Лабораторная диагностика при вич-инфекции



Yüklə 0,79 Mb.
tarix30.06.2017
ölçüsü0,79 Mb.


Лабораторная диагностика при ВИЧ-инфекции


презентация составлена на кафедре детских инфекционных болезней Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (БелМАПО), Минск, Беларусь (зав. кафедрой профессор А.А. Ключарева)

  • презентация составлена на кафедре детских инфекционных болезней Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (БелМАПО), Минск, Беларусь (зав. кафедрой профессор А.А. Ключарева)

  • презентация используется при обучении слушателей на курсах повышения квалификации «Лечение и профилактика ВИЧ-инфекции»

  • составитель ассистент Н.В. Голобородько (э-адрес: m_hol@tut.by)

  • при составлении презентации использованы материалы:

  • скачано с сайта БелМАПО: http://www.belmapo.by/page/3/40/, дата создания презентации – 2005 г., дата последнего обновления: 30 мая 2007 г.

  • данная презентация является только учебным материалом и не может служить справочником по ведению пациентов с ВИЧ-инфекцией; в презентации возможны неточности; авторы не несут ответственности за возможные негативные последствия использования материалов презентации

  • использование и тиражирование данной презентации приветствуется; при использовании хорошим тоном считается ссылка как на нас, так и на авторов процитированных нами материалов



Задачи лабораторной диагностики ВИЧ

  • Определить ВИЧ-статус (да/нет)

  • Исследования у ВИЧ-позитивного пациента:

  • определить стадию ВИЧ-инфекции и прогноз течения,

  • сформулировать показания к терапии,

  • проводить контроль эффективности терапии



Строение ВИЧ: что же мы определяем лабораторно?



Естественное течение ВИЧ-инфекции: клинико-лабораторные параллели



Как скоро после инфицирования ВИЧ сработают различные тесты?



Тесты для лабораторной диагностики при ВИЧ-инфекции

  • Тесты для диагностики:

  • Скрининговые для определения антител: иммуноферментный анализ (ИФА), в т.ч. быстрые тесты

  • Подтверждающие для определения антител : иммунный блотинг (ИБ);

  • Методы амплификации НК: качественная ПЦР(ДНК-ПЦР) в культуре лимфоцитов крови

  • Тесты для слежения за течением:

  • Методы амплификации НК: количественная ПЦР (РНК-ПЦР, вирусная нагрузка) в плазме

  • Определение иммунного статуса: CD4



Кто подлежит обследованию на ВИЧ?

  • доноры

  • иностранцы

  • из очагов: бывшие в половом контакте с ВИЧ+ лицом или в сходных условиях по риску заражения ВИЧ

  • по клиническим показаниям (при наличии оппортунистических инфекций или ряда возможных признаков иммунодефицита) – как пациенты, так и аутопсийный материал

  • получающие частые гемотрансфузии

  • плацентарная кровь, поступающая на переработку

  • дети от ВИЧ+ матерей или оформляющиеся в госучреждения

  • пациенты с ИППП

  • ПИН, МСМ, ЖСБ

  • поступившие в следственный изолятор или приемник-распределитель

  • медработники в случае профессионального контакта

  • все изъявившие пройти обследование, в том числе анонимно



Диагностический алгоритм обследования на ВИЧ-инфекцию



Биологические жидкости, в которых можно определять антитела к ВИЧ

  • Сыворотка крови, полученная путем центрифугирования цельной крови

  • Цельная капиллярная кровь (взятая из пальца)

  • Транссудат слизистой полости рта, собранный с помощью специального приспособления (тесты «Oral Fluid», «OMT-EIA»)

  • Моча



ИФА: принцип метода



Поколения тестов для ИФА

  • * p24 Ag есть в период окна, а затем появляются и обнаруживаются только anti-p24 – то есть ИФА 4поколения помогает в донорстве и у детей с перинатальным контактом, но он не заменяет ИБ как конфирматорный тест



ИБ (western blot): принцип метода



ИБ: трактовка результатов

  • Критерии положительного ИБ :

  • CDC/APHL: сочетание 2 полос, соответствующих любым 2 из 3 антигенов ВИЧ – p24, gp41, gp120/gp160 (максимально чувствительный вариант)

  • ВОЗ: сочетание 2 полос, соответствующих gp41 и gp120/gp160



Быстрые тесты

  • выявляют IgM Ab – то есть даже более чувствительны, чем ИФА 1-3 поколений

  • для экстренного уточнения ВИЧ-статуса в медучреждениях (обследование беременных, поступивших рожать с неизвестным ВИЧ-статусом, и обследование биоматериала при профессиональных контактах) – методикой постановки должен владеть любой акушер дежурной бригады и врач приемного покоя

  • для домашнего использования



Снижение порога доступа к тестированию на ВИЧ

  • проблема: обеспечение качества предоставления услуги; решения:

  • лабораторный контроль качества (подтверждающий ИБ при «+» быстром тесте, правильная доставка крови в лабораторию)

  • внедрение «горячих линий» для консультирования



Самостоятельный забор материала пациентом и отсылка его в лабораторию

  • определение антител в транссудате слизистых полости рта (не в слюне)

  • подержать между щекой и десной несколько минут, отослать в лабораторию и через 2 недели получить результат

  • в лаборатории: ИФА + ИБ

  • 99.97% из 3570 обследованных имели корректный результат



ПЦР: принцип метода



Качественная и количественная ПЦР



Условная градация уровней VL



Трактовка значений VL

  • Ограничения в трактовке:

  • возможны естественные колебания VL в условиях полного благополучия

  • транзиторное повышение уровня VL могут вызвать появление острого эпизода оппортунистической инфекции или вакцинация

  • VL не является стандартным тестом для диагностики ВИЧ-инфекции

  • Что делать?

  • значимыми колебаниями VL следует считать более 3 раз (например, повышение с 20 тысяч до более чем 60 тысяч копий/мл); при сомнениях, выросла ли VL или осталась на прежнем уровне, следует повторить анализ

  • забор крови на VL следует проводить не ранее чем через 2-4 недели после исчезновения симптомов острой инфекции (если невозможно – то все заборы проводить в примерно схожем клиническом состоянии пациента) или вакцинации

  • результаты определения VL должны заново перепроверяться перед стартом или изменением АРВ терапии

  • диагноз ВИЧ-инфекции, выставленный при обнаружении РНК ВИЧ в крови, должен быть подтвержден стандартными тестами – постановкой качественной ПЦР (определение ДНК ВИЧ) или постановкой ИБ (с повтором ИБ спустя 2-4 месяца после начального сомнительного или отрицательного теста)



VL на фоне АРТ: контроль эффективности лечения



Лабораторное обследование детей, рожденных ВИЧ+ матерями

  • исключение диагноза ВИЧ-инфекции ≠ снятие с дисп. учета

  • (≥ 2 отр. ДНК ПЦР) (≥ 2 отр. ИФА)



Особенности VL у детей

  • в целом дети имеют более высокие уровни VL, высокой считается VL > 100 тысяч копий/мл

  • VL при перинатальной ВИЧ-инфекции: при рождении обычно низкая (< 10 тысяч копий/мл), ко 2 месяцу жизни достигает высоких значений (> 100 тысяч копий/мл), а затем в течение нескольких лет медленно снижается (в течение первых 2 лет в среднем на 0,6 lg в год, в течение следующих 4-5 лет в среднем на 0,3 lg в год)

  • начальный эффект на АРТ оценивается как достигнутый при снижении VL более чем на 0,7 lg у детей до 2 лет и более чем на 0,5 lg у детей старше 2 лет



Цитофлюориметрическое определение количества CD4-клеток

  • в проточном цитометре клетки крови разделяются по их размеру (объему)

  • добавленные меченные красителем моноклоновые антитела, соединяясь с комплементарными им CD4 рецепторами лимфоцитов/ моноцитов, вызывают изменение окраски рабочего раствора, что определяется фотометрически



Зачем нужно определение CD4?

  • установление стадии (иммунологической категории) ВИЧ-инфекции

  • установление показаний для начала и отмены профилактического лечения оппортунистов

  • установление показаний для начала АРТ

  • слежение за иммунологическим ответом на АРТ (восстановление CD4 при лечении)



Субпопуляции Т-лимфоцитов у детей: диапазоны нормальных значений



Трактовка значений CD4

  • Ограничения в трактовке:

  • весьма широкий диапазон нормальных значений CD4

  • на уровень CD4 влияет масса факторов: время суток при заборе, наличие острых заболеваний или вакцинации, вызывающих лейкопению лекарств (например, прием ИНФ-а для лечения ко-инфекции ВГ), стресс, курение, фазы менструального цикла и пр.

  • CD4 в сыворотке не равно CD4 в организме (исследуемый нами сывороточный пул составляет не более 20% всех CD4)

  • нет учета функциональной активности CD4

  • лимфоцитарные перекресты у детей затрудняют трактовку абсолютных значений CD4

  • Что делать?

  • забор крови следует проводить в одно и то же время суток, не ранее чем через 1 неделю после исчезновения симптомов острой инфекции (если невозможно – то все заборы проводить в примерно схожем клиническом состоянии пациента) и не ранее чем через 1 неделю после вакцинации

  • не делать заключений на основании единственного результата, а проводить повторное определение CD4 (через 1-3-6 месяцев в зависимости от состояния пациента) с клинической интерпретацией при получении сходных результатов

  • у детей первых 6 лет ориентироваться на % содержание CD4, а не на абсолютные значения



Лабораторные данные в формулировке показаний к АРТ



Забор и транспортировка материала



Забор крови на CD4 и VL в процедурном кабинете ОЦП СПИД





Ключевые позиции для усвоения

  • Ключевые позиции для усвоения

  • Диагноз ВИЧ-инфекции может быть установлен при серологическом обследовании (рутинное тестирование: два ИФА «+» и подтверждающий тест ИБ «+») или при проведении качественной ПЦР двукратно (обычно тестирование детей, рожденных матерями с ВИЧ, и при профессиональных контактах)

  • При тестировании донорской крови период «серологического окна» можно значительно сократить, применяя ИФА тест-системы 4 поколения (определяющие как антитела, так и антиген ВИЧ) или качественную (ДНК) ПЦР

  • Быстрые тесты позволяют предварительно заподозрить диагноз ВИЧ инфекции и применяются в первую очередь в экстренных ситуациях (обследование беременных, поступивших рожать с неизвестным ВИЧ-статусом, и обследование биоматериала при профессиональных контактах)

  • Уровень CD4, наряду с клинической картиной, используется для определения стадии ВИЧ-инфекции – и это отражено в клинических классификациях ВИЧ-инфекции

  • Подъем вирусной нагрузки может указывать на начало прогрессирования ВИЧ-инфекции (прогноз), но не является констатирующим стадию ВИЧ-инфекции показателем. Вирусная нагрузка – главный показатель эффективности АРТ, обязательно контролируемый на фоне проведения лечения

  • Уровень CD4 и вирусная нагрузка – весьма нестабильные показатели, их клиническая интерпретация возможна только при получении как минимум двух согласующихся результатов в динамике (взятых с интервалом ~ 1-3-6 месяцев, в зависимости от состояния пациента)

  • Качество лабораторных исследований напрямую зависит от соблюдения правил забора и транспортировки материала



Образовательные ресурсы

  • Образовательные ресурсы

  • обзор



Спасибо за ваше внимание!



Kataloq: assets -> templates
assets -> К рабочей программе курса «Пародонтология» дисциплины «Стоматология» Цели освоения дисциплины
assets -> “Smart, sexy and full of laughs!”– Shawn Edwards, Fox tv “Tyler Perry once again delivers something for everyone!”
assets -> Written and directed by Tyler Perry Production Notes
assets -> Vergi Məcəlləsində Son Dəyişikliklər
templates -> Примерный перечень вопросов для подготовки к квалификационному экзамену на присвоение квалификационной категории для врачей-кардиологов
templates -> Принципы классификации симптомов и синдромов
templates -> Дифференциальная диагностика рентгенологического синдрома «легочный инфильтрат»
templates -> Отечественные лекарственные средства в терапии кандидозов полости рта

Yüklə 0,79 Mb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə