ЗВІТ
про випадки побічних реакцій лікарських засобів, вакцин, туберкуліну, та/або відсутності ефективності лікарських засобів, та/або несприятливих подій після імунізації/туберкулінодіагностики
_________________________________________________________ (заклад охорони здоров'я, структурний підрозділ з питань охорони здоров'я)
за 20__ рік
Подають
Строк подання
Форма N 69
Річна
Поштова
1. Заклади охорони здоров'я незалежно від форм власності - до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій
2. Структурні підрозділи з питань охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій - до державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (вул. Ушинського, 40, м. Київ, 03151, Департамент фармаконагляду; тел/факс: +38 (044) 498-43-58;
e-mail: vigilance@dec.gov.ua)
20 січня
30 січня
Найменування закладу охорони здоров'я
Місцезнаходження
Коди організації
ЄДРПОУ
території
(КОАТУУ)
виду економічної діяльності
(КВЕД)
форми власності
(КФВ)
організаційно-правової форми господарювання
(КОПФГ)
міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, якому підпорядкована організація
(КОДУ)
1
2
3
4
5
6
Таблиця 1000. Випадки побічних реакцій лікарських засобів, вакцин, туберкуліну, та/або відсутності ефективності лікарських засобів, та/або несприятливих подій після імунізації/туберкулінодіагностики у закладі охорони здоров'я
Основний клінічний та супутній діагнози із зазначенням шифру за МКХ-10
1
2
3
4
5
6
7
8
Таблиця 1001. Зведені дані про випадки побічних реакцій лікарських засобів, вакцин, туберкуліну, та/або відсутності ефективності лікарських засобів, та/або несприятливих подій після імунізації/туберкулінодіагностики у закладах охорони здоров'я адміністративно-територіальної одиниці
Кількість закладів охорони здоров'я
Кількість закладів охорони здоров'я, які подавали карти-
повідомлення про ПР/ВЕ/НППІ
Кількість лікарів (за винятком тих, які не займаються лікарсько-
профілактичною діяльністю)
Кількість населення (середньорічна)
Із них діти (до 18 років включно)
Кількість карт-
повідомлень про випадки ПР/ВЕ/НППІ
1
2
3
4
5
6
Керівник закладу
_________
(підпис)
_______________
(прізвище, ім'я, по
батькові)
Начальник Департаменту / Управління охорони здоров'я області (міста)
Дата
__ __________ ______
(цифрами)
_________________
(підпис)
________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Виконавець
______________ (підпис)
_______________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)