Kualitas hidup klien kanker yang menerima pelayanan hospis homecare, suatu analisis kuantitatif



Yüklə 93 Kb.
tarix19.06.2017
ölçüsü93 Kb.



KUALITAS HIDUP KLIEN KANKER YANG MENERIMA PELAYANAN HOSPIS HOMECARE, SUATU ANALISIS KUANTITATIF


Murtiwi*, Elly Nurachmah**, Tuti Nuraini***


ABSTRAK

Kualitas hidup menjadi masalah penting dalam pengalaman para pengidap penyakit kanker yang telah berhasil mengendalikan penyakitnya dan memperpanjang masa hidup yang harus dilaluinya (Ersek, Ferrel, Dow, & Melancon, 1997). Ironisnya, tidak banyak yang peduli dengan tingkat kualitas hidup mereka selama menghabiskan sisa hidupnya (Stetz, 1998). Pengalaman lapangan menunjukan banyak klien mengeluh dan mengemukakan harapan yang ingin didapatkan selama klien diberikan pelayanan. Dengan dilakukan penelitian ini diharapkan dapat dikembangkan model intervensi keperawatan yang dapat meningkatkan kualitas hidup klien pengidap kanker.

Pengumpulan data dilaksanakan melalui dua pendekatan yaitu kuantitatif dan kualitatif. Pada penerbitan ini, hasil penelitian ditampilkan dengan menggunakan pendekatan kuantitatif. Penelitian ini menggunakan tiga kuesioner untuk mengidentifikasi profil demografik klien dan pengasuh, tingkat kualitas hidup klien pengidap kanker yang menerima pelayanan hospis, serta faktor yang mempengaruhi kualitas hidup klien. Melalui data ini, dikembangkan suatu model intervensi keperawatan dilakukan. Responden yang telah berpartisipasi pada penelitian ini adalah 66 orang klien.

Hasil penelitian menunjukan bahwa lebih dari separuh responden (63.7%) dengan diagnosis kanker payudara dan ginekologik serta berada pada stadium lanjut III dan IV (72.8%), dan 77.3% responden menyatakan faktor yang sangat mempengaruhi kualitas hidup klien adalah keberadaan keluarga disamping klien. Pada uji Pearson chi-square, variabel jenis kanker, stadium kanker, dan pekerjaan menunjukan hubungan yang signifikan dengan kualitas hidup (p = 0.04; p = 0.013; p = 0.018 dengan  = 0.05). Hasil uji regresi logistik ditemukan pekerjaan dan stadium penyakit telah berhubungan secara signifikan dengan kualitas hidup (p = 0.025 dan p = 0.021,  = 0.05).

Kesimpulan dari penelitian, dukungan dan keberadaan keluarga sangat diperlukan oleh seseorang pengidap kanker dalam menjalani sisa-sisa hidupnya. Implikasi riset ditujukan untuk upaya meningkatkan kualitas hidup klien kanker dilihat dari aspek pemberdayaan klien, keluarga, tim kesehatan, dan fasilitas untuk mempertahankan kegiatan harian klien selama periode terminal penyakitnya.


Kata kunci: kualitas hidup, hospis homecare

Abstract:

Quality of life is an important issue among patients with cancer who had succeeded to control their illness and extend their life trajectory (Ersek, Ferrel, Dow, & Melancon, 1997). However, not so many people concern with their quality of life during their terminal period (Stetz, 1998). Field experience showed many patients complain and express what they want to expect from the service provided. The purpose of the study was to develop a nursing intervention model that can improve the quality of life of the clients with cancer. Two approaches was utilized in collecting data: quantitative and qualitative. This publicizing, result of research presented by using approach is qualitative research.

Three questionnaires were used in quantitative approach to identify the demographic profile of the patients and their caregiver, to identify the level of quality of life of the patients receiving hospice/ home care service, and factors that influenced the quality of life. Through this data, the development of nursing intervention model was developed.

The finding showed that more than half (63.7%) of respondents were diagnosed with breast and gynecologic cancers and were in advance stadium, that is III and IV (72.8%). Seventy seven point three percent of respondents stated that the must influencing factor to quality of life was the presence of their family. A pearson chi-square test showed significant relationships between the type of cancer, stadium, job of the patients and quality of life (P = 0.04, 0.013, 0.018 respectively with  = 0.015). A logistic regression test demonstrated that job of the clients and stadium of illness had significant relationships with quality of life of clients (p = 0.025 & 0.02,  = 0.05). The conclusion of this study was the presence and supports of family were two important factors needed by clients with cancer. The nursing implication has directed to the efforts improving the quality of the life of client daily activities during their terminal period.

Keywords: quality of life, hospice homecare
PENDAHULUAN

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya dalam bidang kesehatan telah menjadikan penyakit kanker tidak lagi merupakan penyakit fatal dan terlambat diobati namun telah menjadi penyakit kronis yang memiliki potensi untuk mengubah pola kehidupan para pengidapnya. Dengan perkembangan ini terjadi penurunan angka kematian yang merupakan hasil dari keberhasilan terapi kanker sehingga dapat memperpanjang hidup klien. Namun demikian, keefektifan terapi ini hanya diukur dari hasil keluaran secara fisik seperti sembuh dari penyakit, kematian, angka kesakitan, dan angka kekambuhan. Oleh karena itu, pada dua decade terakhir, tim kesehatan telah menyadari bahwa keberhasilan terapi harus dinilai juga dari pengalaman klien baik secara kualitatif maupun kuantitatif (King, et al, 1997).

Penurunan angka kematian akibat penyakit kanker dan sifat kronik dari penyakit ini telah menimbulkan kecenderungan banyak klien tidak dirawat di rumahsakit melainkan pada pelayanan hospis atau home care. Perawatan hospis dan home care diberikan oleh tim multi disiplin kesehatan dimana seorang perawat menjadi koordinatornya. Para klien pengidap kanker yang dirawat di hospis atau homecare masih tetap menjadi populasi berresiko dimana kebutuhan akan kesehatannya memerlukan perhatian jangka panjang (Ferrel & Dow, 1997). Ironisnya, tidak banyak yang perduli dengan tingkat kualitas hidup mereka yang menghabiskan sisa hidupnya di hospis atau home care ini (Stetz, 1998).

Kualitas hidup merupakan masalah yang penting dalam pengalaman para pengidap penyakit kanker yang telah berhasil mengendalikan penyakitnya dan memperpanjang masa hidup yang harus dilaluinya (Ersek, Ferrel, Dow, & Melancon, 1997). Masalah kualitas hidup bagi klien dengan penyakit kanker meliputi efek fisiologis, masalah keluarga dan sosial, pekerjaan atau aktifitas harian serta distres spiritual (Dow, Ferrel, Haberman, & Eaton, 1999). Kualitas hidup juga dilihat dari berbagai aspek dalam tujuh kategori yaitu gejala fisik seperti gejala, dan nyeri; kemampuan fungsional seperti aktifitas; kesejahteraan keluarga; kesejahteraan emosi; kepuasan akan terapi meliputi masalah finansial; seksualitas dan keintiman termasuk citra tubuh; dan fungsi sosial (Cella, 1998).

Perawatan hospis yang dilaksanakan di rumah atau hospice homecare adalah pelayanan kesehatan kepada klien pengidap kanker yang pada umumnya bersifat paliatif dan berfokus pada kesejahteraan klien. Pendekatan holistik merupakan aspek yang paling penting dalam pelayanan ini dimana tiga komponen individual yang terdiri dari tubuh, jiwa, dan semangat hidup saling mendukung. Oleh karena itu, jika salah satu komponen tubuh terganggu maka akan terjadi ketidak harmonisan pada dua komponen yang lain.

Asuhan fisik adalah pelayanan yang diberikan untuk mempertahankan kesejahteraan fisik. Rasa nyeri, status cairan dan nutrisi merupakan dimensi penting dalam asuhan fisik dimana klien pengidap kanker sering mengalami gejala kaheksia, dan xerostomia sebagai akibat ketidak seimbangan status cairan dan nutrisi (Brant, 1998). Asuhan psikososial termasuk pelayanan untuk mempertahankan keseimbangan hubungan dan komunikasi dengan keluarga. Selain itu, terjadinya depresi sebagai manifestasi ketidak seimbangan psikososial termasuk dalam asuhan psikososial.

Perawatan di hospis atau homecare bertujuan untuk mempertahankan konsep paripurna dan individualistik meliputi perawatan fisiologis, psikologis, sosial, kultural, dan spiritual. Jenis pelayanan ini diharapkan dapat mempertahankan pola hidup klien sebelumnya sehingga dapat mempertahankan kondisi kualitas hidup klien sesuai dengan harapannya (McMillan & Weitzner, 2000). Pengukuran kualitas hidup sangat tergantung pada penelitinya, namun pada umumnya, kualitas hidup diukur berdasarkan kepuasan klien terhadap domain kehidupan meliputi fisik, fungsional, sosial, spiritual, psikologis, dan ekonomi (Cohen et al, 1997).

Di Indonesia, perawatan di hospis atau home care merupakan hal yang baru bagi klien pengidap kanker. Di Jakarta khususnya, pelayanan hospis telah diberikan pada klien pengidap kanker yang sedang menghadapi fase terminal namun masih menjadi suatu pengalaman yang jauh dari harapan klien itu sendiri. Hal ini terlihat pada kenyataan dimana klien mengeluh minimnya upaya untuk memenuhi harapan mereka.

Penelitian ini bertujuan untuk mengembangkan model intervensi keperawatan yang dapat diberikan di rumahsakit, hospis atau home care yang berorientasi pada kebutuhan dan harapan klien melalui pencarian makna penyakit bagi klien pengidap kanker. Pengembangan model perawatan ini dilakukan dengan mengukur kualitas hidup, adaptasi, penyesuaian, atau perubahan kehidupan sebagai hasil atau keluaran dari aspek psikososial (Zebrack, 2000).

METODOLOGI


Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif eksploratif secara kuantitatif maupun kualitatif untuk mengembangkan model intervensi keperawatan pada pelayanan hospis yang dapat memenuhi harapan klien pengidap kanker. Responden yang berpartisipasi berjumlah 66 orang dan dari jumlah ini, yang memenuhi syarat inklusif dalam penelitian ini sebanyak 64 responden dan telah dilibatkan dalam analisis kuantitatif. Responden diperoleh dengan cara mendatangi klien yang sedang berobat jalan dan rawat inap di rumahsakit Kanker Dharmais dan RSUPN Cipto Mangunkusumo serta mendatangi rumah klien untuk partisipan kualitatif.

Pada riset kuantitatif, responden yang berpartisipasi dibantu perawat pengumpul data, diminta untuk mengisi 4 macam kuesioner meliputi data demografik, 4 aspek utama yang menetapkan tingkat kualitas hidup klien yang ada saat ini yaitu aspek fungsional, psikologik, sosial, dan spiritual, faktor fisik dan psikologik yang mempengaruhi kualitas hidup klien pengidap kanker, serta harapan klien pengidap kanker tentang pelayanan hospis yang diingininya.

Data pada pendekatan kuantitatif dianalisis secara univariat untuk melihat distribusi dan persentase profil demografik, komponen kualitas hidup, faktor yang mempengaruhi kualitas hidup dan harapan tentang pelayanan hospis. Pada uji bivariat, dianalisis hubungan antara komponen kualitas hidup, faktor yang berpengaruh dengan harapan klien pengidap kanker tentang pelayanan hospis menggunakan uji Chi Square (Pearson). Hasil analisis lanjutan diperoleh faktor yang signifikan dan yang paling berhubungan kualitas hidup klien pengidap kanker melalui regresi logistik.

Hasil


Hasil penelitian ini diuraikan mulai dengan data demografik responden, mengidentifikasi faktor yang berpengaruh dalam meningkatkan kualitas hidup klien dan harapan klien selama mendapatkan asuhan keperawatan hospis atau homecare. Pada data demografik (n=66), menunjukan jumlah responden terbanyak berada pada usia produktif (68.2%). Lebih dari separuh responden (53%) memiliki tingkat pendidikan sekolah dasar, sedangkan responden yang memiliki pendidikan tinggi hanya 15.2%. Pekerjaan responden terbanyak adalah ibu rumah tangga, bertani, dan tidak bekerja (72.7%). Sedangkan distribusi frekuensi responden berdasarkan karakteristik penyakit (n = 66), menunjukan jumlah responden terbanyak mengidap penyakit kanker kelompok ginekologik (47.0%), stadium penyakit lanjut (III dan IV) sebanyak 72.8%, dan umumnya mendapatkan radioterapi.

Berikut ini ditampilkan tabel-tabel hasil analisis penelitian:

Tabel 1. Distribusi frekuensi responden berdasarkan kapasitas fungsional (n = 66)

Kapasitas Fungsional

Frekuensi

%

% Kumulatif

Fisiologis


Tinggi

Rendah


Data hilang

Psikologis


Tinggi

Rendah


Data hilang

Sosial


Tinggi

Rendah


Data hilang

Spiritual


Tinggi

Rendah


Data hilang

28

36



2
32

32

2


28

36

2


31

33

2




42.4

54.5


3.0
48.5

48.5


3.0
42.4

54.5


3.0
47.0

50.0


3.0

42.4


97.0

100.0
48.5

97.0

100.0
42.4



97.0

100.0
47.0

97.0

100.0



Tabel 1 memperlihatkan persentase kapasitas fungsional responden baik secara fisiologis, psikologis, sosial, maupun spiritual masih dibawah 50%.

Tabel 2. Distribusi frekuensi responden berdasarkan faktor yang berpengaruh

terhadap kualitas hidup (n = 64).

Pengaruh

Frekuensi

%

% Kumulatif

Keberadaan keluarga

Lingkungan

Ketersediaan dana

Status psikologis

Data hilang


51

6

5



2

2


77.3

9.1


7.6

3.0


3.0

77.3

86.4


94.0

97.0


100.0


Tabel 2 menunjukan 77.3% dari responden menyatakan faktor yang berpengaruh terhadap kualitas hidup adalah keberadaan keluarga.
Tabel 3. Distribusi frekuensi responden berdasarkan harapan terhadap pelayanan kesehatan (n = 66)

Harapan

Frekuensi

%

% Kumulatif

Tinggi

Rendah


Data hilang

32

32

2



48.5

48.5

3.0


48.5

97.0


100.0


Tabel 3 menunjukan responden yang menyatakan harapan yang tinggi terhadap pelayanan kesehatan sama besarnya dengan yang menyatakan harapan yang rendah.

Pada analisis selanjutnya dapat dilihat tabulasi silang antar variabel. Distribusi frekuensi faktor yang berpengaruh dan kualitas hidup (n = 64), menunjukan 26 dari 51 responden (51%) menyatakan kualitas hidupnya tinggi dipengaruhi oleh faktor keberadaan keluarga. Distribusi frekuensi jenis kanker dan kualitas hidup (n = 64) menunjukan 19 dari 31 responden (61.3%) yang didiagnosis kanker ginekologik menyatakan kualitas hidup tinggi. Sedangkan distribusi frekuensi stadium kanker dan kualitas hidup (n = 64) menunjukan 16 dari 30 responden (53.3%) yang didiagnosis kanker stadium III menyatakan kualitas hidup tinggi.

Analisis multivariat dilakukan dengan menggunakan uji regresi logistik dan memasukan semua variabel yang memiliki p < 0.25 secara bertahap yang pada akhirnya menghasilkan variabel yang paling berhubungan seperti terlihat pada tabel berikut.
Tabel 4. Regresi logistik tahap akhir




B

S.E

Wald

df

Sig

Exp(B)

95.0% CI - ExpB

Lower

Upper

Pekerj.

Stadium


Constant

-.651

-.828


4.681

.290

.359


1.618

5.051

5.309


8.370

1

1

1



.025

.021

.004


.521

.437


107.826

.295 .902

.216 .884





Tabel 4 menunjukan pekerjaan responden dan stadium penyakit merupakan variabel yang paling berpengaruh terhadap kualitas hidup klien pengidap kanker.

Pembahasan


Kualitas hidup merupakan konsep yang telah menarik perhatian para professional pada beberapa tahun terakhir ini, namun belum ada kesepakatan tentang definisi yang baku dan pengukuran yang standar (King et al, 1997). Pada penelitian ini pendekatan yang ditempuh dalam pengumpulan data merupakan kombinasi pendekatan antara kuantitatif dan kualitatif. Tujuannya adalah untuk memverifikasi data yang signifikan pada analisis kuantitatif melalui wawancara langsung dengan partisipan (informan), sehingga konsep yang diperoleh akan dapat dipertahankan keakuratannya.

Hasil analisis distribusi frekuensi tentang karakteristik profil demografik telah menunjukan bahwa tingkat pendidikan baik pada klien kanker maupun pengasuh bervariasi dari mulai pendidikan dasar sampai ke perguruan tinggi. Demikian pula tingkat usia, dan status pekerjaan, telah menunjukan distribusi yang bervariasi. Hal ini menunjukan bahwa penyakit kanker, sesuai dengan penyebabnya yang belum dapat diketahui secara pasti, dapat menyerang siapapun tanpa membedakan tingkat pendidikan, usia, maupun status pekerjaan. Hasil ini sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Dow, Ferrel, Haberman, & Eaton (1999) yang telah menemukan variasi distribusi profil responden.

Karakteristik penyakit yang ditemukan pada penelitian ini didominasi oleh kasus ginekologik (47%), berada pada stadium III (45,5%), dan mendapat terapi radiologikk sebanyak 11-30 kali (56,1%). Karakteristik ini menunjukan kondisi penyakit klien telah berada pada tahap lanjut dan memerlukan terapi secara intensif. Banyak klien pengidap kanker sering mengalami penurunan kualitas hidup yang dicerminkan dalam kapasitas fungsional. Demikian pula yang ditemui pada penelitian ini yaitu lebih dari 48% responden masih mengalami penurunan fungsi fisiologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Hasil ini sesuai dengan penelitian McMillan & Weitzner (2000) yang menemukan kesejahteraan fungsional memiliki tingkatan terendah dikalangan klien pengidap kanker di hospis. Demikian pula, penelitian ini menunjukan keberadaan keluarga merupakan faktor yang amat berpengaruh terhadap kualitas hidup (77%). Hal ini sesuai dengan penemuan McMillan & Weitzner (2000) yang menjelaskan bahwa lebih dari separuh klien pengidap kanker menyatakan dukungan keluarga sangat penting. Penemuan ini sangat sesuai dengan karakteristik situasi psikologis klien pengidap kanker yaitu mereka sering menemukan dirinya kesepian, merasakan ketidak pastian, dan depresi (Zebrack, 2000).

Klien pengidap kanker pada umumnya menaruh harapan yang tinggi terhadap pelayanan kesehatan yang diterimanya dan akan memberikan dampak positif terhadap penyakitnya. Namun, pada penelitian ini ditemukan jumlah klien yang menaruh harapan tinggi sama besarnya dengan jumlah klien yang menyatakan memiliki harapan yang rendah terhadap pelayanan yang diterimanya. Hal ini menunjukan bahwa kondisi penyakit yang diidap klien tidak memiliki kepastian akan hasil pelayanan yang diterimanya. Hasil penelitian ini tidak sesuai dengan hasil riset temuan John (2001) yang menjelaskan klien penerima terapi radiologik yang bersifat kuratif memiliki harapan tinggi terhadap dampak pelayanan yang diterimanya.

Pada penelitian ini menunjukan klien yang mengatakan keberadaan keluarga sangat berpengaruh terhadap kualitas hidupnya memiliki harapan terhadap pelayanan yang tinggi, sedikit lebih rendah dari pada klien yang memiliki harapan pelayanan yang rendah (49%:51%). Hasil ini menunjukan harapan pelayanan tidak dapat mempertimbangkan keberadaan keluarga sebagai aspek yang mempengaruhi harapan terhadap pelayanan.

Hasil uji regresi logistik menunjukan pekerjaan mempengaruhi kualitas hidup disamping faktor stadium penyakit. Hasil ini menunjukan bahwa klien kanker yang memiliki pekerjaan masih mempersepsikan kehidupannya berkualitas. Demikian pula faktor stadium penyakit. Pada stadium yang lebih rendah diasumsikan masih dapat melakukan berbagai kegiatan dalam kehidupan dan masih lebih baik dibandingkan dengan stadium yang lebih tinggi. Stadium yang lebih tinggi memiliki kemampuan yang lebih rendah untuk melakukan kegiatan hariannya.


KESIMPULAN DAN SARAN

Pada penelitian ini, hasil analisis kuantitatif menunjukan bahwa persentase kapasitas fungsional responden baik secara fisiologis, psikologis, sosial, maupun spiritual masih rendah yaitu dibawah 50%. Dukungan dan keberadaan keluarga memegang peranan penting dan sangat diperlukan oleh seseorang pengidap kanker dalam menjalani sisa-sisa hidupnya. Klien pengidap kanker menyatakan harapan yang tinggi terhadap pelayanan kesehatan sama besarnya dengan yang menyatakan harapan yang rendah. Harapan klien terhadap model asuhan dan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada klien pengidap kanker adalah hospis homecare.

Dengan melihat hasil analisis penelitian ini, disarankan perlu adanya kebijakan dari pusat tentang pengembangan konsep pelayanan hospis/ homecare khususnya yang terkait dengan intervensi keperawatan. Hal ini karena kecenderungan sifat pelayanan di rumah sakit pada saat ini dan ke masa depan akan lebih bermakna perannya dalam penanganan penyakit yang bersifat akut, emergensi, dan kegawat daruratan. Sedangkan bagi mereka yang telah didiagnosis dengan penyakit kronis maupun terminal lebih memerlukan pelayanan yang bersifat individual yang berfokus pada upaya mempertahankan dan meningkatkan kualitas hidup klien baik di tatanan pelayanan maupun di rumah. Dengan demikian sifat pelayanan berkelanjutan sejak di rumah sakit sampai ke rumah/ komunitas dapat dipertahankan.

Daftar Pustaka


Brant, J. M. (1998). The art of palliative care: Living with hope, dying with dignity. Oncology Nursing Forum, 25 (6), 995-1004).

Cella, D. (1998). Quality of life. Dalam Holland, J. C. (Ed). Psycho-oncology, p. 1135-1146. New York: Oxford University Press.

Dow, K. H., Ferrel, B. R., Haberman, M. R., & Eaton, L. (1999). The meaning of quality of life in cancer survivorship. Oncology Nursing Forum, 26 (3), 519-528.

Duggleby, W. (2000). Enduring suffering: a grounded theory analysis of the pain experience of elderly hospice patients with cancer. Oncology Nursing Forum, 27 (5), 825-831.

Ersek, M., & Ferrel, B. R. (1994). Providing relief from cancer pain by assisting in the search for meaning. Journal of Palliative Care, 10 (4), 15-22.

Ersek, M., Ferrel, B., Dow, K. H., Melancon, C. (1997). An exploration of the quality of life of women with ovarian cancer. Western Journal of Nursing Research, 19, 334-350.

Ferrel, B. R., & Dow, K. H. (1997). Quality of life among long-term cancer survivors. Oncology, 11, 565-571.

King,C.R., Haberman, M., Berry, D. L., Bush, N., Butler, L., Dow, K. H., Ferrel, B., Grant, M., Gue, D., Hinds, P., Kreuer, J., Padilla, G., & Underwood, S. (1997). Quality of life and the cancer experience: The state - of-the-knowledge. Oncology Nursing Forum, 24 (1), 27-41.

McMillan, S. C., & Weitzner, M. (2000). How problematic are various aspects of quality of life in patients with cancer at the end of life? Oncology Nursing Forum, 27 (5), 817- 823.

Stetz, K. (1998). Quality of life in families experiencing cancer. Dalam King, C. R., & Hinds, P. S. (Eds). Quality of life: From nursing and patients perspectives (p. 157-175). Sudbury, MA: Jones and Bartlett.



Zebrack, B. (2000). Cancer survivors and quality of life: A critical review of the literature. Oncology Nursing Forum, 27 (9), 1395-1401).






Kataloq: system -> files -> users
files -> Azərbaycan Respublikasının Seçki Məcəlləsi
files -> Əmri icra etməmə hərbi xidmət əleyhinə olan cinayət kimi Əzizov Ceyhun Həmid oğlu
files -> B İ L d I r I Ş təqsirləndirilən şəxsin hüquq və vəzifələrinə dair
files -> Diş ipi, diş fırçası, diş macunu. Bunları dişlerimizi temizlerken kullanırız. Aşağıdaki dairelerde bunlar belirli bir sırada dizilmiş. Bu sırayı takip ederek boş dairelere nelerin geleceğini bulabilir misin?
files -> Bu say›m›zda sizlere TÜB‹tak popüler Bilim
users -> Suatu metode penumpatan kavitas yang sederhana, dengan didahului pembersihan kavitas yang hanya menggunakan alat-alat genggam
users -> Faktor-faktor yang mempengaruhi : Faktor-faktor yang mempengaruhi
users -> Bahaya sex bebas pada remaja suatu tinjauan aspek medis dan islam ahmad Aulia Jusuf

Yüklə 93 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə