s› ve topallayarak yürümedir. 3,4
‹fltahs›zl›k, titreme, kilo kayb›, kitle ve fliflkinlik gibi nonspesifik bulgular da görülebilir. 1,5
Enfeksiyonu düflündüren lokositoz ve sedimentasyon h›z›nda yükselme en s›k görülen laboratuar bulgular›d›r. 1,4
Baz› olgularda anemi görülebilir. Ancak klasik semptomlar yaln›zca üç olgudan birinde gözlemlenebildi¤inden dolay› ço¤unlukla vakalar geç tan› ve dolay›s›yla geç tedavi almaktad›r. 6,11 Birçok hastal›kla uyumlu olabilen klinik tablo yüzünden ay›r›c› tan›s› karmafl›k olabilir. Olgumuzda yan a¤r›s›, atefl ve idrarda yanma flikayetleri mevcut oldu¤u için idrar yolu enfeksiyonu veya renal kolik ön tan›lar›n› alm›flt›. PSOAS ABSES‹ Psoas absesinde erken ve kesin tan› mortalite ve morbiditenin düflürülmesi için önemlidir. Tan› ve tedavinin gecikmesi ölümle sonuçlanabilmektedir. Ölüm sebebi ço¤unlukla tan› ve tedavinin gecikti¤i olgulardaki septik komplikasyonlara ba¤l›d›r. 10,11 Do¤ru tan› öncelikle hastal›ktan flüphelenmek, sonras›nda ise uygun fizik muayene bulgular› ile istenilen laboratuar ve görüntüleme yöntemlerinin de¤erlendirilmesi ile olmaktad›r. Bizim olgumuzda semptomlar nonspesifik olmas›na ra¤men, istenilen konvansiyonel grafinin dikkatli bir flekilde incelenmesi sonucu tan›ya yaklafl›lm›flt›r. Psoas absesinde tan› için genellikle USG veya BBT yeterli olmaktad›r. Konvansiyonel grafiler de tan›ya yard›mc› olabilir. Direkt kar›n grafisinde abse olan tarafta diyafragmada yükselme ve psoas kas gölgesinde geniflleme veya psoas kas gölgesi kayb› olabilir. Ayn› zamanda etkilenen tarafta skolyoz ve gaz art›fl› gözlenebilir.12 fiüphe devam eden vakalarda BBT çektirilmelidir. Olgumuzda çekilen direkt üriner sistem grafisinde sa¤da psoas kas gölgesi izlenmemekteydi (fiekil 1.). Psoas kas gölgesinin görülmemesi nedeniyle çekilen BBT’de sa¤da psoas absesi tesbit edildi (fiekil 2.). Son y›llarda psoas absesi olgular›na daha s›k rastlanmaktad›r.2 Bu durumun hastalar›n say›ca artmas›ndan de¤il, yanl›fl tan› alan ve yanl›fl tedavi verilen psoas absesi olgular›n›n geliflen radyolojik yöntemlerin katk›s› ile do¤ru tan› ve tedavi almas›ndan kaynakland›¤›n› düflünmekteyiz. ‹leri radyolojik incelemelerin tan›ya olan olumlu katk›s›na ra¤men, olgumuzda oldu¤u gibi, ay›r›c› tan›da istenilecek konvansiyonel grafiler de tan›ya yard›mc› olabilmektedir. ACIL_TIP HAZIRAN’08 5/1/08 10:04 AM Page 40 40 H A Z ‹ R A N 2 0 0 8 C ‹ L T : 7 S A Y I : 2 [ 3 8 - 4 0 ] A K A D E M ‹ K A C ‹ L T I P D E R G ‹ S ‹ ÇAKIR ve ARK. KAYNAKLAR 1. Gruenwald I, Abrahamson J, Cohen O. Psoas abscess: Case report and review of the literature. J Urol 1992; 147: 1624-1626. 2. Van den Berge M, De Marie S, Kuipers T, Jansz A.R., Bravenboer B. Psoas abscess: report of a series and review of the literature . The journal of medicine 2005;63:413-416 3. Çubukçu S, Gürbüz Ü, Çevikol C, Aktan fi, Tuncer T. Primary Psoas Abscess Presented Only with Low Back Pain. Türk Fiz T›p Rehab Derg. 2006;52:137-140 4. Ataus S, Alan C, Önder A.U, Mihmanl› ‹, Talat Z, Yalç›n V. Psoas abscess. Cerrahpafla J Med 2000; 31: 89-93. 5. Lee YT, Lee CM, Su SC, Liu CP, Wang TE. Psoas abscess:a 10 year review. J Microbiol Immunol Infect1999;32:40-46 6. Kao PF,Tzen KY, Tsui Kh,TsaiMF,Yen TC. The specific gallium-67 scale uptake pattern in psoas abscesses. Eur J Nucl Med 1998 ;255: 1442-1447 7. Zakkar M.S,. Mo K.W.L,. Abtin A, Jiao L.R. A Mysterious Recurrent Psoas Abscess. The Internet Journal of Surgery. 2005;6 avaliable at: www.ispub.com 8. Andreou A, Karasavvidou A, Papadopoulou F,Koukoulidis A. Ilio- psoas abscess in a neonate. Am J Perinatol 1997; 14: 519-521. 9. Thongngarm T, . . Primary psoas abscess.;60:173-174 10. Ricci MA, Rose FB, Meyer KK. Pyogenic psoas abscess: world wide variations in etiology. World J Surg 1986; 10:834-843. 11. Özen M, Arslan S, Güngör S, Baysal T. ‹drar Yolu Enfeksiyonuna Sekonder Geliflen Bir Psoas Abse Olgusu. F›rat T›p Dergisi 2006;11: 179-181 12. Ak G, Alemdaro¤lu E, C›l›z D, Özoran K. Primer Pyojenik Psoas Absesi Olgu Sunumu. Fiziksel T›p 2003; 6: 33-35 fiekil 2. Olguya ait bilgisayarl› bat›n tomografisi: Sa¤ psoas kas› içerisinde çok odakl› psoas absesi. Psoas absesindeki en s›k rastlanan enfeksiyon etkeni stafilokokkus aureusdur. Stafilokokkus aureusu azalan s›kl›kla streptokoklar ve E. koli izlemektedir. 4,11 Olgumuzda da abse drenaj› sonucu kültürde stafilokokkus aureus üredi. Psoas absesinin tedavisinde antibiyoterapi ve abse boflalt›lmas› beraber önerilmektedir. Abse boflalt›lmas›nda perkütan veya aç›k cerrahi yöntem tercih edilebilir. Aç›k cerrahi direnaj, perkütanöz direnaja göre daha invaziv olmakla birlikte hastanede kal›fl süresi iki kat daha azd›r. 2,4,11 Bizim olgumuzda abse, üroloji klini¤i taraf›ndan aç›k cerrahi direnaj ile boflalt›ld›. Abse direnaj› sonras› hastan›n bulgular›nda h›zla düzelme saptand›, herhangi bir komplikasyon geliflmedi. On gün sonra flifa ile taburcu edildi.
Sonuç olarak; Psoas absesinin de¤iflken ve özgün olmayan klini¤inin yan› s›ra nadir görülen bir durum olmas› kolayl›kla tan›sal zorlu¤a neden olabilmektedir. Tan›da gecikme ve yanl›fl tan›y› önlemek için istenilen tetkikler v e m u a y e n e b u l g u l a r › s i s t e m a t i k fl e k i l d e de¤erlendirilmelidir. ‹lerlemifl radyolojik görüntüleme yöntemlerine ra¤men baz› hastal›klar›n tan›s›nda, konvansiyonel grafilerin tan› ve ay›r›c› tan› için hala önemli bir yeri oldu¤unu düflünmekteyiz. Bu durumlardan biri de direkt radyografide, abse olan tarafta psoas gölgesinin kaybolmas› ile dikkat çeken psoas absesidir. Yüklə 39,49 Kb. Dostları ilə paylaş:
|