Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas
Tənəffüs yollarında daimi müsbət təzyiqin yaradılması
Yüklə 2,99 Mb. Pdf görüntüsü
|
Tənəffüs yollarında daimi müsbət təzyiqin yaradılması CPAP (continuous positive airway pressure) – tənəffüs yollarında daimi (yəni fasiləsiz dəstəklənən) müsbət təzyiqin yaradılıması yenidoğulmuşlarda tənəffüs çatışmazlığının profilaktika və müalicəsində qeyri-invaziv metoddur (bax: Cədvəl 6).
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 22 Cədvəl 6. CPAP rejiminə göstərişlər və əks-göstərişlər Göstərişlər Əks-göstərişlər 60-70%-li oksigenlə tənəffüs zamanı PaО 2 60 mm c. süt-dan aşağı olan hipoksemiya hialin membran xəstəliyi yenidoğulmuşların apnoesi ağciyər ödemi ağciyərlərdə çoxsaylı atelektazlar ekstremal az kütlə ilə doğulan körpələrdə profilaktika məqsədilə ASV-dən ayıranda ekstubasiyadan sonra tənəffüs pozun- tusunun müalicə və profilaktikası cərrahi müdaxilələrdən sonra (torakotomiya, qarının ön divarında əməliyyat və s.) yuxarı tənəffüs yollarının anomaliyaları (xoanaların atreziyası, "qurd ağızlıq", traxeoezofaqal fistul və başqaları) diafraqmal dəbəlik kiçik qan dövranının çatışmazlığı ilə olan ürək qüsurları (Fallo tetradası, ağciyər arteriyasının stenozu) hemodinamikanın dərin pozuntusu (proqressiv arterial hipotenziya, davamlı bradikardiya)
ağciyərə tam daxil olur, hava itkisi olmur. Açıq CPAP qısa burun kanyulu (binazal), uzun nazofarengeal (mononazal) kanyul və ya burun maskası ilə aparılır. CPAP-nin təsirləri: ► hiperventilyasiya edən və yapışmış alveolların açılması ► ventilyasiya-perfuziya nisbətinin yaxşılaşması ► ağciyərdaxili venoz-arterial şuntlamanın azaldılması İstifadənin ümumi prinsipləri: ► Hava-oksigen qarışığının isidilməsi və nəmlənməsi vacibdir ► CPAP 3-4 sm su süt. təzyiqlə, hava axınının sürəti 3 litr/dəqiqədən az olmayaraq, O 2 -nin konsentrasiyası 50-60%-lə başlamaq lazımdır ► CPAP başladıqdan 30 dəqiqə sonra hipoksemiya davam edirsə, təzyiqi 1-2 sm su süt. artırmaq lazımdır ► Nəfəsalmada təzyiq + 6 sm su süt. və hipoksemiya davam edirsə, oksigenin qatılığını 80%-ə çatdırmaq lazımdır
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 23 ► Yuxarıdakı tədbirlərdən sonra hipoksemiya davam edirsə, hiperkapniya (РаСО 2 >50 sm su süt.) və asidoz (рН 7,2-dən az) artırsa – ASV-yə göstərişdir ► Hiperoksemiya zamanı: ilk növbədə tənəffüs qarışığında О 2 -nin payını 40%-ə qədər azaltmaq (hər addımda 5-10%) sonra daimi müsbət təzyiqi azaltmaq (hər addımda 1-2 sm su süt.) təzyiq +2 sm su süt. və О 2
dayandırmaq, oksigenoterapiyanı çadırda davam etdirmək (О 2 - 5-10%) CPAP-nin dayandırılması mərhələ ilə həyata keçirilir: ► FiO
2 -ni 0.21-ə qədər azaltmaq ► Hər 2-4 saatdan bir təzyiqi 1 sm su süt. azaltmaq ► Əgər təzyiq 2 sm su süt., FiO 2 0.21-dirsə və 2 saat ərzində qanın qaz tərkibi kafidirsə, CPAP dayandırılır CPAP-dən ənənəvi ASV-yə keçmək üçün göstərişlər: ► tənəffüs asidozu: PaCO 2 60 mm c. süt. ► СРАР olunmasına baxmayaraq PaO 2 <50 mm c. süt. ► tez-tez apnoe tutmaları (saatda 4 dəfədən çox) ► surfaktant yeridildikdən sonra СРАР ilə FiO 2 – 0.4 olması СРАР-nin fəsadları: ► Hava itkisi sindromu – bu halın profilaktikası üçün pasiyentin vəziyyətindən asılı olaraq vaxtaşırı tənəffüsə nəzarət lazımdır ► Qida borusunun və mədənin barotravmasına əsasən vaxtından əvvəl doğulmuşlarda rast gəlinir. Mədəyə zond yerləşdirməklə onun qarşısını almaq olar ► Burun arakəsməsinin yataq yarasına və nekrozuna nazal konyulanı düzgün yerləşdirdikdə və adekvat qulluq zamanı nadir hallarda rast gəlinir
RDS riski olan uşaqların hamısında doğulan andan CPAP başlamaq lazımdır (D) Mononazal kanyula əvəzinə binazal kanyuladan istifadə etmək daha məsləhətdir, çünki intubasiyaya ehtiyac azalır, həmçinin minimum təzyiq 5 sm su süt. olmalıdır (A)
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 24 RDS olan və surfaktant alan uşaqlara mexaniki ventilyasiyaya ehtiyacı azaltmaq üçün CPAP-ı təmin etmək lazımdır (A) Bədən kütləsi 1000 q-dan az olan (hestasiya yaşı <28 həftə) vaxtından əvvəl doğulanlarda CPAP aparılmasının alqoritmi Başlanğıc (start) təzyiq – 4 sm su süt., FiO 2 0,21-0,25 SpO
2 <86%-dirsə: təzyiqi 5 sm su süt. qədər artırmaq FiO
2 -ni 0.3-0.35-ə qədər artırmaq traxeyanı intubasiya edib, dərhal surfaktant yeritmək SpO 2 >86%-dirsə, sərbəst tənəffüs varsa, ekstubasiya edərək CPAP * ilə davam etmək SpO
2 <86%-dirsə və 5-10 dəqiqə ərzində bərpa olunmursa – ASV başlamaq
SpO
2 <88%-dirsə və ya tənəffüs pozuntusu varsa, intubasiya edib ASV başlamaq * hestasiya yaşı 26 həftədən kiçik olan körpələrdə surfaktant yeridildikdən sonra, ekstubasiya aparılmır, istənilən halda ASV başlamaq. Bədən kütləsi 1000 q-dan artıq olan (hestasiya yaşı >28 həftə) vaxtından əvvəl doğulanlarda CPAP aparılmasının alqoritmi Başlanğıc (start) təzyiq – 4 sm su süt., FiO 2 0.21-0.25 SpO
2 <88%-dirsə: təzyiqi 5 sm su süt. qədər artırmaq FiO
2 -ni 0.3-0.35-ə qədər artırmaq təzyigi 6 sm su süt. qədər artırmaq FiO
2 -ni 0.4-ə qədər artırmaq traxeyanı intubasiya edib, dərhal surfaktant yeritmək SpO 2 >88%-dirsə, sərbəst tənəffüs varsa, ekstubasiya edərək CPAP ilə davam etmək SpO 2
ərzində bərpa olunmursa – ASV başlamaq SpO 2
pozuntusu varsa, intubasiya edib ASV başlamaq
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 25 Ağciyərlərin süni ventilyasiyası (ASV) Ağciyərlərin süni ventilyasiyasında məqsəd qaz mübadiləsinin normallaşdırılmasıdır. ASV-yə keçmək üçün göstərişlər Cədvəl 7-də göstərilib. Cədvəl 7. ASV-yə keçmək üçün göstərişlər Klinik Laborator ► Aşkar tənəffüs çatışmazlığı (taxipnoe, döş qəfəsinin batıq yerlərində gərginlik), hətta hipoksemiya və hiperkapniya olmadıqda ► CPAP fonunda və metilksantinlərlə müalicədən keçməyən tez-tez yaranan apnoe tutmaları (saatda 4 dəfədən çox) ► Kəskin ürək-damar çatışmazlığı (davamlı hipotenziya, şok) ► Generalizə olmuş qıcolmalar ► РаО
2 <50 mm c. süt., FiО
2 >0,6
► РаО
2 <50 mm. c. süt., nazal СРАР >7-8 sm su süt. ► РаСО
2 >60 mm c. süt., рН <7,2-7,25 ► рН <7,2 ASV-yə əks-göstəriş yoxdur. ASV-nin quraşdırılmasının əsasları: PIP nəfəsalmada maksimal təzyiq, sm su süt. (peak inspiratory pressure) - kütləsi 1000 qramdan az olan uşaqlarda bir qayda olaraq 14-16 sm su süt. PİP-lə, 1000-1500 q olanlarda 16-18 sm su süt., 1500 q-dan artıq olanlarda isə 18-20 sm su süt. ilə başlamaq lazımdır.
olmamalıdır. Tin (nəfəsalma vaxtı, san.) nəfəsalma müddəti əsasən fərdi götürülür (fizioloji göstəriciyə uyğun) – 0.28-0.3 san. Flow (axın sürəti, litr/dəqiqə) FiO 2 (nəfəsalma qaz qarışığında oksigenin fraksiyası) MAP (mean airway pressure) – tənəffüs yollarında daimi orta təzyiq
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 26 ASV respiratorunun ilkin quraşdırılması: FiO
2 ≥0,5
PIP 12-15 sm su süt. PEEP 4-5 sm su süt. Tezliyi 40-50/dəq. Nəfəsalma vaxtı 0.3 – 0.4 san. və ya I/E 1:1 – 1:3 Prosedurun ardıcıllığı: Traxeyanın intubasiyasından sonra ASV-yə aşağıdakı ardıcıllıqla başlamaq lazımdır (IMV – növbələnən məcburi ventilyasiya (intermittent mandatory ventilation) /SIMV – sinxron növbələnən məcburi ventilyasiya (synchronized intermittent
FiO 2 – 0,3-04 (bir qayda olaraq CPAP-yə nisbətən 10% çox) Тin – 0,25-0,35 san.; I/E 1:1 – 1:3 РЕЕР – + 4-5 sm su süt. TS – dəqiqədə 60 PIP – 15-20 sm su süt. Axın sürəti – 6-8 litr/dəq. Növbəti addımlar: 1. Əgər ASV-nin start rejimində döş qəfəsinin ekskursiyası kifayət qədər deyilsə, döş qəfəsində gözlə görünən ekskursiya yaranana qədər PİP-ni bir neçə nəfəsə 1 sm su süt. hesabı ilə artırmaq lazımdır. Mümkün olarsa, tənəffüs həcminə (TH) nəzarət etmək lazımdır; arzuolunan həcm 5-7 ml/kq olmalıdır 2. Əgər SрO 2 95%-dirsə, onda hər 5-10 dəqiqədə FiО 2 -ni azaltmaq 3. ASV infuzion müalicəyə qədər başlanıbsa, göbək və ya periferik vena kateterizasiya olunmalıdır 4. Lazım gəldikdə göbək və ya periferik arteriyanı kateterizasiya etmək olar 5. Analgeziyanı/sedasiyanı təmin etmək (pasiyentin sərbəst tənəffüsünü söndürən dozada deyil) 6. Qoruyucu rejimi təmin etmək 7. 15 dəqiqə sonra TQM-ni təyin edib, alınan nəticələrə görə ASV-nin parametrlərini dəyişmək 8. Parametrlərin seçimi respiratoru uşaq ilə sinxronizə etmək mümkün olmursa, ağrıkəsici və sedativ preparatlar təyin olunur
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 27 (promedol – doyma dozası 0.5 mq/kq, saxlayıcı doza – 20-80 mkq/kq; midazolam – doyma dozası – 150 mkq/kq, saxlayıcı doza – 50-200 mkq/kq; diazepam – doyma dozası – 0.5 mq/kq) Lazımi monitorinq: ► ASV-nin parametrləri: FiO
2 , TS (məcburi və spontan), Tin, Tin/Tex nisbəti PIP, РЕЕР, МАР Tənəffüsün həcmi (birinci səviyyəli müəssisədə arzu olunandır, ikinci səviyyədə - hökmən) ► Qanın qaz tərkibinin monitorinqi: Mütəmadi olaraq arterial, venoz və kapillyar qanda qazların təyini Oksigenasiyanın daimi təyin olunması: SpO 2 (pulsoksimetriya) ТсСО
2 təyin olunması məsləhət görülür ► Hemodinamikanın monitorinqi: Ürək döyünmələrinin sayı (ÜDS), EKQ AT (invaziv, ya da qeyri-invaziv) Mərkəzi venoz təzyiq (arzu olunandır) ► Klinik göstəricilər: Bədən hərarəti Dərinin rəngi Döş qəfəsinin ekskursiyası Auskultativ məlumatlar Tənəffüs işinin artması əlamətləri Bədən kütləsinin dəyişilməsinin dinamikası Traxeo-bronxlardan ifrazatın həcmi, rəngi Pasiyentin vəziyyətinin stabilliyindən asılı olaraq hər 1-3 gündən bir döş qəfəsi üzvlərinin rentgenoqramın qiymətləndirilməsi Nəfəs alınan havanın temperaturu və nəmliyi Qanın klinik müayinəsi, qlükoza və qan zərdabında elektrolitlər
► Pasiyentə müvafiq olan qanın qaz tərkibinin saxlanması imkanı: РаО
2 –
50-70 mm c. süt. SаО 2 – 88%-92%
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 28 РаСО 2 – 35-50 mm c. süt. рН >7.2 ► Tənəffüs çatışmazlığının klinik əlamətlərinin azalması ► Tənəffüs həcminin 4-6 ml/kq və ya tənəffüs həcminin artmasını göstərən əlamətlərin olması (döş qəfəsinin ekskursiyası və auskultasiyada ağciyərlərdə aerasiyanın yaxşılaşması) ► Xəstənin narahat olmaması və respiratorla pasiyentin tənəffüsünün sinxronluğu oksigenin konsentrasiyasını tədricən azaltmaq (60%-dən aşağı) rentgenoloji olaraq ağciyərlərin həcminin artması Respiratordan ayırma. Sərbəst tənəffüsə keçid. Ekstubasiya. Uşağı respiratordan ayırmaq üçün onun ümumu vəziyyəti son bir neçə saat ərzində stabil olmalıdır: TQM göstəriciləri qənaətbəxşdir (pH >7.25; РаСО 2
İlk növbədə ASV-nin potensial təhlükəli parametrlərini azaltmaq lazımdır: FiO 2 >0.6-dən təhlükəsiz hədd FiO 2 0.4-ə qədər PIP >25 sm su süt.-dan PİP - 20 sm su süt.-na qədər PEEP 2-4 sm su süt.-na qədər FiO 2 <0.3; PIP <16-17 sm su süt.; MAP <6-7 sm su süt. və respiratorun tezliyi <25-20 nəfəsalma/dəqiqədirsə, həmçinin pasiyentin fəal sərbəst tənəffüsü varsa, onu ekstubasiya edib nazal CPAP-a keçmək olar. Ekstubasiyadan əvvəl qanın qaz tərkibin məqbul olduğuna əmin olmaq lazımdır. Surfaktantın erkən, bəzən təkrari yeridilməsi daha qısa müddətdə ekstubasiya etməyə imkan verir. Ekstubasiyaya hazırlaşaraq ondan 4 saat əvvəl enteral qidalanma dayandırılır. Bilavasitə ekstubasiyadan əvvəl mədə möhtəviyyatı çıxarılmalı və yuxarı tənəffüs yolları sanasiya edilməlidir. Sanasiyadan sonra kisəcik və ya respiratorla bir neçə dəfə süni tənəffüs vermək lazımdır. Endotraxeal borunu çıxardıb ağız və burunudlağı təmizləmək, nazal CPAP başlamaq (5 sm su süt.). FiO 2 -nin parametri ekstubasiyaya qədər xəstənin aldığından 10-20% çox olmalıdır . Ekstubasiyadan sonra uşağı oksigen çadırına yerləşdirmək arzuolunmazdır. Onun TQM-i 30 dəqiqə, 1 saat və 3 saatdan sonra qiymətləndirilir.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 29 Azkütləli pasiyentlərdə ekstubasiyanın uğurlu olması üçün tənəffüsü stimulə etmək və apnoenin qarşısını almaq məqsədi ilə metilksantinlərin istifadəsi tövsiyə olunur. Metilksantinlərdən daha çox effekt kütləsi 1000 q-dan az olan körpələrdə həyatının ilk həftəsində qeyd olunur. Bu məqsədlə təyin olunur: Kofein-benzoat natrium 20 mq/kq dozada yüklənmə, 5 mq/kq dozada saxlayıcı Eufillin 6-8 mq/kq yüklənmə, 8-12 saat sonra 1.5-3 mq/kq saxlayıcı dozada Yüksək tezlikli ossilyator ASV (YTO ASV) – kiçik tənəffüs həcmləri ilə yüksək tezlikli mexaniki ventilyasiya metodudur. Neonatal təcrübədə daha çox tezliyi 8-12 hers (1 hers = 60 tən/dəq) YTO ASV istifadə olunur. Ossilyator ASV-nin əsas fərqləndirən cəhəti fəal nəfəsvermənin olmasıdır. Əsas göstəriş: ► tənəffüs dəstəyinin startı kimi ASV-yə göstəriş olan bütün uşaqlara ► ənənəvi ASV parametrlərini sərtləşdirmək ehtiyacı olanda Yenidoğulmuşlarda ASV-nin fəsadları: ► Hava itkisi sindromu ► Nozokomeal infeksiyalar (pnevmoniya, traxeobronxit, sepsis) ► Bronx-ağciyər displaziyası (BAD) ► Mədəcikdaxili qansızma (MDQ) ► Retinopatiya ► Endotraxeal intubasiya ilə əlaqədar: larinqotraxeobronxomalyasiya telləraltı stenoz traxeyanın sürtünmə yarası Fəsadların profilaktikası: surfaktant yeridilməsi kütləsi 1500 q-dan az olan körpələrdə PIP-ni 20-25 sm su süt., 1500 q-dan çox olanlarda 25-30 sm su süt. səviyyəsində saxlamağa çalışmaq tənəffüs həcmini 4-6 ml/kq həddində saxlamaq РаСО
2 35 mm c. süt. səviyyəsindən aşağıya düşməsinə yol verməmək YTO ASV (TS >60 dəqiqədə) erkən ekstubasiya
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 30 Tövsiyələr: Nəmləndirici inkubatorlarda saxlanan uşaqların əksəriyyətinə venadaxili yeridilən mayenin miqdarı 70-80 ml/kq/gün olmalıdır (D) Məhlullar və elektrolitlərlə müalicə alan vaxtından əvvəl doğulmuşların ilk 5 gün ərzində fərdi xüsusiyyətləri və gündəlik çəki itkisini (2.5-4%, cəmi 15%) nəzərə almaq lazımdır (B) Həyatın ilk günlərində soda məhlulunun yeridilməsindən çəkinmək lazımdır, yalnız diurez bərpa olunduqdan və elektrolit balansı diqqətlə yoxlanıldıqdan sonra bu məhluldan istifadə etmək mümkündür (B) Tam həcmli parentaral qidalanmaya ilk gündən başlamaq olar (A). Buraya – 10%-li dekstroza məhlulunda protein – 3.5 q/kq/gün, lipid – 3 q/kq/gün daxil edilir Minimal enteral qidalanmaya ilk gündən başlamaq lazımdır (B) Arterial hipotoniyanın müalicəsini toxuma perfuziyasının zəifliyini təsdiq edən məlumatlar əldə edildikdən sonra aparmaq olar (C) Miokardın disfunksiyasını aradan qaldırılması və hipotoniyanın təcili müalicəsi üçün 0.9%-li duz məhlulunun həcmini 10-20 ml/kq-a çatdırmaq lazımdır (D) Mayenin həcminin artırılması kömək etmirsə, dopamin (2-20 mkq/kq/dəq.) yeritməklə qan təzyiqini yüksəltmək olar (B) İlk yardım məqsədi ilə dobutamin (5-20 mkq/kq/dəq.), ikincili yardım üçün epinefrin (0.01-1.0 mkq/kq/dəq.) istifadə etmək olar (D) Refrakter hipotoniya zamanı adi müalicə effekt vermirsə, hidrokortizon (1 ml/kq – 8 saatlıq) istifadə etmək olar (B) Hipotoniya hallarında müalicə taktikasının seçilməsi və müalicənin başlanılması vaxtını təyin edilməsinə elektrokardioqrafiya kömək edə bilər (B)
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 31 Əlavə 1 Tənəffüs pozuntularının qeyri-invaziv monitorinqi Yenidoğulmuşlarda tənəffüs parametrlərinin normaları Tənəffüs parametrləri Norma Tənəffüslərin sayı (bir dəqiqədə) 40-60 Tənəffüs həcmi (ml/kq) 6-8 Ölü sahə (ml/kq) 2-2.5 Ölü sahə ilə tənəffüs həcminin nisbəti 0.3 Ağciyərlərin həyat tutumu (ml/kq) 35-40 Funksional qalıq həcmi (ml/kq) 27-30 Elastiklik (ml/sm su süt.) 5-6 Alveolar ventilyasiya (ml/kq/dəq.) 100-150 Oksigenə tələbat (ml/kq/dəq.) 6-8 Tənəffüs yollarının müqaviməti (sm su süt./l/san.) 25-30 Pulsoksimetriya – oksigenlə birləşmiş hemoqlobinin faizini təyin edən üsul olub, qanda oxyhemoqlobinin ümumi hemoqlobinə nisbətini ifadə edir.
► oksihemoqlobin və deoksihemoqlobin qırmızı və infraqırmızı şüaları bir-birindən fərqli adsorbsiya etmək xüsusiyyətinə malikdir ► fərq spektrofotometriya ilə müəyyən edilir ► fotodetektor işıq mənbəyi qarşısında yerləşdirilməlidir ki, pulsasiya edən toxumanı işıqlandırsın ► mikroprosessor qırmızı və infraqırmızı işıq ölçülərini qeyd edir, göstəriciləri hesablayır
► qeyri-stabil, oksigendən asılı, ventilyasiyada olan xəstələrdə ► respirator terapiyada və oksigenin konsentrasiyasında dəyişiklik aparılan xəstələrdə Vaxtaşırı monitorinqin aparılması üçün göstərişlər: ► yenidoğulmuşlara hər hansı prosedurlar zamanı ► adaptasiya problemləri olan yenidoğulmuşlara
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 32 Hazırlanması: ► ötürücü ucluğu yerləşdirmək üçün düzgün yeri müəyyən etməli (ovuc, ayaqaltı, barmaqlar) ► ucluğun birləşdirildiyi yerdə kapillyar vaxtını qiymətləndirməli (ödem, hematoma və s.) ► sıxıcı sarğıdan istifadə etməməli ► ötürücü ucluğu arterial və venoz kateterlər olan yerlərə bərkitməməli ► ucluq bərkidilmiş yer qan və digər sekretlərdən təmiz olmalı ► fotodetektor və radiasiya mənbəyi bir-birinə birbaşa əks yerləşdirilməli və çox sıx bərkidilməməli ► parlaq işığın ucluğun üzərinə düşməyindən çəkinməli ► ötürücü ucluğun yeri vaxtaşırı dəyişdirilməli ► göstəricilərin ciddi qeydiyyatı Ölçmə dürüstlüyünə təsir edən amillər: ► xəstənin hərəkəti ► zəif periferik qan axını (arterial kateterlər, təzyiq manjetləri, v/d sistemlər, periferik ödem, hipotensiv şok, hipotermiya, vazokonstriksiya) ► patoloji hemoqlobin (“normal hemoqlobini” dəyişik xüsusiyyətli hemoqlobindən ayıra bilmir - methemoqlobin, fetal Hb) ► kəskin anemiya (doymuş və doymamış Hb nisbətini düz göstərmir) ► venoz pulsasiya (ağır ürək çatışmazlığı zamanı venaların pulsasiyası) ► otağın həddindən çox işıqlandırılması, fototerapiya ► fotodetektorun düzgün qoyulmaması
► qeyri-invazivdir ► sensor ucluğun qoyulması asandır ► aparatın kalibrlənməsinə ehtiyac yoxdur ► xəstənin dərisini zədələmir ► dəqiq qiymətləndirmə üsuludur ► hemoqlobinin oksigenlə doyma dərəcəsindəki dəyişikliyi dərhal əks etdirir
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 33 Üsulun çatışmazlıqları: ► hemoqlobin səviyyəsi, arterial nəbz və qan axını normal olmalıdır ► hətta yuxarıda göstərilən amillər normal səviyyədə olduqda belə, ventilyasiyanı, perfuziyanı, oksigenin daşınması, toxuma oksigenləşməsini həmişə adekvat əks etdirmir ► hiperoksiyanın səviyyəsini müəyyən etmək mümkün olmur ► hərəkət zamanı qeydiyyatda ilişik əmələ gələ bilər ► ucluğun düzgün yerləşdirilməsi vacibdir ► parlaq işıq təsirindən maneələr baş verə bilər
doymuş hemoglobinin və oksigenin parsial təzyiqi arasında nisbətin qrafik təsviridir.
► alkaloz (pH↑) ► hipokapniya (PaCO 2 ↓) ► hipotermiya ► 2,3-DPG -nin aşağı səviyyəsi (2,3-diphosphoglycerate) Oksigenin toxumalarda asan ayrılmasını müəyyən edən amillər – əyrinin sağa meyilliliyi: ► asidoz (pH↓) ► hiperkapniya (PaCO 2 ↑) ► hipertermiya ► 2,3-DPG-nin səviyyəsinin yüksək olması; adətən, xronik vəziyyətlərdə müşahidə olunur
2 və CO 2 səviyyəsinin dəridən təyin edilməsi üsuludur. Kapillyar qanda PaO 2 və PaCO 2 səviyyələri elektrokimyəvi yolla dəridən ölçülüb hesablanır. Göstəricilər ölçülmə yerindən, dərinin perfuziyasından, vazoaktiv dərman maddələrinin istifadə edilməsindən, bədən temperaturundan və s. asılıdır. Dərinin pis perfuziyası, ucluğun birləşmə yerində toxumada zədənin olması üsulun tətbiqinə əks- göstərişdir. Vaxtından əvvəl doğulan çox azkütləli yenidoğulmuşlarda dərialtı piy qatının zəif inkişafı ilə əlaqədar elektrodun təmas yerində yanıqlar əmələ gələ bilər.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 34 Əlavə 2 Qanın turşu-qələvi müvazinətinin müayinəsi Turşu-qələvi müvazinətinin (TQM) pozulması mümkün qədər erkən müəyyən edilib aradan qaldırılmalıdır. Parametrlərin
və aparılan tədbirlərin adekvatlığı haqqında nəticə çıxarmağa imkan verir (bax: Cədvəl 8).
рН (mmol/l) РаСО 2 (mm с. süt.) РаО 2 (mm с. süt.) Hestasiya yaşı ≤28 həftə ≥7.25 40-55
45-65 Birincili ağciyər hipertenziyası ≥7.5
<40 80-120
Bronx ağciyər displaziyası ≥7.3 45-80
60-80 Qanın TQM-i oksigenləşmə və ventilyasiyanın adekvatlığını əks etdirən obyektiv göstəricilərdir.
► arterial qanda (periferik və ya göbək arteriyası kateteri, periferik arteriyanın punksiyası) ► periferik (və ya göbək) arteriyasına və ya göbək venasına yeridilmiş ötürücü ucluq PaCO 2 , PaO 2 , pH və bədən t o daimi
monitorinqin aparılmasını mümkün edir ► kapillyar qanda ► venoz və ya qarışıq qanda Arterial qanda TQM aşağıdakı amillərin təyini ilə müəyyən edilir (bax: Cədvəl 9): ► oksigenləşmə vəziyyəti (PaO 2 , SaO
2 ) ► ventilyasiyanın adekvatlığı (PaCO 2 ) ► turşu-qələvi balansı (pH) ► qanın oksigen tutumu (PaO 2 , HbO 2 , Hb ümumi) ► laktat səviyyəsi (Lac) ► qanın bufer əsaslarının defisit/artıqlığı (BD/BE)
рН-dan asılı
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 35 Cədvəl 9. Arterial qanın normal göstəriciləri Parametr Simvol Göstərici Diapazon Ölçü vahidləri H + H + 40 36-44 mmol/l pH pH
7.4 7.36-7.44 - CO
-nin parsial təzyiqi PaCO 2
40 36-44
mm c. süt. Qələvilərin artıqlığı BE 0 –2-dən +2 mmol/l
Ümumi CO 2 TCO 2 25 23-27 mmol/l HCO
3 – HCO 3 – 24 22-26 mmol/l
Standart bikarbonat SBC
24 22-26
mmol/l O 2 saturasiyası SaO 2 98 95-100 % O 2 -nin parsial təzyiqi PaO 2
95 80-100
mm c. süt. Qanın H + – hidrogen ionlarının [H + ] qanın plazmasında miqdarı olub, əsasən karbon qazının parsial təzyiqi (PaCO 2 ) və bikarbonat anionları (HCO 3 - ) arasında nisbət ilə müəyyən edilir. Qanın pH – hüceyrəxarici mayedə hidrogen ionlarının konsentrasiyası dar diapazonda (36-43 mmol/l) saxlanır ki, bu da pH 7.35-7.46 mmol/l uyğundur. Əsas məqsəd orqanizmdə pH bu hüdudlarda saxlamaqdır, çünki hüceyrələrdə fermentativ reaksiyaların əksəriyyəti pH-ın bu hədlər daxilində həyata keçir.
2 ) – qanda karbon qazının konsentrasiyası. O 2 -nin parsial təzyiqi (PaO 2 ) – qanda oksigenin konsentrasiyası Standart bikarbonat (Standart bicarbonate, SB) – müayinə zamanı qanda HCO 3 –
TQM-ə təsirini səciyyələndirir.
2 – 40 mm c. süt., bədən temperaturu 38 o C, zülalın miqdarı 70 q/l, hemoglobin 150 q/l, qanın 100% oksigenlə doyması şərtləri daxilində pH göstəricisini 7.4-ə gətirmək üçün 1 litr qana əlavə olunacaq turşu və ya qələvinin miqdarını göstərir. Kompensator mexanizmlər qan plazmasında pH dəyişikliklərini yalnız məhdudlaşdıra bilir, lakin onların inkişafının qarşısını tam ala bilmir. Turşu-qələvi pozulmaları pH-ın dəyişmə istiqamətindən asılı olaraq asidoz və alkaloza bölünür.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 36 TQM pozulmaları səbəblərindən asılı olaraq aşağıdakı kimi təsnif olunur: metabolik (asidoz, alkaloz) tənəffüs (asidoz, alkaloz) qarışıq TQM müayinəsinin şərhi: Analizin nəticələri izolə olunmuş şəkildə konkret xəstədə klinik vəziyyətin qiymətləndirilməsilə şərh olunmamalıdır: pozulma mexanizmini müəyyən edilir (respirator və ya metabolik) kompensasiya mərhələsi müəyyən edilir pH qiymətləndirilməsi: Asidoz <(pH = 7.35-7.44)>Alkaloz Pozulma mexanizminin müəyyən edilməsi (bax: Cədvəl 10): 1. CO
2 TQV-nin tənəffüs komponentini əks etdirir ► əgər PaCO 2 və pH fərqli istiqamətdə dəyişibsə, pozulma mexanizmi respirator xarakter daşıyır: PaCO 2 ↑ (hiperkarbiya) və pH↓ respirator asidoz PaCO
2 ↓ və pH ↑ respirator alkaloz 2. Hidrokarbonat (HCO 3 ) TQM-in metabolik komponentini əks etdirir ► əgər PaCO 2 və
pH eyni istiqamətdə dəyişibsə və ya рН dəyişib, lakin РаСО 2 dəyişməyibsə pozulma mexanizmi metobolik xarakter daşıyır: pH↓ və HCO 3 ↓ metobolik asidoz pH↑ və HCO 3 ↑ metobolik alkaloz Kompensasiya mərhələsini müəyyən edilməsi: Göstəricilər normaldırsa: qan qazları normaldır və ya kompensasiya vəziyyətindədir. Əgər pH aşağıdırsa: metabolik və ya tənəffüs asidozu hesabına qan qazları kompensə olunmuş vəziyyətdədir. hissəvi kompensasiya (subkompensasiya) asidozu kompensasiya etmək məqsədilə PaCO 2 və ya HCO 3 göstəriciləri dəyişir, lakin pH əvvəlki kimi aşağı olur.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 37 Əgər:
pH - ↓ HCO
3 - ↓ (dekompensasiyalı) PaCO
2 - ↓ və ya normaldır, onda bu - metabolik asidozdur Əgər:
HCO
3 - normal və ya ↑ (dekompensasiyalı) PaCO
2 - ↑ olarsa, onda bu - tənəffüs asidozudur Əgər:
HCO
3 - ↓ (dekompensasiyalı) PaCO
2 - ↑ olarsa, onda bu - asidozdur (metabolik və tənəffüs) Cədvəl 10. Yenidoğulanlarda рН, PaСО 2 , PaО 2- nin arterial, kapillyar və venoz qanda normal göstəriciləri
рН РаСО 2 (mm с. süt.) PaO 2 (mm с. süt.) Arterial qan 7.3-7.45 35-50 60-80
Kapillyar qan 7.3-7.35 40-50 40-60
Venoz qan 7.25-7.3 45-55 30-45
Sınaq üçün qan nümunələrinin götürülməsi Arterial qandan sınaq nümunəsinin alınması periferik arteriyanın birdəfəlik punksiyası yolu və ya daimi yerləşdirilmiş arterial kateter vasitəsilə həyata keçirilir. Punksiya üçün əlverişli yer bir sıra səbəblərdən ənənəvi olaraq mil arteriyası hesab olunur. Müasir qaz analizatorlarında müayinə üçün 0.2-0.3 ml qan olması kifayətdir. Mil arteriyasının punksiyasına əks-göstərişlər: kollateral qan dövranı üçün Allen testinin mənfi olması punksiya yerində toxuma zədələnməsinin və ya infeksion prosesin olması
hematoma arteriospazm arteriyanın okklyuziyası hava və ya tromboemboliya yerli anestetiklərə qarşı anafilaktik reaksiya
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 38 infeksiyalaşma damar zədəsi və qanaxma ağrı reaksiyası sinir zədələnməsi Sınaq zamanı mümkün olan xətalar: sınaq qan nümunəsinin otaq havası ilə təması və ya şprisə hava qovuqcuqlarının düşməsi CO 2 göstəricisinin azalması, O 2 -nin çoxalmasına səbəb ola bilər əksər qan analizatorları 37 o C temperaturlu qanla işləməyə kalibrlənib; hiper- və ya hipotermiyalı körpələrdə analizin cavabı düz olmaya bilər. Korreksiya xüsusi nomoqramlarla aparılır iynə ilə punksiyalardan əmələ gələn ağrı və narahatlıq hiperventilyasiyaya, bu da müvafiq olaraq nəticələrdə səhvlərə gətirib çıxara bilər Laborator xətalara düzəlişlər: Əgər laborator nəticələr körpənin klinik vəziyyətinə uyğun gəlmirsə, bu halda: qan götürülən zaman yol verilə bilən səhv inkar edilməli qan sınağının saxlanması, daşınması və ya durulaşdırılması zamanı mümkün olan səhvləri inkar etməli aparatı yenidən kalibrləməli müayinəni təkrarlamalı Kapillyar və venoz qanın pH göstəricisi arterial qanda olduğundan 0.05-0.1 vahid aşağı olur. Arterial və kapillyar qanın pH, PaCO 2 , PaO 2 göstəricilərinin dəqiqliyinə təsir edə bilər: arterial hipotenziya periferik qan dövranının zəifləməsi polisitemiya PaO
2 -nin 80 mm c. süt. çox olması saxlanılma müddətinin uzanması (qan sınaqları nəticələrinə əhəmiyyətli təsiri olmadan 15 dəq. otaq temperaturunda, 1 saat 4
C temperaturda saxlanıla bilər)
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 39 Ədəbiyyat 1. Xəstəliklərin və sağlamlıqla bağlı problemlərin beynəlxalq statistik təsnifatı: 10-cu baxış. - I cild. - Cenevrə, Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı. - 2002. - 470. 2. Cogo PE, Facco M, Simonato M, Verlato G, Rondina C, Baritussio A, Toffolo GM, Carnielli VP. Dosing of porcine surfactant: effect on kinetics and gas exchange in respiratory distress syndrome. Pediatrics, Netherlands. - 2009. - 124:e950-e957. 3. Crowther CA, Harding J. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. [Electronic resource]: Cochrane Database Syst Rev. - 2007. - 3:CD003935. - Available at: http://apps.who.int/rhl/reviews/langs/CD003935ru.pdf (28.12.2013) 4. Davis PG, Henderson-Smart DJ. Nasal continuous positive airways pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants. [Electronic resource]: Cochrane Database Syst Rev. - 2003. - Available at: 2:CD000143. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12804388 (28.12.2013). 5. EuroNeoStat Annual Report for Very Low Gestational Age Infants. [Electronic resource]: The ENS Project. Hospital de Cruces, Unidad Neonatal 5-D, Plaza de Cruces s/n, 48903 Barakaldo, Spain. - 2006. - Available at: http://www.euroneonet. eu/paginas/publicas/euroneo/euroneonet/Documents/ENNGenera lReport2006-2011.pdf (28.12.2013). 6. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants - 2010 Update. Neonatology, Berlin, Germany. - 2010. - 97:402-417, DOI: 10.1159/000297773. 7. Gupta S, Sinha SK, Tin W, Donn SM. A randomized controlled trial of post-extubation bubble continuous positive airway pressure versus Infant Flow Driver continuous positive airway pressure in preterm infants with respiratory distress syndrome. J Pediatr, UK. – May, 2009. - 154(5):645-50. DOI: 10.1016/j.jpeds. 8. Hansen AK, Wisborg K, Uldbjerg N, Henriksen TB. Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section: cohort study. BMJ, London. - 2008. - 336:85-87.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 40 9. Henderson-Smart DJ, Wilkinson A, RaynesGreenow CH. Mechanical ventilation for newborn infants with respiratory failure due to pulmonary disease. [Electronic resource]: Cochrane Database Syst Rev. - 2002. - 4:CD002770. - Available at: https://www.nichd.nih.gov/cochrane_data/henderson-smartd_10/ henderson-smartd_10.html (28.12.2013). 10. International guidelines. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome. - J.Perinat, Berlin // New York. – 2007. - 175-186 DOI:10.1515/ JPM.2007.048. 11. King J, Flenady V, Cole S, Thornton S: Cyclooxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour. [Electronic resource]: Cochrane Database Syst Rev. - 2005. - 2:CD001992. - Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15846626 (28.12.2013). 12. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DN, Dekker GA, Carbonne B: Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. [Electronic resource]: Cochrane Database Syst Rev. - 2003. - 1:CD002255. - Available at: http://apps.who.int/rhl/reviews/ CD002255.pdf (28.12.2013). 13. Soll R, Ozek E: Prophylactic protein-free synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants. [Electronic resource]: Cochrane Database Syst Rev. - 2010. - 1:CD001079. - Available at: https://www.nichd.nih.gov/cochrane_data/sollr_03/ sollr_03.html (28.12.2013). 14. Soll RF: Current trials in the treatment of respiratory failure in preterm infants. Neonatology, Berlin, Germany - 2009. - 95:368-372. 15. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. [Electronic resource]: Cochrane Database Syst Rev. - 2007. - 4:CD003063. - Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/17943779 (28.12.2013). 16. Te Pas AB, Walther FJ. A randomized, controlled trial of delivery-room respiratory management in very preterm infants. Pediatrics, Netherlands. - 2007. - 120: 322-329.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı
Document Outline
Kataloq: file -> protokol protokol -> Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas protokol -> Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 4 aprel 2009-cu il tarixli protokol -> Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli protokol -> Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 25 noyabr 2013-cü il tarixli protokol -> Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 20 noyabr 2009-cu il tarixli protokol -> Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 25 noyabr 2013-cü il tarixli protokol -> Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 20 noyabr 2009-cu il tarixli protokol -> Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 12 iyun 2009-cu il tarixli protokol -> Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli protokol -> Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 08 fevral 2010-cu il tarixli Yüklə 2,99 Mb. Dostları ilə paylaş:
|