Uzm Dr. ZELİHA ALICIKUŞ TUNCEL
Dr. Siyami Ersek GKDC Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği,2010
KAROTİS
ENDARTEREKTOMİDE
BÖLGESEL BLOK UYGULAMALARI
İNME
Karotis arter stenozu
Kraniyal iskemik enfarktüs oluşumu
İnme gelişimine neden olabilen
Tıkayıcı arter hastalığıdır.
İnme 3. sıklıkta ölüm nedeni
Endotel hasarı
Trombosit adezyonu
/ agregasyonu
Lökosit göçü
ATEROM PLAĞI
(Büyük ve orta arterlerin intima ve mediasında)
Stenoza yol açan lezyonun en sık yerleşim yeri;
•Proksimal internal karotis arter
•Karotis arter bifurkasyonu
Hangi hastalara CEA
yapılmalı?
*Asemptomatik 80% karotis stenozu
6% riski inme / yıl
*Semptomatik >50% karotis stenozu
bir yılda CVA 10% riski ve 5 yılda
40%
İNME
İSKEMİK
EMBOLİK
POST
OPERATİF
ŞANT
YERLEŞTİRİLMESİ
Karotis arterin
klempe edilmesi
sonrası
Yetersiz
serebral
perfüzyon
sonucu
CEA
sırasında
teknik
hatalar
sonucu
CEA
tekniğindeki
yetersizlik
Reperfüzyon
hasarı ve kan
basıncındaki
oynamalar
Hava embolisi
Ateroklerotik plak
varlığı
Karotis arter
diseksiyonu
İlk CEA uygulaması: 1954, St Mary’s Hastanesi, Londra
Dr. Siyami Ersek GKDC merkezimizde
1990 yılından beri lokal /genel anestezi ile CEA yapılmakta
2007
– 2010 yıllarında
290 hastaya CEA
195 hastaya lokal anestezi
95 hastaya genel anestezi
İntraoperatif s
erebral
kan akımının
monitorizasyonu
Karotid arter stump
basınç ölçümü
EEG takibi
Somatosensoriyal
uyarılmış
potensiyel
Transkraniyal dopler ---orta serebral arter
Near infrared spektroskopi (NIRS)
Devamlı
jugular ven oksimetre
BIS
Yetersiz serebral
kan akımının tespit etmede bu
tekniklerin hepsinin
duyarlılığı ve özgüllüğü nispeten zayıftır.
Şant yerleştirilmesi
Kommon karotid artere ve internal
karotid arter arasına serebral kan
akımını korumak amacıyla takılır
.
Stump
basıncı
Willis poligonu
↔
-ICA
Basınç
30-50 mmHg
CEA uygulanan uyanık hastalarda
karotid arter stump basıncı ile
nörolojik değişimler arasında
korelasyon
LA ile uyanık hastada operasyon
sırasında gelişen nörolojik
değişimler indirekt olarak serebral
kan akımının yeterliliğini
göstermektedir.
Konuşma bozukluğu ve motor güç
kaybı yetersiz serebral kan akımını
ve şant yerleştirme gerekliliğini
göstermektedir.
Regional anaesthesia for carotid endarterectomy :Stoneham,
Br J Anaesth 1999; 82: 910
–
19
.
A Review of Recent Developments in the Management of Carotid
Artery Stenosis. Ritesh Maharaj.
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 22, 2 . 2008: 277-289
Is Routine Intravascular Shunting Necessary for Carotid Endarterectomy
in Patients with Contralateral Occlusion? A Review of 5-Year Experience
of Carotid Endarterectomy with Local Anaesthesia.
Cinar B. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004 Nov;28(5):494-9.
1998 ve 2003 yılları arasında,
429 hasta lokal anestezi altında uyanık nörolojik test
Lokal anestezi tekniğinde kontralateral carotid arter
oklüzyonu (CCO ) olan ve olmayan (non-CCO) hastalar
arasında karotid şant kulanım oranında (% 10.9 vs. %
9.1) anlamlı fark bulunmamıştır.
stroke oranı CCO ve non-CCO olan vakalarda % 3.6 ve
%0.5
Genel Anestezi
Avantajları
Hava yolu kontrolü ve
ventilasyon
Serebral koruma
*serebral metaboli
k hız
azalır.
Normokapninin korunması
Kan basıncının kontrolü
Dezavantajları
Kross klemp sırasında
serebral kan akımının
monitorizasyonu
Şant ihtiyacında artış
Postoperati
f bulantı kusma
Yoğun bakımda kalış
süresinde uzama
Lokal infilitrasyon
Yüzeyel
servikal blok
Derin servikal blok
*Winnie ilk kez C4 seviyesinde tek enjeksiyon
*Moore 3
ayrı
noktadan enjeksiyon
tekniği
(C2, C3, ve C4)
Servikal epidural anestezi
Derin ve
yüzeyel
sevikal blok kombinasyonu
LOKAL ANESTEZİ TEKNİKLERİ
ANATOMİ
Servikal pleksus ilk 4 servikal sinirin
(C1-2-3-
4) ön dallarından oluşur.
Yalnız C2
-3-4 servikal sinirler
bloke edilir. C1 yalnız motor lifler
içerir.
Sinirler sulkusu terkederken üst ve alt
dallara ayrılır, bu dallar da birbirleri ile
birleşerek bir seri lup oluşturur ve
servikal pleksus adını alır.
Transvers
çıkıntının tüberkülü
cildin
1,5 -
3,5 cm altında bulunur.
Süperfisial
dallar
sternokleidomastoidin
arka kenarı
boyunca uzanır, boyun ve omuz cildi
ile
yüzeyel dokuları
innerve eder .
Servikal dermotomların anatomisi
Derin servikal
blok
Referans noktaları
1-
Mastoid çıkıntı
2-
C6 Chassaignac's tüberkül
3-
sternokleidomastoid kasın
arka sınırı
**üç noktanın oluşturduğu
hayali çizginin 1 cm altından
paralel bir çizgi daha çizilir.
**mastoid kemikten 1 cm
aşağısı C2 olarak kabul edilir.
Hasta sırt üstü, yastıksız, düz olarak yatar.
Baş hafifçe ters tarafa çevrilir
.
Üç iğne ile C2, C3 ve
C4 transvers prosesine
6-8 mL 0.5 % bupivakain
enjeksiyonu yapılır.
Bupivacaine 0.5%
Ropivacaine 0.75-1 %
Mepivacaine 2 %.
Yüzeyel servikal blok
Yüzeyel servikal blok
İğne sternokleidomastoid
kasının posterior kenarının
hemen arkasından önce
cilde dik olarak girilir.
3 - 5 ml lokal anestetik
subkütan olarak enjekte
edilir
İğne daha sonra
inferiora yönlendirilir
ve 3 - 5 ml lokal
anestetik enjekte
edilir
İğne bu kez superiora
yönlendirilir ve 3
- 5 ml
lokal anestetik de bu
alana enjekte edilir
Cervical plexus anesthesia for carotid endarterectomy: comparison of
ropivacaine and mepivacaine.
Albino Leoni MD, Can J Anesth 2000 / 47: 2 / 185
–
187
Prospektif, randomize ,çift-kör çalışmada ropivakain ile mepivakainin blok etkilerinin
benzer olduğu gösterilmiştir.
Lokal anestezinin avantajları
Nörolojik durumun takibi
Şant ihtiyacında azalma
Kan basıncının korunması ve vazopresör
ihtiyacında azalma
Kardiyovasküler morbitede azalma
Yoğun bakımda kalış süresinde kısalma
Entübasyondan kaçınma KOAH vb
Daha ucuz
*
Carotid endarterectomy under local anesthesia: single institutional
Experience.Yusuf Kalko. Interact CardioVasc Thorac Surg 2006;5:570-573
;
**Regional anaesthesia for carotid endarterectomy :
Stoneham, Br J Anaesth 1999; 82: 910
–
19
Lokal anestezinin dezavantajları
Acil durumlarda hava yolu kontrolünde
yetersizlik
Miyokardial iskemi
Hastada huzursuzluk, anksiyete
Farmakolojik beyin korumasında yetersizlik
Lokal anesteziye ve işleme bağlı
komplikasyonlar
Regional anaesthesia for carotid endarterectomy :
Stoneham, Br J Anaesth 1999; 82: 910
–
19
KOMPLİKASYONLAR
Sistemik toksik reaksiyon
*Subaraknoid veya epidural enjeksiyon
*vertebral artere enjeksiyon
Sinir blokajı (regional anestezi veya cerrahi)
*Frenik sinir paralizisi
*Glassofaringeal sinir
*Rekürrent laringeal sinir : (% 2
-
3 ) ses kısıklığı
*Vagus sinir bloku
Horner sendromu
Disfaji
Hematom lokal
Enfeksiyon
Regional anaesthesia for carotid endarterectomy :
Stoneham, Br J Anaesth 1999; 82: 910
–
19
CEA komplikasyonları
A Review of Recent Developments in the Management of Carotid Artery Stenosis
Ritesh Maharaj.
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 22, No 2 , 2008: 277-289
A Comparison of Superficial Versus Combined (Superficial and Deep)
Cervical Plexus Block for Carotid Endarterectomy: A Prospective,
Randomized Study.
Jaideep J. Pandit, Anesth Analg 2000;91:781
–
6
Randomize, 40 hastada iki teknik karşılaştırıldı.
Postoperatif ağrı skoru, cerrahi öncesi ve cerrahi
sırasındaki sedasyon ve analjezik gereksinimi,
postoperatif analjezik gereksinimine bakıldı.
intraoperatif ek doz lidokain kullanımı arasında
anlamlı fark bulunmamıştır.
İki teknik arasında anlamlı fark bulunamamıştır.
Yüzeyel ve derin servikal blok
komplikasyonlarının sistematik incelemesi;
Blok yeri ile ilişkili ciddi komplikasyonlar
Genel anesteziye dönüş insidansı
Ciddi cerrahi ve anesteziye bağlı sistemik komplikasyonlar
Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of
complications. J. Pandit; British Journal of Anaesthesia 99 (2): 159
–
69 (2007)
Derin enjeksiyon
Yüzeyel enjeksiyon
(intermediate
)
yüzeyel enjeksiyon
(s.c.)
Yüzeyel / intermediate servikal blok daha güvenli
69 yayın tarandı;
*7558 derin/ kombine servikal blok
*2533 yüzeyel / intermediate
servikal blok
Blok sırasında dokularda
iğne ile yaralanma ,hematom
•
LA- 10 ml ropivakain 7.5% 6
•
GA-propofol 2-2.5 mg/kg idamede
sevofluran 2-3% ve N2O-O2
(60-40%) veya hava-O2
Comparison between local and general anaesthesia for carotid
endarterectomy.A retrospective analysis:
G. Santamarıa, Mınerva Anestesıol 2004;70:771
-8
•Serebral kan akımının korunması
•Şant kullanımın azalması
•
Daha ekonomik
•Yoğun bakımda kalış süresi daha
kısa
CEA de lokal anestezi daha uygun
Grup1 :GA Grup2:LA
Local Versus General Anesthetic for Carotid Endarterectomy.
Kittipan Rerkasem, MD , Stroke 2009;40;e584-e585
randomize kontrollü çalışmalar (RCT)
Amaç: CEA yapılan hastalarda GA ve LA teknikleri;
*Yeni nörolojik bozulma
*Stroke
*Stroke ve/veya ölüm
*Ölüm
*Miyokard enfarktüsü açısından karşılaştırılmıştır.
Meta-analiz
•Uluslararası çok merkezli randomize çalışmada CEA
cerrahisinde GA ile LA karşılaştırılmıştır.
• Perioperatif inme tanıma ve korumanın lokal anestezide
genel anesteziye göre daha kolay olabileceği düşünülmüştür.
Yöntem
3526 hasta, 95 merkezli, 24 ülke
Semptomatik veya asemptomatik internal karotis
arter stenozlu hastalar seçildi.
Genel anestezi (n=1753) ve lokal anestezi
(n=1773)
haziran 1999 -
ekim 2007 arası
Hastalarda perioperatif ve postoperatif 30 günlük
primer sonuç
-
İnme (retinal enfarkt dahil)
-
Miyokard enfarktüsü
-
Ölüm oranlarına bakılmış.
Bulgular
Genel anestezi yapılan hastalarda primer sonuç : 84 (4·8%)
Lokal anestezi yapılan hastalarda primer sonuç :80 (4·5%)
İki grup arasında ;
*Hayat kalitesi
*Hastanede kalış süresi
*Primer sonuçlar
arasında anlamlı fark bulunamamıştır.
General anaesthesia versus local anaesthesia for carotidsurgery (GALA): a multicentre, randomised
controlled trial.GALA Trial Collaborative Group*. Lancet 2008; 372: 2132
–
42
Primary outcomes between randomisation and 30 days after anaesthesia (or after
randomisation for patients who were not anaesthetised)
Cerrahi ve anestezi yöntemleri
Sonuç olarak;
CEA cerrahisinde bölgesel blok uygulaması;
**
anlık bilinç değişikliğinden inme hatta
ölümle sonuçlanabilecek komplikasyonların
erken anlaşılması ve şant ihtiyacının
tespitinde daha avantajlı
bir yöntemdir.
Dostları ilə paylaş: |