Kronik Blefaritli Olgularda Gözyaşı Osmolaritesinin Değerlendirilmesi Evaluation of Tear Film Osmolarity in Cases with Chronic Blepharitis



Yüklə 53,14 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix10.03.2017
ölçüsü53,14 Kb.
#10941

5

Kronik Blefaritli Olgularda Gözyaşı  

Osmolaritesinin Değerlendirilmesi

Evaluation of Tear Film Osmolarity in Cases with Chronic Blepharitis

DOI: 10.4274/tjo.73792

Raciha Beril Küçümen*, Canan Aslı Utine*, Ebru Görgün**, Nursal Melda Yenerel***, Şule Ziylan*, Ferda Çiftçi*

*Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye

**Dünya Göz Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye

***Haydarpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye



Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Raciha Beril Küçümen, Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye

Tel.: +90 216 369 14 01 E-posta: berilkucumen@hotmail.com Geliş Tarihi/Received: 17.06.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 08.07.2014



Amaç: Kronik blefaritli hastalarda gözyaşı osmolaritesini araştırmak.

Ge reç  ve  Yön tem: Çalışmaya semptomatik kronik blefaritli olgular dahil edildi. Oftalmolojik muayeneyi takiben gözyaşı 

osmolaritesi ölçüldü. Ayrıca gözyaşı kırılma zamanı (GKZ), anestezili Schirmer II testi ve biyomikroskopide kornea floresein boyanması 

değerlendirildi. Gözyaşı osmolarite ölçümleri kontrol grubu ile karşılaştırıldı.

Bulgular: Yaş ortalamaları 47,4±14,4 yıl (31-62 yıl) olan 10 hastanın (6 kadın, 4 erkek) 10 gözü ve kontrol grubu 12 sağlıklı bireyin 

(10 kadın, 2 erkek) 12 gözü değerlendirildi. Hasta semptomları yabancı cisim hissi, fotofobi, kızarıklık, yanma, kaşıntı, pullanma, 

kirpik kaybı ve tekrarlayan hordeolumu içermekteydi. Kuru göze neden olabilecek sistemik ve ilave oküler patoloji bulunmamaktaydı. 

Ortalama osmolarite 323,8±19,91 mOsm/L (298-365 mOsm/L), ortalama GKZ 4,22±2,17 saniye (1-8 sn) ve ortalama Schirmer 

7,2±3,26 mm (4-15 mm) olarak ölçüldü. Gözlerin %65’inde korneada floresein boyanması tespit edildi. Kontrol grubunda ortalama 

osmolarite değerleri 302,17±8,54 mOsm/L (288-316 mOsm/L) ortalama GKZ 12,5±4,52 saniye (8-23 sn), Schirmer 13,17±7,83 mm 

(5-30 mm) olarak olarak bulundu. Blefaritli olgular ile kontrol grubunun sırasıyla ortalama osmolarite, GKZ, Schirmer ölçümleri 

arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (t testi, p=0,003, p<0,001, p=0,04).



Sonuç: Kronik blefaritli olgularda gözyaşı filminin aköz ve lipid bileşenleri arasındaki dengenin bozulması, gözyaşı buharlaşmasının 

artmasına neden olmakta ve sonuçta kuru göz semptomları ortaya çıkmaktadır. Blefarit olgularında gözyaşı osmolaritesinin yüksek 

bulunması, bu olgularda ortaya çıkan kuru göz patogenezinde osmolarite değişikliğinin de rol oynadığını düşündürmektedir. (Turk J 

Ophthalmol 2015; 45: 5-8)



Anah tar  Ke li me ler: Blefarit, gözyaşı osmolaritesi, kuru göz

Objectives: To investigate the tear film osmolarity in eyes with chronic blepharitis.

Ma te ri als  and  Met hods: Patients with symptomatic chronic blepharitis were included in the study. After ophthalmologic examination, 

tear osmolarity was measured. Tear film breakup time (TBUT), Schirmer II test with anesthesia, and slit-lamp corneal fluorescein staining 

were also performed. The tear film osmolarity results were compared with those of healthy subjects. 

Re sults: Ten eyes of 10 patients (6 women, 2 men) with a mean age of 47.4±14.4 years (31 to 62 years) and 12 eyes of 12 healthy 

individuals (10 women, 2 men) were examined. Patients’ symptoms included foreign body sensation, photophobia, redness, burning, 

itching, scaling, eyelash loss, and recurrent hordeolum. There was no any other systemic or ocular pathology that could result in dry eye. 

Mean osmolarity was 323.8±19.91 mOsm/L (298-365 mOsm/L), mean TBUT was 4.22±2.17 seconds (1-8 secs,), and mean Schirmer 

measurement was 7.2±3.26 mm (4-15 mm). Corneal staining was observed in 65% of the eyes. The mean osmolarity of normal group 

was 302.17±8.54 mOsm/L (288-316 mOsm/L), mean TBUT was 12.5±4.52 seconds (8-23 secs), and mean Schirmer measurement 

was 13.17±7.83 mm (5-30 mm). There was a statistically significant difference between the mean osmolarity, TBUT, and Schirmer 

measurements of the two groups (t-test; p=0.003, p<0.001, and p=0.04, respectively).  



Conclusion: The dry eye symptoms in chronic blepharitis result from imbalance between the aqueous and lipid components of the tear 

film allowing increased evaporation. This condition does not only change TBUT and Schirmer results but also increases the osmolarity 

of the tear film significantly indicating serious dry eye disease in chronic blepharitis. (Turk J Ophthalmol 2015; 45: 5-8)

Key Words: Blepharitis, tear film osmolarity, dry eye

Özet

Summary

  Öz gün  Arafl t›r ma  /  Ori gi nal  Ar tic le



TJO 45; 1: 2015

6

Giriş

Kronik blefarit, göz kapaklarında kızarıklık, kaşıntı, 

irritasyon, kirpiklerde kabuklanmalarla karakterize yaygın 

görülen bir hastalıktır, sıklıkla bilateral ve simetriktir. Kronik 

blefarit, anterior ve posterior blefarit olarak ayrılsa da çoğunlukla 

her 2 alt grupta semptomlar benzerlik gösterebilir ya da birlikte 

görülebilirler. Kronik anterior blefaritte kirpik diplerinde 

kabuklar, kirpiklerde yapışmalar, hafif papiller konjunktivit

kapak kenarı düzensizliği, madarosis, yağlı ve hiperemik kapak 

kenarları görülür (Resim 1, 2). Kronik posterior blefaritte 

meibomian bez disfonksiyonuna bağlı yoğun sekresyonlar, 

meibomian bez orifislerinin tıkanıklığı ve telanjiektazilere 

rastlanır.

1

 Blefaritli hastaların %30-50’sinde gözyaşı 



tabakasındaki aköz ve lipid bileşenleri arasındaki dengesizlikten 

ötürü kuru göz semptomları görülür.

2

Kuru göz hastalığının tanısında gözyaşı osmolaritesinin 



tayini altın standart olarak kabul edilmektedir.

3,4,5


 Bu konuda 

yeni geliştirilmiş bir cihaz olan TearLab™ Osmolarite Sistemi 

ile (TearLab Corporation, San Diego, CA, USA) saniyeler içinde 

gözyaşı örneği alınarak kolaylıkla ölçülebilmektedir (Resim 3). 

TearLab™ Osmolarite Sistemi, portatif okuyucu bir cihaz, 2 

adet prob ve test kartlarından oluşmaktadır. Her test kartı pasif 

kapiler etki ile 50 nanolitre (nl) gözyaşı sıvısını toplayan bir 

mikrosıvı kanalı ve altın elektrodlardan oluşan tek kullanımlık 

polikarbonat bir mikroçiptir.

6,7


 

Bu çalışmanın amacı kronik blefaritli hastalarda gözyaşı 

osmolaritesindeki değişiklikleri araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya kliniğimize batma sulanma kızarıklık gibi 

semptomlarla başvuran ve kronik mikst anterior ve posterior 

blefarit tanısı konulan 10 hastanın (6 kadın, 4 erkek) sağ 

gözleri ve kontrol grubu olarak 12 sağlıklı bireyin (10 kadın, 2 

erkek) sağ gözleri dahil edildi. Çalışma grubu ve kontrol grubu 

herhangi bir göz damlası kullanmamaktaydılar. Blefarit dışında 

ön segment patolojisi olan veya daha önce başka oküler cerrahi 

geçirmiş olgular çalışma kapsamına alınmadı. Kontrol grubunun 

çalışmaya dahil edilme kriterleri benzer yaş grubunda olmaları, 

kuru göz semptomları, bulguları ve başka oküler patoloji 

içermemeleri, refraksiyon kontrolü yapılan sağlıklı bireyler 

olmalarıydı. Göze damla damlatılmadan yapılan oftalmolojik 

muayeneden sonra 45 dakika beklenildi ve TearLab™ Osmolarite 

Sistemi ile osmolarite ölçümü yapıldı. Osmolarite sonuçları gün 

içinde değişebildiğinden ölçümler öğleden önce saat 10:00-

12:00 arasında alındı.

TearLab™ Osmolarite Sistemi ile Gözyaşı 

Osmolaritesi Ölçümü

Bu sistem normal ve kuru göz hastalığı bulunan hastalarda 

gözyaşında osmolarite ölçümü için geliştirilmiş bir gözyaşı 

toplama ve test etme cihazıdır. 

Ölçüm için hastanın rahat bir şekilde oturur vaziyette olması 

ve çenesini hafif yukarı kaldırması gereklidir. Proba yeni tek 

kullanımlık bir test kartı takılır, koruyucu kapağı çıkartılır. 

Hangi gözden ölçüm alınacaksa o tarafta durularak hastaya 

gözünü kısmadan tavana doğru bakması söylenir. Bu esnada test 

kartının ucu alt kapağın temporalinden kapak kenarına dik, 

gözyaşı menisküsü ile temas edecek şekilde değdirilir, birkaç 

saniye hareket edilmeden beklenir. Probdan gelen bip sesi ve 

üzerindeki yeşil ışığın sönmesi başarılı gözyaşı toplanmasına 

işaret eder, ölçümün tamamlandığını bildirir. Prob 40 saniye 

içinde cihazdaki beşiğine oturtulur ve test kartının üzerindeki 

kod girilir; test sonucu ekranda birkaç saniye içinde dijital olarak 

birimi mOsm/L olacak şekilde belirir. Diğer gözün ölçümü 

ikinci prob ve yeni bir test kartı ile yapılır (Resim 4). 

Çalışma grubunda osmolarite ölçümünden 15 dakika sonra 

sırasıyla gözyaşı kırılma zamanı (GKZ), anestezili Schirmer 

II testi yapıldı ve biyomikroskopide korneanın floresein ile 

boyanması değerlendirildi; Oküler Yüzey Hastalığı İndeksi 

Skorlaması (OSDI

©

) yapıldı. Osmolarite, GKZ, Schirmer 



ölçümleri ve OSDI

©

 değerleri kontrol grubu ölçümleri ile 



karşılaştırıldı (t testi). 

Bulgular

Hastaların yaş ortalamaları 47,4±14,4 yıl (31-62) idi. Hasta 

semptomları yabancı cisim hissi, fotofobi, kızarıklık, yanma, 

kaşıntı, pullanma, kirpik kaybı ve tekrarlayan hordeolumu 

içermekteydi. Kuru göze neden olabilecek sistemik ve ilave 

oküler patoloji bulunmamaktaydı. Blefaritli hastalarda ortalama 

osmolarite 323,8±19,91 mOsm/L (298-365 mOsm/L), ortalama 

GKZ 4,22±2,17 saniye (1-8 sn) ve ortalama Schirmer 7,2±3,26 



Resim 1. Anterior blefaritin biyomikroskopik görünümü

Resim 2. Posterior blefaritin biyomikroskopik görünümü

7

Küçümen ve ark, Blefaritte Gözyaşı Osmolaritesi

mm (4-15 mm) olarak ölçüldü. Gözlerin %65’inde korneada 

floresein boyanması tespit edildi. Kontrol grubunda ortalama 

osmolarite 302,17±8,54 mOsm/L (288-316 mOsm/L) ortalama 

GKZ 12,5±4,52 saniye (8-23 sn), Schirmer 13,17±7,83 mm 

(5-30 mm) olarak ölçüldü; floresein boyanma görülmedi. 

Blefaritli olgular ile kontrol grubunun ortalama osmolarite 

ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu 

(t testi, p=0,003), aynı şekilde GKZ (p<0,001) ve Schirmer 

(p=0,04) ölçümleri arasındaki fark da anlamlıydı (Tablo 1). 

Olgularda OSDI

©

 skorlaması yapılmış blefarit grubunda 



ortalama 76,66±15,86 (50-100) kontrol grubunda ortalama 

6,65±5,64 (0-11,36) bulunmuştur; bu fark istatiktiksel olarak 

anlamlı bulunmuştur (t testi p<0,001). 

Tartışma

Osmolarite bir solüsyondaki osmotik olarak aktif partiküllerin 

moleküler konsantrasyonunu ifade eden bir ölçüm birimidir. 

Gözyaşı osmolaritesindeki artış kuru göz tanımındaki objektif 

özelliklerden biridir. Kuru göz hastalığı 2007 yılında bildirilen 

DEWS sınıflamasına göre görme bozuklukları, rahatsızlık 

hissi ve gözyaşı filmi dayanıksızlığı ile karakterize ve oküler 

yüzey hasarına yol açabilme potansiyeli olan multifaktoriyel bir 

hastalıktır.

2

 Bu hastalık tablosuna gözyaşı tabakasının artmış 



osmolaritesi ve oküler yüzeyin inflamasyonu eşlik eder. 

Kronik blefarit, enflamatuvar ve mekanik komponentli 

multifaktoryel bir hastalıktır. Kesin epidemiyolojik veriler 

olmamakla birlikte klinik pratiğimizde karşılaşılan hastaların 

%37-47’sinde kronik blefarit olduğu bildirilmiştir.

8

 Gözyaşı 



tabakasının en dış katmanı olan lipid tabakasında yetersizliğe yol 

açarak hem aköz tabakanın hızlı buharlaşmasını hem de surfaktan 

görevinin aksamasına neden olur; sonuç olarak evaporatif kuru 

göz hastalığı oluşur. Gözyaşı tabakasındaki buharlaşmanın artışı 

osmolaritenin de artmasına sebep olur, GKZ azalır ve bu duruma 

konjunktiva ve korneadaki ikincil inflamatuvar değişiklikler 

eşlik eder. Blefaritli olgulardaki kuru göz hastalığı her ne kadar 

içsel evaporatif kuru göz olarak sınıflandırılsa da aköz yetmezliği 

olan hastalarda bile uzun dönemde meibomian disfonksiyonuna 

rastlanılmaktadır.

9,10,11

Kuru göz hastalığının patofizyolojisinde iki mekanizma 



düşünülmektedir. Bunlardan biri inflamasyon diğeri ise 

hiperosmolaritedir. İnflamasyon, tedavisi mümkün ancak tam 

olarak ölçülemeyen bir antitedir. Hiperosmolarite ise kolaylıkla 

ölçülebilir. Günümüzde gözyaşı osmolaritesi oküler yüzey 

inflamasyonu, semptomlar ve doku hasarı için ana patojenik 

faktör olarak kabul edilmektedir.

2

 Sullivan ve ark.



12 

kuru 


göz hastalığının tanısında hiperosmolaritenin belirlenmesinin 

Schirmer test ve GKZ’ye oranla daha iyi bir indikatör olduğunu 

bildirmişlerdir.

Blefarit tedavisi hastalığın kronik, inatçı ve tekrarlayıcı olması 

sebebiyle uzun sürebilmekte, bazen de sadece bıkkınlıktan hasta 

tedavisini aksatabilmektedir. Bu bakımdan blefaritli hastaların 

tedavi sonuçlarını değerlendirmekte ve eşlik eden kuru göz 

hastalığının seyrini değerlendirmekte TearLab™ Osmolarite 

Sistemi hızlı, konforlu, kantitatif ve pratik bir ölçüm metodu 

gibi görünmektedir. Bizim olgu serimizdeki hastalarda da 

ölçümlerin alınıp değerlendirilmesi göz başına 1 dakikadan 

az bir süre zarfında gerçekleşmiştir. Hastalar sübjektif olarak 

ölçüm sırasında ve sonrasında rahatsızlık hissetmediklerini 

belirtmişlerdir. 

Kuru göz tanısı koymak için osmolarite ölçümünde sayısal 

olarak hangi değerin referans olarak alınacağı konusunda farklı 

görüşler mevcuttur. İrkeç’e

13

 göre 312 mOsm/L’den yüksek 



değerler tanısal öneme sahiptir. Tomlinson ve ark.

14

 kuru gözü 



olan ve olmayan hastalarda osmolarite değerlerini içeren bir 

meta-analiz çalışması sonucunda 316 mOsm/L değerini limit 



Resim 3. TearLab™ Osmolarite Sistemi; cihazın ortasında dijital okuma paneli 

ve her iki  yanındaki problar görülmektedir



Resim 4. TearLab™ Osmolarite Sistemi ile ölçüm

Tablo 1. Blefaritli gözler ve kontrol grubunda gözyaşı 

fonksiyon testleri ve osmolarite değerlerinin ortalamaları ve 

istatistiksel sonuçları gösterilmiştir. Her 2 grup arasında tüm 

testlerde anlamlı fark bulunmuştur

Osmolarite 

mOsm/L

GKZ

saniye

Schirmer

mm

OSDI

©

Blefarit 

grubu

323,8±19,91



4,22±2,17

7,2±3,26


76,66±15,86

Kontrol 


grubu

302,17±8,54

12,5±4,52

13.17±7,83

6,65±5,64

t testi


p=0,003

p<0,001


p=0,04

p<0,001


GKZ: gözyaşı kırılma zamanı, OSDI©: Oküler Yüzey Hastalığı İndeksi Skoru

TJO 45; 1: 2015

8

olarak bildirmişler, bu değerin üzerindeki ölçümlerin kuru göz 



hastalığı tanısı anlamına geldiğini belirtmişlerdir. 

Son zamanlarda çeşitli oküler hastalıklar ve cerrahiler 

sonrası TearLab™ Osmolarite Sistemi ile yapılmış osmolarite 

değişimlerini içeren değişik çalışmalar da yayınlanmıştır.

15,16

 

Utine ve ark.



15

 primer Sjögren sendromu ile ilişkili kuru 

göz hastalarında gözyaşı osmolarite değerlerinin daha yüksek 

olduğunu ve hastalığın ağırlığıyla korelasyon gösterdiğini 

bildirmektedirler. Öncel ve ark.

16

 katarakt cerrahisine bağlı olarak 



gelişen ya da artan kuru gözü incelemek amacıyla osmolarite 

ölçümleri yapmışlar, cerrahi sonrası birinci ayda osmolarite 

değerinin anlamlı olarak arttığını ve üçüncü ayda cerrahi öncesi 

değerlere indiğini bildirmişlerdir. Literatürü araştırdığımızda 

blefaritli gözlerde osmolarite ile gözyaşı fonksiyon testleri 

arasındaki ilişki ile ilgili çalışmalara rastlamadık, bu bakımdan 

çalışmamızın bu konuda ilk defa yapılmış bir çalışma olduğunu 

düşünüyoruz.

Bu araştırmada blefaritli hastalarda GKZ, Schirmer testleri 

ve OSDI


©

 skorlamasının yanısıra gözyaşı osmolarite değerinin 

de patolojik olarak yükseldiği görülmektedir. Osmolarite, 

gözyaşı film tabakasınındaki patolojik değişikliklerin önemli bir 

göstergesi olarak düşünüldüğünden kronik blefaritli hastalarda 

eşlik eden kuru göz hastalığının tanısı ve tedaviye yanıtın 

izlenmesi için önemli bir kriter ve parametre olabilir. Hem 

blefaritin gözyaşında yarattığı olumsuzluğun derecesini saptamak 

hem de takibinde uygulanan tedavinin gözyaşı tabakasını 

olumlu ya da olumsuz etkilemesini değerlendirmek açısından 

hasta gözleri osmolarite ölçümleri yaparak kantitatif olarak 

değerlendirmek tedavi protokolüne ve dozajına karar vermemizi 

kolaylaştırabilir. Ölçümün daha pratik ve standardize bir cihaz 

olan TearLab™ Osmolarite Sistemi ile yapılması, hastaların tanı, 

tedavi ve takip aşamalarında faydalı bir yardımcı tetkik yöntemi 

olabilir. 



Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir 

çıkar çatışması bildirmemişlerdir.



Kaynaklar

1.  Huber-Spitzy V, Baumgartner I, Bohler-Sommeregger K, Grabner G. 

Blepharitis - a diagnostic and therapeutic challenge. A report on 407 

consecutive cases. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.1991;229:224-227.

2.  The definition and classification of dry eye disease: Report of the Definition 

and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop 

(2007).  Ocul Surf. 2007;5:75-92.

3.  Farris RL. Tear osmolarity--a new gold standard? Adv Exp Med Biol. 

1994;350:495-503.

4.  Lemp MA. Management of dry eye disease. Am J Manag Care. 2008;14:88-

101.

5.  Messmer EM, Bulgen M, Kampik A. Hyperosmolarity of the tear film in dry 



eye syndrome. Dev Ophthalmol. 2010;45:129-138.

6.  Benelli U, Nardi M, Posarelli C, Albert TG. Tear osmolarity measurement 

using the TearLab Osmolarity System in the assessment of dry eye treatment 

effectiveness. Cont Lens Anterior Eye. 2010;33:61-67.

7.  Versura P, Profazio V, Campos EC. Performance of tear osmolarity compared to 

previous diagnostic tests for dry eye diseases. Curr Eye Res. 2010;35:553-564.

8.  Lemp MA, Nichols KK. Blepharitis in the United States 2009: a survey-based 

perspective on prevalence and treatment. Ocul Surf. 2009;7:1-14.

9.  Viso E, Gude F, Rodríguez-Ares MT. The association of meibomian gland 

dysfunction and other common ocular diseases with dry eye: a population-

based study in Spain. Cornea. 2011;30:1-6.

10.  Nichols KK, Foulks GN, Bron AJ,  Glasgow BJ, Dogru M, Tsubota K, 

Lemp MA, Sullivan DA. The international workshop on meibomian gland 

dysfunction: executive summary. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:1922-

1929.

11.  Asbell PA, Stapleton FJ, Wickström K,  Akpek EK, Aragona P, Dana R, 



Lemp MA, Nichols KK. The international workshop on meibomian gland 

dysfunction: report of the clinical trials subcommittee. Invest Ophthalmol Vis 

Sci. 2011;52:2065-2085.

12.  Sullivan BD, Whitmer D, Nichols KK,  Tomlinson A, Foulks GN, Geerling 

G, Pepose JS, Kosheleff V, Porreco A, Lemp MA. An objective approach to dry 

eye disease severity. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:6125-6130.

13.  İrkeç M. Kuru Göz. İn Kornea ve Kontaktlens. Türk Oftalmoloji Derneği 

Ankara Şubesi Akademik Eğitim Programı 27. Ulusal Oftalmoloji Kurs 

Kitabı. Merdiven Reklam Tanıtım, 2007, Ankara :259-74.

14.  Tomlinson A, Khanal S, Ramaesh K, Diaper C, McFadyen A. Tear film 

osmolarity: determination of a referent for dry eye diagnosis. Invest 

Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:4309-4315.

15.  Utine CA, Bıçakçıgil M, Yavuz S, Çiftçi F. Tear osmolarity measurements in 

dry eye related to primary Sjögren’s syndrome. Curr Eye Res. 2011;36:683-



690.

16.  Öncel B, Pınarcı E, Akova YA. Katarakt cerrahisi sonrası gözyaşı osmolaritesi 



değişiklikleri. Turk J Ophthalmol. 2012;42:35-37.

Yüklə 53,14 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin