Obstetrică Şi ginecologie


PRONOSTICUL ŞI DIAGNOSTICUL PRECOCE AL INSUFICIENŢEI PLACENTARE



Yüklə 14,54 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə17/28
tarix05.05.2017
ölçüsü14,54 Kb.
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   28

PRONOSTICUL ŞI DIAGNOSTICUL PRECOCE AL INSUFICIENŢEI PLACENTARE 
LA GRAVIDE CU VALVULOPATIE MITRALĂ REUMATISMALĂ 
Ecaterina Babencu-Stepan,  Lilia Siniţin , Anatolie Serbenco 
Catedra  Obstetrică şi Ginecologie, FECMF, USMF „Nicolae Testemiţanu”, 
Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului 
 
Summary  
The forecast development of placental insufficiency of patients  
with rheumatic mitral valvulopathy 
The  morphological  investigations  of  placentas  of  patients  with  rheumatic  mitral 
valvulopathy  detected  tissue  damage,  that  characterize  placental  insufficiency  and  were 
statistically  evaluated,  including  the  use  of  clinical  parameters  such  as  ultrasound  thickness  of 
the placenta and newborn weight. The clusterian analysis of k-means determined that the clues : 
circulatory  problems  and  maturation  discronism  can  be  considered  placental    markers  with  an 
important  role  in  development  pregnancy  prognosis.  Regresional  and    correlational  statistical 
analysis  determined  that  in  the  IC  gr.  I,  as  placental  circulatory  disturbances  are  more 
pronounced the more pronounced is the discronismal maturation (r = 0.55), which are dependent 
on placental thickness (r = 0.54) and newborn weight (r = 0.75 ). As the circulatory disturbances 
are  more  advanced,as    the  weight  of  the  newborn  is  less  (r  =  -0.52).  With  the  progression  of 
maternal  IC  these  dependencies  are  selectively  stored  ,  except  for  negative  dependence  of 

120 
 
thickness of the placenta and newborn weight (r = -0.47), which is explained by blood stasis, the 
last having negative impact on intrauterine development of the fetus. 
 
Rezumat 
Cercetările  morfopatologice  ale  placentelor  de  la  pacientele  cu  valvulopatii  mitrale 
reumatismale au detectat leziuni tisulare, ce caracterizează insuficienţa placentară şi care au fost 
evaluate statistic, inclusiv cu utilizarea unor parametri clinici aşa ca grosimea ultrasonografică a 
placentei şi greutatea nou-născutului. Analiza clusteriană pe k-medii a stabilit că indicii tulburări 
circulatorii şi discronism de maturizare pot fi consideraţi markeri placentari cu rol important în 
pronosticul evoluţiei sarcinei. Analiza statistică corelaţională şi regresională a stabilit că în IC gr. 
I,  cu  cât  tulburările  circulatorii  placentare  sunt  mai  pronunţate  cu  atât  este  mai  pronunţat 
discronismul  de  maturizare  (r=0,55),  de  care  sunt  dependente  grosimea  placentei  (r=0,54)  şi 
greutatea  nou-născutului  (r=0,75).  Cu  cât  tulburările  circulatorii  sunt  mai  avansate,  cu  atât 
greutatea nou-născutului este mai mică (r=-0,52). Cu progresarea IC materne aceste dependente 
selectiv  se  păstrează,  cu  excepţia  dependenţei  negative  dintre  grosimea  placentei  şi  greutatea 
nou-născutului  (r=-0,47), fapt explicat prin staza sangvină, ultima având impact negativ asupra 
dezvoltării intrauterine a fătului.  
 
Actualitate  
Conceptul de insuficienţă placentară a apărut în obstetrica modernă începând cu anul 1973, 
datorită  Primului  Simpozion  Internaţional  pe  această  temă  [12].  Frecvenţa  insuficienţei 
placentare este destul de mare şi constituie 3-4% la femeile sănătoase cu sarcini necomplicate, 
iar la gravide cu diferite patologii acest indicator variază de la 24% la 46% [12].  
Rezultatele  studiilor  contemporane  sugerează  că  condiţiile  adverse  obstetricale  sunt 
asociate  cu  restricţie  de  creştere  placentară  sau  cu  hipertrofie  placentară,  dar  nu  cu  ambele 
consecutiv.  Aceasta  confirmă  faptul  că  placenta  are  răspunsuri  specifice  compensatorii  pentru 
condiţiile adverse materne obstetrice, fiecare cu un mecanism fiziopatologic distinct [2]. 
Pronosticul, diagnosticul precoce şi tratamentul, inclusiv la gravide cu valvulopatie mitrală 
reumatismală, este o problemă importantă a obstetricii, neonatologiei şi perinatologiei moderne. 
Structura şi  funcţia placentei determina  direcţia  de creştere a fătului. Mai multe studii arată că 
creşterea  placentară  anormală  este  asociată  cu  sarcini  adverse.  Soluţionarea  insuficienţei 
placentare ar permite reducerea morbidităţii şi mortalităţii perinatale şi a pierderilor feto-infantile 
[7, 11].  
Dereglările  hemodinamicii  centrale  la  mama  cu  valvulopatie  mitrală  reumatismală 
influenţează  negativ  hemodinamica  circulaţiei  utero-placentare  şi  feto-placentare  [10]  cu 
dereglarea  mecanismelor  compensator-adaptive  la  nivel  molecular,  celular  şi  tisular  [6].  În 
rezultat,  se  dereglează  funcţiile  de  transport,  trofică,  endocrină,  metabolică  şi  antitoxică  ale 
placentei, modificări care duc la pierderea capacităţii de menţinere şi schimb adecvat între mamă 
şi făt şi stau la baza patologiei fătului şi nou-născutului: hipoxie intrauterină, retard de dezvoltare 
intrauterină  a  fătului,  naştere  prematură,  greutate  mică  la  naştere,  creşterea  morbidităţii  şi 
mortalităţii perinatale, tulburări în dezvoltarea post-natală a copiilor [6, 8, 9].  
Complicaţiile fetale şi/sau neonatale sunt determinate în circa 20-30% din sarcini, iar riscul 
evenimentelor  materne  şi  fetale  sunt  puternic  asociate  cu  severitatea  valvulopatiei  şi  clasa 
funcţională NYHA de până la sarcină [8, 9]. Rata de mortalitate fetală/neonatală reprezintă 2%, 
rata de naştere prematura - 10%, hipertensiunea indusă de sarcină - 4% [9]. 
Valvulopatia  mitrală  reumatismală  este  o  afecţiune  frecventă  la  femeile  în  perioada  de 
vârstă  fertilă,  în  pofida  scăderii  globale  a  incidenţei  valvulopatiilor  dobândite  în  Europa  şi 
America de Nord, obţinerii unor succese importante în tactica de conduită şi tratament a sarcinii 
şi  naşterii  la  astfel  de  pacientele  [10].  Există  puţine  publicaţii  în  literatura  de  specialitate 
disponibilă  care  estimează  modificarea  indicatorilor  circulaţiei  utero-placentare  şi  feto-

121 
 
placentare,  circulaţiei  cerebrale  fetale  şi  severităţii  modificărilor  morfologice  ale  ţesutului 
placentar  în  funcţie  de  severitatea  valvulopatiei  mitrale  reumatismale,  perioadei de  gestaţie  şi 
complicaţiilor sarcinii. Este importantă şi elaborarea criteriilor de pronostic, diagnostic precoce 
şi  metodelor  de  corecţie  a  tulburărilor  placentare  la  gravidele  cu  valvulopatie  mitrală 
reumatismală. 
Aşadar,  în  scopul  prognozării  insuficientei  placentare  şi  depistării  precoce  prenatale  a 
tulburărilor  în  sistemul  mamă-placentă-făt  la  gravide  este  necesar  de  estimat:  1)  modificările 
structurii şi calităţii maturităţii placentei, 2) indicatorii biometrici şi organometrici, 3) agravarea 
circulaţiilor  utero-placentară,  feto-placentară  şi  cerebrală  fetală  prin  examenul  Doppler,              
4)  concentraţia  hormonilor  steroizi,  lactogenului  placentar  şi  α-fetoproteinei  -  marcheri  ai 
dezvoltării  insuficientei  placentare  la  femeile  gravide  cu  VMR,  5)  dereglările  de  maturare a 
vilozităţilor coriale  şi  starea  reacţiilor  compensator-adaptive,  studiate  prin  examen 
histopatologic. 
 
Scopul  studiului  constă  în  evaluarea  modificărilor  morfopatologice  ale  placentelor  din 
sarcinile  femeilor  cu  insuficienţă  cardiacă  şi  aprecierea  impactului  acestora  asupra  funcţiei 
placentare. 
 
Material şi metode  
În  studiu  au  fost  incluse  23  de  gravide,  inclusiv  9  femei  cu  valvulopatie  mitrală 
reumatismală şi insuficienţă cardiacă NYHA I şi 14 femei cu valvulopatie mitrală reumatismală 
şi insuficienţă cardiacă NYHA II. 
În  scopul  stabilirii  diagnosticului,  gravidele  au  fost  evaluate  detaliat  clinic,  paraclinic  şi 
ecocardiografic. Toate femeile s-au aflat la evidenţă în timpul sarcinii la medicul de familie, au 
fost  consultate  la  medicii  specialişti  (stomatolog,  oculist,  otorinolaringolog,  reumatolog, 
obstetrician-ginecolog) şi marea majoritate de 1-3 ori pe parcursul sarcinii au fost investigate şi 
tratate în secţia specializată de patologie cardiovasculară a Institutului de Cercetări Ştiinţifice în 
domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului. 
În studiu nu au fost incluse fenomenele compensatorii, deoarece însoţesc diverse procese 
patologice ce evoluează în placentă, şi naşterile premature pentru a obţine o similitudine majoră 
între loturi.  
Obiect  de  studiu  a  servit  placenta.  Studiul  morfo-funcţional  al  placentei  s-a  realizat  în 
primele 24 de ore de la naştere. Examenul macroscopic a inclus evaluarea formei, organometria 
(lungime,  lăţime,  grosime,  greutate)  fără  membrane  şi  cordon  ombilical,  prezenţa  lobilor 
accesorii.  Au  fost  studiate  inserţia  cordonului  ombilical,  torsiunea,  nodulii,  pseudonodulii, 
numărul  de  vase  şi  leziunile  focale  ale  parenchimului  discului  (infarcte,  trombi  intervilari, 
hematom retroplacentar). 
Mostrele  pentru  examenul  histologic  al  placentei  au  fost  prelevate  din  toate  zonele 
patologice,  sectoarele  de  limită  cu  zonele  normale,  zonele  centrală  şi  paracentrală  ale  discului 
placentei, cordonul ombilical şi membrane. Am utilizat metode uzuale de colorare (hematoxilină 
şi eozină, picrofuxină van Gieson).  
Procesarea datelor primare a fost efectuată cu programul SPSS 20.0 prin procedee statistice 
descriptive şi  inferenţiale. Am utilizat  metoda χ² cu corecţia lui Yates sau metoda exactă a lui 
Fisher  pentru  compararea  variabilelor  discrete,  analiza  de  varianţă  unifactorială  cu  aplicarea 
testelor de analiză post-hoc pentru testarea diferenţei dintre valorile medii în loturile de studiu, 
analiza  de  corelaţie  pentru  a  determina  relaţia  dintre  variabile,  puterea  şi  direcţia  acesteia, 
regresia logistică pentru a face predicţii ale unei  variabile în funcţie de valoarea altei variabile, 
demonstrând dependenţele şi orientarea acestora, dar şi ecuaţia matematică a dependenţelor, care 
are rol predictiv în activitatea practică. 

122 
 
În  scopul  estimării  impactului  modificărilor  placentare  asupra  funcţiei  placentare  am 
aplicat  analiza  clusteriană  (metoda  k-medii),  procedură  statistică  multidimensională  ce  implică 
colectarea datelor şi repartiţia acestora în grupuri relativ uniforme în baza distanţelor euclidiene, 
prin metoda Ward şi stabileşte cei mai relevanţi indici pentru diferenţierea în clustere. Statistic 
semnificative au fost acceptate diferenţele cu valoarea p<0,05. 
 
Rezultate şi discuţii  
Sarcina  la  o  femeie  cu  boli  cardiovasculare,  în  general,  şi  cu    valvulopatii  cardiace 
reumatismale,  în  particular,  rămâne  una  dintre  cele  mai  dificile  şi  complexe  probleme  ale 
medicinii  moderne.  Acest  obiectiv  implică  ramuri  diverse  de  cercetare  -  de  la  ginecologie  şi 
obstetrică la anatomie patologică, imunologie, genetică şi cercetări fundamentale. 
Caracterul  polietiologic  al  insuficienţei  placentare  este  confirmat  de  numărul  mare  de 
factori de risc care contribuie la dezvoltarea acesteia: vârsta mamei sub 17 ani şi peste 35 de ani, 
obiceiuri nocive (fumat,  consum de alcool, dependenţă de droguri), condiţii sociale şi  de viaţă 
nefavorabile,  efecte  nocive  ale  factorilor  fizici  sau  chimici  în  stadiile  incipiente  de  gestaţie 
(riscurile profesionale, de poluare, săruri de metale grele din lotul I  - Zn, Pb, Se, Ca), focarele 
latente  de  infecţie,  patologia  extragenitală  (anemie,  pielonefrită  cronică,  BCV,  diabet  zaharat 
etc. ),  anamneza  obstetrical-ginecologică  agravată  şi  complicaţiile  actuale  ale  sarcinii 
(preeclampsie, ameninţare îndelungată de întrerupere a sarcinii, localizarea anormală a placentei, 
sarcină multiplă, cicatrice pe uter) [2, 11]. 
Principalul  element  patogenic  în  dezvoltarea  insuficienţei  placentare  sunt  tulburările 
hemodinamice  şi  microcirculatorii.  Modificările  homeostaziei,  în  rezultatul  dereglărilor 
circulatorii la gravide cu boli cardiovasculare, duc la schimbări în structura şi funcţia placentei, 
la insuficienţa feto-placentară cronică [1]. În insuficienţa placentară doar o parte din arterele din 
decidua se modifică, fapt care se manifestă clinic prin creşterea rezistenţei fluxului de sânge în 
arterele spiralate şi persistenţa fluxului sangvin anormal în spaţiul intervilos [5]. 
Astfel,  importanţa  pronosticului  evoluţiei  sarcinii  şi  dezvoltării  intrauterine  a  fătului  este 
primordială pentru exodul sarcinii, în special la femeile gestante cu insuficienţă circulatorie de 
divers  grad. Placenta, fiind  responsabilă de menţinerea echilibrului în  sistemul  mamă-placentă-
făt, şi orice devieri ale acestui echilibru au un rol nefast asupra dezvoltării intrauterine ale fătului.  
Studiul morfopatologic al placentelor din sarcini la femei cu insuficienţă cardiacă a stabilit 
un  şir  de  modificări  structural-tisulare,  care  au  fost  divizate  în  următoarele  grupuri:  procese 
inflamatorii,  tulburări  circulatorii,  discronism  de  maturizare  a  corionului  vilar  şi  fenomene 
compensatorii.  
Conform rezultatelor analizei clusteriene pe k-medii, tulburările circulatorii şi discronismul 
de  maturizare  a  corionului  vilar  aveau  cea  mai  bună  capacitate  de  diferenţiere  a  clusterelor. 
Având  în  vedere,  că  această  analiză  statistică  s-a  efectuat  în  baza  incidenţei  diferite  a 
indicatorilor, aceştia pot fi consideraţi markeri placentari cu rol important în pronosticul evoluţiei 
sarcinii. 
Ulterior,  prin  efectuarea  analizei  statistice  corelaţionale  şi  regresionale,  am  comparat 
tulburările circulatorii şi discronismul de maturizare a corionului vilar cu unii indicatori utilizaţi 
în evaluarea clinică a evoluţiei sarcinii, aşa ca grosimea placentei la examenul ultrasonografic şi 
greutatea nou-născuţilor din aceste sarcini.  
Analiza  corelaţională  a  acestor  indicatori  în  lotul  pacientelor  cu  insuficienţă  cardiacă 
NYHA  I  a  stabilit  dependenţe  directe  moderate  între  tulburările  circulatorii  şi  discronismul  de 
maturizare a corionului vilar (r=0,55), discronismul de maturizare a corionului vilar şi grosimea 
placentei  (r=0,54),  discronismul  de  maturizare  a  corionului  vilar  şi  greutatea  nou-născutului 
(r=0,33).  Dependenţă  directe  înaltă  s-a  stabilit  între  grosimea  placentei  şi  greutatea  nou-
născutului  (r=0,75),  dependenţă  negativă  moderată  între  tulburările  circulatorii  şi  greutatea 
fătului (r=-0,52) (tabelul 1).                                                                                       

123 
 
 Tabelul 1 
Analiza corelaţională a indicatorilor examinaţi în lotul pacientelor  
cu insuficienţă cardiacă NYHA I  
Indici 
Tulburări 
circulatorii 
Discronism de 
maturizare a 
corionului vilar 
Grosimea 
placentei 
Greutatea 
fătului 
Tulburări circulatorii 
1,0 
 
 
 
Discronism de maturizare a 
corionului vilar 
0,55 
1,0 
 
 
Grosimea placentei 
-0,20 
0,54 
1,0 
 
Greutatea fătului 
-0,52 
0,33 
0,75 
1,0 
 
Predictorii  au  fost  introduşi  într-un  model  de  regresie  logistică.  Pentru  corelaţia  r=0,55  a 
relaţiei tulburări circulatorii şi discronism de maturizare a corionului vilar ecuaţia de regresie era:  
y  =  0,2857+0,2857*x,  pentru  corelaţia  r=0,54  a  relaţiei  discronism  de  maturizare  a  corionului 
vilar şi grosimea placentei -  y =34,5+4,1667*x, pentru corelaţia r=0,33 a relaţiei discronism de 
maturizare a corionului vilar şi greutatea nou-născutului -  y =2995,4+425,35+x, pentru corelaţia 
r=0,75  a  relaţiei  grosimea  placentei  şi  greutatea  nou-născutului  -  y  =  -140,5831+88,0239*x, 
pentru  corelaţia  r=-0,52  a  relaţiei  tulburări  circulatorii  şi  greutatea  nou-născutului  -  y  =  3495-
519*x. 
În  lotul  pacientelor  cu  insuficienţă  cardiacă  NYHA  II  s-au  stabilit  dependenţe  uşoare  şi 
moderate  directe  între  tulburările  circulatorii  şi  dicronismul  de  maturizare  a  corionului  vilar 
(r=0,29),  tulburările  circulatorii  şi  grosimea  placentei  (r=  0,60),  discronismul  de  maturizare  a 
corionului  vilar  şi  grosimea  placentei  (r=0,33).  Dependenţe  negative  s-au  determinat  între 
tulburările circulatorii şi greutatea nou-născutului (r=-0,34), grosimea placentei şi greutatea nou-
născutului (r=-0,47) (tabelul 2).  
                                                                                          
 
 
 
Tabelul 2 
Analiza corelaţională a indicatorilor examinaţi în lotul pacientelor  
cu insuficienţă cardiacă NYHA II 
Indici 
Tulburări 
circulatorii 
Discronism de 
maturizare a 
corionului vilar 
Grosimea 
placentei 
Greutatea 
fătului 
Tulburări circulatorii 
1,0 
 
 
 
Discronism de maturizare a 
corionului vilar 
0,29 
1,0 
 
 
Grosimea placentei 
0,60 
0,33 
1,0 
 
Greutatea nou-născutului 
-0,34 
-0,13 
-0,47 
1,0 
 
 
Pentru  corelaţia  r=0,29  a  relaţiei  tulburări  circulatorii  şi  discronism  de  maturizare  a 
corionului  vilar ecuaţia  de regresie  era:    y=0,2857+0,2857*x, pentru corelaţia r=0,60 a  relaţiei 
tulburări  circulatorii  şi  grosimea  placentei  -  y  =  37,4286+1,7143*x,  pentru  corelaţia  r=0,33  a 
relaţiei  discronism  de  maturizare  a  corionului  vilar  şi  grosimea  placentei  -                                     
y = 37,4286+1,7143*x, pentru corelaţia r=-0,34 a relaţiei tulburări circulatorii şi greutatea nou-
născutului  ecuaţia  -  y  =  3646,7143-214,5714*x,  pentru  corelaţia  r=-0,47  a  relaţiei  grosimea 
placentei şi greutatea nou-născutului - y = 3646,7143-214,5714*x. 
Barbosa  P.  şi  coautorii  [3],  de  asemenea,  au  constatat  asociere  puternică  a  riscului 
evenimentelor  materne  şi  fetale  în  funcşie  de  severitatea  stenozei  mitrale  şi  clasa  funcţională 
NYHA  de  până  la  sarcină.  Savanţii  au  raportat  factorii  de  prognostic  la  41  de  paciente  din 
Brazilia,  supravegheate  în  perioada  1991-1999.  Riscul  evenimentelor  materne,  care  au  inclus 

124 
 
progresarea  insuficienţei  cardiace,  necesitatea  intervenţiei  chirurgicale  cardiace  sau  a 
valvuloplastiei  mitrale  cu  balon,  decesul  şi  tromboembolismul,  a  fost  puternic  asociat  cu 
severitatea  stenozei  mitrale  şi  clasa  funcţională  NYHA  precedente  sarcinii.  Greutatea  mică  la 
naştere (<2500 g) (29,4%) şi naştere prematură (23,8%) au fost cele mai frecvente complicaţii 
fetale/neonatale.  Clasa  funcţională  NYHA  nu  a  fost  semnificativ  statistic  asociată  cu 
evenimentele  fetale/neonatale  (avort,  deces  fetal  sau  neonatal,  prematuritate,  greutate  redusă  la 
nastere). Acest fapt este, parţial, explicat de autori  prin procentul ridicat de naşteri premature şi 
greutate  mică  la  naştere,  chiar  şi  printre  gravidele  cu  stenoză  mitrală  mai  puţin  severă  şi 
dimensiunea relativ mică a eşantionului inclus în studiu [3]. 
Rolul  independent  al  clasei  funcţionale  NYHA  al  mamei  în  dezvoltarea  complicaţiilor 
materne şi/sau fetale a fost confirmată de Bhatla N. şi coautorii [4], care au raportat rezultatele 
unui studiu retrospectiv a 207 sarcini la femei cu afecţiuni cardiace care au născut peste 28 de 
săptămâni. Stenoză mitrală prezentau 71 (34,3%) paciente [4]. 
Aşadar,  conform  rezultatelor  analizei  statistice  corelaţionale  şi  regresionale,  cu  cât 
tulburările circulatorii sunt mai pronunţate, cu atât este mai pronunţat discronismul de maturizare 
a  corionului  vilar  (r=0,55),  de  care  depind  grosimea  placentei  (r=0,54)  şi  greutatea  nou-
născutului   (r=0,75). Concomitent cu progresarea insuficienţei cardiace materne scade greutatea 
nou-născutului (r=-0,52). Cu cât grosimea placentei este mai mare, cu atât suferinţa fătului este 
mai mare, iar greutatea fătului mai mică (r=-0,47). Aceste rezultate sunt explicate prin faptul, că 
insuficienţa  cardiacă  de  grad  avansat  determină  evoluţia  tulburăilor  circulatororii  în  placentă, 
soldate cu stază sangvină şi impact negativ asupra dezvoltării intrauterine a fătului.  
Rezultatele  prezentate  şi  ipotezele  propuse  reprezintă  o  bază  pentru  dezvoltarea 
investigaţiilor prospective, pentru o mai bună percepere a factorilor de pronostic pentru o gravidă 
cu stenoză mitrală. 
 
Concluzii  
1.
 
Pronosticul evoluţiei sarcinii şi dezvoltării intrauterine a fătului din sarcini evoluate pe 
fondal  de  insuficienţă  cardiacă,  cauzată  de  valvulopatie  mitrală  reumatismală,  se  poate  stabili 
prin  monitorizarea  tulburărilor  circulatorii  şi  discronismului  de  maturizare  a  corionului  vilar  - 
markeri ai dezvoltării insuficienţei feto-placentare.  
2.
 
Greutatea  redusă  a  nou-născutului  din  sarcini  la  paciente  cu  insuficienţă  cardiacă, 
determinată  de  valvulopatie  mitrală  reumatismală,  este  indusă  de staza sangvină, ca  rezultat  al 
tulburărilor circulatorii, soldată cu creşterea grosimii placentare ultrasonografic concomitent cu 
sporirea gradului de insuficienţă cardiacă, care poate servi drept indice al suferinţei intrauterine a 
fătului.  
 
Bibliografie  
1. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. A 
Report  of  the  American  College  of  Cardiology/American  Heart  Association  Task  Force  on 
Practice Guidelines  (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines  for the Management 
of Patients With Valvular Heart Disease). Circulation. 2006, vol. 114, no. 5, e84-e231. 
2.  Baptiste-Roberts  K.,  Salafia  C.,  Nicholson  W.  et  al.  Maternal  risk  factors  for  abnormal 
placental  growth:  the  national  collaborative  perinatal  project.  BMC  Pregnancy  Childbirth. 
2008, vol. 8, article no. 44. 
3.  Barbosa  P.J.,  Lopes  A.A.,  Feitosa  G.S.  et  al.  Prognostic  factors  of  rheumatic  mitral  stenosis 
during pregnancy and puerperium. Arq. Bras. Cardiol. 2000, vol. 75, no. 3, p. 215-224. 
4.  Bhatla  N.,  Lal  S.,  Behera  G.  et  al.  Cardiac  disease  in  pregnancy.  Int.  J.  Gynaecol.  Obstet. 
2003, vol. 82, no. 2, p. 153-159. 
5.  Gladun  E.,  Ştemberg  M.,  Stratulat  P.  et  al.  Complexul  fetoplacentar  (aspecte  perinatale). 
Chişinău: tipografia „Reclam”, 2005, 190 p. 

125 
 
6. Koga T., Athayde N., Trudinger B. The fetal cardiac isovolumetric contraction time in normal 
pregnancy  and  in  pregnancy  with  placental  vascular  disease:  the  first  clinical  report  using  a 
new ultrasound technique. BJOG. 2001, vol. 108, no. 2, p. 179-185. 
7. Salafia C.M. Placental pathology of fetal growth restriction. Clin. Obstet. Gynecol. 1997, vol. 
40, no. 4, p. 740-749. 
8.  Silversides  C.,  Colman  J.,  Sermer  M.  et  al.  Cardiac  risk  in  pregnant  women  with  rheumatic 
mitral stenosis. Am. J. Cardiol. 2003, vol. 91, no. 11, p. 1382-1385. 
9. Siu  S., Sermer M.,  Colman J. et  al.  Prospective multicenter study of  pregnancy outcomes  in 
women with heart disease. Circulation. 2001, vol. 104, no. 5, p. 515-521. 
10. Stout K.K., Otto C.M. Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007, vol. 93, 
no. 5, p. 552-558. 
11.  Vedmedovska  N.,  Rezeberga  D.,  Teibe  U.  et  al.  Placental  pathology  in  fetal  growth 
restriction. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011, vol. 155, no. 1, p. 36-40. 
12. Майоров М. Фетоплацентарная недостаточность - актуальные особенности патогенеза, 
диагностики 
и 
терапии. 
Провизор. 
2005, 
no. 
3, 
статья 
no. 
29. 
http://www.provisor.com.ua/archive/2005/N3/art_29.php. 
 
 
 
Kataloq: downloads -> anale
downloads -> Nat 74548-10. 2016 Fact sheet for Individuals
downloads -> Xroniki Qastrit
anale -> Dermatologie psoriazisul: trecut, prezent şi viitor (alocuţiune aniversară) Gheorghe Muşet
anale -> Pediatri e noi viziuni în clasificarea artritei cronice juvenile ninel Revenco Catedra Pediatrie nr. 1 Usmf „Nicolae Testemiţanu”
anale -> Otorinolaringologie
anale -> Summary a new Dimension of Ethical Methodology in the Era of Global
anale -> Neurologie, neurochirurgie dereglări vasculare medulare ischemice în leptopahimeningită fibrozantă D. Gherman, E. Gavriliuc Catedra de Neurologie, usmf „N. Testemiţanu”
anale -> Boli infecţioase caracteristica clinică, epidemiologică Şi de laborator a botulismului de tip b la adulţI În republica moldova constantin Andriuţă, Iulita Botezatu, Irina Rusu, Tiberiu Holban, Gheorghe Plăcintă, Lilia Baba

Yüklə 14,54 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   28




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə