Касаллик тарихи I. Паспорт қисми

Касаллик тарихи
I. Паспорт қисми

Ф.И.О.

Ёши:

Оилавий ҳолати:

Жинси:

Миллати:

Маълумоти:

Доимий яшаш жойи:

Касби: Иш жойи:

Клиникага келган куни:_______________________________

Йўлланма ташхиси:__________________________________________________________________

Клиник ташхис:

Якуний ташхис:
II. Келгандаги шикоятлари:


III. Anamnesis morbi:

Касалликнинг бошланиши (аста-секин, тўсатдан), унинг белгилари:

Беморнинг фикрича касалликнинг сабаби бу:

Беморнинг биринчи марта шифокорга мурожаат қилиши: дарров, маълум вақтдан кейин:

Ўтказилган диагностик тадбирлар:
Даволаниш тури: амбулатор, стационар, даволанмади (тагига чизинг) Муддати:________________

Даво муолажалари ва уларнинг эффекти(тўла тузалди ёки чала):

Бемор диспансер рўйхатига олинган, олинмаган (тагига чизинг)

Санатор-курорт даволаниш олган, олмаган (тагига чизинг)

Касалликнинг кейинги кечиши: зўрайиш, ремиссия

Беморнинг амбулатор ёки стационар даволаниш олиб туриши: олмайди ___________________

Беморнинг охирги марта аҳволи оғирлашган вақт: (муддати, сабаби, белгилари)

IV. Anamnesis vitae

Биографик маълумотлар:

Туғилган жойи:

Туғилган йил, ой, кун Оиладаги фарзанд сони:

Бемор ким билан яшайди (ёлғиз ёки бирор одам билан):

Маълумоти: бошланғич, ўрта, ўрта махсус, олий, тўлиқ, тўлиқмас (тагига чизинг)
Жинсий анамнез:

Жинсий ҳаётни бошлаган вақти, ўшандаги ёши:____________________________

Менархе:_______________ Ҳайзнинг кечиши оғриқли, оғриқсиз, ўз, вақтида, кеч (тагига чизинг)

Ҳомиладор бўлган, бўлмаган, аборт (тагига чизинг) сони:_______

Оилавий ҳолати:

Бемор: оилали, бўйдоқ. (тагига чизинг) Никоҳ сони:________

Болалари □ сони:______
Меҳнат анамнези:

Неча ёшидан ишлайди?_______

Ҳозирги пайтдаги ишининг характери ва шароити

Касбининг зарарли томонлари:

Барча ишлаган жойлари:

Меҳнат тури: ақлий жисмоний (тагига чизинг)

Меҳнат жараёни: ўтирган ҳолда турган ҳолда (тагига чизинг)

Бемор қуйидаги шароитда: ҳарорат (паст, юқори) чанг елвизак ёруғлик (ёруғ, қоронғи, нимқоронғи) ер остида очиқ ҳавода хонада меҳнат қилади

Зарарли одатлари:

Алкоголь истемол қилади, қилмайди (тагига чизинг) миқдори______________неча ёшдан__________

Чекиш: чекади, чекмайди (тагига чизинг) миқдори_______________________неча ёшдан__________

Аччиқ чой, кофе, наркотик (тагига чизинг) истеъмол қилади.

Ширинлик ва тузни суистеъмол қилиш

Ўтказган касалликлари: (контузия, травма, операция, яраланиш, муддати, неча ёшдан)

Аллергологик анамнез:

Конкрет аллерген: Дориларга нисбатан реакция □

Аллергия белгилари (шиш, қизариш, шок):
Эпидемиологик анамнез:

Сариқлик билан оғриганми? ҳа, йўқ (тагига чизинг)

Беморга қон қуйилганми? ҳа, йўқ (тагига чизинг)

Инфекцион беморлар билан мулоқотда бўлганми? ҳа, йўқ (тагига чизинг) қачон?_________________

Қандай инфекцион бемор билан?

Охирги 6 ой ичида чет элда ёки стоматолог ҳузурида бўлганми? ҳа, йўқ қачон?_______________

Қайси мамлакатларга борган?

Ота ёки она томонидан наслий касалликлар:

Ирсий мойиллик:

Яқин қариндошларнинг соғлиғи (акалари, сингиллари, укалари):


V. Умумий кўрик

Беморнинг эс-ҳуши жойида, йўқ, ступор, сопор, кома (тагига чизинг) ҳолатида.

Беморнинг умумий аҳволи: қониқарли, нисбатан қониқарли, ўрта оғирликда, оғир, ўта оғир

Беморнинг ҳолати: актив, пассив, мажбурий (тагига чизинг)

Тана тузилиши: нормостеник, гиперстеник, астеник (тагига чизинг) ___________________га яқин

Тана массаси:_________кг, нормал, ошган, камайган

Тана ҳарорати:________^°С

Гавда тузилиши: нормал, кифоз, лордоз, сколиоз (тагига чизинг)

Бошнинг ихтиёрсиз ҳаракатлари: бор, йўқ (тагига чизинг)

Юз: симметрик, ассиметрик (тагига чизинг)

Патологик юз шакллари: шишган, Корвизар юзи, иситмали юз, акромегалик, миксидеметоз, Базедов юзи, ойсимон юз, мумсимон қўғирчоқ юзи, сардоник кулгу юзи, Гиппократ юзи, шер юзи, “Паркинсон ниқоби” (тагига чизинг)

Кўз: экзофтальм, птоз, миоз, энофтальм, линзалардан фойдаланади, фойдаланмайди (тагига чизинг)

Кўриш ўткирлиги: нормал, пасайган, йўқ, миопия, гиперметропия (тагига чизинг)

Қовоқлар: шишган, шишмаган (тагига чизинг)

Бурун: катталашган, катталашмаган, шакли ўзгарган, бурун қанотлари нафасда қатнашади

Лабларда ёриқлар: бор, йўқ (тагига чизинг) Лаблар ранги: одатий, кўкарган (тагига чизинг)

Шиллиқ қаватлар ҳолати(намлиги, қон қуйилишлар, яралар, пигментация, афталар, Филатов-Коплик доғлари):
Милклар ҳолати(ранги, ёрилишлар, яралар, некроз, қон кетишлар):

Танглайлар ҳолати(ранги, карашлар):

Тишлар ҳолати(шакли, миқдори, ҳолати, патологиялар, протезлар):

Тилнинг ҳолати(ўлчами, намлиги, ранги, карашлар, сўрғичлар ҳолати, яралар, тиш излари, шиш ёриқлар):

Бўйин:

Уйқу артерияси пулсацияси(пляска каротид) □ сон артерияси эгри-бугри (тагига чизинг)

Қалқонсимон без катталашган, катталашмаган (тагига чизинг)

Тери: ранги_____________пигментация

Теридаги тошмалар: розеола, эритема, герпетик тошма, пурпура, петехия (тагига чизинг)

Тери (эластиклиги, намлиги, шилинишлар):

Лимфатик тугунлар(барчаси) ҳолати:

Шиллиқ қаватлар:

Тери ости ёғ клетчаткаси:

Тирноқлар ва бармоқлар:

Танада шишлар(жойлашиши, консистенцияси, ранги):
Кўкрак безлари(ривожланиши, сўрғич ҳолати, ранги, маҳаллий ^◦С):
Мушак тизими(ривожланиши, тонуси, кучи):

Бўғимлар(конфигурация, ҳаракатланиш активлиги, шакли, оғриқлилиги, маҳаллий ^◦С, тери ранги):

Нафас системаси

Сўраб суриштириш

Нафас ҳолати: нормал нафас, нафас қисиши, бўғилиш, ҳансираш (тагига чизинг)

Йўтал(ритми, характери, тембри, пайдо бўлиш вақти, йўтал учун шароит):
Балғам ажралиши(миқдори, консистенцияси, характери, ранги, ҳиди, аралашмалар):

Умумий кўрикка

Нафас олиш: бурун орқали, оғиз орқали, аралаш, ИВЛ (тагига чизинг)

Нафас олиш чуқурлиги: нормал, юзаки, чуқур (тагига чизинг)
Кўкрак қафасини кўздан кечириш:

Ўмров ости чуқурчаси: одатий, текисланган, шишган (тагига чизинг)

Ўмров усти чуқурчаси: одатий, текисланган, шишган (тагига чизинг)

Ўмров суякларининг жойлашиши: бир сатҳда, турли сатҳда (тагига чизинг)

Қовурғаларнинг жойлашиши: вертикал, горизонтал, қийшиқ (тагига чизинг)

Эпигастрал бурчак: 90^°, 90^° дан катта, 90^° дан кичик (тагига чизинг)

Умуртқа поғонаси ҳолати: ўзгаришсиз, кифоз, лордоз, кифосколиоз, сколиоз (ўнг, чап томонлама) (тагига чизинг)

Нафас олиш типи: кўкрак, қорин, аралаш (тагига чизинг)

Нафас ритми: ритмик, нафас олиш ва чиқариш бир хил чуқурликда, Грокк, Чейн-Стокс, Биот, Куссмаул нафаси Нафас олиш сони:______та/мин.

Кўкрак қафасининг шакли: нормостеник, гиперстеник, астеник, эмфизематоз, паралитик, рахитик, қайиқсимон, воронкасимон, кифосколитик (тагига чизинг)

Пальпация

Оғриқ нуқталари □ жойлашган жойи:____________________________________

Овоз дириллаши: нормал, кучайган, камайган, йўқ (тагига чизинг)

Кўкрак қафаси эластиклиги ён томондан: нормал, камайган олдиндан: нормал, камайган

Тери ости эмфиземаси □

Перкуссия

Солиштирма перкуссия

Ўпка устида перкутор товуш: аниқ ўпка товуши, бўғиқ, қутисимон, тимпаник, бўғиқ тимпаник

Топографик перкуссия

Чизиқлар		Ўнг	Чап
l. parasternalis		........қовурға	........қовурға
l. medioclavicularis		........қовурға	........қовурға
l. axillaris	anterior	........қовурға	........қовурға
	media	........қовурға	........қовурға
	posterior	........қовурға	........қовурға
l. scapularis		........қовурға	........қовурға
l. paravertebralis

Ўпка ҳаракатчанлиги

Чизиқ	Ўнг		Чап
	нафас олганда	нафас чиқарганда	нафас олганда	нафас чиқарганда
l. medioclavicularis	.........см	.........см	.........см	.........см
l. axillaries media	.........см	.........см	.........см	.........см
l. scapularis	.........см	.........см	.........см	.........см

Ўпка чўққиси

Олдиндан	ўнг томон
	чап томон
Орқадан	ўнг томон
	чап томон
Крениг майдони	ўнг томон
	чап томон

Аускультация

Нафас тури: везикуляр, бронхиал (тагига чизинг)

Бронхиал нафас турлари: амфорик, металлик, стенотик, везикуло-бронхиал (тагига чизинг)

Хириллаш □ Тури ва характери________________________жойи___________________________

Крепитация □ Характери______________________________жойи___________________________

Плевра ишқаланиш шовқини □ Характери_______________________________________________

Бронхофония: ўзгаришсиз, суст, кучли, кескин кучайган (тагига чизинг)
Юрак қон-томир системаси

Шикоятлари:

Жисмоний юкламада нафас қисиши □ Бўғилишлар □

Юрак уриб кетиши: жисмоний юкламадан сўнг, тинч ҳолатда, хуруж шаклида, ҳаяжонланганда, юрак иши бузилиши туфайли (тагига чизинг)

Юрак соҳасидаги оғриқлар □ жойлашуви________________________________________________ Сабаби: жисмоний юкламада, тинч ҳолатда, уйқу вақтида, эмоционал зўриқишда (тагига чизинг)

Характери: ўткир, ўтмас, симилловчи, босувчан, қисувчан (тагига чизинг)

Давомийлиги: ______мин. Иррадиация__________________________________________________

Нимадан кейин тўхтайди?______________________________________________________________

Бошқа шикоятлари:

Умумий кўрик

Тери ранги: цианоз, акроцианоз, facies mitralis, оқарган, сариқ, “кофе қуйқаси” (тагига чизинг)

Юрак проекциясида кўкрак қафаси деформацияси (юрак букриси) □

Чўққи турткиси кўринади □

Пальпация

Чўққи турткиси диаметри:______см нормал, чегараланган, тарқоқ, резистент (тагига чизинг)

“Мушук хириллаши” симптоми □ аорта устида, юрак чўққисида, ўпка артерияси устида

Эпигастрал соҳа пульсацияси □

Перкуссия

Юракнинг нисбий бўғиқлик чегараси:

Ўнг
Чап
Юқори

Юрак контурларини аниқлаш:

Ўнг контур	........қовурға оралиғи
	........қовурға оралиғи
Чап контур	........қовурға оралиғи
	........қовурға оралиғи
	........қовурға оралиғи

Юракнинг кўндаланг ўлчами______см

Томир тутами______см

Юрак бели нормал, текис, шишган (тагига чизинг)

Юрак конфигурацияси нормал, митрал, аортал, трапециясимон (тагига чизинг)

Юракнинг мутлоқ чегараларини аниқлаш:

Ўнг
Чап
Юқори

Аускультация

Тонлар ритми: ритмик, аритмик (тагига чизинг)

Юрак қисқаришлари частотаси_________та/мин.

Юрак тонлари характери:
Юракдаги шовқин

Шовқиннинг юрак фазасига алоқаси(систолик диастолик):

Нафас олиш фазалари билан алоқаси:

Эшитилиш жойи:

Шовқин характери: Доимийлиги:

Қаерга ўтказилади:

Артериал пульс характеристикаси:

Артериал қон босими: систолик_______мм.с.у диастолик_______мм.с.у

Ҳазм қилиш системаси

Сўраб суриштириш:

Шикояти:

Оғриқ □ Жойлашуви_________________________________________________________________

Давомийлиги: доимий, даврий (тагига чизинг) Иррадиация: тарқоқ, чегараланган (тагига чизинг)

Қаерга тарқалади?____________________________________________________________________

Характери: ўтмас, симилловчи, ханжарсимон, эрталабки, кечки, “тунги оч оғриқ” (тагига чизинг)

Бошқа шикоятлар:

Кўрик

Қорин шишган, шишмаган (тагига чизинг) Қорин асимметрияси бор, йўқ (тагига чизинг)

Қорин нафас актида қатнашади □

Пальпация

Юзаки пальпация:

Қорин деворининг оғриқлилиги □ умумий, чегараланган (тагига чизинг)

Юзаки пальпацияда (резистентлик, чурра, мушак ажралиши, юзаки ўсма, киста, аъзолар) аниқланди___________________________________________________________________________

Щеткин-Блюмберг симптоми мусбат, манфий (тагига чизинг)

Чуқур сирғалувчи, методик пальпация:

Ошқозон:

Ичаклар:

Жигар:

Талоқ:

Флюктуация симптоми: мусбат, манфий (тагига чизинг)

Перкутор товуш: тимпаник, бўғиқ тимпаник (тагига чизинг)

Жигар

Шикоятлари:

Кўрик:

Курлов бўйича жигар перкуссияси: I ўлчами: ______см l. medioclavicularis dextra чизиғида

II ўлчами: ______см l. mediana anterior чизиғида

III ўлчами:______см чап қовурға равоғида

Айириш системаси

Шикоятлар(сийдик ажратиш характери, оғриқлар):

Шиш(консистенцияси, тарқалиши, тери ранги, локализацияси):
Пальпация(буйрак ва қовуқ соҳалари):
Пастернацкий симптоми мусбат, манфий (тагига чизинг)
Эндокрин системаси

Шикоятлари:

Безлар пальпацияси(ўлчами, консистенцияси, тугунлар, юзаси, оғриқ, ҳаракатчанлиги):

Лаборатор ва инструментал текширув

Текшириш режаси:

Умумий қон анализи, қон биохимияси, умумий сийдик анализи, қондаги қанд миқдори, УЗИ, МРТ, Рентген, КТ, ЭКГ, коагулограмма, HBs-Ag, RW, ЭЭГ, РЭГ, ЭхоКГ, ТКДГ


III. Сезги системаси
Шикоятлари:

Нерв илдизалари пальпацияси:

Лассег симптоми:

Вассерман симптоми:

Нери симптоми:

Ўтириш симптоми:

Юзаки сезги(оғриқ, ҳарорат, тактил сезгилар)
Чуқур сезги(пассив ҳаракат сезгиси, тана қисмларининг фазодаги вазиятини билиш, вибрация,)
Мураккаб сезги:(локализация, дискриминация, стереогноз, танага чизилган расмлар)

IV. Менингеал белгилар
Энса мушаклари ригидлиги

Кернинг Брудзинский

Данциг-Кунаков

Status localis.

Клиник ташхис ва уни асослаш.

Даволаш.


Кундалик кузатув.


Эпикриз.