Karotis endarterektomide bölgesel blok uygulamalari
Yüklə 3,38 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Karotis arter stenozu
- ATEROM PLAĞI
- Şant yerleştirilmesi
- Hasta sırt üstü, yastıksız, düz olarak yatar. Baş hafifçe ters tarafa çevrilir
| Uzm Dr. ZELİHA ALICIKUŞ TUNCEL Dr. Siyami Ersek GKDC Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği,2010
İNME
Kraniyal iskemik enfarktüs oluşumu İnme gelişimine neden olabilen Tıkayıcı arter hastalığıdır. İnme 3. sıklıkta ölüm nedeni Endotel hasarı Trombosit adezyonu / agregasyonu Lökosit göçü ATEROM PLAĞI (Büyük ve orta arterlerin intima ve mediasında) Stenoza yol açan lezyonun en sık yerleşim yeri; •Proksimal internal karotis arter •Karotis arter bifurkasyonu
Hangi hastalara CEA yapılmalı? *Asemptomatik 80% karotis stenozu 6% riski inme / yıl *Semptomatik >50% karotis stenozu bir yılda CVA 10% riski ve 5 yılda 40%
İNME İSKEMİK EMBOLİK POST OPERATİF ŞANT YERLEŞTİRİLMESİ Karotis arterin klempe edilmesi sonrası
Yetersiz serebral perfüzyon sonucu
CEA sırasında teknik hatalar
sonucu CEA
tekniğindeki yetersizlik Reperfüzyon hasarı ve kan basıncındaki oynamalar Hava embolisi Ateroklerotik plak varlığı Karotis arter diseksiyonu
İlk CEA uygulaması: 1954, St Mary’s Hastanesi, Londra Dr. Siyami Ersek GKDC merkezimizde 1990 yılından beri lokal /genel anestezi ile CEA yapılmakta 2007
– 2010 yıllarında 290 hastaya CEA 195 hastaya lokal anestezi 95 hastaya genel anestezi İntraoperatif s erebral
kan akımının monitorizasyonu Karotid arter stump basınç ölçümü EEG takibi Somatosensoriyal uyarılmış potensiyel Transkraniyal dopler ---orta serebral arter Near infrared spektroskopi (NIRS) Devamlı
jugular ven oksimetre BIS Yetersiz serebral kan akımının tespit etmede bu tekniklerin hepsinin duyarlılığı ve özgüllüğü nispeten zayıftır. Şant yerleştirilmesi Kommon karotid artere ve internal karotid arter arasına serebral kan akımını korumak amacıyla takılır .
basıncı Willis poligonu ↔ -ICA
Basınç
30-50 mmHg CEA uygulanan uyanık hastalarda karotid arter stump basıncı ile nörolojik değişimler arasında korelasyon
LA ile uyanık hastada operasyon sırasında gelişen nörolojik değişimler indirekt olarak serebral kan akımının yeterliliğini göstermektedir. Konuşma bozukluğu ve motor güç kaybı yetersiz serebral kan akımını ve şant yerleştirme gerekliliğini göstermektedir. Regional anaesthesia for carotid endarterectomy :Stoneham, Br J Anaesth 1999; 82: 910 – 19 . A Review of Recent Developments in the Management of Carotid Artery Stenosis. Ritesh Maharaj. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 22, 2 . 2008: 277-289
Is Routine Intravascular Shunting Necessary for Carotid Endarterectomy in Patients with Contralateral Occlusion? A Review of 5-Year Experience of Carotid Endarterectomy with Local Anaesthesia. Cinar B. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004 Nov;28(5):494-9. 1998 ve 2003 yılları arasında, 429 hasta lokal anestezi altında uyanık nörolojik test Lokal anestezi tekniğinde kontralateral carotid arter oklüzyonu (CCO ) olan ve olmayan (non-CCO) hastalar arasında karotid şant kulanım oranında (% 10.9 vs. % 9.1) anlamlı fark bulunmamıştır. stroke oranı CCO ve non-CCO olan vakalarda % 3.6 ve %0.5 Genel Anestezi Avantajları Hava yolu kontrolü ve ventilasyon Serebral koruma *serebral metaboli k hız
azalır. Normokapninin korunması Kan basıncının kontrolü Dezavantajları Kross klemp sırasında serebral kan akımının monitorizasyonu Şant ihtiyacında artış Postoperati f bulantı kusma Yoğun bakımda kalış süresinde uzama Lokal infilitrasyon Yüzeyel
servikal blok Derin servikal blok *Winnie ilk kez C4 seviyesinde tek enjeksiyon *Moore 3
ayrı noktadan enjeksiyon tekniği (C2, C3, ve C4) Servikal epidural anestezi Derin ve
yüzeyel sevikal blok kombinasyonu LOKAL ANESTEZİ TEKNİKLERİ
ANATOMİ Servikal pleksus ilk 4 servikal sinirin (C1-2-3- 4) ön dallarından oluşur. Yalnız C2 -3-4 servikal sinirler bloke edilir. C1 yalnız motor lifler içerir.
Sinirler sulkusu terkederken üst ve alt dallara ayrılır, bu dallar da birbirleri ile birleşerek bir seri lup oluşturur ve servikal pleksus adını alır. Transvers çıkıntının tüberkülü cildin 1,5 - 3,5 cm altında bulunur. Süperfisial dallar sternokleidomastoidin arka kenarı boyunca uzanır, boyun ve omuz cildi ile yüzeyel dokuları innerve eder. Servikal dermotomların anatomisi Derin servikal blok
Referans noktaları 1- Mastoid çıkıntı 2- C6 Chassaignac's tüberkül 3- sternokleidomastoid kasın arka sınırı **üç noktanın oluşturduğu hayali çizginin 1 cm altından paralel bir çizgi daha çizilir. **mastoid kemikten 1 cm aşağısı C2 olarak kabul edilir. Hasta sırt üstü, yastıksız, düz olarak yatar. Baş hafifçe ters tarafa çevrilir .
Üç iğne ile C2, C3 ve C4 transvers prosesine 6-8 mL 0.5 % bupivakain enjeksiyonu yapılır. Bupivacaine 0.5% Ropivacaine 0.75-1 % Mepivacaine 2 %. Yüzeyel servikal blok Yüzeyel servikal blok İğne sternokleidomastoid kasının posterior kenarının hemen arkasından önce cilde dik olarak girilir. 3 - 5 ml lokal anestetik subkütan olarak enjekte edilir
İğne daha sonra inferiora yönlendirilir ve 3 - 5 ml lokal anestetik enjekte edilir İğne bu kez superiora yönlendirilir ve 3 - 5 ml
lokal anestetik de bu alana enjekte edilir Cervical plexus anesthesia for carotid endarterectomy: comparison of ropivacaine and mepivacaine. Albino Leoni MD, Can J Anesth 2000 / 47: 2 / 185 – 187 Prospektif, randomize ,çift-kör çalışmada ropivakain ile mepivakainin blok etkilerinin benzer olduğu gösterilmiştir. Lokal anestezinin avantajları
ihtiyacında azalma
* Carotid endarterectomy under local anesthesia: single institutional Experience.Yusuf Kalko. Interact CardioVasc Thorac Surg 2006;5:570-573 ; **Regional anaesthesia for carotid endarterectomy : Stoneham, Br J Anaesth 1999; 82: 910 – 19 Lokal anestezinin dezavantajları
yetersizlik
Regional anaesthesia for carotid endarterectomy : Stoneham, Br J Anaesth 1999; 82: 910 – 19 KOMPLİKASYONLAR Sistemik toksik reaksiyon *Subaraknoid veya epidural enjeksiyon *vertebral artere enjeksiyon Sinir blokajı (regional anestezi veya cerrahi) *Frenik sinir paralizisi *Glassofaringeal sinir *Rekürrent laringeal sinir : (% 2 - 3 ) ses kısıklığı *Vagus sinir bloku Horner sendromu Disfaji
Hematom lokal Enfeksiyon Regional anaesthesia for carotid endarterectomy : Stoneham, Br J Anaesth 1999; 82: 910 – 19 CEA komplikasyonları A Review of Recent Developments in the Management of Carotid Artery Stenosis Ritesh Maharaj. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 22, No 2 , 2008: 277-289 A Comparison of Superficial Versus Combined (Superficial and Deep) Cervical Plexus Block for Carotid Endarterectomy: A Prospective, Randomized Study. Jaideep J. Pandit, Anesth Analg 2000;91:781 – 6
Randomize, 40 hastada iki teknik karşılaştırıldı. Postoperatif ağrı skoru, cerrahi öncesi ve cerrahi sırasındaki sedasyon ve analjezik gereksinimi, postoperatif analjezik gereksinimine bakıldı. intraoperatif ek doz lidokain kullanımı arasında anlamlı fark bulunmamıştır. İki teknik arasında anlamlı fark bulunamamıştır. Yüzeyel ve derin servikal blok komplikasyonlarının sistematik incelemesi; Blok yeri ile ilişkili ciddi komplikasyonlar Genel anesteziye dönüş insidansı Ciddi cerrahi ve anesteziye bağlı sistemik komplikasyonlar Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of complications. J. Pandit; British Journal of Anaesthesia 99 (2): 159 – 69 (2007) Derin enjeksiyon Yüzeyel enjeksiyon (intermediate ) yüzeyel enjeksiyon (s.c.) Yüzeyel / intermediate servikal blok daha güvenli 69 yayın tarandı; *7558 derin/ kombine servikal blok *2533 yüzeyel / intermediate servikal blok Blok sırasında dokularda iğne ile yaralanma ,hematom
• LA- 10 ml ropivakain 7.5% 6 • GA-propofol 2-2.5 mg/kg idamede sevofluran 2-3% ve N2O-O2 (60-40%) veya hava-O2 Comparison between local and general anaesthesia for carotid endarterectomy.A retrospective analysis: G. Santamarıa, Mınerva Anestesıol 2004;70:771 -8 •Serebral kan akımının korunması •Şant kullanımın azalması • Daha ekonomik •Yoğun bakımda kalış süresi daha kısa
CEA de lokal anestezi daha uygun Grup1 :GA Grup2:LA Local Versus General Anesthetic for Carotid Endarterectomy. Kittipan Rerkasem, MD , Stroke 2009;40;e584-e585 randomize kontrollü çalışmalar (RCT)
Amaç: CEA yapılan hastalarda GA ve LA teknikleri; *Yeni nörolojik bozulma *Stroke
*Stroke ve/veya ölüm *Ölüm
*Miyokard enfarktüsü açısından karşılaştırılmıştır. Meta-analiz •Uluslararası çok merkezli randomize çalışmada CEA cerrahisinde GA ile LA karşılaştırılmıştır. • Perioperatif inme tanıma ve korumanın lokal anestezide genel anesteziye göre daha kolay olabileceği düşünülmüştür. Yöntem 3526 hasta, 95 merkezli, 24 ülke Semptomatik veya asemptomatik internal karotis arter stenozlu hastalar seçildi. Genel anestezi (n=1753) ve lokal anestezi (n=1773) haziran 1999 - ekim 2007 arası Hastalarda perioperatif ve postoperatif 30 günlük primer sonuç - İnme (retinal enfarkt dahil) - Miyokard enfarktüsü - Ölüm oranlarına bakılmış. Bulgular Genel anestezi yapılan hastalarda primer sonuç : 84 (4·8%) Lokal anestezi yapılan hastalarda primer sonuç :80 (4·5%) İki grup arasında ; *Hayat kalitesi *Hastanede kalış süresi *Primer sonuçlar arasında anlamlı fark bulunamamıştır. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotidsurgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial.GALA Trial Collaborative Group*. Lancet 2008; 372: 2132 – 42
randomisation for patients who were not anaesthetised) Cerrahi ve anestezi yöntemleri Sonuç olarak;
** anlık bilinç değişikliğinden inme hatta ölümle sonuçlanabilecek komplikasyonların erken anlaşılması ve şant ihtiyacının tespitinde daha avantajlı bir yöntemdir. Kataloq: images -> stories -> kongre1010 stories -> Под колесами поездов в Минске и Минской области за полгода погибли 18 человек stories -> Adın ilə kişin stories -> AZƏrbaycan həmkarlar iTTİfaqlari konfederasiyasi stories -> Yer/ Place Bİb soyadı, adı/Name Kateqoriya/ Category stories -> Document Outline fatwa vaksin jpg stories -> Gaja omnibus stories -> Aura is Ireland's foremost specialist in the management of sports & leisure facilities kongre1010 -> Nursel Şahin, Bilge Göktaş, Özgen Özmete, Yetkin Çeray, Hanife Karakaya Kabukçu, Tülin Yüklə 3,38 Mb. Dostları ilə paylaş:
|