Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal



Yüklə 0,73 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə1/3
tarix03.02.2017
ölçüsü0,73 Mb.
  1   2   3

 

 



 

 

 



 

 

 



 

T.C.  


Sağlık Bakanlığı  

   Siyami Ersek  

 Göğüs,  Kalp ve Damar Cerrahisi  

   Eğitim ve Araştırma Hastanesi  

   Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği  

       Klinik Şefi: Prof. Dr. Zuhal AYKAÇ  

 

 

 



KORONER  ARTER  BAYPAS  OPERASYONLARINDA  TORAKAL 

EPİDURAL ANALJEZİDE LEVOBUPİVAKAİNE KULLANIMININ AĞRI VE 

MİYOKARD KORUNMASI ÜZERİNE ETKİLERİ 

 

 

 



         UZMANLIK TEZİ  

 

 



 

 

       Dr. Bestami Barış Çelik  



  

 

 



 

     İstanbul-2009  

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 



  

 

ÖNSÖZ  



 

 

Hastane başhekimimiz Sayın Prof. Dr. İbrahim YEKELER’ e 



 

Anesteziyoloji ve Reanimasyon eğitimim sırasında bilgi ve birikimlerinden 

yararlandığım, yetişmemde çok emek sarf eden klinik şefim Sayın Prof. Dr. Zuhal 

AYKAÇ’ a, ve Klinik Şefi Sayın Uz.Dr. Sevim CANİK‘e,  

 

Anesteziyoloji şef yardımcılarımız Sayın Uzm. Dr. Nihan YAPICI’ ya ve Uzm. 



Dr. Türkan ÇORUH'a,  

 

Tez çalışmamda büyük emeği olan tez danışmanım Sayın Uz. Dr. Türkan 



Çoruh’a,  

 

Çalışmam boyunca desteklerini esirgemeyen Sayın Prof. Dr.İbrahim Yekeler, 



Op.Dr. İlyas Kayacıoğlu, Op. Dr. Ahmet Yavuz Balcı, Op. Dr.Ünsal Vural ve şahsında 

tüm ekip arkadaşlarına,  

 

Yıllardır iyi ve kötü anılarımı paylaştığım Anesteziyoloji ve Reanimasyon 



Kliniğimizdeki tüm başasistan, uzman ve asistan arkadaşlara,  

 

Dört yıl süresince sevgi ve saygı çerçevesi içinde çalıştığımız Göğüs 



Cerrahisi, Kalp ve Damar Cerrahisi, Kardiyoloji kliniklerimizdeki şef,  şef yardımcısı, 

başasistan, uzman ve asistan arkadaşlarıma,  

 

Birlikte çalıştığımız tüm anestezi teknisyen, personellerine,  



 

Her zaman sevgilerini ve desteklerini eksik etmeyen anne ve babama,  

 

  

 



En içten teşekkür ve saygılarımı sunarım.  

 

 



 

Dr. Bestami Barış Çelik 

  

 

  



 

 



 

 

 



 

İÇİNDEKİLER  

 

1.  Kısaltmalar............................................................................................................4 



 

2.  Tablo Listesi........................................................................................................ ..5 

3.  Şekil  Listesi...........................................................................................................6 

 

4.  Özet... ................................................................................................................ ...7 



 

5.  Giriş ve  Amaç ... ................................................................................................ ..9 

 

6.  Genel Bilgiler... ................................................................................................. ..10 



A-  Koroner Arter Baypas Cerrahisi  ve Postoperatif Analjezi .................10 

 

B- Epidural Analjezi ve  Anestezi........................................................... ..12 



 

C- Torakal Epidural Anestezi.................................................................. ..20 

 

D- TEA’nin Operasyon Sonrası Sonuçtaki Rolü... ................................ ...22 



 

E- Levobupivakain... ................................................................................ .27 

 

F- Ağrının Değerlendirilmesi.................................................................. ...29 



 

7.  Gereç ve Yöntemler............................................................................................33 

 

8.  Bulgular.............................................................................................................. .37 



 

9.  Tartışma..............................................................................................................46 

10. Sonuç ve Öneriler... ........................................................................................ ...53 

 

11. Kaynaklar ............................................................................................................55 



   

  


 

 



 

 

 



 

          KISALTMALAR  

ACT Aktive 

Edilmiş Pıhtılaşma Zamanı 

BUN 

Kan Üre Azotu 



DM Diabetes 

Mellitus 

EF                                           Ejeksiyon Fraksiyonu 

HKA 


Hasta Kontrollü Analjezi 

HT Hipertansiyon 

İM  

İntramusküler 



IPPV Aralıklı Positif Basınçlı Ventilasyon 

İV 


İntravenöz 

KABC Koroner 

Arter 

Baypas Cerrahisi 



KH Kalp 

Hızı 


KPB Kardiyopulmoner 

Baypas 


OAB 

 Ortalama Arter Basıncı 

PEEP Ekspiryum 

Sonu Positif Basınç 

PS Basınç Desteği 

SIMV Eşzamanlı Aralıklı  Zorunlu Ventilasyon 

SVB 

 Santral Venöz Basınç 



SvO

2  


 

Karışık Venöz Oksijen Saturasyonu 

VKİ 

  Vücut Kitle İndeksi 



TEA 

  Torakal Epidural Analjezi 

                         

                         KABG                                   Koroner Arter Baypas Greft 

 

                          S/D 



Sistolik  /   Diastolik 

  

 



 

  


 

 



 

 

 



 

TABLO LİSTESİ  

 

Tablo-1 Hastaların Demografik Verileri... ................................................................ ...37 



 

Tablo-2 Hastaların Gruplarına Göre Yapılan Anastomoz Sayısı...............................38 

 

Tablo-3 Hastaların Gruplarına Göre Operasyon Sırasındaki Verileri... ................. ...38 



 

Tablo-4 Ortalama Entübasyon, Ekstübasyon Ve Operasyon Süreleri... .................. .39 

 

Tablo-5 Hastaların Gruplarına Göre Operasyon Sonrası Verileri..............................39 



 

Tablo-6 Ortalama Yoğun Bakım ve Hastane Yatış Süreleri... ................................. ..42 

 

Tablo-7 Gruplara Göre CK-MB Değerleri... ............................................................. ...42 



 

Tablo-8 Gruplara Göre Troponin-I Değerleri... .......................................................... .44 

 

Tablo-9 Gruplara Göre Ortalama VAS Değerleri... .................................................... .45 



  

 

 



 

 

  



 

 



  

 

 



ŞEKİL LİSTESİ  

 

Şekil-1 Epidural Aralık....................................................................................................13 



 

Şekil-2. Lumbosakral Bölgenin Sagital Kesit Görünümü... ...........................................14 

 

Şekil-3 Cerrahiye Bağlı Sempatik Aktivasyonda Nöral Yolaklar... ............................... .22 



 

Şekil-4 Otonom İnervasyonun Gastrointestinal Motilite Üzerine Etkileri... .............. ... 26 

 

 Şekil-5 Ağrı Şiddetini Belirlemek İçin Kullanılan Skalalar..............................................33 



 

Şekil-6  Hastaların Gruplarına Göre Ek Doz Analjezik İhtiyacı... ................................. .40 

  

Şekil-7 Hastaların Postoperatif Sistolik Arteriyel Ölçümleri………………………………41 



 

Şekil-8 Hastaların Postoperatif Diastolik Arteriyel Ölçümleri……………………………..41 

 

Şekil-9 Gruplara Göre CK-MB Değerleri ... ................................................................ ...43 



 

Şekil-10Gruplara Göre Troponin-I Değerleri... ............................................................ ..44 

 

Şekil-11 Gruplara Göre Ortalama VAS Değerleri..........................................................45 



 

 

 



 

 


 

 



  

 

 



ÖZET  

 

Kalp cerrahisinde torasik epidural anestezi (TEA) ve analjezinin yararlarını 



gösteren çalışmalar

 

1944 yılından  bugüne kadar 



 

yayınlanmaktadır.  Bizim 

çalışmamızın amacı,  koroner arter baypas operasyonlarında TEA’de kardiyak 

toksisitesi en az ve en son jenerasyon lokal anesteziklerden levobupivakain 

kullanımının postoperatif ağrı, miyokard korunması, yoğun bakım ve hastanede kalış 

süreleri üzerine etkilerini araştırmaktır.  

Hastane bilimsel komite onayı alındıktan sonra; koroner arter baypas cerrahisi 

geçirecek 40 hasta rastgele çalışma grubuna alındı. Torakal epidural kateter 

takılabilmesi için hastalardan yazılı izinleri alındı. 20 hastaya operasyondan 1 gün önce 

T

5



-T

6

 veya T



6

-T

7



 seviyelerinden torakal epidural kateter takıldı. 20 hasta kontrol grubu 

olarak belirlendi. Her iki hasta grubuna da standart dengeli genel anestezi verildi. 

Torakal epidural analjezi grubuna (Grup TEA) ek olarak indüksiyondan sonra 1 mg/ml 

% 0.75 levobupivakain ve 2 µg/mL fentanil 5 mL/saat dozunda infüzyon epidural 

kateterden başlandı ve postoperatuar 24.saate kadar devam edildi.  Hastaların 

indüksiyon sonrası, 

 

postoperatuvar



 

4. ve 24. saatlerdeki troponin I ve CK-MB 

değerlerine bakıldı. İntraoperatif ve postoperatif hemodinamik değişiklikler, ekstübasyon 

süreleri, VAS değerleri, yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri,  klinik ve laboratuvar 

verileri kaydedildi. Kontrol grubuna (Grup K), standart anestezi uygulamasını takiben 

postoperatuar rutin uygulamamız olan yoğun bakım sürecinin ilk 3 saatinde analjezik 

olarak 2 µg/kg/dk. dozunda fentanil verildi. Grup K içinde aynı dönemlerde veriler 

kaydedildi. 

Araştırma   sonucu     elde    ettiğimiz  bulgulara    göre;  TEA  grubunda  

ekstübasyon sonrası 30. dakika, 1.  2.  4.  ve 8. saat VAS skorları kontrol grubuna göre  

daha   düşük( P=0.000-0.004  ), ekstübasyon  ve   entübasyon   süreleri    daha   

kısa(p=0.038   ), hastanede kalış süreleri daha  kısa (P=0.042) ,postoperatif ek doz  

analjezik kullanımı daha az (P=0.000) idi.  Yoğun bakımda kalış sürelerinde iki grup  

arasında farklılık görülmedi. İki grup arasında CK-MB ve Troponin I değerleri açısından  

anlamlı farklılık bulunamadı. Postoperatif hipertansiyon sorunu Grup-TEA daha az  

görüldü      (p<0.01).   



 

                                                  



 

 

 

 

 

 

 

Sonuç olarak; TEA; postoperatif etkili analjezi sağlamakta,  torasik kardiyak 

sempatektomi oluşturarak stres yanıtı azaltmakta, daha stabil hemodinami sağlamakta 

ve bunların yanısıra, yoğun bakım ve hastanede kalış sürelerini kısaltarak maliyetleri 

de azaltmaktadır. Çalışmamızda bu yararlı yöntemde en son geliştirilen lokal 

anesteziklerden levobupivakain kullanıldı, peroperatuar ve postoperatuar süreçlerde 

dengeli hemodinami ve etkili postoperatif analjezi sağlandı.  

  

 

 



 

 

 



 

 

  



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 



 

 

GİRİŞ VE AMAÇ  



 

Kalp cerrahisi geçiren hastalarda; kardiyak, pulmoner, renal, nöropsikiyatrik 

ve infeksiyona ait komplikasyonlar nedeniyle morbidite ve mortalite artabilmektedir. 

Araştırmalar, bu komplikasyonların merkezinde yer alan metabolik, cerrahi 

nöroendokrin stres yanıtı azaltarak hastanın iyileşmesini hızlandırma  yolları 

aramaktadırlar. Bölgesel anestezi teknikleri; etkin analjezi, sempatolizis ve azalmış 

stres yanıta özgü fizyolojik şartlar yaratmaktadır. Koroner arter baypas cerrahisinde 

(KABC), Torakal Epidural Analjezi (TEA) kalbe seçici sempatolizis ve miyokard 

korunmasında anestezistlere yeni bir seçenek yaratmaktadır. TEA tekniğinde bupivakain 

kullanımı sık olmasa da kardiyotoksisiteye neden olabilmektedir.Casati ve 

 

  arkadaşların               



yaptıkları çalışmalarda elde edilen veriler , yüksek dozlarda kullanımı gerektiğinde ve 

postoperatif analjezi gibi sürekli infüzyon yapılan durumlarda bupivakainin yerine 

özellikle kardiyotoksisitesi  daha az olan levobupivakain ve ropivakain gibi   lokal 

anesteziklerin tercih edilmesinin daha doğru olacağı görüşünü 

desteklemektedir.(1)   

  

Bu çalışmada; KABG operasyonlarında TEA ile miyokard korunması 



ve operasyon sonrası analjezinin; hastanın erken mobilizasyonu, akciğer 

fonksiyonları, yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri üzerine etkilerinin 

araştırılması amaçlanmıştır.  

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

                                                                                      



10 

 

 



  

 

 



GENEL BİLGİLER  

 

A. KORONER ARTER BAYPAS GREFT  VE  POSTOPERATİF ANALJEZİ 

Koroner arter baypas greft (KABG) operasyonunda peroperatif ve postoperatif 

dönemde  ağrı ciddi bir sorun olabilir. KABG operasyonu genellikle medyan sternotomi 

işlemi ile gerçekleştirilmektedir. Bu işlem sırasında ve sonrasında analjezi yönetimi önem 

taşımaktadır. Bu amaçla TEA son yıllarda klasik metodlara ek olarak alternatif bir tedavi 

medotu olarak kullanılmaktadır. 

Vücut dışı dolaşım 30 yıldan fazladır koroner arter baypas greft ( KABG) 

cerrahisinin altın standardı olmuştur.  İşlemin düşük mortalitesi ve mükemmel 

sonuçlarına rağmen postoperatif komplikasyonlar halen ana sorundur. Cerrahi travma,  

pulmoner, renal nörolojik komplikasyonlar,  kan  kaybı  veya  kan  transfüzyonu, 

hemodinamik instabilite bu sorunların başında gelmektedir. Bu sorunları KPB 

esnasında ve postoperatif dönemdeki sorunlar olarak ayırmak gerekirse  KPB 

esnasındaki sorunlar en az üç farklı mekanizmayla inflamatuvar cevabı spesifik olarak  

aktive etmesinden ortaya çıkar. Bunlar;  

1.  KPB devresinde kanın yabancı yüzeyle teması sonucu immün sistem aktive olur.  

2.  Aortun   kros  klemplenmesi   sonucu     olarak  beyin,  kalp,  böbrekler,  akciğer ve 

karaciğerde iskemi gelişebilir. Aorttan kros klempin kaldırılmasıyla perfüzyon

 

yeniden   sağlanır. Gelişen iskemi - reperfüzyon hasarı, inflamatuvar  cevabın  



 

aktivasyonunda anahtar rol oynar.  

3.  Endotoksemi,   inflamatuvar   kaskadı   indirekt   olarak   uyarabilir.   KPB                  

süresince    gelişen    splanik   hipoperfüzyon,   endotoksemiye   neden  olabilir.  

 

  

 



 

  


11 

 

 



 

        


 

 

Postoperatif    dönemde   sorunlar ise; hemodinamik instabilite, analjezi, ekstübasyon  



güçlüğü,  nörolojik ve  pulmoner  komplikasyonlar  ana sorunlardır.TEA kullanımı 

postoperatif  analjezi,  hemodinamik  stabilite , pulmoner komplikasyonları  önlemede 

etkin ve yardımcı  metod   olarak  günümüzde kullanılmaktadır.TEA uygulamalarında 

günümüze kadar değişik    lokal anestezikler kullanılmıştır.Lokal anesteziklerin  kullanımı 

kalp cerrahisinde değişik nedenlerden dolayı  sınırlı    sayıda yapılmaktadır.Bu nedenler 

başlıca iki nedene bağlıdır.bunlar;1)Lokal anesteziklerin kimyasal yapılarına bağlı olarak 

gelişen sorunlar(hipotansiyon,bradikardi ,aritmi).2) TEA işleminin yapılmasına ait 

güçlükler(hastaya  operasyondan 1 gün öncesinde takılması,   torakal bölge  

anatomisinin zorluğu). Özellikle lokal anesteziklerin kimyasal yapılarına bağlı gelişen 

sorunlardan korunabilmek için yeni lokal anesteziler geliştirilmiştir.Uzun etkili ,kardiyak 

toksisitesi diğer lokal anesteziklere  göre daha az olan levobupivakain geliştrilmiştir.TEA 

uygulamalarında levobuivacaine kullanımı ile postoperatif analjezi   ve   sorunların 

giderilmesinde etkin olduğu yönünde giderek artan sayıda çalışmalar yayınlanmaktadır. 

 

 



  

 

 



 

 

 



 

 

   



12 

 

 



 

 

 



 

B. EPİDURAL ANALJEZİ VE ANESTEZİ  

Epidural anestezi 20.yüzyılın başında bulunmasına rağmen ancak 1940 ve 

50’lerle   birlikte   yaygın   olarak   kullanılmaya   başlanmıştır.Tuohy’in 

subaraknoid iğneyi epidural blokta kullanılmak üzere 1949’da geliştirmesi ile 

epidural  anestezi  yaygınlaşmıştır.Özellikle  kateter  tekniklerinin  ve  bakteri 

filtrelerinin gelişmesi günümüzde epidural anestezinin daha yaygın kullanımına 

neden olmuştur.  

Tarihçe  

Epidural anesteziyi ilk kullanan kişi olarak James Leonard Corning kabul  

edilir. 1885’de  New  York  Medical  Journal’da  yayınlanan  vaka  takdiminde  

Corning, bir köpek ve bir insanda spinal aralığa verdiği kokainden bahseder.  

Epidural  anesteziyi  belgeleyen  ilk  iki  araştırmacı  Fransız  Cathelin  ve  

Sicard’dır.  

Anatomi  

Peridural  boşluk;  kafa  tabanından  sakrokoksigeal  membrana  kadar 

uzanan paravertebral ve merkezi sinir sistemi ile dolaylı ilişkisi olan bir boşluk 

olup  subaraknoid  aralık  kadar  geniş  değildir.Yukarda  foramen  magnum, 

aşağıda sakrokoksigeal membran ile sınırlıdır. Yanlarda vertebra pediküllerinin 

periostu ve   intervertebral foraminalar, önde ise posterior longitudinal ligaman, 

intervertebral  diskler  ve  vertebralardan  çıkan  sinir  kökleriyle,  arkadan  da 

ligamentum flavumla sınırlanmıştır.  

Foramen  magnumda  meningeal  ve  endosteal  dura  birbirine  çok  yakın  

seyreder.Birincisi spinal durayı, ikincisi spinal kanalın periostunu oluşturur.Bu  

 

 

 



 

 

  



13 

 

 



 

nedenle lokal anestezikler, endosteal ve meningeal dura tabakaları arasına 

geçemezler. Dolayısıyal peridural bölgeye verilen ajanlar serebral subaraknoid 

boşluğa geçemezler.  

Epidural aralık şematik olarak Şekil-1‘de gösterilmiştir.  

Şekil-1 Epidural Aralık  

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



Epidural aralığın saptanması için kraniyalden kaudale belirli anatomik 

noktalar vardır.  

1)

  C


spinöz çıkıntısı boynun fleksiyonu sırasında en belirgin spinöz  

  çıkıntıdır.  

2)

  T



7

  vertebra  korpusu  skapulanın  alt  açılarından  geçen  hayali  

  çizgiye denk gelir.  

3)

  L



1

 vertebrası 12.kaburgaların alt kenarlarından çizilen çizgiye denk  

 gelir. 

 

4)



  İlyak kristalardan çizilen çizgi L

4

 vertebrasına denk gelir.   



Vertebral  

kolonun     bütünlüğünü  sağlayan     ve     spinal     kordun  

korunmasına  yardımcı  olan  ligamentler    aynı    zamanda    işlem  sırasında  

iğnenin geçtiği katların bir kısmını oluşturur.   Bu ligamentler önden   arkaya  

  


14 

 

 



 

 

 



doğru   anterior  longitudinal       ligament,       posterior     longitudinal      ligament, 

ligamentum   flavum, interspinoz ligament ve supraspinoz ligament        şeklinde  

sıralanır.  Epidural  blok  yaparken  iğne  cilt,  cilt  altı,  supraspinoz  ligament,  

interspinoz ligament, ve ligamentum flavum’u geçerek epidural alana ulaşır.  

 

Lumbosakral bölgenin sagital kesit görünümü Şekil-2‘de gösterilmiştir.  



 

 

Şekil-2 Lumbosakral Bölgenin Sagital Kesit Görünümü  



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



  

 

 



 

 

  



15 

 

 



  

 

 



Epidural  aralıkta,  epidural  venler  ve  spinal  sinir  köklerini  çevreleyen  

gevşek   konnektif doku ile birlikte bol miktarda yağ dokusu bulunur. Epidural  

aralığın özellikle   anterolateralinde geniş ve zengin venöz   pleksuslar   vardır.  Bu   

venler   valvsizdir   ve   aşağıda pelvik,   yukarıda intrakraniyal     venlerle,  önde     

ise   intervertebral   foramenler   yolu ile   torasik   ve     abdominal venlerle  doğrudan    

bağlantılıdır.    Bu    nedenle    epidural    enjeksiyonla verilen    lokal  anestezik 

madde   veya   hava, bu   venler   yoluyla kalbe ve beyne   ulaşabilir.    Vena     

kava’da oluşan   bir obstrüksiyon   v. azygos’da   ve   epidural   venlerde  staza   

neden   olabilir. Bu   durum   özellikle şişmanlarda,    gebelerde   ve    batın    içi    

basıncı   artmış   olgularda görülür.   Epidural  girişim sırasında bu bölgenin  venlerinin 

yerleşimi nedeniyle kanama riskini en aza düşürebilmek için iğnenin  orta   hatta 

tutulması   gerekir.   Epidural   aralıkta   arter yoktur.   Fakat     anterior  spinal arterin 

kollateralleri epidural aralığın lateralinde duraya yakın seyreder.  Bu nedenle    

epidural kanülün orta hattan sapması durumunda, bu kollateraller  zedelenebilir. 

Aynı zamanda torasik ve lomber vertebraları besleyen tek taraflı  Adamkiewitz 

arterinin de zarar görmesi olasıdır.  

Anatomik   olarak     epidural   aralık   ile   subaraknoid aralığı birbirinden  

ayıran   en   önemli engel     duradır.   Eskiden   duranın     epidural aralığa verilen  

solusyonlara     geçirgen     olmadığı sanılıyordu. Ancak   daha   sonra   yapılan  

çalışmalar  köklerin  durayı     deldiği   noktaların    epidural  ve      subaraknoid  

boşluklar     arasında     geçişi   sağlamada     önemli   rol oynadıklarını     ortaya  

koymuştur.  Epidural  aralıktaki  basınçlar  lokal  anesteziklerin  alımını    ve  

dağılımını   etkilemede, epidural boşluğun saptanmasında rol oynayan önemli  

faktördür.  

Epidural   aralığın   genişliği   bölgelere   göre   değişir.   Servikal   bölgede  1.0-1.5 

mm.,   alt torasik    bölgede  4.5 - 5 mm. ve    en   geniş   lumbal    bölgede   olmak 

üzere  5.0 - 6.0 mm. genişliğindedir. Normal kişide cilt-epidural aralık uzaklığı 

4-5 cm.’dir. 

 

 

  



16 

 

 



  

 

 



Epidural Aralıktaki Basınç  

Epidural     aralıkta,     torasik   bölgede   en   fazla,   sakralde   en az olmak 

üzere,     hastaların %80’inde     negatif bir     basınç mevcut olup,   bu negatif 

basınç   iki   şekilde açıklanmaktadır:  

1.  Epidural  aralığa giren 

 

iğnenin 



etkisiyle  duranın  öne  doğru  itilmesi

epidural   aralığı  genişletmekte   ve negatif basınç oluşmaktadır. 

2.  Negatif 

intraplevral    basınç, 

intervertebral 

foramenler      yoluyla 

epidural    alana  yansımaktadır.  İntraplevral    basınçta      meydana    gelen 

değişikliklerin, epidural     negatif   basıncı etkilemesi,   bunu     destekleyen     bir  

olgudur. Örneğin   hastanın kendini sıkması,  ıkınması, öksürmesi ve Valsalva  

manevrası  yapması  intraplevral  negatif  basınçla  birlikte  epidural    negatif  

basıncı  da    azaltmaktadır.  Epidural  venlerde  genişlemeye  yol  açan  diğer  

etkenler de    negatif basıncı ortadan      kaldırabilir,    hatta pozitifleştirir.    Öte  

yandan    BOS basıncının düşmesi ve gövdenin öne doğru fleksiyonu ile negatif  

basınç artmakta ve epidural aralığın tanınması daha kolay olmaktadır. Epidural  

basınç; lumbal bölgede  -(0.5-1.0), torakal bölgede  -(2.0-3.0) cmH

2

O kadar,  



sakral bölgede ise sıfırdır.  

 

Epidural Aralığın Tanınması  



Epidural  aralığın  tanınmasına  yönelik  birçok  farklı  yöntem  olmasına 

karşın,  temelde  hepsi  epidural  aralıktaki  negatif  basınç  ve  ligamentum 

flavumun geçilmesi ile hissedilen direnç kaybı esasına dayanır. Uygulamada 

kullanılan başlıca yöntemler; iğnenin arkasına bir damla asarak (asılı damla 

yöntemi) epidural aralığa girildiğinde damlanın içeri çekilmesi veya iğnenin 

arkasına özel bir enjektör takıp sürekli basınç uygulayarak iğne ilerletilirken 

epidural mesafeye girildiğinde direncin kaybolması  (direnç kaybı yöntemi) 

şeklinde sıralanabilir. Ancak bu yöntemler her   zaman %100 güvenilir değildir ve 

yalancı pozitiflik sözkonusu olabilir.  

 

 



17 

 

                           



 

 

Epidural Anestezi Endikasyonları  



A)Cerrahi endikasyonlar  

1) Üst ve alt batın cerrahisi, pelvik cerrahi, perine cerrahisi, alt ekstremite  

ameliyatları ve sonrasında ağrının giderilmesi amacıyla kullanılır. Ayrıca genel  

durumu düşkün, metabolik ve akciğer hastalığı olan hastalarda tercih edilir.  

2) Genel ve spinal anestezinin kontrendike olduğu durumlar.  

3)Yüzeyel GA ile birlikte; özellikle abdominal ve torasik girişimlerde, hem 

afferent  uyarıların  iletimini,  hem  de  cerrahiye  otonom  ve  hormonal  yanıtı 

baskılayarak anestezik gereksinimi azaltır.  

B)Obstetrik endikasyonlar  

1)Ağrısız eylem ve vajinal doğum. Devamlı epidural anestezi, eylemin bütün 

aşamalarında  ağrıyı  ortadan  kaldırırken,annenin  kooperasyonu  ve  eylem 

güçleri sağlam kalır.  

2)Sezaryen için anestezi  

3)Preeklampsi-eklampsi  olgularinda  kan  basıncının  yükselmesini  önlemek  

veya düşürmek, ağrıyı gidererek hastanın stresini azaltmakta yararlı olabilir.  

C)Terapötik endikasyonlar  

1) Postoperatif ağrı giderilmesi.  

2) Dirençli ve kronik ağrıda kateter yerleştirilerek uzun süreli analjezi sağlanır.  

3) Periferik damar hastalıklarında, sempatektominin yararının belirlenmesinde ve 

alt ekstremitede trombozla birlikte görülen spazmı çözmede yararlıdır.  

4) Akut pankreatit, dissekan aort anevrizması ve mezenter trombozundaki 

visseral ağrıyı gidermek için kullanılır .  

Epidural Anestezi Kontrendikasyonları  

I-Kesin  kontrendikasyonlar:  Girişim  bölgesinde  enfeksiyon,  koagülasyon 

bozukluğu, hastanın yöntemi reddetmesi, teknik ve ilaç bakımından yetersizlik, 

SSS hastalıkları, lokal anestezik maddeye duyarlılık  

2-Rölatif kontrendikasyonlar: Aktif nörolojik bozukluk, semptomlu disk hernisi, 

sistemik enfeksiyon, ciddi ve düzeltilmemiş hipovolemi, bradiaritmi, konjestif 

kalp yetmezliği, obstrüktif ileus ve acil obstetrik girişim .  


18 

 

 



 

  

 



 

Epidural Anestezinin Sistemlere Etkileri ve Komplikasyonları  

 

1.  Kardiyovasküler  Sisteme  Etkileri:  Epidural  anestezinin  hemodinamik  



etkilerinin  sıklık  ve  şiddeti  spinal  anestezide  görülenlerden  daha  azdır.  

Sempatik   blokajın   en   önemli   etkisi   kardiyovasküler   sistemde   oluşan  

değişiklerdir ve görülen en önemli komplikasyon hipotansiyondur. Sempatik  

denervasyon  bölgesindeki  arter  ve  arterioller  dilate  olmakta,  total  periferik  

direnç, dolayısıyla arteriyel basınç düşmektedir. Kan basıncındaki bu düşme,  

sempatik  liflerin  etkilenmediği  alanlarda  kompansatuar  vazokonstriksiyon  

gelişmesi  nedeniyle,  sempatik  denervasyonun  derecesi  ile  orantılı  değildir.  

Total spinal blokta bile normal kişilerde arter ve arteriollerin otonom tonusu  

nedeniyle total periferik dirençteki azalma %12-14 oranında kalır. Hipotansiyon  

oluşumunda arteryel dilatasyon yanında venöz dolaşımdaki değişiklikler de  

önemlidir. Ven ve venüllerde de arter ve arteriollerdeki kadar tonus kaybı söz  

konusudur. Ancak denerve olan venler, tonuslarını koruyamadıklarından azami  

derecede dilate olurlar. Venöz kapasite artışı ve kanın buralarda toplanması  

venöz  dönüş  azalır,  kalp  debisi  ve  kan  basıncı  düşer.  Gangliyon  öncesi  

sempatik  lifler  T

1

-  L



2

  segmentlerinden  kaynaklanmaktadır.  Bu  nedenle  L

2  

segmentinin altında kalan bloklarda, kardiyovasküler etkiler minimal düzeyde  



oluşur.  Bu  segmentin  üstüne  çıkan  bloklarda  ise  sempatik  denervasyonun  

derecesi artar. T

1

-T

3’



e ulaşan blok tam sempatik denervasyon ile sonuçlanır.  

Pre-gangliyoner T

1

-



 liflerinin blokajı ve venöz dönüşteki azalma sonucu sağ  

kalp  basıncı  düşer,  gerilme  reseptörleri  aracılığıyla  bradikardi  gelişir.  Kan  

basıncı   değerlerinin   kontrol   değerinin %25’i   kadar     düşmesi     halinde  

hipotansiyon  tedavi  edilmelidir.  Epidural  anestezi  planlanan  hastada  volüm  

açığı  varsa  hipotansiyon  daha  belirgin  şekilde  ortaya  çıkar.  Bu  nedenle  

hastalara işlem öncesinde intravenöz sıvı verilmesi önemlidir. Hipotansiyon  

gelişen hastada intravenöz sıvı verilmesi hızlandırılır, hastaya trendelenburg  

pozisyonu  verilir,  oksijen  verilir.  Bradikardi  gelişmiş  ise  atropin 0.5  mg  

 

 


19 

 

  



 

 

intravenöz   (iv)  uygulanır.  Hipotansiyonun  devam  etmesi  halinde  α  ve  β  



mimetik etkili bir vazopressör olan efedrin  5-10 mg iv uygulanabilir. Ayrıca  

epidural anestezinin, venöz ve pulmoner tromboembolik olayları azalttığı kabul 

edilmektedir. 

2.  Strese  Nöroendokrin  Yanıtın  Önlenmesi:  Epidural  anestezi  spinal 

korddan  geçen  ve  bu  yanıttan  kısmen  sorumlu  olan  afferent  iletimi  bloke 

ederek,  adrenokortikal  ve  sempatik  deşarjı  travmanın  kaynağına  göre 

tamamen veya kısmen önleyebilir.  

3.  Solunum  Sistemine  Etkisi:  Yüksek  düzeylerdeki  bloklarda  interkostal 

kaslardaki paraliziye bağlı olarak hastanın öksürme gücünde azalma meydana 

gelebilir. Ancak C

3-5

 düzeyinden çıkan frenik sinir ile innervasyonu sağlanan 



diyafragma,   interkostal kaslardaki paraliziyi kompanse edebilir.  

4.  Bulantı-Kusma: Epidural anestezi sırasında gelişen hipotansiyona veya 

abdominal cerrahi sırasında organ çekilmesine bağlı olarak gelişebilir.  

5.  Duranın Delinmesi: Epidural anestezi uygulaması esnasında yanlışlıkla 

oluşabilir. Olayın erken farkedilmesi önemlidir. Durum farkedilmezse büyük 

miktarda  lokal  anestezik  maddenin  intratekal  verilmesiyle  total  spinal  blok 

gelişebilir.  

6. Sistemik Toksisite: Epidural anestezi uygulamalarında fazla miktarda lokal  

anestezik madde kullanılması ve bu bölgenin zengin damar yatağı nedeniyle  

lokal  anestezik  maddenin  absorbsiyonu  sonucu  meydana  gelir.  Diğer  bir  

neden ise lokal anestezik maddenin yanlışlıkla intravenöz uygulanmasıdır.  

7. Lokal Enfeksiyon: Nadir olmakla birlikte çok ciddi bir komplikasyondur. 

Sellülit, epidural abse, araknoidit ve miyelit şeklinde görülebilir.  

8. Hematom: Girişim sırasında epidural venlerin hasarı sonucu gelişir. Daha 

çok koagülopatili veya antikoagülan kullanan hastalarda görülür. Eğer santral 

blok  beklenen  süre  içinde  gerilemezse  veya  geriledikten  sonra  tekrar 

yükselirse  epidural  hematomdan  şüphe  edilmelidir.  Acil  olarak  tanı  konup 

tedavisi planlanmalıdır.  

  

   


20 

 

 



  

 

 



9. Nörolojik Sekeller: Bu bölgedeki sinirlere, sinir köklerine veya medulla 

spinalisin kendisine, iğne ya da kateterin direkt travması veya ilacın nörotoksik 

etkisi sonucunda oluşur. Sistemik hipotansiyona bağlı olarak gelişen bölgesel 

iskemi diğer bir önemli faktördür. En önemli nörolojik komplikasyon, kronik 

adeziv  araknoidittir.  En  sık  lumbosakral  bölgede  görülür.  Perianal  duyuda 

azalma, alt ekstremite motor fonksiyonlarında bozukluk, barsak ve mesane 

fonksiyonlarında bozulma ile kendini belli eder.  

10. Başağrısı : Girişim sırasında duranın hasarlanması sonucu BOS sızması  ve 

intrakraniyal basıncın düşmesi nedeniyle tentoryumda ve meninkslerdeki  kan  

damarlarında  çekilme  ve  gerilmeler  sonucu  meydana  gelir.  Postural  

karakterlidir.  Hastanın  dik  pozisyona  gelmesi  ile  ağrı  artar.  Genellikle  

uygulamadan  6-12 saat sonra başlar. Sıklıkla frontal bölgede ve zonklayıcı  

karakterdedir.  Bulantı-kusma  ile  birlikte  olabilir.  Tedavide  ilk 24  saatte  bol  

hidrasyon  ve  yumuşak  diyet  alınması,     rahat  defekasyon  sağlanması, 

abdominal bandaj yapılması ve oral analjezik kullanımı yararlıdır. Başağrısının 

devamı  halinde  epidural  aralığa  steril  olarak  alınmış  hastanın  kendi  kanı    

( yaklaşık 10 ml) enjekte edilerek kan yaması uygulanır.  

11.  İdrar Retansiyonu: S

2

-S

4



 dermatomlarının blokajı sonucu mesane tonusu 

kaybolur, işeme refleksi inhibe olur ve idrar retansiyonu meydana gelebilir.  

12. Kateter Kullanımına Bağlı Komplikasyonlar: Kateterin yerleştirilmesinde  

güçlük, bükülme, düğümlenme, kopma, yönünün kontrol edilememesi, dura  

delinmesi, epidural alan dışına çıkması gibi komplikasyonlar olabilir.  

 

C. TORAKAL EPİDURAL ANESTEZİ  



Pratikte epidural anestezi sıklıkla lumbar epidural bölgeden uygulanır.  

Toraks cerrahisinde, yüksek torasik uygulamalar tanımlanmıştır. Ancak birçok  

anestezist spinal kord yaralanma riskinin fazla olması ve teknikteki değişiklikler  

nedeniyle  tercih  etmemiştir.  Bu  sakıncalarına  rağmen  lomber  epidural  

anesteziyle karşılaştırıldığında birçok potansiyel avantajları mevcuttur. Sonuç  

olarak, bu teknik deneyimli ellerde uygulandığında nörolojik hasar açısından  

  


21 

 

 



  

 

 



artmış  bir  riske  sahip  değildir.  Lomber  bölgeyle  karşılaştırıldığında  torakal 

bölgede anatomik açıdan birçok farklılıklar mevcuttur.  

A-  Oniki  adet  olan  torakal  vertebraların  spinöz  çıkıntıları,  özellikle  T

4-9 


hizasında  aşağı  doğru  açı  yaparlar  ve  interlaminar  boşluğu  darlaştırırlar. 

Burada spinöz çıkıntıların alt ucu, alttaki vertebra korpusunun laminasına denk 

gelir. Bu nedenle; bu bölgede giriş orta hattan 45 derecelik bir eğim (cilt-iğne 

arası) ile gerçekleştirilir.  

B- Oldukça elastik ve sert bir bağ dokusundan oluşan ligamentum flavum, 

toraks bölgesinde daha esnek ve incedir.  

C- Epidural aralığın genişliği lomber bölgede 5.0-6.0 mm iken, yukarı doğru 

giderek daralır ve alt torasik bölgede 4.0-5.0 mm, üst torasik bölgede 2.5-3.0 

mm olur.  

D-  Spinal  kord;  özellikle  orta  torakal  bölgede  daha  ince  ve  ligamentum 

flavumdan uzaktır .  

 

Torakal Epidural Anestezi Endikasyonları  



1-Toraks cerrahisi: TEA sıklıkla genel anesteziyle kombine edilerek kullanılır. 

İntraoperatif epidural blok postoperatif ağrı kontrolünde kullanılır .TEA akciğer 

rezeksiyonu,    majör    havayolu    ve    karina    rezeksiyonları,    akciğer 

transplantasyonu,  majör  göğüs  duvarı  onarımı,  özefagus  cerrahisi  ve  inen 

aorta anevrizmasi gibi çok değişik cerrahi işlemde kullanılmaktadır.  

2-Post-torakotami ağrı kontrolü  

3-Mediastinal cerrahi girişimler  

4-Kardiyak cerrahi: Hemodinamik stabilite sağlaması, postoperatif hastaların 

daha erken uyanması ve ekstübe olması, daha iyi postoperatif arteriyel oksijen ve  

düşük  miyokardiyal  iskemi  riski  gibi  avantajları    vardır.  Yüksek  riskli 

hastalarda, özellikle pulmoner hastalığı olanlarda TEA uygulamasının başarılı 

sonuçları vardır. 

5-Abdominal ve majör vasküler cerrahi  

6-Akut yada kronik ağrı kontrolü  

 

   


22 

 

 



  

 

D. TORAKAL EPİDURAL ANESTEZİ VE ANALJEZİNİN OPERASYON 



SONRASI SONUÇTAKİ ROLÜ  

Çeşitli çalışmalar epidural anestezi ve aneljezinin ağrıyı geçirmeye ek 

olarak;  pek  çok  sistemi  etkileyerek  peroperatif  fizyolojik  cevabı  azalttığını 

göstermiştir.  

1.Kardiyovasküler   Sistem:   Pek   çok   çalışmalarda   sempatik 

sistemin   aktivasyonunun  miyokard  iskemisi  ve   infarktıyla  sonuçlandığı 

gösterilmiştir.Benzer  şekilde sempatik cevabı inhibe eden girişimler, kardiyak 

morbiditeyi azaltabilir. Cerrahiye bağlı sempatik aktivasyonda nöral yolaklar 

Şekil-3‘ de gösterilmiştir.  

 

Şekil-3   Cerrahiye Bağlı Sempatik Aktivasyonda Nöral Yolaklar  



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

  

  



23 

 

 



 

  

 



Kardiyak sempatik innervasyonun  (T

1

-T



5

) selektif blokajı, torasik epidural  

anestezi olarak bilinen teknikle, torasik seviyeden takılan epidural kateterle  

lokal anestezik verilerek   gerçekleştirilebilir. Miyokarda oksijen sunumu, TEA  

sonrasında          iyileşir.  Total  koroner  kan  akımı  değişmemesine  rağmen,  

miyokardın  iskemik bölgelerine  kan  akımı    artar.    Miyokardiyal    kan    akımının  

bölgesel dağılımı, endokardiyal  / epikardiyal kan akımı oranının artmasıyla  

iyileşir.  Koroner    stenozun    distalindeki,    sempatik    aracılı        koroner  

vazokonstrüksiyon     inhibe  olur.  İskemik  miyokardı  olan  hastalarda  TEA  

kullanımı,  kan  basıncı  normal  sınırlarda  tutulurken  miyokardın  oksijen  

sunumunu iyileştirir. TEA sonrası miyokardın oksijen sunumundaki iyileşme, 

α   ve  β  adrenerjik  sempatik  stimülatör  etkilerin  inhibisyonuna  bağlanabilir.  

Kardiyak   sempatik   sinirlerin   aktivasyonu, 

α   adrenerjik   reseptörlerin 

stimülasyonu 

yoluyla 


büyük     epikardiyal koroner 

arterlerin 

vazokonstrüksiyonuna neden olur. Aterosklerotik koroner stenozların yaklaşık %  

75’i dinamik olup sabit olmadığı için, stenozların büyük kısmı sempatik 

stimülasyonla konstrüksiyon yeteneğine sahiptir.Vazokonstrüksiyonla beraber 

koroner kan akımı daha da azalır ve miyokard iskemisi ağırlaşır.  

Koroner  arterlerde  

α  adrenerjik  reseptörlerin  sempatik  stimülasyonu,  

miyokard   içinde   kan   akımının   dağılımında   önemli   role   sahiptir.Çeşitli  

çalışmalarda  kritik  koroner  stenozun  distalindeki  alanda (iskemik  miyokard  

alanında) koroner arterlerin vazokonstrüksiyonunun, kanın infarkt riskinin en 

fazla olduğu yerden uzaklaşarak  şantlaşmasına neden olduğunu göstermiştir. 

Kardiyak  sempatik  innervasyonun  lokal  anesteziklerle  blokajı,  poststenotik 

koroner vazokonstrüksiyonu azaltarak miyokard iskemisini azaltır.  

Medikal tedaviye dirençli miyokard iskemisi olanlarda TEA’nin etkili  

olduğu bulunmuştur. Sadece medikal tedaviye dirençli olanlarda değil koroner  

 

 

  



24 

 

 



  

 

 



baypas  cerrahisi  için  yüksek  risk  taşıyanlarda  da  TEA  uzun  süreli  (>3yıl) 

tedavi yöntemi olarak kullanılmıştır.  

TEA   anjina için faydalı bir tedavi yöntemi olmasına rağmen , epidural  

anestezi sıklıkla  majör  cerrahi işlemler için  kullanılmaktadır. TEA  ve  genel  

anestezi kombinasyonunun faydalarının; azalmış miyokardiyal oksijen tüketimi,  

introperatif hemodinamik stabilite ve azalmış stres cevap olduğu gösterilmiştir.  

 

2.  Koagülasyon  Sistemi:   Büyük  cerrahi  girişimler,  postoperatif  



dönemde gelişen hiperkoagulasyon durumuyla ilişkilidir. Peroperatif dönemde  

koagulasyondaki  artışlar,  postoperatif  dönemdeki  morbidite  ve  mortaliteyi  

etkileyen   vazookluzif   ve   tromboembolik   olaylarla   ilgilidir.   Postoperatif  

koagulasyondaki artışın etyolojisi kesin olarak belli olmasa da stres cevap  

önemli   başlatıcı   faktördür.Epidural   anestezi   ve   analjezi   postoperatif  

koagülasyondaki artışları azaltabilir ve böylece klinik sonuçları iyileştirebilir.  

Epidural yoldan uygulanan lokal anesteziklerin   koagulasyon üzerine faydalı  

birçok etkisi    vardır. Örneğin genel anestezi ve cerrahi, derin venlerde kan  

akımını   azaltarak   vasküler   greft   oklüzyonu   ve   derin   ven   trombozu  

oluşumundan sorumlu tutulmaktadır. Epidural anestezi arteryel dolum hızı ve  

venöz boşalma hızını artırarak alt ekstremite kan akımını iyileştirir.  İkinci olarak  

epidural  anestezi;  plazminojen  aktivatör  inhibitör 1’in  postoperatif  artışını  

önleyerek, artmış antitrombin III’ün normal düzeye inmesini hızla sağlayarak  

ve  postoperatif trombosit  agregesyonundaki  artışı  azaltarak  fibrinolitik  

aktiviteyi   artırır.   Ek   olarak   lokal   anesteziklerin   epiduralden   sistemik  

absorbsiyonu  ile  oluşan  plazma  konsantrasyonu,  trombosit  agregasyonunu  

bozmaya,  plazma  ve  tam  kan  viskozitesini  azaltmaya  yetecek  düzeydedir.  

Böylece  epidural  uygulanan  lokal  anestezikler;  sempatik  efferent  sinirlerin  

blokajı, aşırı koagülasyonun azaltılması ve sistemik emilen lokal anesteziklerin  

antikoagülan  özellikleri  sayesinde    peroperatif  hiperkoagülasyon  durumunu  

düzenler.  

  

   



25 

 

 



 

 

 



3. Solunum Sistemi: Postoperatif pulmoner disfonksiyon, cerrahi ve 

anesteziyle ilgili fizyolojik düzensizliklerin bir sonucu olarak meydana gelir ve 

postoperatif morbiditenin başlıca nedenlerindendir.  

Üst abdominal ve torasik insizyonlar, postoperatif pulmoner fonksiyonları 

belirgin   olarak   azaltır.   Solunum   fonksiyonundaki   en   önemli   değişiklik 

postoperatif yaklaşık 16 saat sonra başlayan , 24-48 saat sonra en alt düzeye 

inen ve genelde de 1 hafta içinde çözülen fonksiyonel rezidüel kapasitedeki 

azalmadır. Azalmış fonksionel rezidüel kapasite; atelektazi, hipoksiye neden 

olan  ventilasyon-perfüzyon  bozukluğu,  pnömoni  ve  postoperatif  pulmoner 

komplikasyonlar sonucu meydana gelir. Azalmış fonksiyonel rezidüel kapasite ve 

gelişen pulmoner komplikasyonlar için risk altında olan hastalar; önceden 

pulmoner  hastalığı  olanlar,  üst  abdominal  ve  torasik  insizyonlar,  ileri  yaş, 

obezite ve ciddi ağrısı olan hastalardır.  

Abdominal  veya  torasik  cerrahiden  sonra  diyafragmatik  fonksiyon 

bozularak pulmoner disfonksiyona katkıda bulunur. Diafragmatik disfonksiyon, 

frenik  sinir  aktivitesinin  refleks  inhibisyonu  sonucu  gelişir  ve  ağrının 

giderilmesiyle   değişmez.  Epidural  veya  parenteral  opioid  uygulanması 

diafragmatik  fonksiyonda  yeterli  iyileşme  sağlamaz.  Diğer  yandan  lokal 

anesteziklerle  torasik  epidural  blokaj  postoperatif  diafragmatik  fonksiyonu 

iyileştirebilir. Fonksiyondaki bu iyileşme muhtemelen inhibitör refleksin nöral 

blokajı sonucu ve göğüs duvarı kompliyansındaki değişiklik yoluyla olmaktadır.  

4. Gastrointestinal Sistem: Postoperatif ileus sıklıkla ve ciddi olarak 

büyük abdominal girişimlerden sonra görülse de ; periferik operasyonlar, genel 

travma veya diğer stresli durumlar sonrasında da meydana gelir. İleus enteral 

beslenme başlanmasını geciktirir ve bu gecikme de postoperatif morbiditeye 

katkıda bulunur. Postoperatif ileus için kabul edilen en yaygın teori abdominal 

ağrının spinal refleks arkı inhibe etmesi ve bunun da intestinal motiliteyi inhibe 

etmesidir.  Ek  olarak  cerrahi  stres,  sempatik  hiperaktiviteyi  tetikler  ve 

barsakların aşırı sempatik stimülasyonu, düzenli ilerleyici    barsak hareketini  

 

 



26 

 

 



 

 

inhibe  eder.  Bu  nedenle  nosiseptif  affarent  ve  sempatik  efferent  sinirlerin 



ileusun   oluşmasında   anahtar   rolü olduğuna   inanılır.   Epidural   lokal  

anestezikler, her iki mekanizmayla barsak motilitesini iyileştirebilir. Nosiseptif 

affarent yolakların blokajı, spinal refleks arkın   affarent kolunu bozar. Daha ileri 

olarak lokal anestezikler; refleksin efferent kolunu torakolumbal sempatik 

efferent sinirleri bloke ederek bozar.Otonom inervasyonun gastrointestinal 

motilite üzerine etkileri   Şekil- 4‘de gösterilmiştir.  

Bu anatomik düzenlenme TEA ‘i önemli yapar. Torasik dermatomların 

segmental  nöral  blokajı;  parasempatik  sistem  sağlamken  (vagus  ve  pelvik 

sinirler) nosiseptif affarent   ve sempatik efferent sinirleri selektif olarak bloke 

edecektir.    Otonomik    denge,    parasempatik    tonusda    rölatif    artışla 

sonuçlanacaktır.  

 

 



 

 

Şekil-4   Otonom İnervasyonun Gastrointestinal Motilite Üzerine Etkileri  



 

 

 



SEMPATİK M 



İ L İ T E 

PARASEMPATİK 

UYARI 

UYARI 


 

 

 



 

ÇÖLYAK 


SSS 

GANGLİYON  

 

 

 



 

 

İNFERİYOR  



MEZENTERİK  

GANGLİYON  

 

 

 



 

 

 



27 

 

 



 

Lokal   anestezikle   tetiklenen   sempatektominin   son   bir   etkisi   de 

gastrointestinal   kan   akımındaki   artıştır.   Barsaklara   olan kan   akımı;  

gastrointestinal  hareketlilik  ve  gastrointestinal  anastomozların  iyileşmesinde 

kritik faktör olduğu için, sempatik blokaj sonucu artan kan akımının faydalı 

olduğu düşünülmektedir.  

5. Stres Cevap: Cerrahi stres; lokal travma, sempatik ve somatik   sinir 

sistemi aktivasyonuyla metabolik cevaba neden olur. Cerrahi strese cevapta 

nöroendokrin hormonların salınımı ve lokal sitokin salınımı yer alır. Bu stres 

cevabın etkileri zararlı olabilir: nöroendokrin hormonlar ve sitokinler taşikardi, 

ateş, şok ve artmış dakika ventilasyonunu uyarır. Bu etkiler doza bağımlı olup bu  

faktörlerin  serum  konsantrasyonları    hasarın  ciddiyeti  ve  hasar  sonrası 

sonuçlarla koreledir. Opioidler   santral sinir sistemindeki nosiseptif yolakların 

düzenlenmesiyle analjezi sağlarken, lokal anestezikler nosiseptif ve nosiseptif 

olmayan yolakları bloke eder.  

Stres  cevabın  ciddi  zararlı  etkileri  mevcuttur.  Örneğin  nöroendokrin 

hormonların  salınımı  sonucu,  miyokarda  oksijen  sunumunda  azalma  ve 

oksijen tüketiminde artış olmakta ve kardiyak morbidite artabilmektedir. Stres 

cevabı medyatörleri, immün sistemin potansiyel inhibitörleri olup, postoperatif 

immünitede baskılanmaya ve enfeksiyona neden olabilirler.  

 

 

E.LEVOBUPİVAKAİN  



1957 yılında Ekenstam ve arkadaşları, N-alkil piperidin karboksilik asit 

aminlerin sentezini ve fizikokimyasal özelliklerini açıklamışlardır.Bu grup içinde 

uzun etkili lokal anesteziklerden mepivakain ve bupivakain bulunmaktadır.  

 

 



 

 

  



28 

 

 



 

 

 



 

 

Bupivakain  gibi  uzun  analjezik  etkili  lokal  anestezikler  peroperatif  ve 



postoperatif ağrının giderilmesinde önemlidir. Bununla beraber bupivakainin 

yanlışlıkla  verilen  yüksek  dozları  ve  intravenöz  uygulamaları,  sistemik 

toksisiteye bağlı kardiyovasküler sorunlara neden olmuştur.  

   Bupivakainle  ilgili  bu  problemler; bupivakaine benzer blok özelliğinde ama 

nisbeten  daha  az  kardiyotoksik,  uzun  etkili  lokal  anestezik  araştırmasını 

başlatmıştır.Klinik özellikleri belirleyen 2 önemli özellik vardır.Bunlar 1- pKa nın 

düşük olması  hızlı başlangıç, daha fazla lipide çözünürlük,noniyonize olmasını 

sağlar.2-Optik izomerizasyon;Bupivakain ışığı sola kıran S(-) levo izomeri daha 

çok periferik sinirlerdeki klinik etkilerden, sağa kıran R(+) dexa izomeri daha çok 

toksik etkilerden sorumludur.Bu özeliklerden dolayı bupivakainin S(-) 

enantiomeri levobupivakaine üretilmiştir.Randomize çift kör klinik çalışmalarda 

anestezik ve analjezik özellikleri benzer bulunmuştur.Değişik  anestezik 

tekniklerle etki başlangıç süresi 15 dakika civarındadır.Erişkinlerde yapılan 

epidural levobupivakain uygulamalarında  sensoriyal blok süresinin 200 mg 

yakın dozlarda 9 saate kadar sürdüğü gösterilmiştir.Kardiyak toksisite açısından 

fare,rat ve tavşanlarda yapılan güvenlik marjı çalışmalarında letal 

levobupivakain dozu bupivakaine göre %32 ile %57 oranında daha yüksek 

bulunmuştur.Özellikle uyanık koyunlarda periferal intravenöz uygulamada 

ortalama letal doz %78 daha yüksek saptanmıştır(2).Ayrıca kardiyak aritmi 

oluşturma insidansının levobupivakainde bupivakainden daha seyrek olduğu 

gösterilmiştir(3).Anestezi altındaki köpeklerde yapılan çalışmada lokal 

anesteziklere bağlı kardiyak arrest oluşturulmuş ve resüsitasyon yanıtları 

karşılaştırılmıştır.Bu çalışmada levobupivakaine bağlı kardiyak arrestin 

bupivakaine göre resüsitasyona daha iyi yanıt verdiği bulunmuştur.(4)  

  

 

 



 

  


29 

 

 



 

 

 



F. AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ  

Ağrılı   hastanın tanı ve tedavisinin doğru yönlendirilmesinin en önemli 

koşulu, hastaların ağrısının doğru değerlendirilmesi ve bu değerlendirmenin 

multidisipliner  yaklaşımla  yapılmasıdır.  Hasta  tarafından  şikayet  olarak 

sunulan ağrının, karmaşık yapısı ve çok boyutlu olması değerlendirilmesindeki en  

büyük  güçlüğü  oluşturmaktadır.  Eksojen  veya  endojen  kaynaklı    ağrı, 

uyaranın  bir  takım  karmaşık  sinir  sistemi  işlemlerinden  geçmesiyle  oluşur.  

 

Organizmanın bu uyarana verdiği aktif bir yanıttır ve kişiye özgüdür.  4 ana 



öğeyi içermektedir;  

1. Sensoriyel-diskriminatif (duyusal-ayırıcı) komponent  

2. Kognitif (bilişsel) komponent  

3. Affektif (emosyonel) komponent  

4. Vejetatif ve somatomotor komponent  

 

 



 

 

 



 

 

 



  

 

 



 

 

 



 

30 

 

 



 

 

 



 

1)Duyusal ve Ayırımcı Komponent: Ağrılı uyaranın, nosiseptif sistemde (ağrı 

ileti sisteminde) uyarı olarak iletilmesi sonucunda uyaranın yerinin, süresinin ve 

şiddetinin belirlenmesi (nosisepsiyon).  

2)Bilişsel Komponent: Yeri, süresi ve yoğunluğu belirlenen ağrılı uyaranın, 

hastanın  bilinç  düzeyinde,  geçmiş  deneyimleri  ve  gelecek  beklentileri 

çerçevesinde değerlendirilerek bilişsel olarak ağrı hissinin belirlenmesidir.  

3)Emosyonel  Komponent:  Bilişsel  olarak  değerlendirilerek  ağrılı  uyarana 

verilen emosyonel cevaptır. (korku, huzursuzluk, muzdarip olmak)  

4)Vejetatif   Somatomotor   Komponent:   Ağrılı   uyarıların   oluşturduğu 

segmental  spinal  ve  supraspinal  refleks cevaplardır:  

  1) Terleme, kan basıncı ve nabız değişiklikleri gibi vejetatif reflekse cevap,  

   2) Mimik,kaçma refleksi, tonus artışı ve kontraksiyon gibi motor refleks cevap. 

Semptom  Olarak  Ağrı:  Dört  ana  öğeyi içeren  ağrı hissi, ani gelişmiş  ise 

aktüel bir hasarı haber vererek harekete geçirici sinyal görevi görür.  

Hastalık Olarak Ağrı: Ağrılı uyarana verilen çok boyutlu fizyolojik cevabın 

oluştuğu nöral sistem, herhangi bir nedenle değişime uğrarsa (somatik visseral 

ağrılı  uyaranın  uzun  süre  devam  etmesi  veya  sinir  sisteminin  uzun  süreli 

disfonksiyonu) bu sistemin olusturduğu yanıt da değişikliğe uğrar. Bu durumda 

nosiseptif uyaranı işleyen nörolojik sistemin kendisi hastadır ve oluşan ağrı da         

“  patofizyolojik  ağrıdır”.  Devamlı  varolan  ağrı  hissi  oluşan  cevapların 

(komponentlerin)  değişimine  neden  olmakta  ve  hastayı  kısır  döngü  içine 

sokmaktadır  (kronik  ağrı).  Hasta  açısından  hasarın  sinyali  olmak  özelliğini 

yitirir, hasta ve yakın çevresini sosyal ve psikolojik olarak negatif etkiler.  

 

 

 



 

 

 



31 

 

 



:  

Ağrılı hastanın tedavisinde en önemli amaç doğru tanı ve buna uygun tedaviyi 

yönlendirmektir. Hasta kendine özgü subjektif bir histen bahsetmektedir. 

Değerlendirmenin, bu hissi bizzat yaşayandan alınan bilgilere göre yapılması 

doğru olacaktır. Ağrıyı oluşturan uyarının (nosiseptif stimulus) mutlaka 

 

saptanabilen  bir  lezyondan  kaynaklanması  şart  değildir.  Kişinin  iç dünyasının  



huzursuzluğu  veya  çevre  ile  ilgili  problemleri  de  ağrı  hissini 

başlatabilmektedir. Ağrılı hastada  psikososyal  faktörlerin  aynı anda  dikkate 

alınmaması,  gereksiz  cerrahi  invaziv  girişimler  iatrojenik  ağrıya  neden 

olmaktadır.  Bu  nedenlerle  çok  boyutlu,  subjektif,  kişiye  özgü  bu  hissin 

değerlendirilmesinin de ayrı ayrı yapılması zorunludur. Hastanın doktor güven 

duygusunun oluşması, özellikle tedavide ayrı bir önem taşır.  

Ağrının Şiddeti: Kişiye özgü olan ağrı hissinin şiddeti yine hasta tarafından  

saptanmalıdır.Bu  işlem  için  bir  takım  ağrı  skalaları    geliştirilmiştir,  birinin 

diğerine  karşı  üstünlüğü  kesin  değildir.  Bu  skalalar  her  ne  kadar  hastanın 

subjektif değerlendirmesine dayansa da tedavi süresince ağrı  şiddetinin gidişi 

tedavinin  etkinliğini  belirlemede  önemli  rol  oynamaktadır. Ağrı    şiddetini 

belirlemek için kullanılan skalalar Şekil-6 ‘da gösterilmiştir.  

 

 

 



Şekil-6 Ağrı Şiddetini Belirlemek İçin Kullanılan Skalalar  

Sözel Skala (VRS) 0: 

Hiç ağrı yok  

1: Hafif ağrı  

2: Orta şiddette ağrı: 

3:Şiddetli ağrı  

4: Çok şiddetli ağrı  

5: Dayanılmayacak ağrı  

 

  


32 

 

 



 

 

 



 

 

Sayısal Skala (NS)  



 

 

 



 

 

Hiç ağrı yok



 

Çok şiddetli 

 

 

Görsel Analog Skala (VAS)  



 

 

 



 

Hiç ağrı yok

 

Çok şiddetli 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

   


33 

 

 



 

 

 



GEREÇ VE YÖNTEMLER  

Hastane bilimsel komite onayı alındıktan sonra; 70 yaş altı, preoperatif 

ejeksiyon fraksiyonu % 40’ın üzerinde, ASA III sınıflamasında bulunan, elektif 

KABG geçirecek 40 hasta rastgele olarak çalışmaya alındı.  Çalışma sonuçlarını 

etkilememesi açısından steroid, antinflamatuar ilaç kullananlar, lökosit sayısı 10 

000’in üzerinde olanlar, koagülopati, kognitif bozukluk, torasik-servikal omurda 

artrit, morbid obezite (VKİ > 35), FEV

1

 < % 45, eşlik eden kapak hastalığı, kronik 



böbrek yetmezliği ve endokrin sistem hastalığı olanlar çalışma grubuna dahil 

edilmedi. Preoperatif değerlendirme sırasında bütün hastalara çalışma ile ilgili 

bilgi verildi, yazılı onamları alındı. Cerrahiden 7 gün önce hastaların 

antitrombolitik ilaçları kesildi.  

          Cerrahiden 1 gün önce hastalar rastgele 2 gruba ayrıldılar.  

           Kontrol grubu (Grup K): Dengeli anestezi tekniği ve hastanemizde rutin 

uygulanan protokol ile ameliyat, postoperatif takip ve yoğun bakımda ilk 3 saat 

analjezik olarak IV 2µg/kg/dk. fentanil verilen grup kontrol grubu olarak belirlendi. 

          TEA grubu (Grup TEA): Dengeli anesteziye ek olarak indüksiyon sonrası 

ve postoperatif 24 saat boyunca torakal epidural kateter yoluyla belirlenen 

dozlarda HKA düzeneği ile basal analjezi infüzyonu uygulandı. 10 µg/saat fentanil 

+5 mg/saat (%0.75 ) levobupivakain ( Chriocaine % 0.75  ,Abbott)

 

5mL/saat bazal 



infüzyon olarak verildi. Operasyondan 1 gün önce hastalara 20 G torakal epidural 

kateter (Braun, Perifix) takıldı. Epidural anestezi girişimi yapılacak bölgeye steril 

şartlarda cilt temizliği uygulandı.Uygun bir intervertebral aralık (T

5-6 


 veya T

6-7


tespit edilerek 2 ml % 2’lik lidokain (40 mg) ile cilt ve cilt altına lokal anestezi 

verildi. Orta hattan yaklaşım ile basınç kaybı yöntemi kullanılarak epidural 

aralık tespit edildi. Kateter sefalik yönde epidural aralıkta 3 cm ilerletilerek cilde 

tespit edildi. Tüm hastalara cerrahi öncesi; geceden 5 mg oral diazepam ve 

operasyondan 1 saat önce İM olarak 0.1mg/kg midazolam ve 0.5mg atropin 

sülfat ile premedikasyon yapıldı. Hastalar operasyon odasına alındıktan sonra 

D

2



-V

 EKG, pulse oksimetri monitörizasyonu yapıldı (Siemens S350 monitor), 



 

 

 



34 

 

  



 

 

 



18G kanül (Braun, vazofix) ile periferik venöz, 20G  kanül ile sağ  radiyal 

arterden invaziv arteriyel tansiyon monitörizasyonu yapıldı. Anestezi indüksiyonu 

sırasında, hastalara % 100 oksijen ile solutulurken 2 mg/kg propofol, 15 µg/kg 

fentanil 3 dak.da, 0,1 mg/kg pankuronyum İV bolus verildi. Entübasyon yapılarak 

hastalar aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon (IPPV) modunda FiO

2

:1, solunum 



sayısı:12, PEEP:0, P

max


: 30, tidal volüm:8-10 ml/kg değerleri ile respiratöre 

bağlandılar  (Drager,  Julian).  İndüksiyon sonrası çalışma grubuna torakal 

epiduralden 10µg/saat fentanil+1mg/ml % 0.75 levobupivakain 5 mL/saat 

dozunda HKA (Abbott Pain Management Provider) cihazı ile sürekli infüzyon 

olarak başlandı. Operasyon sırasında anestezi idamesinde 8 µg/kg/saat fentanil, 

2 mg/kg/saat propofol infüzyonu ve inhalasyon olarak sevoran (% 1 -2)  

uygulandı. Hastalara aseptik şartlarda v. jugularis interna yolu ile intradüser 

(Edwards,  intraducer 8F) takıldı ve santral venöz basınç (SVB) takibi yapıldı. Tüm 

hastalarda greftlerin hazırlanması ve 4mg/kg dozda heparin (ACT >400 saniye olacak 

kadar) yapılmasının ardından kardiopulmoner baypasa girildi.  Ortalama arter basıncı 

(OAB) 80mmHg, arasında tutulmaya çalışıldı.  Cerrahi operasyon bitiminde anestezik 

maddeler kesilip, entübe olarak ameliyat sonrası yoğun bakıma alınan hastalar mekanik 

ventilasyon desteği 

için respiratöre bağlandı ve hastalar monitörize (EKG, arteryel 

basınç, SVB, rektal ve nazofarenks ısıları)  edildi. TEA grubunda hastaların 

levobupivacaine + fentanil infüzyonu yoğun bakımda da 24 saat devam edildi.

 

 



 

 

 



 

  


35 

 

Kontrol grubuna yoğun bakımda ilk 3 saat analjezik olarak 2µg/kg/dk. fentanil 



verildi. Ağrısı olan hastalara ek olarak İM Diklofenak sodyum (Dikloron amp 75 

mg,Deva) yapıldı. Analjezinin etkinliği ekstübasyon sonrası 30.dakika, 1, 2, 4, 8, 

12 ve 24.saatlerde VAS ile izlendi. 

Hastalarda meydana gelen hipotansiyon durumlarında  (OAB  <  50 mmHg) 

sırasıyla kristalloid ve kolloid sıvılar, efedrin ve adrenalin, hemodinamiyi 

bozan bradikardi durumlarında ise atropin kullanıldı. Hematokrit değeri % 25’in 

üzerinde tutacak şekilde gerektiğinde kan transfüzyonu yapıldı. OAB’nın 100 

mmHg’nın üzerine çıktığı durumlarda nitrogliserin 1-3 µg/kg/dk aralığındaki 

dozlarda verildi. Hastanın  tam olarak anestezik maddelerin etkisinden 

kurtulmasını ve kasgücünün geri dönüşünü  takiben aşağıdaki kriterler  

sağlanınca  ekstübasyon  uygulandı  ve  zamanı  kaydedildi.  

•  Uyanık ve iletişim sağlanabiliyor, 

  



  P

a

CO



2

 < 45 mmHg,  

   P


a

O

2



 > 100 mmHg (F

İ

O



2

: 0.4 ile ,  

•  pH   7.35- 7.45,  

•  Durağan hemodinamik ve metabolik parametreler,  

•  Yeterli hemostaz (drenaj < 100 ml/saat ).  

Hastaların ameliyathanede entübasyonundan, postoperatif yoğun  bakımda 

ekstübasyonuna kadar geçen süre; entübasyon süresi olarak belirlendi. 

Hastaların yoğun bakıma gelişleriyle ekstübasyonları arasındaki süre de; 

ekstübasyon süresi olarak kaydedildi. Sistolik kan basıncının 140 mmHg, 

diyastolik kan basıncının 90 mmHg üzerinde olması hipertansiyon, sistolik kan 

basıncının 80 mmHg, diyastolik kan basıncının 50 mmHg dan düşük olması 

hipotansiyon olarak kayıt edildi. Daha önce belirlenen ölçüm noktalarında 

hastaların hemodinami, kan gazı, biyokimyasal ölçümleri yapıldı. 

 

 



 

 


36 

 

Hemodinamik ölçüm dönemleri; 



 Peroperatif süreç KPB öncesi ve sonrası 

T-1: Postoperatif 0.saat 

T-2: Postoperatif 4.saat 

T-3: Postoperatif 8.saat 

T-4: Postoperatif 12.saat 

T-5: Postoperatif 24.saatlerde arteriyel basınç (S/D) ve kalp hızı izlemleri 

yapıldı. 

 Biyokimyasal ölçüm dönemleri;  

         T-1:   operasyon öncesi  

         T-2:   Postoperatif   4.saat

  

         T-3:   Postoperatif    24.saat  olarak belirlendi.  



 

İstatistik Değerlendirme; İstatistiksel  hesaplamalarda  SPSS 10.0  for  

Windows  bilgisayar  programı kullanıldı. Gruplar arası farklar Student’s t testi 

ve iki yönlü varyans analizi kullanılarak değerlendirildi. P < 0.05 değeri 

istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi. Sonuçlar; ortalama değer  ± 

standart sapma olarak gösterildi.  

 

 



 

                                                              

                                                              

 

 



                                       

 

 



 

 

 



                                      

                                                    

  

 


37 

 

                                     BULGULAR  



Çalışmamız 40 hasta üzerinde yapıldı. Hastaların 20 tanesine torakal 

epidural kataterden levobupivakain + fentanil verilirken (Grup TEA), diğer 20 

hasta kontrol grubu (Grup K) olarak kabul edildi. Hastaların 12 tanesi kadın, 

28  tanesi erkekti. Her iki grubun yaş, kilo, boy, VKİ ortalama değerleri 

arasında  anlamlı fark yoktu. Ayrıca hastaların hipertansiyon varlığı, sigara 

kullanımı, operasyon öncesi kullanılan ilaçlardan kalsiyum antagonisti, β-

bloker, ACE inhibitörü ve antiaritmik kullanım oranları benzerdi. Çalışmaya 

katılan hastaların demografik verileri Tablo-1‘de gösterilmiştir.  

 

 

 



                       

Tablo-1 Hastaların Demografik Verileri  

    Hastaların tümüne KABG operasyonu uygulandı. Hastaların 5 tanesine 1  

damar, 19 tanesine 2 damar ve 16 tanesine 3 damar anastomozu yapıldı.    

Gruplar arasında anostomoz sayısı açısından bir fark saptanmadı (Tablo-2).  

 

 



 

 

 



 

 

 



  

TEA Grubu 

Kontrol 

Grubu p 


değeri 

Yaş Ortalaması (yıl) 57,2  58,75 

0.440 

Cinsiyet 



(K/E) 

5/15  


7/13  

0.643 


VKİ (kg/m

2

)



27,5 26,2  0.173 

Kilo Ortalaması (kg) 

72,55 70,8  0.412 

Boy Ortalaması (cm) 

164,34 

167,36  0.731 



Hipertansiyon Varlığı (kişi) 11 

10 


0.542 

Sigara İçiciliği (kişi) 10 

14 

0.136 


Ca Antagonisti Kullanımı (kişi) 9 

11 


0.539 

β-Bloker Kullanımı (kişi) 11 

12 

0.744 


ACE İnhibitörü Kullanımı (kişi) 4 

0.347 



Antiaritmik Kullanımı (kişi) 1 

1.000 



38 

 

 



TEA Grubu 

Kontrol  Grubu 

OPKABG x 1 



OPKABG x 2 

10 


OPKABG x 3 



  



                        Tablo-2  Hastalara Ait Anastomoz Sayısı 

            Peroperatif  hipotansiyon, bradikardi ve aritmi gelişimi kaydedildi. 

Peroperatif süreçte hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi ve aritmi gelişimi 

açısından her iki grupta anlamlı bir fark bulunmadı (p >0.05). Hastalara 

operasyon esnasında verilen kan ve kan ürünlerinin ortalama sayısı gruplara 

göre hesaplandı. Her iki gruptaki hastaların operasyon esnasında inotropik 

ilaç kullanımı oranları belirlendi. Kan ve kan ürünleri ve inotrop kullanım 

oranları arasında peroperatuvar ve postoperatuvar süreçlerde   iki grup 

arasında anlamlı bir fark  saptanmadı (Tablo-3 ).  

 

 



                      Tablo-3  Hastaların Peroperatif süreçteki verileri  

Her iki gruptaki hastaların ortalama operasyon süreleri arasında anlamlı fark 

saptanmazken; TEA grubunun ortalama entübasyon süresi ve ortalama 

ekstübasyon süresinin kontrol grubuna göre daha kısa  olduğu tespit edildi 

(p<0.05). Grupların ortalama entübasyon, ekstübasyon ve operasyon süreleri 

Tablo-4‘de gösterilmiştir.  

                                                  

 

  



TEA Grubu   Kontrol grubu 

p değeri 

Peroperatif hipotansiyon 

(kişi) 3 

0.648 


Peroperatif bradikardi 

(kişi) 0 

0.324 


Peroperatif aritmi 

(kişi) 1 

0.222 


Peroperatif transfüzyon 

(adet) 


0,9 

1,5 


0.278 

Peroperatif inotrop kullanımı (kişi) 2 

0.560 


39 

 

            



 

  

 TEA Grubu 



Kontrol grubu 

p değeri 

ortalama entübasyon   süresi 

(saat


Kataloq: tez -> pdf -> anestezi reanimasyon
anestezi reanimasyon -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k
anestezi reanimasyon -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal
anestezi reanimasyon -> Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi
anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
anestezi reanimasyon -> T. C. Sa lık Bakanlı ı
anestezi reanimasyon -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT
anestezi reanimasyon -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi
anestezi reanimasyon -> Aysel altan
anestezi reanimasyon -> Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda
anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yüklə 0,73 Mb.

Dostları ilə paylaş:
  1   2   3




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə