Myasthenia gravis pseudoparalytica ciężka miastenia rzekomoporaźna, choroba Erba i Goldflama

MIASTENIA

(myasthenia gravis pseudoparalytica - ciężka miastenia rzekomoporaźna, choroba Erba i Goldflama)
Jest to przewlekła choroba charakteryzująca się osłabieniem i zmęczeniem mięśni szkieletowych występującym po wysiłku fizycznym, z tendencją do ustępowania po odpoczynku i przeważnie po podaniu leków antycholinesterazowych. Podłożem choroby jest reakcja autoimmunologiczna z wytwarzaniem i obecnością we krwi przeciwciał przeciw receptorom ACh mięśni szkieletowych.

Występuje około 3-7 przypadków na 100 000 ludności, najczęściej sporadycznie, 2-3% chorych to przypadki rodzinne. Częściej chorują kobiety (3:2). Szczyt zachorowalności występuje w trzeciej (kobiety) i piątej dekadzie życia (mężczyźni).

W chorobie tej dochodzi do zaburzeń przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego. Postsynaptyczny blok płytki nerwowo-mięśniowej związany jest z powstawaniem przeciwciał skierowanych przeciw receptorom ACh błony postsynaptycznej. Przeciwciała te stwierdza się u 87% chorych. Powstawanie przeciwciał wiąże się z czynnością grasicy. Za upośledzenie przewodnictwa w płytce nerwowo-mięśniowej są odpowiedzialne dwa mechanizmy: po pierwsze blokada receptorów Ach przez przeciwciała i przyspieszona degradacja receptorów ACh (dochodzi do zaniku 70-80% prawidłowej ilości receptorów).

U 75% chorych grasica jest nieprawidłowa ( przetrwała), a u 10% stwierdza się grasiczaka. Natomiast u 44% chorych z grasiczakiem stwierdza się objawy miastenii. U 3-15% występują choroby tarczycy (nadczynność lub niedoczynność, u 4% reumatoidalne zapalenie stawów, u 2% uogólniony toczeń rumieniowaty.

Objawy kliniczne zaczynają się zwykle powoli i niepostrzeżenie. Pierwszymi objawy są zaburzenia ruchów gałek ocznych (opadnięcie powieki, dwojenie, zez), niedowłady mięśni połykania, gardła i krtani (krztuszenie się, głos cichy), osłabienie mięśni twarzy szyi, karku, tułowia, kończyn, mięśni oddechowych (twarz z wyrazem, smutku i przygniębienia, opadanie głowy, niedowłady). Charakterystyczną cechą jest to, że pierwsze skurcze są prawidłowe, następnie w trakcie wysiłku coraz słabsze (zjawisko apokamnozy), zmniejszają się lub ustępują po wypoczynku)
Ze względu na umiejscowienie osłabienia i nasilenie choroby rożróżnia się IV stadia
I. miastenia oczna

II.A łagodna postać uogólniona, dobrze poddająca się leczeniu

II.B umiarkowana postać uogólniona, niezadawalająca reakcja na leki

III. ostro przebiegająca postać miastenii z zaburzeniami oddechowymi i słabą

reakcją na leki

IV. późna, ciężka postać miastenii, objawy jak w stadium III, ale przejście od

stadium I lub II do stadium IV trwa 2 lata
W przypadku podejrzenia miastenii nale zy wykonać badania diagnostyczne:

1. próbę kliniczna na apokamnozę czyli nużliwość mięśni

2. próby farmakologiczne: dożylne podanie edrofonium ( Tensilon) - 10 mg lub domięśniowe podanie neostygminy ( Polstygminum) - 1 mg
3. emg

a. elektrostymulacja nerwu ruchowego ( spadek amplitudy potencjałów w trakcie stymulacji) ma znaczenie diagnostyczne u 85% chorych

b. elektromiografia pojedynczego włókna
4. przeciwciała

a. przeciwciała przeciwko receptorom ACh

u 80 - 90 % chorych z miastenią uogólnioną

u prawie 100% chorych z grasiczakiem

b. u 5 - 15% chorych stwierdza się przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwtarczycowe, przeciw IgM, przeciwmięśniowe. Te ostatnie mogą wskazywać na obecność grasiczaka.
5. tomografia komputerowa śródpiersia
Miastenię należy różnicować z innymi zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (zespół miasteniczny Eatona-Lamberta, botulizm). Należy także różnicować z nerwicą, nadczynnością tarczycy, uszkodzeniem nerwów czaszkowych przez proces uciskowy, stwardnieniem rozsianym.

Przebieg schorzenia jest bardzo różny, najlepiej rokują przypadki miastenii ocznej. 20-30% wszystkich chorych ma skłonność do samorzutnej poprawy. Rokowanie gorsze u chorych z objawami opuszkowymi i trudnościami oddechowymi. Najpoważniejsze powikłanie to przełom miasteniczny - stan niewydolności oddechowej i konieczność sztucznej wentylacji. Występuje u prawie 10% chorych i zdarza się głównie w ciągu pierwszych 3 lat od zachorowania. Zgony są wywołane niewydolnością oddechową w przebiegu przełomu miastenicznego lub cholinergicznego lub powiklaniami leczenia (kortykosterydami lub imunosupresją)
Leczenie
1. inhibitory acetylocholinesterazy

(leki te powodują zahamowanie rozkładu ACh przez esterazę cholinową; ACh działa dłużej w zakończeniu nerwowym. Leki te jedynie zmniejszają objawy, nie wpływają na pierwotną przyczynę choroby)

2. tymemktomia

wskazania:

a. stwierdzenie lub nawet podejrzenie grasiczaka

b. chorzy z miastenią uogólnioną lub opuszkową

Dyskusyjne są wskazania u chorych z tylko oczną postacią miastenii. W ciągu 5 lat po tymektomii u 40 - 70 % chorych występuje znaczna remisja objawów. Śmiertelność okołooperacyjna wynosi 0% u chorych przygotowanyc wcześniej przez kortykoterapię lub plazmaferezę


3. kortykosterydy

(zmniejszają ilość przeciwciał, ułatwiają przewodnictwo w płytce nerwowo-mięśniowej) .
4. leki immunosupresyjne

stosuje się w miastenii niewrażliwej na w/w leczenie, najczęściej w skojarzeniu ze sterydami. Są skuteczne u 80% chorych, ale powodują wiele objawów niepożądanych: uszkodzenie wątroby i szpiku, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, większą podatność na infekcje, częściej występują nowotwory.

5. plazmafereza

polega na oddzieleniu elementów komórkowych od surowicy; jednorazowo można wymienić 1,5 - 3 litrów osocza, zabieg powinien być powtórzony kilkakrotnie; efekt jest przejściowy. Wskazania są u chorych z ciężką miastenią przed tymektomii, zagrażająca niewydolność oddechowa, przełom miasteniczny

U chorych leczonych inhibitorami esterazy cholinowej może dojść do przełomu cholinergicznego.
OBJAWY:

1.muskarynopodobne - biegunka, zlewne poty, mdłości, bóle brzucha,

wymioty, zaburzenia oddechowe

2. nikotynopodobne - nużliwość, drżenie mięśni, zaburzenia oddechowe

3. ośrodkowe - niepokój lub senność, zaburzenia przytomności.
Ważnym wskaźnikiem w przełomie cholinergicznym jest zwężenie się źrenic poniżej 2 mm.

LECZENIE PRZEŁOMU MIASTENICZNEGO I CHOLINERGICZNEGO

a. intubacja, oddech wspomagany

b. odstawienie inhibitorów acetylocholinesterazy

c. róznicowanie przełomu miastenicznego i cholinergicznego?

d. plazmafereza

e wprowadzenie wysokich dawek kortykosterydów

f. odpowiednia antybiotykoterapia
Profilaktyka w miastenii
1. oszczędzający tryb życia, unikanie znacznego wysiłku, częsty odpoczynek

2. unikanie infekcji, urazów,szczepień

3. ostrożność w wykonywaniu znieczuleń ( najlepiej chorzy znoszą Halotan)

4. nie należy stosować leków powodujących upośledzenie przewodnictwa w

płytce nerwowo-mięśniowej:

- kurara

- chinina

- morfina

- antybiotyki: neomycyna, streptomycyna, kanamycyna, gentamycyna,

tobramycyna, polimyksyna B, kolistyna, oksyteracyna, linkomycyna,

klindamycyna,

- lidokaina, propranolol

- blokery kanałów wapniowych

- fenytoina

- lit

- chloropromazyna

- kortykosterydy (początkowo)

- ACTH

- hormony tarczycy

5. penicylamina może wywołać objawy miasteniczne, prawdopodobnie

przez aktywację przeciwciał
Miastenia u dzieci
U 12% noworodków urodzonych przez matki chore na miastenię występują przejściowe objawy miastenii w postaci cichego płaczu,trudności w ssaniu i oddychaniu; utrzymywać się mogą przez 3-4m-ce. Bardzo rzadkie są wrodzone zespoły miasteniczne. Należy pamiętać, ze może wystapić typowa autoimmunologiczna miastenia u dzieci, najwięcej przypadków rozpoczyna się w okresie dojrzewania
Zespół miasteniczny Eatona - Lamberta

Zaburzenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego ma charakter presynaptyczny ( w miastenii postsynaptyczny) i wywołane jest zmniejszeniem ilości uwalnianej ACh. Najczęściej spotyka się ten zespół w raku drobnokomórkowym płuca u mężczyzn. U 30% chorych nie stwierdza się obecności nowotworu i może występować w każdym wieku. Objawy to: osłabienie mięśni, które zmniejsza się przy wysiłku, nie ma objawów ocznych ani opuszkowych, jest osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich, pojawiają się objawy uszkodzenia obwodowego i autonomicznego układu nerwowego takie jak parestezje, suchość w ustach, impotencja. Jest mała wrażliwość na leki antycholinergiczne, duża wrażliwość na kurarę. W diagnostyce test z Tensilonem ujemny lub jedynie słabo dodatni a w emg jest wzrost amplitudy potencjałów mięśniowych po stymulacji
Botulizm
Botulizm jest to zatrucie jadem kiełbasianym, który hamuje uwalnianie Ach. Występują - zaburzenia oczne: podwójne widzenie, opadnięcie powiek, zez zbieżny, porażenie akomodacji, rozszerzenie źrenic i brak reakcji na światło. Chory skarży się na wysuszenie błony śluzowej jamy usnej, ma utrudnione połykanie, mowa jest cicha i ochrypła, dochodzi do zahamowanie perystaltyki jelit i niewydolności oddechowej. Leczenie polega na podaniu antytoksyny przeciwko laseczkom Clostridium Botulinum