Matinca doina



Yüklə 1,06 Mb.
səhifə15/22
tarix05.05.2017
ölçüsü1,06 Mb.
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   22

Diagnosticul

Diagnosticul pozitiv al tumoriilor carcinoide pleacă de la prezenţa sindromului carcinoid şi este confirmat de explorările paraclinice. Rareori, în lipsa simptomatologiei clinice tumora este depistată cu ocazia explorărilor paraclinice efectuate pentru alte afecţiuni.

Explorările paraclinice constau în:

-Sindromul biologic:

-determinarea urinară a acidului 5 hidroxi-acetic (5 HIAA), metabolit al serotoninei, care normal are valoarea 4-8 mg/24h, iar valori de peste 30mg/24h confirmă tumora carcinoidă;

-determinarea serică a serotoninei a jeun, cu valori normale de 0,025mg%, cu valoarea diagnostică mai slabă, ca primă investigaţie;

-testul de provocare cu epinefrină, folosit numai dacă primele două investigaţii nu sunt concludente.

-Examenul radiologic cu sulfat de bariu – fie prin radiografie gastro-intestinală, fie prin clismă baritată cu urmărirea pătrunderii bariului în ileonul terminal, poate să evidenţieze prezenţa tumorii.

-Explorările imagistice: ecografia abdominală, tomografia computerizată şi chiar rezonanţa magnetică -pot decela prezenţa tumorii, şi cel mai important, evidenţiază invazia şi metastazarea tumorii.



-Scintigrafia cu Octreotid marcat cu In111 - reprezintă investigaţia cu precizia cea mai înaltă în localizarea atât a tumorii primare cât şi a metastazelor.
Tratament

Tratamentul în tumorile carcinoide vizează tratamentul sindromului carcinoid cu ameliorarea simptomelor clinice şi tratamentul chirurgical, atât în tumorile izolate cât şi în prezenţa metastazelor.



Tratamentul medicamentos – cel cu eficienţă evidentă în sindromul carcinoid este tratamentul cu somatostatină şi derivaţii săi – Octreotid (Somatostatin). Octreoctidul se administrează s.c. în doze de 150gde 2ori/zi, acţiunea fiind rapidă, în 50-70 ore.Tratamentul se continuă 6-12 luni.

Chimioterapia – utilizată o perioadă, nu a dat rezultatele scontate.

Imunoterapia cu interferon – recomandată în prezenţa metastazelor, are unele rezultate încurajatoare.

Tratamentul chirurgical – de obicei este vorba despre un tratament chirurgical paleativ şi constă în exereza tumorii primare şi a metastazelor, îndepărtarea tumorii în sindromul subocluziv sau ocluziv intestinal. Pentru metastazele hepatice, metoda cea mai utilizată în prezent este embolizarea arterei hepatice prin cateter cu diferite substanţe.

DIVERTICULUII INTESTINULUI SUBŢIRE

Similar cu diverticulii esofagieni şi cei colonici, diverticulii intestinului subţire reprezintă dilatări sacciforme care penetrează peretele intestinal comunicând printr-un orificiu cu lumenul acestuia.

După modul de producere, diverticulii pot fi:

-câştigaţi

-congenitali.

Diverticulii câştigaţi (dobândiţi) – se caracterizează prin protruzia numai a mucoasei şi seroasei în afara peretelui (pseudodiverticuli), şi apar la persoane adulte şi vârstnice.

Diverticulii congenitali (adevăraţi) – în care se produce protruzia în totalitate a peretelui intestinal, putând fi întâlniţi la orice vârstă.

După topografie, diverticulii intestinului subţire pot fi:

-duodenali

-jejuno-ileali.



DIVERTICULII DUODENALI
Sunt anomalii diverticulare, situate ca frecvenţă pe locul secund în patologia diverticulară digestivă, după diverticulii colonici. Incidenţa lor la populaţia generală poate să se ridice până la 10%, însă majoritatea rămân neidentificaţi.

Diverticulii duodenali câştigaţi sunt mai frecvenţi decât cei congenitali, se localizează cu predilecţie în segmentul D2 al duodenului în jurul ampulei Vater, fenomen care implică uneori diverticulii în patilogia bilio-pancreatică. Cel mai frecvent, diverticulii duodenali sunt extraluminali şi foarte rar se dezvoltă intraluminal.


Diagnostic

În majoritatea cazurilor, diagnosticul rămâne nestabilit din cauza lipsei simptomatologiei clinice. Diverticulii devin simptomatici în caz de complicaţii (diverticulită acută, perforaţie, hemoragie digestivă, stenoză duodenală), explorările paraclinice precizând prezenţa diverticulului. În alte cazuri, diverticulii duodenali sunt diagnosticaţi cu ocazia explorărilor paraclinice ale tubului digestiv pentru alte afecţiuni sau cu ocazia afectuării ERCP.


Explorările paraclinice

Examenul radiologic – reprezintă examenul cel mai precis în diagnosticul diverticulilor duodenali, acesta apărând sub forma unei opacităţi rotunde, ovalare, digitiforme care iese din contur.

Examenul endoscopic – poate evidenţia orificiul diverticular şi precizează sursa hemoragiei în prezenţa acesteia.

Radiografia abdominală pe gol – foarte valoroasă în prezenţa perforaţiei diverticulare, punând în evidenţă existenţa pneumoperitoneului.

Ecografia abdominală şi tomografia computerizată – valoroase în cazul prezenţei complicaţiilor (diverticulită, abces).
Tratament

Diverticulii asimptomatici nu necesită tratament. În cazul diverticulilor complicaţi, tratamentul este cel chirurgical, cu excizia diverticulului.



DIVERTICULII JEJUNALI ŞI ILEALI
Sunt mult mai rari decât cei duodenali. Cel mai des întâlnit este diverticulul Merkel care constituie de fapt cel mai frecvent diverticul congenital al intestinului subţire. Diverticulii jejunali şi ileali câştigaţi sunt rari şi de cele mai multe ori rămân asimptomatici.

Cea mai frecventă complicaţie a diverticulului Merkel este inflamaţia acută – diverticulita acută, care trebuie diferenţiată întotdeauna de apendicita acută şi colecistita acută.

Criteriile de diagnostic pozitiv sunt asemănătoare cu cele din diverticulii duodenali.
Tratament

Se recomandă intervenţie chirurgicală numai în prezenţa complicaţiilor.

În diverticulii jejunali şi ileali descoperiţi întâmplător se recomandă un regim alimentar cu evitarea consumului de alimente bogate în reziduri, administrarea de reglatoare ale motilităţii intestinale (Debridat, Spasmomen), uneori dezinfectante intestinale.


AFECŢIUNILE INFLAMATORII INTESTINALE

Cu tote că în literatura de specilitate prin “boală inflamatorie a intestinului” ( “Inflamatory bowel desease”) se înţeleg colita ulcerativă şi boala Crohn, în practica medicală însă infecţiile acute şi cronice de diverse cauze produc la nivelul intestinului (din punct de vedere histologic) procese inflamatorii la nivelul mucoasei intestinale.

Indiferent de etiologie procesele inflamatorii intestinale determină tulburări de tranzit, cel mai des sindrom diareic. Dacă sindromul diareic este produs de o inflamaţie acută, va îmbrăca frecvent aspectul dizenteriform; de asemeni în scaun vor apărea produse patologice: sânge, mucus şi puroi.

Clasificarea cea mai cuprinzătoare a afecţiunilor inflamatorii intestinale este următoarea:



  1. Afecţiuni inflamatorii intestinale neinfecţioase idiopatice:

  1. Rectocolita hemoragică

  2. Boala Crohn

  1. Afecţiuni inflamatorii intestinale infecţioase:

  1. Acute:

  1. Enterocolite inflamatorii:

-bacteriene

-parazitare



  1. Rectite şi proctite:

-bacteriene

-chlamidiene

-virale


  1. Enterocolita acută necrozantă

  1. Cronice:

  1. Bacteriene

  2. Parazitare

  3. Fungice

  1. Afecţiuni inflamatorii intestinale prin agenţi fizici:

-rectosigmoidita actinică

  1. Alte sindroame inflamatorii:

-gastroenterita virală

-diareea călătorilor

-infecţii intestinale la homosexuali

-infecţii intestinale la bolnavi cu SIDA

-sindromul de poluare bacteriană


  1. AFECŢIUNI INFLAMATORII INTESTINALE NEINFECŢIOASE IDIOPATICE



  1. RECTOCOLITA HEMORAGICĂ (RCH)

Rectocolita hemoragică descrisă pentru prima dată în anul 300d.c. de către Aretaeus din Capadochia sub formă de diaree cronică, descriere completată apoi de Wilks şi Moxon (consideraţi drept părinţii rectocolitei hemoragice) în 1785, şi ulterior de Witm în 1815, fiind în permanenţă în atenţia specialiştilor, reprezintă inflamaţia cronică nespecifică a colonului de cauză necunoscută care afectează totdeauna rectul, având o extindere centripetă la unul sau mai multe segmente colonice sau chiar tot colonul, şi care prezintă şi astăzi mai multe necunoscute.

Boala afectează cu predominanţă populaţia tânără (20-40 ani), fiind mult mai frecventă în mediul urban decât în cel rural. Geografic, rectocolita hemoragică cunoaşte o repartiţie diferită, frecvenţa cea mai ridicată fiind în Europa de Nord, Marea Britanie, America de Nord şi o frecvenţă redusă în Africa, marea parte din Asia şi Orientul Mijlociu. Incidenţa bolii este cuprinsă în general între 4,5 – 8,1/100000 locuitori.

În România nu se cunoaşte o incidenţă precisă a bolii pe întreg teritoriul în schimb sunt descrise din ce în ce mai multe forme grave de boală şi apariţia rectocolitelor cu complicaţii majore.

De-a lungul timpului în etiologia rectocolitei hemoragice au fost incriminaţi mai mulţi factori, grupaţi în următoarele ipoteze:


  • ipoteza genetică a rectocolitei hemoragice (boala apare al mai mulţi membri ai familiei, frecvenţă crescută a HLA-B5 şi HLA-DR2);

  • ipoteza infecţioasă;

  • ipoteza enzimatică;

  • ipoteza psihosomatică;

  • ipoteza factorilor de mediu;

  • ipoteza imunologică – coniderată în prezent ca cea mai veridică, celelalte având importanţă numai istorică.

În privinţa factorilor de mediu s-a constatat:

  • influenţa fumatului:

- rectocolita hemoragică este mai frecventă la fumători ca la nefumători;

- la fumători în momentul opririi fumatului boala se agravează;

- în ultimii ani cercetătorii încearcă să dovedească efectul favorabil al nicotinei în tratamentul rectocolitei hemoragice;

- infecţiile căilor respiratorii, uneel infecţii gastointestinale limitate declanşează sau agravează simptomele rectocolitei hemoragice;

- folosirea anticoncepţionalelor;

- folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene au influenţă negativă.

În prezent studiul modificărilor imune în rectocolita hemoragică constituie principala preocupare a specializtilor în această boală. Cercetările arată modificări ale imunităţii umorale precum şi modificări privind imunitatea celulară (la nivelul mucoasei colonice).

Modificările imunităţii umorale sunt obiectivizate prin:

-creşteri ale producerii IgG, IgM şi IgA precum şi creşteri ale titrului de anticorpi faţă de epiteliul colonic.

-mai nou se discută de prezenţa unui anticorp IgG extras din epiteliul colonic al pacienţilor cu rectocolită hemoragică, anticorp care recunoaşte o proteină 40kD care a fost găsită în colonul normal şi afectat al bolnavilor, în cornee, piele şi ductele biliare. Au fost numiţi anticotpi IgG asociaţi cu colita – CCAIgG. Nivelul lor seric se corelează cu severitatea rectocolitei hemoragice. De asemenea sunt descrişi şi anticorpi anti-celule epiteliale care produc liză celulară.

Recent se studiază un anticorp care pare să fie un marker al rectocolitei hemoragice – anticorpul cu proprietăţi de fluorescenţă perinucleară: pANCA – pozitiv până la 80% în rectocolita hemoragică.

Alte categorii de studii se ocupă de dezorganizările imunologice determinate de activitatea inadecvată a celulelor epiteliului colonic – imunitate celulară. Celulele epiteliului colonic din rectocolita hemoragică în loc să stimuleze activitatea celulelor Ts (care au tendintă scăzută către un răspuns inflamator) produc o proliferare a celulelor Th, celule care induc o puternică inflamaţie prin sinteza crescută de citokine. Acest fenomen are ca rezultat activarea celulelor intestinale şi în special a macrofagelor rezultând creşterea producerii şi eliberării de citokine proinflamatoare ca: IL-6, IL-1, TNF,Pg, Lt şi derivaţi de radicali liberi de oxigen, tote mediatori nespecifici ai reacţiei inflamatorii şi ai lizării tisulare. La rândul lor, citokinele, pot afecta direct celulele epiteliale şi determina secreţia cunoscută de ioni şi acumularea întraluminală de fluide.

Morfologic, rectocolita hemoragică prezită leziuni polimorfe şi în general lipsite de specificitate, leziunile variind în funcţie de stadiul bolii.

Trebuie subliniat:

-preponderenţa leziunilor patologice la nivelul mucoasei şi submucoasei;

-aspectul difuz al leziunilor, fără porţiuni de mucoasă intactă;

-preponderenţa rectală sau rectosigmoidiană a leziunilor;

-microscopic modificările constau din prezenţa procesului inflamator cronic, infiltrarea corionului cu limfocite, plasmocite, granulocite şi apariţia de abcese criptice.


Diagnostic

Diagnosticul pozitiv al rectocolitei ulcero-hemoragice pleacă de la simptologia clinică , ce se manifefectă prin simptome şi semne de suferinţă digestivă, pe primul plan fiind sindromul recto-sigmoidian, şi prin fenomene generale.

Pentru diagnosticul definitv, la datele clinice se adaugă criteriile paraclinice: endoscopice, radiologice, histopatologice, histoenzimologice, precum şi alte teste biologice.
Criterii clinice


  1. Sindromul recto-sigmoidian cuprinde următoarele manifestări:

-durerea abdominală de tip crampă, localizată în flancul stâng şi în hipogastru, urmată de senzaţia de defecare; în forma fulminantă şi în formele foarte grave capătă un caracter permanent.

-tenesmele rectale prezente atât înaintea defecării cât şi după eliminarea scaunului.

-diareea – numărul scaunelor şi volumul materiilor fecale au o mare valoare diagnostică şi prognostică. În formele comune apar 3-4 până la 10-15 scaune pe zi, reduse cantitativ, moi, amestecate cu sânge şi mucus sau numai eliminare de mucus, iar uneori este prezent puroiul. Este de reţinut disconfortul nocturn însoţit de diaree (semn al suferinţei organice). Există cazuri în care semnul de început al rectocolitei hemoragice este reprezentat de tendinţa la constipaţie însoţită de disconfort abdominal.

-mucusul poate fi abundent, acoperă sau este amestecat cu fecalele. Secreţiile mucoase provin din criptele mucoasei intestinale, foarte bogate în celule mucipare, intens secretante, mai ales la începutul bolii sau în perioadele de recurenţă. Când apare fenomenul de suprainfecţie, secreţiile devin purulente.


2.Manifestări sistemice (extradigestive) sunt considerate fenomene corelate cu modificările infecţioase de la nivelul criptelor, precum şi cu fenomenele toxice şi imunologice asociate leziunilor de la nivelul colonului. Aceste manifestări sunt cu atât mai evidente cu cât forma de evoluţie a bolii este mai severă şi mai gravă. Manifestările la distanţă sunt reprezentate de:

-febră – cu durată şi intensitate variabilă, de la subfebrilitate la febră înaltă în formele fulminante sau formele grave complicate;

-astenia fizică şi pierderile ponderale - sunt asociate formelor cu evoluţie trenantă;

-paloarea tegumentelor şi mucoaselor secundară anemiei;

-hipotennsiunea arterială, stările lipotimice – însoţesc forma acută fulminantă şi formele complicate;

-rash-urile cutanate, fenomenele urticariene, eritemul nodos, ca şi iridociclita – sunt manifestări revelatoare pentru mecanismele imunologice prezente în rectocolita hemoragică, ele constituind un element de gravitate;

-semne de hipovitaminoză, hipoproteinemie şi anemie.

Bolnavii prezintă anorexie, balonări, greţuri, mai rar vărsături , dureri epigastrice.

La examenul obiectiv al aparatului digestiv se obţin, în general, date mai puţin semnificative comparativ cu simptomatologia subiectivă foarte bogată şi sugestivă. Se pot evidenţia:

-coarda colică palpabilă în flancul stâng;

-anse sigmoidiene spastice, dureroase la palparea hipogastrului;

-în formele grave, complicate, apar semne obiective ale acestora, atât local cât şi la distanţă;

-zona anală, de obicei nu prezintă modificări notabile, spre deosebire de boala Crohn.

Explorările paraclinice - au rol decisiv în precizarea diagnosticului de rectocolita hemoragică

1.Criterii endoscopice

Rectosigmoidoscopia este examinarea care precizează diagnosticul de rectocolita hemoragică la aproape 100% din cazuri. Examinarea este obligatorie şi trebuie efectuată ori de câte ori se ridică suspiciunea clinică a bolii. De asemenea, permite urmărirea evoluţiei bolii sub tratament, ca şi depistarea complicaţiilor. Extrem de important este faptul că această examinare permite recoltarea materialului pentru biopsie.

Examenul urmăreşte:

-aspectul exudatului (mucus, muco-purulent, sanguino-purulent, sânge en gross);

-gradul edemului şi hiperemia;

-textura mucoasei – prezenţa şi forma ulceraţiilor;

-friabilitatea mucoasei (sângerare spontană sau la atingere).

Atenţie! Descrierea endoscopică este subiectivă!

În faza acută, modificările endoscopice la nivelul mucoasei recto-colonice, ca şi cele de la nivelul lumenului, sunt stadiale şi corespund severităţii bolii:



Stadiul I este caracterizat de modificări minime: decolorarea unor fâşii la nivelul mucoasei afectate, mici puncte hemoragice, edem moderat al mucoasei.

Stadiul II mucoasa apare tumefiată şi hiperemicăn există un exces de secreţie mucoidală, suprafaţa este fin granulară, apar puncte clare de sângerare, iar ulceraţiile pot fi sau nu prezente (sub 4-5 ulceraţii pe 10 cm2 suprafaţă).

Stadiul III se caracterizează prin secreţie muco-purulentă, edem puternic al mucoasei (aspect roşu), suprafaţa denivelată, granulată, ulceraţii extinse (peste 4-5 ulceraţii pe 10 cm2 de suprafaţă), friabilitate mare cu sângerare evidentă.

Stadiul IV se caracterizează prin secreţie sanguino-purulentă, edem pronunţat, mucoasa se distinge foarte greu, suprafaţa este puternic denivelată (prin ulceraţii şi hiperregenerări), friabilitate exagerată (sângerare continuă).

În faza cronică se descriu 2 subfaze evolutive:



Faza activă caracterizată prin: exudat purulent, edem cu hiperemie, mucoasă cu polipi hiperplastici, rareori stenoză, friabilitate difuză cu sângerări difuze, ulceraţii dispersate;

Faza inactivă caracterizată prin:absenţa exudatului, edem discret, aspect pal al mucoasei, prezenţa polipilor de diferite mărimi, lipsa sângerărilor şi a friabilităţii.

Colonoscopia – completează rectosigmoidoscopia. Ea asigură o vizualizare mult mai bună a întregului colon şi conferă acurateţe recoltării bioptice. Mai prezintă şi alte avantaje:

-este mult mai eficientă în diferenţierea rectocolitei hemoragice de boala Crohn;

-permite o apreciere mai bună a extinderii bolii;

-vizualizează zonele “oarbe” de la rectosigmoidoscopie;

-pote determina schimbările pe termen lung de la nivelul mucoasei (displazia sau alte stări precanceroase).

Colonoscopia este contraindicată în formele fulminante şi în puseele acute grave.

Trebuie subliniată caracteristica esenţială a leziunilor mucoasei evidenţiate endoscopic în rectocolita hemoragică: continuitatea leziunilor, cu prinderea aproape întotdeauna a mucoasei rectale şi evoluţia centripetă a leziunilor, de la rect la colon.

2.Criterii radiologice

Irigografia – este indicată la toţi bolnavii la care rectocolita hemoragică a fost diagnosticată endoscopic sau cânnd există o mare suspiciune. Se recomandă metoda dublului contrast pentru:

-stabilirea diagnosticului pozitiv;

-evidenţierea extinderii bolii;

-stabilirea gradului de severitate a bolii;

-depistsrea complicaţiilor.

Metoda nu este recomandată în următoarele situatii:

-formele acute fulminante;

-formele grave cu complicaţii majore (megacolon toxic, perforaţii, febră înaltă);

-mai repede de 5 zile de la examenul endoscopic completat cu biopsie.

Prin irigografie se evidenţiază:



  1. semne minore de boală, de obicei funcţionale:

-segmente ale colonului lipsite de activitate haustrală sau alternând cu segmente cu haustre evidente;

-deshaustrare totală şi asimetrie pe un segment;

-hastraţii inverse (cu 3 în afară).


  1. semne majore:

-aspect fin pătat al mucoasei rectocolonice (prin edem şi hiperemie);

-prezenţa spiculilor (datorită ulceraţiilor);

-leziuni de tip “butoni de cămaşă” (de profil, datorate ulceraţiilor profunde);

-conturul dinţat al rectului şi colonului;

-aspect areolar, imagini lacunare rotunde sau ovalare ( “hartă geografică”, datorită prezenţei pseudopolipilor);

-deshaustare completă, modificări de calibru şi lungime ale colonului şi rectului (microcolon, microrect), în formele cronnice intermitente şi continue, cu durată mare de evoluţie;

-rigidizarea şi incompetenţa valvei ileo-cecale, cu refluxul bariului în ileonul terminal (în pancolită).

Angiografia – constă din arteriografii mezenterice selective, nu oferă rezultate patognnomonice pentru boală şi nu s-a impus ca metodă de rutină.

3.Criterii histopatologice

Trebuie avute în vedere următoarele observaţii:

-sunt leziuni polimorfe, în general lipsite de specificitate;

-în formele necomplicate, leziunile interesează mucoasa şi parţial submucoasa;

-leziunile suferă modificări dinamice cu remisiuni şi exacerbări;

-leziunile au o extindere centripetă de la rect la colon.

În practică, corelarea leziunilor histologice cu simptomatologia clinică devine obligatorie în stabilirea diagnosticului:

Boală activă – inflamaţie acută se caracterizează prin:

-dilatarea şi congestia evidentă a capilarelor, prezenţa edemului;

-hemoragii difuze, necroza celulelor epiteliale şi depleţia celulelor caliciforme;

-infiltrarea cu limfocite şi plasmocite a corionului;

-invadarea glandelor profunde de către neutrofile, apariţia şi formarea abceselor criptice;

-prezenţa abceselor criptice (factor de formare ulceraţiilor ulterioare.



Boală cu grad redus de activitate – inflamaţie subacută este caracterizată de:

-leziuni caracteristice fazei acute, dar mult mai atenuate;

-infiltratul inflamator cu neutrofile este puternic, dar leziunile criptice şi vasculare sunt mult mai reduse;

-infiltratul inflamator conţine puţine plasmocite şi limfocite, dar mult mai multe eozinofile.



Boală inactivă – inflamaţie cronică în care se evidenţiază:

-lipsa inflamaţiei acute;

-prezenţa inflamaţiei cronice la nivelul laminei propria;

-modificarea arhitecturii criptelor;

-atrofia mucoasei cu reducerea criptelor proeminente;

-reducerea distanţei dintre muscularis mucosae şi suprafaţa epiteliului;

-scurtarea grosimii criptelor;

-absenţa muscularis mucosae în zonele unde ulceraţiile au afectat submucoasa.

Prezenţa a trei tipuri de polipi inflamatori:

-proeminenţe edematoase ale mucoasei;

-polipi formaţi din ţesut de granulaţie acoperit cu un strat de mucoasă;

-polipi alcătuiţi de ţesut conjunctiv (proliferare glandulară cu fibroză întinsă).



4.Criterii histoenzimologice

Se referă la studiul dihidrazelor şi diaforazei din mucoasa recto-colonică (LDH, IHD, TPNH, beta-hidroxi-butirdehidrogenaza), dar trebuie menţionat că modificările acestor enzime nu sunt specifice rectocolitei ulcero-hemoragice. Determinarea lor este utilă pentru stabilirea tendinţei evolutive a bolii.

Este caracteristică dispunerea diferită a enzimelor intracelular, în funcţie de faza evolutivă a bolii: apical în faza acută, bipolar în faza intermediară, şi numai bazal (normal) în faza de remisiune.

5.Criterii biologice

Diverse teste biologice , cu utilitate redusă pentru diagnostic, sunt valoroase pentru aprecierea evoluţiei, decelarea apariţiei complicaţiilor şi urmărirea eficienţei tratamentului. În acest sens, mai importante de urmărit sunt:



-V.S.H – în general este moderat crescut; există o corelaţie între valoarea sa şi severitatea bolii.

-Leucocitoza – este absentă în fazele de remisiune şi în formele uşoare de boală.

-Eozinofilia – se semnalează în plin puseu de activitate, având valoare în aprecierea iminenţei recăderilor.

-Anemia – de obicei moderată, secundară sângerărilor, devine severă înn formele fulminante sau cu recăderi.

-Tulburările de coagulare – sunt o cauză majoră a unor complicaţii redutabile (tromboze, tromboflebite).

-Hipoproteinemia – cu variatii în funcţie de stadiul evolutiv.

-Tulburările hidroelectrolitice – apar în formele grave, complicate (hiponatremie, hipopotasemie, hipomagneziemie, hipocalcemie).

În cadrul etapelor de stabilire a diagnosticului pozitiv de rectocolită hemoragică, prin coroborarea datelor clinice cu rezultatele investigaţiilor paraclinice, este obligatorie încadrarea bolii în una din formele evolutive, încadrare folositoare orientării prognosticului şi conducerii tratamentului (forma acută fulminantă, forma cronică intermitentă, forma cronică continuă).
Tratament

Rectocolita hemoragică, făcând parte alături de celelalte entităţi amintite din categoria bolilor inflamatorii cronice intestinale cu etiopatogenie neclarificată, nu dispune nici azi de un tratament specific.

Cu toate acestea, tratamentul rectocolitei hemoragice bazat pe folosirea agenţilor antiinflamatori, şi-a dovedit eficacitatea în ameliorarea simptomatologiei bolnavilor.

În general, tratamentul trebuie individualizat, respectându-se următoarele principii generale:

-alegerea celei mai indicate atitudini terapeutice în funcţie de faza evolutivă a bolii, de prezenţa sau absenţa complicaţiilor, ceea ce implică o strânsă colaborare între medic şi bolnav;

-intervenţie promptă cu ocazia fiecărui puseu acut al bolii;

-folosirea tuturor mijloacelor pentru prevenirea recidivelor şi a apariţiei complicaţiilor;

-având în vedere caracterul cronic, lent evolutiv al proceselor inflamatorii, o mare importanţă revine dispensarizării bolnavilor;

-instituirea mijloacelor de tratament medical înaintea recomandării intervenţiei chirurgicale, exceptând complicaţiile majore;

-în general este recomandabilă internarea bolnavilor în fazele de activitate ale bolii;

-urmărirea bolnavilor asimptomatici, la care boala a fost descoperită întâmplător, şi iniţierea terapiei doar la apariţia simptomelor clinice;

-reabilitarea profesională a bolnavilor după tratarea puseelor active de boală şi pensionarea lor numai în formele cu evoluţie severă sau complicaţii majore;

-intervenţia chirurgicală să se facă după tratamentul medical al puseului activ de boală;

-pentru prevenirea sindromului de malabsorbţie se recomandă ca în cadrul intervenţiilor chirurgicale rezecţiile intestinale să nu fie extinse;

-în caz de recidivă se va realiza o nouă intervenţie chirurgicală doar după ce s-au epuizat toate posibilităţile de terapie medicală.

Tratamentul medicamentos cuprinde grupul medicamentelor clasice (folosite de mai mult timp în practică) şi grupul medicamentelor noi (relativ recent introduse în practică).

Din grupul medicamentelor clasice fac parte:

-sulfasalazina (salazopyrina);

-aminosalicilaţii (derivaţi de 5ASA);

-corticosteroizii;

-imunosupresoare (6 mercaptopurina, azatioprina).
SULFASALZINA

Introdusă în tratamentul rectocolitei hemoragice încă din 1940 de către Nana Svartz, rămâne şi în prezent medicamentul de elecţie.

Din punct de vedere farmacologic, sulfasalzina este formată din sulfapiridină şi acidul amino salicilic (5ASA), legate printr-o legătură azo. După digestia orală, medicamentul trece prin stomac şi duoden, ajunge în jejun, unde aproape o treime se absoarbe;din această treime o parte se elimină prin urină iar restul se va întâlni cu cele două treimi neabsorbite, în intestin, după ce a fost excretat prin bilă. Traversează lumenul intestinal întâlnindu-se cu flora microbiană. Bacteriile vor rupe legătura azo, separând sulfapiridina de 5ASA. Sulfapiridina se absoarbe în mare parte în colon, este metabolizată în ficat şi excretată prin urină. 5ASA se absoarbe foarte puţin in colon, cea mai mare parte rămânând în mucoasa colonului şi fiind excretată prin fecale. Dacă cele două componente: sulfapiridina şi 5ASA sunt administrate separat, fiecare va fi absorbit în jejun şi apoi excretat prin urină, nemaiajungând în intestinul gros. Plecând de la acest fapt s-a emis ipoteza că sulfapiridina din formula sulfasalzinei ar fi doar un vehicul penntru transportare componentei active (5ASA) la zolele bolnave din intestinul gros. De asamenea, pe de altă parte se pare că sulfapiridina este componenta toxică a medicamentului, datorită nivelurilor înalte acumulate în sânge după absorbţie. Aceste fapte au dus în ultimul timp la teste clinice care să folosească noi preparate în rectocolita hemoragică, şi anume derivaţii de salicilaţi.

În privinţa efectelor toxice, sulfasalzina produce la aproximativ 20% din paciennţi esecte secundare, manifestate prin: greaţă, anorexie, dureri de cap, sindrom dispeptic, erupţie cutanată, febră, hemoliză uşoară, leucopenie, deficit de acid folic şi în cazuri grave alveolită, pancreatită, hepatităşi neuropatie.

Efectele toxice moderate (greaţa, anorexia, durerile de cap) se ameliorează şi dispar în momentul reducerii dozei. Sindromul dispeptic se rezulvă prin administrarea medicamentului sub formă de drajeu. Medicamentul nu se mai administrează în momentul apariţiei anemiei hemolitice şi a granulocitozei. Deficitul de acid folic poate fi compensat prin administrarea a 1 mg de acid folic /zi 2-3 săptămâni. De asemanea, medicamentul trebuie imediat întrerupt şi nu mai poate fi administrat în cazul apariţiei alveolitei, pancreatitei, hepatitei sau a neuropatiei (reacţii adverse foarte rare).

Referitor la mecanismul de acţiune, cercetările recente au evidenţiat faptul ca sulfasalzina este un inhibitor al căii alterne a metabilismului acidului arahidonic (via 5 lipooxigenazei) care duce la apariţia unor leucotriene chemotactic active. În plus, sulfasalzina acţionează ca un “măturător” de radicali liberi de oxigen eliberaţi de polimorfonucleate la locul inflamaţiei, radicali care în final duc la distrugeri celulare. De asemenea, s-a dovedit că 5ASA din sulfasalzină poate să inhibe anticorpii care produc distrugeri celulare intestinale prin interacţiune cu antigene direcţionate către celulele colonice.

Sulfasalzina se recomandă atât în puseele active de boală cât şi ca tratament de întreţinere în perioadele de remisiune. Poate fi administrată singură sau se poate asocia cu corticisteroizi sau imunosupresoare (în general în formele severe). Doza de atac poate fi de 3g/zi până la 6-8g/zi, foarte rar ajungându-se la 10g/zi. Doza de întreţinere este de 1,5-2g/zi. De reţinut că sulfasalazina nu are efecte adverse asupra sarcinii şi nici nu este teratogenă. Deşi trece în laptele matern, nu are efecte secundare asupra noului născut. Sulfasalazina este medicamentul major în menţinerea remisiunilor. Are efect bun în boala Crohn cu localizare colonică.
AMINOSALICILAŢII (5ASA – acidul 5 amino-salicilic)

5ASA este compusul activ din formula sulfasalazinei, fiind legat de sulfapiridină printr-o legătură azo. Studiile farmacologice au arătat că după ingerare 5ASA este oxidat în stomac şi apoi absorbit în tractul intestinal superior, acetilat apoi în ficat după care este excretat în urină. Pentru combaterea acestor inconveniente şi pentru ca medicamentulsă ajungă la nivelul zonelor afectate din colon au apărut produse care leagă 5ASA de molecule cărăuşe sau care au eliminare foarte lentă, împiedicându-se absorbţia în intestinul proximal. De asemenea au fost produse şi clisme şi supozitoare pe bază de 5ASA. În SUA aceste forme topice (clisme, supozitoare) conţin în formulă metasulfiţi pentru a mări hidrosolubilitatea 5ASA şi pentru a limita absorbtia şi oxidarea acestuia la un Ph acid.

Clismele Rowasa conţin 4g 5ASA/60ml iar supozitoarele Rowasa 500mg/sup.

Preparatul modern administrat per os este Olsalazina sodică (Dipentum) ce conţine două molecule de 5ASA legate printr-o legătură azo, necesitând astfel prezenţa bacteriilor care să reducă legătura azo şi să elibereze astfel 5ASA activ.

Există de asemenea şi preparate ce conţin 5ASA cu eliberare întârziată: 5ASA este acoperit cu o răşină acrilică ce se dizolvă la un Ph>6 sau pot fi acoperite cu etilceluloză care se dizolvă lent şi în funcţie de Ph.

În general aceste preparate sunt indicate la bolnavii care nu tolerează sau prezintă hipersensibilitate la sulfasalazină.

Ca şi sulfasalazina şi aminosalicilaţii au efecte toxice, cele mai frecvente fiind: iritaţia anală, diareea apoasă, alveolite, pancreatite, pericardite, agravarea şi exacerbarea rectocolitei.

În general 80-90% din bolnavii care nu tolerează sulfasalazina vor tolera aminosalicilaţii şi în special preparatele tolice locale. De reţinut că aproximativ 10-20% dintre pacienţii care nu tolerează sulfasalazina nu vor tolera nici aminosalicilaţii.

Ca mecanism de acţiune 5ASA inhibă producerea de leucotriene (LtB4) prin afectarea căii lipooxigenazei a metabolismului acidului arahidonic. Astfel reduce inflamaţia prin scăderea nivelului produşilor activi chemotactic. Alte modalităţi de acţiune: creşte metabolizare radicalilor liberi de oxigen şi inhibă producerea de PAF şi IL1.

Pentru preparatele orale doza de atac este în medie de 3g/zi iar doza de întreţinere este de 1g/zi; pentru supozitoare doza de atac este de 2 supoz/zi şi 1 supoz/zi ca doză de întreţinere iar clisma se administrează o dată /zi timp de 10-15 zile.


CORTICOSTEROIZII

Preparatul cel mai frecvent folosit în tratamentul rectocolitei hemoragice în administrare orală este prednisonul. Acesta este absorbit la nivelul intestinului subţire proximal şi activat în prednisolon de către 11 beta hidroxidehidrogenaza hepatică; prednisolonul se leagă la rândul său de albumine sau de o globulină specifică (alfa 1 glicoproteină). Hidrocortizonul, metilprednisonul şi prednisolonul sunt cele mai utilizate preparate cortizonice administrate pe cale parenterală.

În rectocolita hemoragică corticosteroizii pot fi administraţi per os, parenteral şi în clisme. Oral, ca doză de atac 40-60 mg/zi, ca doză de întreţinere 10-15 mg/zi; parenteral, hidrocortizonul se administrează în doze de 200-300 mg/ziîn formele active, iar local, în clisme 100mg/zi.
IMUNOSUPRESOARELE

Azatioprina şi 6-Mercaptopurina sunt cele mai folosite imunosupresoare în tratamentul rectocolitei hemoragice.



Farmacologic, 6-Mercaptopurina este un derivat sulfat analog cu hipoxantina iar Azatioprina este un derivat benzimidazolic al 6-mercaptopurinei, în care este convertit de către ficat.

Imunosupresoarele sunt indicate la bolnavii cu rectocolită hemoragică refractari la corticosteroizi şi la cei corticodependenţi care vor să evite colectomia.

Doza medie este de 100 mg/zi maxim 3 luni.

În afara categoriilor de medicamente folosite în mod curent în tratamentul rectocolitei hemoragice descris anterior, merită reţinut şi agenţii psihotropici, antidiareicele şi anticolinergicele, precum şi antibioticele.


PREPARATELE PSIHOTROPICE

Preparatele psihotropice sunt recomandate în special la bolnavii cu tulburări psihice, prin folosirea tranchilizantelor minore (diazepam, calmepam). Foarte rar se folosesc antidepresoarele. În ultimul timp şi în special la bolnavii care prezintă efecte secundare produse de corticosteroizi se administrează carbonat de litiu.


ANTIDIAREICELE ŞI ANTICOLINERGICELE

Acestea sunt contraindicate în rectocolita hemoragică activă (pericol de apariţie a megacolonului toxic), însă pot fi folosite în formele cronice uşoare în scopul reducerii numărului de scaune.


ANTIBIOTICELE

Sunt administrate parenteral şi fac parte din clasa celor cu spectru larg, fiind indicate în formele active severe de boală, cu febră, durata tratamenntului fiind de 4-6 zile.


În anumite forme de boală, pentru prevenirea complicaţiilor trombotice, este indicată Heparina în doze mici 4-6 zile.

În ultimele două decenii, în tratamentul rectocolitei hemoragice, pe lângă categoriia medicamentelor considerate comune au fost introduse şi folosite medicamente noi:

-agenţi antiinflamatori

-antioxidanţi

-cromoglicatul de sodiu

-corticosteroizii rapid metabolizaţi

-imunomodulatori

-annticorpi monoclonali

-agenţi diverşi.

AGENŢI ANTIINFLAMATORI



Inhibitori ai lipooxigenazei:

-uleiul de peşte – care prin acidul ecosapentenoic care este un acid gras polinesaturat, fiind un substrat alternativ al acidului arahidonic pentru 5lipooxigenază, inhibând în final sinteza de LTB4 (leucotrienă B4) şi aceasta deoarece acidul ecosapentenoic se transformă în LTB5 care este de 30 de ori mai puţin activă ca agent chemotactic decât LTB4.

-zilentonul – un inhibitor specific al lipooxigenazei.
ANTIOXIDANŢI – în afară de 5ASA se mai folosesc:

-superoxid bismutaza

-vitamina E.

CROMOGLICATUL DE SODIU – ca stabilizator mastocitar, se pare că are efcacitate similară cu cea a prednisonului în administrare locală (în clicme).

CORTICOIZII RAPID METABOLIZAŢI – au toxicitate redusă, având un nivel sanguin scăzut:

-Tixocortal pivalat

-Meclometasona dipropionat

-Budesonida.

IMUNOMODULATORII

-Ciclosporina – medicament care afectează proliferarea limfocitelor Th prin inhibarea de citokine (interleukina).

-Metrotexatul

-Hidroxiclorochina.

ANTICORPI ANTICLONALI - (anti CD4)

LIDOCAINA – se pare că inhibă reflexele nervoase hiperractive din mucoasă, blocând interacţiunile neuroimune.

AGENŢI DIVERŞI

-acizi graşi cu lanţ scurt – de obicei sunt produşi de flora intestinală colonică, fiind o sursă majoră de energie pentru epiteliul colonic. Lipsa lor duce la leziuni de tip colitic. Administraţi în clismă (Butirat) ar avea efect favorabil ameliorând boala.

-nicotina – care este un beta2 agonist… central, ca hipotensor se pare că este la fel de eficient în tratamentul rectocolitei hemoragice ca şi prednisolonul.

-clisma cu carbonat de bismut sau sucralfat – în formele cu localizare distală sunt la fel de eficiente ca şi clismele cu 5ASA.

În mod practic, tratamentul în rectocolita hemoragică este un tratament individualizat în funcţie de activitatea bolii, în primul rând avându-se în vedere tratamentul puseului acut, forma clinico-evolutivă, prezenţa sau absenţa complicaţiilor precum şi tratamentul remisiunilor cu prevenirea recăderilor.

Tratamentul bolii în plin puseu începe cu măsurile generale amintite mai sus; bolnavul va fi internat în spital, cu repaus la pat, asigurarea unui regim alimentar corespunzător, tratament medicamentos şi la nevoie intervenţia chirurgicală (colectomie). Regimul alimentar în puseele uşoare şi moderate va fi uşor restrictiv, mese mai frecvente, reduse cantitativ, evitându-se toate alimentele iritante ale mucoasei colonice. De asemeni atenţie la consumul de lapte proaspăt. În puseele severe regimul alimentar este foarte restrictiv, se recomandă chiar nutriţie parenterală cu administrarea intravenoasă de adjuvanţi (aminoacizi, glucoză, minerale, vitamine, char lipide). Uneori este necesară transfuzia de sânge. În formele febrile se administrează antibiotice parenteral (ampicilină, tetraciclină, cefalosporine).

Medicaţia antiinflamatoare constă din administrarea în perfuzie a Hidrocortizonului hemisuccinat 100-150 mg/zi care se poate asocia cu Cortrosyl i.m.; Sulfasalazină 3-4 g/zi, iar după ameliorarea simptomatologiei clinice hidrocortizonul este înlocuit cu prednison sau prednisolon per os, în doză medie de 40 mg/zi priză unică. În plus se pot administra topice locale sub formă de clisme sau supozitoare. Cei mai eficienţi sunt derivaţii de 5ASA. În lipsa acestor derivaţi, o formulă de clismă care şi-a dovedit eficacitatea este:

Rp/ Sulfasalazină 1,5 g

Hidrocortizon hemisuccinat f. III

Vitamina A f.I

Anestizină 100mg

Ceai de muşeţel ad.100ml

administrată seara la ora 20. Clismele au o deosebită eficacitate în formele de boală cu localozare rectosigmoidiană. În lipsa de răspuns la această terapie se încearcă imunosupresoarele: 6 Mercaptopurină şi Azatioprină în doze de 1-1,5 mg/kgcorp/zi. Dacă simptomatologia nu se ameliorează, intră în discuţie intervenţia chirurgicală.

În caz de răspuns favorabil la tratament şi după ameliorarea clinică şi endoscopică se va trece la tratamentul de susţinere.

Formele uşoare şi moderate de boală vor beneficia de un tratament constând din măsurile generale descrise anterior dar cu mai puţine restricţii, iar tratamentul medicamentos va consta din corticosteroizi per os în doză de 30-40mg/zi, Sulfasalazină sau Mesalazină (derivat de 5ASA) în doză medie de 3 g/zi şi clisme terapeutice sau supozitoare cu derivaţi de 5ASA.

Tratamentul de susţinere sau de prevenire a recăderilor constă cel mai des din admonistrarea sulfasalazinei în doză de 1,5 g/zi sau la 2 zile timp de 12 luni în cazul formelor uşoare şi moderate, sau administrare continuă timp de mai mulţi ani în cazul formelor severe; se pot folosi şi derivaţi de 5ASA. Asocierea prednisonului cu sulfasalazina în tratamentul de susţinere nu s-a dovedit mai eficient.

Tratamentul chirurgical este mai frecvent folosit decât în trecut şi nu numai în formele acute fulminante sau cele cu complicaţii majore. Acest lucru a dus la un prognostic mai bun al bolii şi în acelaşi timp a crescut confortul de viaţă al bolnavilor. Oricum, pentru efectuarea colectomiei, trebuie să existe o colaborare perfectă între bolnav, gastroenterolog şi chirurg.


B. BOALA CROHN
“Ileita terminală” sau ”ileita regională” – boală cronică caracterizată printr-un proces inflamator cronic granulomatos ce poate interesa orice porţiune a tubului digestiv, localizându-se mai frecvent pe ileonul terminal.

Ca şi în rectocolita hemoragică etiopatogenia nu este cunoscută. S-a presupus şi aici intervenţia factorilor infecţioşi (o legătură posibilă cu tuberculoza, în special avându-se în vedere prezenţa în procesul inflamator a granulomului cu celule gigante), şi a factorilor imunologici. Se mai discută despre asocierea dintre boala Crohn şi sarcoidoză.

Morfopatologic, boala Crohn se caracterizează macroscopic prin: segmentul intestinal afectat prezintă lumenul îngustat sau stenozat cu pereţi îngroşaţi şi edemaţiaţi, mucoasa edemaţiată, cu ulceraţii între zone proeminente şi zone de depresiune (aspect de “pietre de pavaj”), ariile de mucoasă normală alternând cu zone de mucoasă normală (leziuni pe sărite). Microscopic se caracterizează prin: granulomul crohnian format din celule gigante polinucleate de tip Langerhans, celule epiteliale şi limfocite, leziune care apare însă doar al 75% din bolnavi.
Diagnostic

Ca şi în rectocolita hemoragică, în boala Crohn (BC) stabilirea diagnnosticului pozitiv porneşte de la simptomatologia clinică, completată cu examenul clinic şi investigaţiile paraclinice.


Simptomatologia clinică

În general, simptomatologia în boala Crohn diferă mult de la un bolnav la altul, dar şi în funcţie de sediul şi extinderea leziunilor. Trebuie reţinută posibilitatea localizării leziunilor şi la nivelul esofagului şi stomacului. De obicei, la persoanele tinere debutul bolii este insidios; de aceea, majoritatea autorilor apreciază că stabilirea diagnosticului pornind de la simptomatologia clinică se face cam la 1-3 ani de la primele semne.



Simptome şi semne de suferinţă intestinală:

-durerea abdominală – constituie cel mai frecvent şi poate cel mai important simptom în boala Crohn, fiind adesea prima manifestare a bolii. Se poate manifesta ca o durere intermitentă sau permanentă, localizată în fosa iliacă dreaptă, accentuată de mişcări şi postprandial, sau ca o durere colicativă în etajul abdominal inferior însoţită de borborisme şi balonări, mai accentuate după mese.

-diareea – apare la peste 50% dintre bolnavi. Se manifestă prin 4-8 scaune pe zi semilichide sau apoase, fără mucus sau sânge.Uneori poate avea caracter steatoreic. Tulburările de tranzit pot avea un caracter intermitent sau permanent. Rectoragia apare doar în cazul prezenţei leziunilor anorectale (abces, fisură, fistulă).

-borborisme, greţuri, vărsături - apar mai rar.



Semne de ordin general:

-febra - în jur de 38grd C, apare la aproximativ 75% dintre bolnavi, însoţită adesea de frisoane. Poate avea caracter continuu sau intermitent.

-pierderea în greutate . apare relativ constant având la bază mai multe mecanisme: reducerea aportului alimentar; diaree; creşterea catabolismului cu creşterea cerinţelor nutriţionale; pierderi gastro-intestinale de proteine, electroliţi, apă, sânge secundare inflamaţiei; prezenţa sindromului de malabsorbţie prin scoaterea din circuit a unei porţiuni însemnate din intestinul subţire.

Manifestările extradigestive apar cu o frecvenţă mai redusă comparativ cu cele digestive şi uneori chiar le pot precede. Astfel pot apărea manifestări extrem de variate:

-cutanate: ulceraţii metastatice, ulceraţii perianale, eritem nodos, ulceraţii aftoide orale, pyoderma gangrenosum;

-articulare şi osoase: artrite periferice, spondilita anchilopoietică, hipocratism digital, osteoporoză, osteomalacie;

-hepato-biliare: incidenţă crescută a litiazei biliare, retenţie de BSP, creşterea fosfatazei alcaline şi mai rar a transaminazelor;

-urinare: litiază renală, hidronefroză, infecţii urinare repetate, fistule entero- şi colo-vezicale, amiloidoza renală;

-oculare: irită, keratită, ulcer cornean, uveită, episclerită;

-hematologice: anemie, leucocitoză, eventual trombocitoză.
Diagnosticul paraclinic, ca şi în RCH, este decisiv, dar ordinea importanţei diverselor explorări paraclinice este diferită.


  • Examenul radiologic

Dacă examenul endoscopic rămâne decisiv în diagnosticul RCH, în BC, cu toate progresele tehnice privind aparatura endoscopică, examenul radiologic este şi în prezent cel mai important pentru diagnostic.

Având în vedere posibilitate localizării leziunilor la toate segmentele tubului digestiv, în BC sunt importante atât irigografia/irigoscopia cât şi examenul radiologic gastroduodenal.

În cazul irigografiei examenul radiologic în dublu contrast are o rezoluţie superioară.

Modificările radiologice din BC diferă în primul rând în funcţie de stadiul evolutiv al bolii precum şi de localizarea topografică.

Trebuie remarcat că, indiferent de localizare, modificările radiologice au un caracter segmentar, discontinuu (“pe sărite”), asimetric, iar aspectul de “pietre de pavaj” (cobbloestone), în stadiul patent de boală, este mai frecvent şi mai caracteristic decât în RCH. Într-un stadiu de evoluţie avansat apar stenozele segmentare la nivelul intestinului afectat.

În funcţie de stadiul evolutiv, imaginile radiologice se prezintă astfel:

-în stadiul iniţial apar modificări al anivelul mucoasei intestinale: pliuri neregulate, pliuri îngroşate inegal, pliuri pe alocuri fuzionate sau şterse; ulceraţiile de obicei sunt mici şi inconstante; la nivelul colonului haustrele devin asimetrice. În general, în acest stadiu, modificările sunt nespecifice, putând fi întâlnite în majoritatea bolilor inflamatorii intestinale.

-în stadiul patent de boală se evidenţiază ulceraţiile cu aspect de “spini de trandafiri” (imaginea reprezintă ulceraţiile profunde, transmurale, perpendiculare pe perete). Alteori apare aspectul de “buton de cămaşă”, cu un pedicul la baza căruia se află o mică dilataţie (abces terminal). Metoda dublului contrast evidenţiază topografia ulceraţiilor profunde longitudinale şi transversale, care se împletesc izolând zona de mucoasă normală ridicată de edemul din submucoasă, dând aspectul de “pietre de pavaj”, caracteristic bolii. În evoluţie pot apărea imagini lacunare (pseudopolipi inflamatori) sau fistule digestive (entero-enterale, entero-colice, entero-vezicale, entero-vaginale etc).

-în stadiul avansat de boală, dispărând relieful mucoasei, segmentar intestinal afectat devine un tub rigid, cu calibru micşorat şi în general neregulat. De remarcat că dispare mobilitatea anselor intestinale, dar, spre deosebire de tuberculoza intestinală, în BC ansele nu sunt aglutinate. Stenozele intestinale pot fi unice sau multiple, sunt separate de segmente de intestin cu aspect radiologic normal, de lungimi diferite (până la 8-9 cm) şi sunt asimetrice. Majoritatea autorilor compară aspectul intestinului stenozat cu o “ţeavă de pipă”. Scurtarea segmentară a intestinului, mai ales a colonului, diferenţiază BC de RCH unde, în caz de stenozare este interesat întreg colonul.

În funcţie de localizare modificările radiologice diferenţiază:

-localizarea ileală – este cea mai frecventă. Modificările sunt depistate prin radiografie gastro-intestinală completată cu irigografie. În stadiul patent de boală, la nivelul ileonului apare aspectul de “pietre de pavaj”, iar într-un stadiu mai avansat “semnul corzii” (opacitate lineară comparată cu o coardă de bumbac scămoşată). În stadiul de stenoză segmentară se evidenţiază stenoza, dilataţia poststenotică, dilatări pseudo ventriculare, uneori fistule. Cecul poate prezenta defecte de umplere, cu aspect concav pe marginea internă, deformare sau retracţie secundară.

-localizările jejuno-ileale şi jejunale - sunt mult mai rare. Ansele intestinale apar mai lungi, leziunile “pe sărite” sunt mai evidente sau apar anse stenozate care alternează cu anse dilatate(aspect ”în hamac”).

-localizarea colonică – apare la aproximativ 20% dintre bolnavii cu boala Crohn.

În primele faze ale bolii, examenul radiologic evidenţiază rigiditatea şi îngroşarea segmentară a haustrelor, spasme frecvente, defecte de umplere, neregularităţi, modificări alternând cu zone de colon radiologic normal (“pe sărite”). În stadiile avansate, apar modificări caracteristice: aspect de “pietre de pavaj”, spiculi perpendiculari pe axul segmentului bolnav, dând aspectul dinţat al colonului, stenoze, fistule.

Modificările din boala Crohn sunt sugestive, diferenţiindu-se net de cele din rectocolita hemoragică :

-în general rectul nu este afectat

-leziunile sunt segmentare, discontinue

-există o prindere concomitentă a ileonului în peste 50% din cazuri

-ulceraţiile sunt profunde şi polimorfe

-scurtarea colonului este segmentară

-apar stenoze şi fistule.

-localizările duodenale, gastrice şi esofagiene – rar întâlnite, se prezintă radiologic sub aspect de “pietre de pavaj” şi mai frecvent cu îngustarea sau rigidizarea zonei afectate.

Arteriografia selectivă nu a intrat ]n practica de rutină. Permite evidenţierea modificărilor de calibru ale arterelor, distorsionarea lor şi creşterea sistemului venos în ariile afectate în perioada de activitate a bolii.


  • Examenul endoscopic

Examenul endoscopic (constând din retrosigmiodoscopie, colonoscopie, esogastroduodenoscopie mai rar enteroscopie) evidenţiază în boala Crohn prezenţa leziunilor numai la 30-52% dintre bolnavi, spre deosebire de rectocolita hemoragică unde procentul atinge 100%. Este însă util diagnosticului pozitiv, având unele avantaje faţă de examenul radiologic:

-poate evidenţia leziuni minime, care nu au fost puse în evidenţă la examenul radiologic;

-permiţând efectuarea biopsiilor ţintite, oferă posibilitatea efectuării examenului histopatologic, care aduce argumente de certitudine diagnostică;

-evidenţiază mai bine extinderea leziunilor;

-permite diferenţierea de rectocolita hemoragică, precum şi depistare recidivelor postoperatorii.

Rectosigmoidoscopia oferă date pozitive pentru diagnostic la ce mult 25% dintre bolnavi când boala este localizată la nivelul ileonului şi până la 50% în localizarea colonică.

Când rectul este afectat, examenul evidenţiază:

-prezenţa de leziuni tipice, discontinui, “pe sărite” cu ulceraţii de tip aftoid pe o mucoasă aparent normală sau ulceraţii mici, neregulate, alungite, pe o mucoasă edemaţiată;

-prezenţa de stenoze rectale, cu pereţi neregulaţi şi, uneori, ulceraţii;

-mucoasă granitată, destul de friabilă, cu sângerare la atingere (asemănătoate mucoasei din rectocolita hemoragică).

Colonoscopia şi mai ales videocolonoscopia – pot aduce elemente suplimentare:

-permit vizualizarea zonelor “oarbe” din rectosigmoidoscopie;

-permit examinarea întregului colon în cele mai bune condiţii;

-recoltarea de biopsii ţintite;

-permit depistare recidivelor postoperatorii.

Aspectul leziunilor depistate este similar celui obţinut prin rectosigmoidoscopie.



Esogastroduodenoscopia – este eficientă şi valoroasă în cazurile în care boala se localizează la nivelul esofagului, stomacului sau duodenului. În localizarea esofagiană, prin esofagoscopie se evidenţiază prezenţa unor eroziuni superficiale, adesea aspect de “pietre de pavaj”, ulceraţii neregulate şi stenoze. Gastroscopia evidenţiază la nivelul stomacului modoficări de tipul “pietre de pavaj” sau ulceraţii de tip aftoid, pliuri îngroşate şi îngustarea regiunii antropilorice. În localizarea duodenală a bolii Crohn, mucoasa apare granulară, sunt prezente ulceraţii multiple, mai rar apare aspectul de “pietr de pavaj”.


  • Examenul histopatologic

Reprezintă elementul esenţial pentru diagnosticul pozitiv al bolii Crohn.

Elementul histopatologic patognomic pentru boala Crohn este granulomul epitelo-giganto-celular (granulomul crohnian), prezent la 75%dintre bolnavi. Granulomul este alcătuit din celule epiteloide, limfocite şi celule gigante de tip Langhans. Localizat de obicei în submucoasă şi seroasă, granulomul crohnian nu prezintă niciodată necroză cazeoasă.



Infiltratul inflamator bogat în limfocite, dar conţinând şi plasmicite, eozinofile şi chiar polimorfonucleare, la care se adaugă dilaterea vaselor limfatice din mucoasă, submucoasă şi seroasă, este întâlnit la toţi bolnavii.

Prezenţa ulceraţiilor este constantă, iar între acestea mucoasa este aproape normală. Unii bolnavi pot prezenta rar, abcese criptice.

În formele cu evoluţie îndelungată, stratul muscular şi seroasa sunt afectate printr-un proces de fibroză.

În sinteză, leziunile histopatologice în boala Crohn sunt caracterizate prin:

-atingere segmentară;

-caracter discontinuu şi transmural;



-prezenţa infiltratului inflamator bogat în limfocite, a granulomului epitelo-giganto-celular şi a ulceraţiilor.

  • Alte investigaţii

Hemoleucograma evidenţiază de obicei anemie microcitară hipocromă, rareori macrocitară, leucocitoză cu eozinofilie, trombocitoză moderată.

Viteza de sedimentare eritrocitară este normală sau moderat crescută.

Albuminele serice sunt normale sau uşor scăzute. În formele grave, electroliţii serici scad foarte mult.
Diferenţe morfopatologice RCUH - BC


Caracter histologic


RCUH

BC

Inflamatie transmurala


-

+++

Infiltrat inflamator cronic


++

+++

Infiltrat inflamator acut

+++

+/++

Agregate limfoide

-/+

++

Granulom sarcoid

-

+++

Criptita, abcesul criptic

+++

+

Atrofia criptica

+++

-/+

Distorsiunea criptelor

+++

-/+

Depletia de mucus

+++

-/+

Fisuri

-

+++

Necroza axonilor

-

+++


Yüklə 1,06 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   22




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə