Міністерство охорони здоров'я україни

ЗВІТ
про випадки побічних реакцій лікарських засобів, вакцин, туберкуліну, та/або відсутності ефективності лікарських засобів, та/або несприятливих подій після імунізації/туберкулінодіагностики

_________________________________________________________ (заклад охорони здоров'я, структурний підрозділ з питань охорони здоров'я)

за 20__ рік

Подають	Строк подання	Форма N 69 Річна Поштова
1. Заклади охорони здоров'я незалежно від форм власності - до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій 2. Структурні підрозділи з питань охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій - до державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (вул. Ушинського, 40, м. Київ, 03151, Департамент фармаконагляду; тел/факс: [phone]; e-mail: [e-mail])	20 січня         30 січня
Найменування закладу охорони здоров'я
Місцезнаходження

Коди організації
ЄДРПОУ	території (КОАТУУ)	виду економічної діяльності (КВЕД)	форми власності (КФВ)	організаційно-правової форми господарювання (КОПФГ)	міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, якому підпорядкована організація (КОДУ)
1	2	3	4	5	6

Таблиця 1000. Випадки побічних реакцій лікарських засобів, вакцин, туберкуліну, та/або відсутності ефективності лікарських засобів, та/або несприятливих подій після імунізації/туберкулінодіагностики у закладі охорони здоров'я

N з/п	П. І. Б.	Стать (Ч/Ж)	Вік	Номер історії хвороби або амбулаторної карти	Підозрюваний ЛЗ (торговельна назва, лікарська форма, виробник, країна)	Опис проявів ПР, зазначення про ВЕ, опис НППІ	Основний клінічний та супутній діагнози із зазначенням шифру за МКХ-10
1	2	3	4	5	6	7	8

Таблиця 1001. Зведені дані про випадки побічних реакцій лікарських засобів, вакцин, туберкуліну, та/або відсутності ефективності лікарських засобів, та/або несприятливих подій після імунізації/туберкулінодіагностики у закладах охорони здоров'я адміністративно-територіальної одиниці

Кількість закладів охорони здоров'я	Кількість закладів охорони здоров'я, які подавали карти- повідомлення про ПР/ВЕ/НППІ	Кількість лікарів (за винятком тих, які не займаються лікарсько- профілактичною діяльністю)	Кількість населення (середньорічна)	Із них діти (до 18 років включно)	Кількість карт- повідомлень про випадки ПР/ВЕ/НППІ
1	2	3	4	5	6

Керівник закладу

_________ (підпис)

_______________ (прізвище, ім'я, по батькові)

Начальник Департаменту / Управління охорони здоров'я області (міста)

Дата

__ __________ ______ (цифрами)

_________________ (підпис)

________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)

Виконавець	______________ (підпис)	_______________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)
М. П. (за наявності)		М. П. (за наявності)

Kataloq: site -> files -> farmakonaglyad
site -> Asean free Trade Area: Discriminatory or Not? A case Study for Vietnam and Singapore
site -> Asean-eu programme for Regional Integration Support (apris) Sub-project 04/07 issues and options for the work programme to eliminate non-tariff barriers in afta
site -> Parodontologie
site -> Бу хмао-югры
site -> Qaydalari. Plan Mexaniki zədələnmələrdə ilk yardım. Sümük sınması zamanı ilk yardım. Donma zamanı ilk yardım
farmakonaglyad -> Перелік строків подання регулярно оновлюваних звітів з безпеки лікарських засобів