MICOSI OPPORTUNISTICHE:
Candida albicans
Aspergillus spp
Giovanni Di Bonaventura, BSc, PhD
CI “Microbiologia e Microbiologia Clinica”
CL Medicina e Chirurgia
Università “G. d’Annunzio” di Chieti-Pescara
AA 2015-2016
MICOSI OPPORTUNISTICHE
Caratteristiche generali
AGENTI EZIOLOGICI
apatogeni nell’ospite sano
Saprofiti in natura
Componenti della normale flora commensale umana
CONDIZIONI PREDISPONENTI
Fisiologiche (gravidanza, età avanzata)
Eventi traumatici (lesioni, occlusioni)
Difetti immunità cellulo-mediata (linfociti T, macrofagi)
Immunosoppressione
Fattori iatrogeni (contraccettivi orali, antibiotici, steroidi,
chemioterapia, cateteri)
Fattori intrinseci (situazioni organiche preesistenti): AIDS,
ematopatie, diabete mellito, endocrinopatie, ustioni
Candidiasi (Candida spp)
Aspergillosi (Aspergillus spp)
Criptococcosi (Cryptococcus neoformans)
Zigomicosi (Zygomices spp)
Altre: tricosporonosi (Trichosporon spp), fusariosi
(Fusarium spp), penicillosi (Penicillium spp)
**QUALSIASI fungo presente in natura potrebbe, in teoria, causare
micosi opportunistiche **
MICOSI OPPORTUNISTICHE
Micosi opportunistica a più alta prevalenza nel mondo
Eziologia: Candida spp. (non solamente C. albicans)
Infezioni endogene
Spettro variabile: da infezioni superficiali (cutanee) a gravi infezioni
sistemiche
80% popolazione sana colonizzata a livello cutaneo e mucosale
(vaginale, orale, gastrointestinale, rettale)
Immunità innata vs Candida
Immunità umorale: bassi titoli anticorpali vs Ag glicoproteici parietali.
Scarso (incerto) significato protettivo.
Immunità cellulare: deficit immunitari associati a candidiasi mucocutanee;
neutrofili vs candidiasi invasive
CANDIDIASI
Candidiasi
CANDIDA SPP COMUNEMENTE ISOLATE
C. albicans
C. tropicalis
C. kefyr
C. parapsilosis
C. glabrata
C. krusei
C. guillermondii
C. lusitaniae
Le Candida non-albicans (come C.
albicans, fanno parte della normale
flora microbica dell’uomo)
Candida spp
MORFOLOGIA
Fungi Imperfecti
(ripr. sessuata possibile ma non probabile)
Caratteri microscopici:
Cellule lievitiformi gemmanti (blastospore; le
uniche in C. glabrata)
Pseudoife (abbondante pseudomicelio)
Candida albicans
clamidospore (anche in C. dubliniensis)
tubulo germinativo: 37°C in presenza di
siero (anche in C. dubliniensis)
cresce a 42°C (a differenza di C.
dubliniensis)
ife “vere” settate (37°C, pH neutro)
Caratteri macroscopici:
Colonie cremose, bianche (37°C, Sabouraud
Dextrose Agar - SDA)
Evidenziazione di pseudomicelio con alone
opaco e sfrangiato (terreni poveri, 25°C)
Candida albicans - morfologia
Candida albicans
PATOGENICITA’
Adesività (e produzione di biofilm)
tubulo germinativo
più adesivo delle cellule lievitiformi
colonizzazione di superfici biotiche (mucose) per mezzo di
adesine
colonizzazione di superfici abiotiche (superfici protesiche) con
formazione di
biofilm
Produzione di enzimi extracellulari (danneggiano la membrana della
cellula ospite):
proteasi, fosfolipasi, etc.
Produzione di micotossine
Induzione di una intensa risposta immunitaria
responsabile di molte manifestazioni cliniche delle candidiasi
nella candidosi mucocutanea si assiste ad una depressione della risposta
immune cellulo-mediata, probabilmente ad opera di frammenti di mannano
rilasciati in circolo da Candida
CANDIDOSI
Manifestazioni cliniche-I
Infezioni CUTANEE
meno frequenti di quelle mucosali
localizzate in sedi cutanee caldo-umide (ascellari,
inguinali)
mimano le infezioni causate dai Dermatofiti
cute (intertrigine del lattante)
unghia (paronìchia, onicomicosi)
CANDIDOSI
Manifestazioni cliniche-II
Infezioni MUCOSE (MUCO-CUTANEE)
Mucosa orale:
stomatite (+ glossite)
mughetto (neonato, adulto debilitato)
Mucosa esofagea:
candidosi esofagea (neonati, HIV, diabetici, terapia antibiotica prolungata; si
presenta con disfagia, dolore retrosternale)
Mucosa genitale:
vulvo-vaginite (eritema su mucosa vaginale e genitali esterni, leucorrea)
balanite (infiammazione della testa del glande, prurito e bruciore intensi)
Candidosi mucocutanea cronica (CMC):
infezioni croniche superficiali (cute, unghia, orofaringe) resistenti alla terapia
spesso associate a timoma ed a condizioni sottostanti (ipotiroidismo,
iposurrenalismo, ipoparatiroidismo)
CANDIDOSI DEL CAVO ORALE
CANDIDOSI
Manifestazioni cliniche-III
Infezioni DISSEMINATE (SISTEMICHE)
Nell’ospite immunocompromesso (neutropenico) Candida raggiunge la via
ematogena dall’orofaringe o dal tratto gastrointestinale attraverso
lesioni della mucosa, e da qui dissemina:
–
Peritonite
–
Polmonite
–
Cistite
–
Pielonefrite
–
Endocardite
–
Miocardite
–
Epatosplenica
–
Endoftalmite
–
Artrite
–
Osteomielite
–
Meningite
1. Adesione
delle blastocellule alla mucosa
2. Proliferazione e produzione del
tubulo germinativo
3. Produzione di acidi carbossilici a catena corta (piruvato, acetato) quali sottoprodotti del
metabolismo degli zuccheri.
L’acidificazione dell’ambiente
causa irritazione
mucosale ed
attivazione delle proteasi fungine
attive sulle IgA secretorie protettive la mucosa
4. Perforazione della membrana basale epiteliale
(favorita dalla reazione infiammatoria tissutale e dalla
liberazione di fattori di diffusione quali fosfolipasi
e proteasi)
5. Adesione
pseudoifale ai coaguli fibrinosi ed alle
cellule endoteliali
6. Disseminazione sistemica
mediante il circolo
ematico e linfatico
7. Rilascio di mannani
dotati di attività
immunosoppressiva ed in grado di interferire con la la
presentazione antigenica ai monociti
Il passaggio da una candidosi muco-cutanea ad una infezione disseminata prevede:
PATOGENESI DELLE CANDIDOSI
DISSEMINATE
CANDIDIASI
Diagnosi
Campioni
frammenti di cute/unghie, tamponi (forme cutanee)
escreato, urine, biopsie, sangue, liquor (forme sistemiche)
Esame microscopico diretto
cellule lievitiformi, pseudoife
Coltura
colonie cremose, opache, bianche su SDA (37°C)
pseudomicelio nell’agar (alone opaco-sfrangiato a 25°C)
Identificazione di C. albicans:
test di filamentazione (produzione tubuli germinativi): entro 2-3 h, a 37°C, in
presenza di siero
clamidospore (anche in C. dubliniensis)
ife “vere” settate (37°C, pH neutro)
switch coloniale tra varianti fenotipiche (possible fattore di virulenza;
osservato in episodi di vaginiti ricorrenti)
identificazione biochimica (comunemente impiegata per C. non-albicans)
C. albicans
Caratteri microscopici
Blastoconidi e pseudoife in essudato
vaginale (colorazione di Gram
)
Clamidospore
(esame microscopico a fresco)
Formazione del tubulo germinativo
(esame microscopico a fresco)
C. albicans
Caratteri macroscopici
pseudomicelio
Colonie cresciute su
Sabouraud Dextrose agar
B
C. albicans
colonie: varianti fenotipiche
B
Varianti fenotipiche con ife
Varianti fenotipiche a stella
Varianti fenotipiche ad anello
Varianti fenotipiche a cervello
Candida spp
identificazione di specie: tests biochimici
B
Candida spp
identificazione di specie: tests fenotipici
B
CANDIDIASI
Diagnosi
Sierologia (non usata di routine)
ELISA, IF, agglutinazione al lattice per la ricerca di:
Ag mannanico parietale circolante
Ag citoplasmatici (enolasi, 48 kDa)
ricerca anticorpale non utile ai fini diagnostici
CANDIDIASI
Terapia
CUTANEA, MUCOCUTANEA
Terapia ad uso topico (ketoconazolo, miconazolo, nistatina)
Buona risposta clinica, eccetto per l’onicomicosi
SISTEMICA
Amfotericina B (+ 5-fluorocitosina) (fungicida ma associata a
rilevante tossicità)
Fluconazolo, itraconazolo (scarsa tossicità, ma fungistatici e
quindi associati a recidive post-terapia)
MUCOCUTANEA CRONICA
Amfotericina B, fluconazolo, itraconazolo
Nel paziente immunocompromesso, i migliori risultati si ottengono
dopo aver corretto le condizioni sottostanti la immunocompromissione
Aspergillosi
ASPERGILLOSI
Caratteristiche generali
Eziologia:
appartengono al genere Aspergillus oltre 900 specie, di
cui solo 5 patogene per l’uomo
:
A. fumigatus (90%)
A. flavus, A. niger, A. nidulans, A. terreus
Reservoir naturale:
aria, terreno
Infezioni esogene
Ampio spettro di manifestazioni cliniche
Spesso l’infezione viene rilevata soltanto in sede autoptica
Aspergillus spp
MORFOLOGIA
Caratteristiche microscopiche:
ife settate (ramificazioni dicotomiche),
vescicole, metulae, fialidi, (micro)conidi
caratteri morfologici (conidi, fialidi,
vescicola) con valenza identificativa
Caratteristiche macroscopiche:
Colonie con aspetto “polveroso”
colore colonia (spore) specie-specifico:
A. niger: nero
A. fumigatus: grigio-verdastro
A. flavus: giallo
A. versicolor: verde-rosa-giallo
Aspergillus spp
Caratteristiche
micro
scopiche
Aspergillus fumigatus
Aspergillus flavus
Aspergillus spp
Caratteristiche
macro
scopiche
A. fumigatus
A. niger
A. flavus
ASPERGILLOSI
Patogenesi e sindromi cliniche - I
I.
Aspergillosi allergica
Inalazione di spore Reazioni di ipersensibilità
1.
Asma
2.
Broncopolmonite allergica (dispnea, bronchiectasie, fibrosi di
segmenti polmonari)
II.
Aspergillosi locale non invasiva
Inalazione di spore Colonizzazione micotica (di cavità
preesistenti) senza invasione dei tessuti contigui
1.
Aspergilloma (polmone, seni paranasali)
2.
Otomicosi (A. niger)
3.
Onicomicosi
4.
Infezioni oculari (congiuntivale, corneale, intraoculare)
Aspergillosi polmonare non invasiva
Aspergilloma
ASPERGILLOSI
Patogenesi e sindromi cliniche - II
III.
Aspergillosi invasiva
Diffusione dalla sede primitiva di infezione ai tessuti circostanti
invasione ifale dei vasi (trombi, infarti, emorragie). Elevata
mortalità.
polmonare (forma invasiva primaria)
disseminata (gastrointestinale, cervello, fegato, rene, cute,
occhio)
IV.
Micotossicosi
Ingestione di prodotti (derrate per allevamento) contaminati con
tossine prodotte da Aspergillus spp.:
aflatossine (immunosoppressorie, epatocancerogene),
gliotossine (inibiscono fagocitosi, pro-apoptotiche)
ASPERGILLOSI POLMONARE
INVASIVA
Patogenesi
A
, Inalazione dei conidi (2.5-3 μm) e loro
localizzazione intra-alveolare.
B
,
Agglutinazione dei conidi mediata da
surfattanti (SP-A/SP-D) e conseguente
fagocitosi da parte dei macrofagi alveolari
polmonari.
C
, Interazione dei conidi con
fibrinogeno mediante recettore.
D
, Conidi
producono
proteasi
(serina-proteasi) che
rompono le tight-junctions con conseguente
migrazione intra-epiteliale verso la
membrana basale.
E
, Ancoraggio conidiale
alla membrana basale mediante interazione
con recettori per laminina, fibronectina e
collagene.
F
, Conidi producono
elastasi
e
fosfolipasi
che rompono la membrana basale
promuovendo la transmigrazione nel
parenchima polmonare.
G
, Trasformazione
dei conidi in ife (produzione di
gliotossine
a
funzione antifagocitaria) con tropismo per i
vasi sanguigni con angioinvasione che porta
ad alterato flusso sanguigno causando
necrosi ischemica.
Aspergillosi invasiva
ASPERGILLOSI
Diagnosi
Campioni
: sputo, BAL, biopsie (polmonari)
Esame microscopico:
diretto,
per evidenziare: ife settate e conidi (sputo, BAL), ife
intravascolari (tessuto)
previa colorazione
(ematossilina/eosina, Gomori)
Coltura:
SDA (senza cycloheximide)
(deve essere isolato da almeno 2 colture !)
Sierologia
Allergia (ricerca di specifiche IgE in RAST-siero)
Infezione invasiva (ricerca di Ag galattomannano mediante ELISA su
siero)
ASPERGILLOSI
Terapia
ALLERGICA:
Corticosteroidi (in immunocompetenti)
ASPERGILLOMA (se sintomatica):
terapia chirurgica
amfotericina B
INFEZIONI LOCALI, SUPERFICIALI:
Nistatina ad uso topico (otomicosi)
INFEZIONI INVASIVE:
terapia chirurgica
amfotericina B (+ 5-fluorocitosina), itraconazolo
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