Obstetrică Şi ginecologie


PARTICULARITĂŢILE EVOLUŢIEI SARCINII ŞI NAŞTERII COMPLICATE CU



Yüklə 14,54 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə24/28
tarix05.05.2017
ölçüsü14,54 Kb.
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   28
PARTICULARITĂŢILE EVOLUŢIEI SARCINII ŞI NAŞTERII COMPLICATE CU 
RUPEREA PREMATURĂ A MEMBRANELOR AMNIOTICE (RPMA) ÎNTRE 
TERMENII DE GESTAŢIE 22-28 SĂPTĂMÎNI 
Aliona Bogdan 
Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF ”Nicolae Testemiţanu” 
 
Summary 
Features course of pregnancy and delivery complicated by premature rupture   
of membranes (PROM) between the terms of gestation 22-28 week 
This  article reflects  the results of incidence and  management of pregnancy  and labor in 
women with premature rupture of  membranes (PROM) at 22-28 weeks of gestation. 
Viability of these children was by gestational age, body weight at birth and managment of 
pregnancy and delivery (active or expectant tactics). 
It was also studied the effectiveness of caesarean section in prolonged premature rupture 
of  membranes (PROM).                                         
 
Rezumat 
În  acest  articol  sunt  reflectate  rezultatele  studiului  consacrat  incidenţei  şi  conduitei 
sarcinii şi naşterii la gravidele cu RPMA între termenii de gestaţie 22-28 săptămîni. 
A  fost  apreciată  rata  viabilităţii  acestor  copii  dependent  de  termenul  de  gestaţie,  masa 
corporală la naştere şi tactica de conduită a sarcinii şi naşterii (tactica activă sau expectativă). 
Deasemenea a fost studiată eficacitatea operaţiei cezariene în caz de perioada alichidiană 
îndelungată.  
 

180 
 
Naşterea  prematură  prezintă  un  sindrom  clinic,  care  se  caracterizează  prin  apariţia 
contracţiilor uterine, schimbări structurale a colului uterin şi ruperea prematură a membranelor 
amniotice(RPMA) între termenii de gestaţie 22-37 săptămîni [17,22]. 
Este bine cunoscut faptul că prematuritatea în mare măsură depinde de starea sistemului 
reproductiv. Cu regret în condiţiile vieţii moderne, a progresului şi noilor realizări în domeniul 
ştiinţei, culturii şi sănătăţii, multiplilor factori socio-economici, modificărilor comportamentului 
familial, social, moral şi sexual, funcţia de procreare astăzi suportă schimbări semnificative de 
înrăutăţire [16]. 
În  procesul  patologic  al  naşterilor  premature  mai  des  sunt  incluşi  factorii  infecţioşi, 
ischemia  utero-  placentară,  supraextinderea  uterului,  alogrefa  patologică,  reacţiile  alergice, 
schimbările  structurale  congenitale  sau  dobîndite  ale  colului  uterin.  Deasemenea  patologia 
generală  maternă  este  implicată  în  geneza  naşterilor  premature  îndeosebi  cele  asociate  cu 
insuficienţa  cardiacă,  hipertensiune  arterială,  schimbări  metabolice,  infecţiile  tractului  uro-
genital [1,2]. 
Astăzi mai mulţi copii născuţi înainte de termen, aşa zişi prematuri, sunt responsabili de  
60-70%  din  pierderile  neonatale,  50%  din  cele  perinatale  şi  1/3  din  mortalitatea  infantilă. 
Naşterea prematură continuă să fie una din cele mai mari provocări ale obstetricii contemporane 
şi medicinii perinatale, dacă luăm în considerare că pe parcursul ultimilor 30 ani, nu de observă o 
tendinţă de scădere a acestor naşteri, rata lor menţinîndu-se la cifrele de 10-15%, dependent de 
nivelul socio-economic al ţării [1,3,6,16]. (fig.1,2) 
Figura 1 
 
Ponderea naşterilor premature pe plan mondial,2010.
Sursa: World Health Organization., The Global Action Report on Preterm
Birth.,2012

181 
 
Sursa: World Health Organization., The Global Action Report on Preterm
Birth.,2012
 
Figura 2 
 
Astăzi  în  lume  se  nasc  13  milioane  copii  prematuri  dintre  care  660.000  cu  masa  sub 
1000gr [4,6].  
Tratamentul  şi  îngrijirea  copiilor  prematuri  prezintă  o  problemă  destul  de  complicată, 
dacă luăm în  consideraţie că aceşti copii se nasc cu o patologie polisistemică şi  în  majoritatea 
cazurilor,  cu  o  patologie  maternă  preexistentă  sarcinii.  Ei  consumă  imense  resurse  materiale 
pentru îngrijire, tratament şi reabilitarea îndelungată a deficienţelor tardive des întîlnite. În SUA 
costurile determinate de  asistenţa medicală acordată nou-născuţilor cu  greutatea foarte mică se 
ridică  la  sute  de  mii  de  dolari  pe  caz,  valoare  care  nu  semnifică  un  prognostic  neuropsihic 
obligator favorabil [17,19]. 
Aşa dar, problema prematurităţii genereză multe dileme ca urmări  a schimbării vieţii şi 
existenţei umane. 
Pînă  în  anii  60  ai  sec  XX-lea,  limita  inferioară  a  viabilităţii  era  considerată  masa 
corporală a nou-născutului mai mare de 1000g şi termenul de gestaţie peste 28 săptămîni [2,17]. 
În rezultatul progresului ştiinţific, îndeosebi în domeniul neonatologiei, limita inferioară a 
masei  nou-născutului  a  scăzut  datorită  organizării  centrelor  perinatale  şi  implimentării  noilor 
tehnologii şi formării noilor condiţii pentru îngrijirea acestor copii. Toate acestea au contribuit la 
sporirea ratei viabilităţii copiilor prematuri, inclusiv a celor născuţi cu masa extrem de mică 500-
1000g [16,18].  
După datele unor autori viabilitatea copiilor născuţi cu masa extrem de mică  pe parcursul 
ultimilor  decenii  a  ajuns  cifra  de  60-70%.    Astăzi  aceşti  copii  numiţi  de  unii  autori 
“microprematuri”  trataţi  în  secţiile  de  reanimare  şi  terapie  intensivă,  reflectă  realitatea  în 
domeniul neonatologiei moderne [11,12,21]. 
Principalii  factori  care  au  contribuit  la  diminuarea  mortalităţii  şi  morbidităţii  copiilor 
prematuri au fost: 

182 
 
1. Dezvoltarea ştiinţei obstetricale şi perinatale. 
2. Implimentarea noilor tehnologii în activitatea serviciului perinatologic. 
3. Regionalizarea asistenţei perinatale. 
4. Administrarea glucocorticoizilor, cu scop de profilaxie a detresei  respiratorii la făt şi 
accelerarea maturizării pulmonilor fetali. 
5. Utilizarea preparatelor tocolitice. 
6. Folosirea surfactantului. 
7. Utilizarea raţională a antibioticilor 
8. Îmbunătăţirea îngrijirii copiilor în perioada neonatală. 
 
Organizaţia  Mondială  a  Sănătăţii,  luînd  în  consideraţie  succesele  obţinute  în  acest 
domeniu, începînd cu anii “80 ai secolului trecut a elaborat noi criterii de apreciere a viabilităţii 
copiilor născuţi prematur, orientînd ţările europene de a include în statisticile oficiale de stat, toţi 
copiii vii şi  morţi  cu masa extrem  de mică (500-1000gr) începînd  de la termenii  de gestaţie 22 
săptămîni [21]. 
Această hotărîre atît în aspect medical, cît şi informaţional a fost orientată deasemenea, 
spre implementarea standartelor şi criteriilor europene spre a obţine date statistice comparative a 
indicatorilor perinatali între diferite ţări şi regiuni ale lumii [11]. 
 
În  publicaţiile  şi  protocoalele  din  ultimii  ani  pe  larg  se  discută  limita  inferioară  a 
termenului  de  gestaţie,  care  ar  asigura  nu  numai  viabilitatea  nou-nascutului,  dar  şi  excluderea 
dizabilităţilor neurologice grave a acestor copii [2,4,11]. 
O  deosebită  importanţă  a  acestei  probleme,  prezintă  conduita  sarcinii  şi  naşterii 
complicate cu RPMA în termenii de gestaţie 22-28 săptămîni, folosirea tacticii active în finisarea 
sarcinii  şi  a  metodei  expectative  orientată  spre  prelungirea  sarcinii,  ce  ar  contribui  la  sporirea 
viabilităţii copiilor născuţi cu masa extrem de mică. Deasemenea nu există o părere unică în ce 
priveşte  finisarea  naşterii  prin  operaţie  cezariană  în  caz  de  perioadă  alichidiană  indelungată. 
Aceste probleme pe larg se discută în literatura contemporană [3,8,11]. 
Astăzi  trebuie  de  luat  în  considerare  îmbunătăţirea  posibilităţilor  îngrijirii  perinatale, 
schimbările pozitive în regimul sanitar-epidemic al maternităţilor, conduita raţională a procesului 
de  nastere,  folosirea  antibioticilor  cu  spectru  larg  de  acţiune,  toţi  aceşti  factori  au  contribuit 
semnificativ la micşorarea ratei complicaţiilor infecţioase puerperale. Condiţiile moderne create 
astăzi  în  maternităţi  exclud,  în  general,  transmiterea  infecţiilor  prin  contagiune.  Drept  urmare, 
statisticile  medicale  ale  ţărilor  dezvoltate  cu  o  asistenţă  obstetricală  de  calitate  nu  mai 
înregistrează complicaţii severe condiţionate de infecţia puerperală septică [1,4,7]. 
La  recomandările  OMS,  la  10.  12.  2007,  Ministerul  Sănătăţii  al  Republicii  Moldova  a 
elaborat ordinul nr. 455, comform căreia începînd cu 01.01.2008 toţi nou-născuţi vii şi morţi cu 
masa  de  la  500  gr.  şi  termenii  de  gestaţie  22  săptămîni  sunt  supuşi  înregistrării    în  statistica 
naţională [20,21]. 
Reeşind  din  cele  expuse,  noi  am  efectuat  un  studiu  orientat  spre  evaluarea        tuturor 
hotărîrilor incluse în acest ordin: 
1.  Evaluarea incidenţei naşterilor premature între termenii de gestaţie 22-28 săptămîni, în cadrul 
instituţiilor medicale de pe întreg teritoriu RM (2008-2011). 
2.  Stabilirea ratei mortalităţii şi morbidităţii neonatale dependent de termenii de gestaţie, masa 
nou-născuţilor  şi  modalitatea  de  declanşare  a  travaliului  (metoda  activă,  expectativă,  operaţia 
cezariană). 
3.    Aprecierea  riscului  complicaţiilor  operaţiei  cezariene  la  pacientele  cu  RPMA  şi  perioada 
alichidiană îndelungată. 
4.    Elaborarea  unui  algoritm  Naţional  de  conduită  a  sarcinii  şi  naşterii  la  gravidele  cu  rupere 
prematură a membranelor amniotice, între termenii de gestaţie 22-28 săptămîni. 

183 
 
 
În  studiu  au  fost  incluse  655  femei  care  au  născut  681  copii  cu  masă  extrem  de  mică 
(500-1000g) între termenii de gestaţie 22-28 săptămîni. Majoritatea din ei au fost născuţi în două 
Centre Perinatologice din oraşul Chişinău,Institutul de Cercetari Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii 
Mamei  şi  Copilului  şi  Spitalul  Clinic  Municipal  N-1,  unde  sunt  concentraţi  copii  din  toate 
unităţile sanitare ale Republicii Moldova, reprezentând toţi prematurii născuţi în perioada anilor 
2008-2011[21,22]. 
 
Repartizarea  gravidelor  conform  vîrstei, a stabilit  că 2/3  din  ele au avut  vîrsta cuprinsă 
între 16-30 ani, cu media de 28,9 ani, mai mult de o 1/3 din paciente depăşeau vîrsta de 30 ani. 
Datele obţinute  ne demonstrează că vîrsta cuprinsă între 20-25 ani, riscul de naştere prematură 
este  foarte  scăzut,  dar  se  dublează  la  vîrsta  de  peste  30  ani,  ce  poate  fi  explicat  prin  efectul 
nemijlocit al vîrstei asupra potenţialului reproductiv al femeii şi acumularea către această vîrsta a 
numeroşilor factori de risc, care provoacă naşterea prematură. Un risc înalt de naştere prematură 
se  constată  şi  între  gravidele  tinere-pîna  la  18  ani,  ca  rezultat  al  imaturităţii  sistemului  de 
procreare  şi  a  infecţiilor  cu  transmitere  sexuală,  care  frecvent  se  întilnesc  la  această  vîrstă 
[21,22]. 
 
Rezultatele studiului au demonstrat că naşterile premature între termenii de gestaţie 22-28 
săptămîni, au o frecventă mai înaltă între femeile multipare 59,5%, în comparaţie cu primipare 
[22]. 
 
Nu pot fi ignoraţi şi factorii sociali în provocarea naşterilor premature, care mai frecvent 
aparţin păturilor defavorizate, cu nivel de instruire şi şcolarizare scăzut, confirmat prin stabilirea 
întîrziată de supraveghere a medicului de familie şi nerespectarea vizitelor necesare stabilite în 
conformitate cu riscul crescut de naştere prematură [3,16,22]. 
 
În ce priveşte incidenţa copiilor născuţi cu masa extrem de mică între termenii de gestaţie 
22-28 săptămîni, acest indicator a rămas stabil pe parcursul anilor 2008-2011, constituind 0,42% 
către totalul de naşteri pe întreaga ţară şi 9,2% către totalul de naşteri premature. Dacă comparăm 
acest  indicator  cu  ţările  occidentale,  observăm  că  în  aceste  ţări,  incidenţa  acestor  naşteri 
premature către totalul de naşteri depăşeste cifra de 1%, mai mult de 2 ori decît cea din RM. 
 
Această  situaţie  poate  fi  explicată  prin  lipsa  unei  înregistrări  corecte  a  copiilor  născuţi 
între termenii de gestaţie 22-28 săptămîni. 
Aşa dar, se cere studierea mai profundă în plan teritorial a acestor indicatori, ce ar putea 
evidenţia discordanţa lor constantă în statistica naţională. 
În ce priveşte mortalitatea neonatală, rezultatele studiului nostru au demonstrat că din 681 
de copii născuţi cu masa extrem  de mică (500-1000g), vii s-au născut 412, dintre care 318  au 
decedat în perioada neonatală, din ei 239 în primile 6 zile de viată [21,22].  
Tabelul 1 
Comparaţia ratelor mortalităţii neonatale precoce între 22 şi 26 de săptămîni de gestaţie, 
raportate de Elveţia, SUA, Suedia, Australia şi Republica Moldova 
Vîrsta  
gestaţională 
(săptămîni) 
Elveţia 
 ( 2005 – 2009) 
SUA 
 (2003 -2007) 
Suedia 
 (2004 - 2007) 
Australia  
(2005) 
Republica 
Moldova 
(2008 – 2011) 
22 0/7 – 22 6/7  100 % 
94 % 
90 % 
95 % 
100% 
23 0/7 – 23 6/7  89 % 
74 % 
48 % 
78 % 
100% 
24 0/7 – 24 6/7  69 % 
45 % 
33 % 
49% 
100% 
25 0/7 – 25 6/7  39 % 
28 % 
19 % 
33 %
 
100%
 
 

184 
 
Prezintă un interes deosebit supravieţuirea copiilor dependent de modalitatea de conduită 
a sarcinii cu RPMA, folosirea tacticii active de declanşare a naşterii sau a metodei expectative,  
naşterea prin operaţie cezariană în caz de perioadă alichidiană îndelungată [3,8,9,10]. 
 
Studiului  au  fost  supuşi  142  de  copii  născuţi  cu  greutatea  corporală  800-1000g, 
majoritatea din ei fiind născuţi între termenii de gestaţie 27-28 săptămîni. Au fost relevate datele 
anamnestice  a  gravidelor,  cu  evidenţierea  stării  somatice  generale  şi  obstetrical-ginecologice 
(paritatea, numărul de avorturi, naşteri premature în anamneză, prezenţa infecţiei condiţionate de 
ruperea prematură a membranelor amniotice) [14]. 
 
Din 142 de nou-născuţi cu masa corporală 800-1000g, conduita sarcinii la 35 din ei a fost 
expectativă, pentru ceilalţi 107, metoda de declanşare a naşterii a fost activă. Condiţiile pentru 
prelungirea  sarcinii  în  caz  de  RPMA  au  fost  :  excluderea  factorului  infecţios,  lipsa  suferinţei 
fetale,  a  patologiei  somatice  şi  a  complicaţiilor  evoluţiei  sarcinii.Durata  medie  a  perioadei 
alichidiene  în  cazul  folosirii  tacticii  expectative  prin  finisarea  naşterii  per  vias  naturalis  a 
constituit  96  ore,  în  cazul  operaţiei  cezariene  137  ore.  Măsurile  terapeutice  şi  de  profilaxie  au 
inclus  administrarea  glucocorticoizilor,  cu  scopul  de  prevenire  a  sindromului  de  detresă 
respiratorie.  În  ce  priveşte  folosirea  tocolizei  pentru  a  permite  instalarea  activităţii 
glucocorticoizilor şi eventual transferul in utero într-un centru perinatal de asistenţă terţială, ea a 
fost folosită numai în 60% de cazuri [14]. 
 
 În cazul folosirii tacticii expectative, monitorizarea stării gravidei şi a fătului, s-a efectuat 
înr-un salon special a secţiei de patologie a sarcinii, cu respectarea tuturor cerinţelor de prevenire 
a factorului infecţios (monitorizarea temperaturii, pulsului, BCF, eliminărilor din căile genitale, 
contracţiilor uterine, cu anexarea unei foi de observaţie speciale, anexată la fişa medicală).O dată 
la  3  zile  au  fost  prelevate  analizele  de  laborator,  frotiul  genital,  însămînţarea  bacteriologică, 
proteina C-reactivă, analizele biochimice, USG cu doplerometria [14]. 
 
Conduita  activă  a  naşterii,  atît  pe  cale  vaginală,  cît  şi  prin  operaţie  cezariană  în  cazul 
RPMA, a fost folosită cu începutul travaliului , prezenţa simptoamelor clinice şi de laborator a 
infecţiei,  suferinţa  intrauterină  a  fătului,  incompatibilitatea  după  Rh,  patologia  somatică  a 
gravidei şi a complicaţiilor evoluţiei sarcinii (preeclampsia), patologia placentei, situs incorect al 
fătului.  
 
În lipsa complicaţiilor atît din partea gravidei cît şi a fătului, preferinţă a fost dată tacticii 
expectative. 
Rezultatele folosirii tacticii active în caz de RPPA au demonstrat că din 107 copii per vias 
naturalis sau născut 85 dintre care 60 (70,6%) au decedat în perioada neonatală ; din 22 extraşi 
prin cezariană au decedat 12 (54,5%). Aşa dar viabilitatea copiilor născuţi prin cezariană a avut o 
rată  de  supravieţuire  mai  înaltă  decit  cei  născuţi  per  vias  naturalis.  Aceleaşi  rezultate  au  fost 
obţinute şi între copii născuţi prin aplicarea metodei expectative. Din 26 copii născuţi per vias 
naturalis 15 (57,7%) au decedat în perioada neonatală şi din 9 născuţi prin cezariană au decedat 3 
(33,3%) [14]. 
Rezultatele obţinute ne permite de a face următoarele concluzii
1.  Înrăutăţirea  sănătăţii  de  procreare  care  se  constată  la  prezent  între  femeile  de  vîrstă 
reproductivă va fi un factor de menţinere şi de creştere în viitor a ratei naşterilor premature în 
R.Moldova. 
2.  Incidenţa  acestor  naşteri  între  termenii  de  gestaţie  22-28  săptămîni  pe  întregul  teritoriu  a 
R.Moldova la prezent, nu reflectă situaţia reală a acestui indicator către numărul total de naşteri 
cît şi a numărului de naşteri premature. 
3. Lipsa viabilităţii copiilor născuţi pînă la 25 săptămîni de gestaţie, ne orientează spre a revedea 
conduita  sarcinii  şi  naşterii  între  aceşti  termeni  de  gestaţie  la  gravidele  cu  rupere  prematură  a 
membranelor amniotice. 
4. Tactica expectativă de condiută a sarcinii şi naşterii cu RPMA între termenii de gestaţie 22-28 
săptămîni, permite sporirea ratei de supravieţuire între aceşti copii. 5. Operaţia cezariană în caz 

185 
 
de  perioadă  alichidiană  îndelungată  şi  prezenţa  corioamnionitei,  nu  măreşte  incidenţa 
complicaţiilor puerperale. Ea poate fi efectuată după 28 săptămîni de gestaţie. Însă unele aspecte 
în  ce  priveşte  operaţia  cezariană  rămîn  neelucidate  şi  ele  necesită  continuarea  cercetărilor  în 
acest domeniu. 
6. Transformările pozitive, care au avut loc în ultimii ani în domeniul obstetricii şi perinatologiei, 
necesită  elaborarea  unui  protocol,  orientat  spre  ameliorarea  situaţiei  atît  în  compartimentul 
obstetrical cît şi neonatal. 
 
Bibliografie 
1Baud O., Zupan V., Lacaze-Masmonteil T., Audibert F., Shojaei T., Thebaud B., Ville Y.  The 
relationships between antenatal management, the cause of delivery and neonatal outcome in a 
large cohort of very preterm singleton infants. Br.J.Obstet.Gynecol., 2000, 107: 877-884  
2. Bibby E., Stewart A.  The epidemiology of preterm birth. Neuro. Endocrinol.  Lett., 2004, 25: 
43-47 
3. Caughey AB, Robinson JN, Norwitz ER. Contemporary diagnosis and management of preterm 
premature rupture of membranes. Rev Obstet Gynecol 2008;1:11-22. 
4.  Crowley  P.  Prophylactic  corticosteroids  for  preterm  birth.  Database  of  systematic  reviews. 
The Cochraine Library, issue 1, 2001  
5. Krymko H., Bashiri A., Smolin A., Scheiner E., Bar-David J. et al. Risk factors for recurrent 
preterm delivery. Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol., 2004, 113 (2): 160-163 
6.  Kusuda  S.  et  al.  Morbidity  and  mortality  of  infants  with  very  low  birth  weight  in  Japan. 
Pediatrics 2006; 118: 1130-1138 
7.  Di  Renzo  GC,  Rosati A,  Mattel  A,  Gojnic  M, Gerli  S.  The  changing  role  of  progesterone  in 
preterm labor. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:57-60. 
8.  Mercer  BM.  Preterm  premature  rupture  of  the  membranes:  current  approaches  to  evaluation 
and management. Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32:411-428. 
9. Nir Melamed, Avi Ben-Haroush, Joseph Pardo, Rony Chen Expectant management in preterm 
premature rupture of membranes: is it all about gestational age?  AJOG, January 2011., p.48 
e1-e8 
10.  Nwaesei  Ch.G.  et  al.  Preterm  Birth  at  23  to  26  Weeks  Gestation:  Is  Active  Obstetric 
Management Justified?/ AJOG 1987. vol.157, pag. 890-897. 
11.  Pasquier  JC,  Rabilloud  M,  Picaud  JC,  Ecochard  R,  Claris  O,  Gauchcrand  P,  Collet  F, 
Chabert P, Mellier G; DOMINOS Group. A prospective population-based study of 598 cases 
of  PPROM  between  24  and  34  weeks’gestation:  description,  management  and  mortality 
(DOMINOS cohort). Bur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;121:164-170. 
12.  Phibbs C. et al. Level and volume of neonatal intensive care and mortality in very-low-birth-
weight infants. N. Engl. J. Med. 2007; 356: 2165-2175 
13.  Ramsey  PS,  Licrnan  JM,  Brumfield  CG,  Carlo  W.  Chorioam  nionitis  increases  neonatal 
morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of me.  
14. A.Bogdan şi coaut. Conduita sarcinii şi modalitatea de a naşte la gravidele cu rupere prenatală 
a  membranelor  amniotice  în  termenii  de  gestaţie  pîna  la  28  săptamîni.  În:  Buletinul 
Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Chişinău, 2012, nr. 1(33), p. 349-353. 
15.  Кулаков  В.,  Вихляева  Е.,  НиколаеваЕ.  Современные  тенденции  в  репродуктивном 
поведении женшин в странах Восточной Европы. Акушерство и Гинекология, 2001 N.4 
стр.11-15. 
16. Stratulat P. Evaluarea situaţiei demografice în Republica Moldova: structura, factorii de risc, 
tendinţe şi  perspective.  Materialele  congresului  al  V-lea  al  pediatrilor şi  neonatologilor din 
RM (cu participare internaţională); octombrie 2009; p. 8-17 
 17.  Сидельникова  В.,  Антонов  А.  Преждевременные  роды.  Недоношенный  ребенок.  М., 
2006 

186 
 
18.  Яцык  Г.,  Бомбардирова  Е.,  Харитонова  Н.  Проблемы  и  перспективы  выхаживания 
новорожденных с экстремально низкой массой тела. Вестник РАМН, 2008, №12:41-44  
19. Paladi Gh., Hodorogea S., Salari  O., et  al.    Unele considerente  asupra conduitei  naşterilor 
premature  provocate  de  ruperea  prenatală  a  pungii  amniotice.  Materialele  conferinţei 
practico-ştiinţifice consacrate jubileului a 40 ani SCM Nr. 1, Chişinău 2001.  
20.  Paladi  Gh.,  U.  Tabuica  ,  Iu.Dondiuc,  A.  Bogdan.  Aspecte  obstetricale  ale  mortalităţii 
perinatale la copiii născuţi cu masa sub 1000gr. Anale Ştiinţifice 2009, pag 34-37 
21.  Paladi Gh., O. Cerneţchi, A. Bogdan Rezultatele activităţii a două centre perinatologice în  
acordarea asistenţei medicale copiilor născuţi cu masa extrem de mică (500-1000gr). Buletin 
de Perinatologie, 2011, Pag. 72-75 
22. Радзинский В., Костин И., Преждевременные роды. Акушерство и Гинекология , 2009 
N. 4 стр. 16-19. 
 
 
 
Kataloq: downloads -> anale
downloads -> Nat 74548-10. 2016 Fact sheet for Individuals
downloads -> Xroniki Qastrit
anale -> Dermatologie psoriazisul: trecut, prezent şi viitor (alocuţiune aniversară) Gheorghe Muşet
anale -> Pediatri e noi viziuni în clasificarea artritei cronice juvenile ninel Revenco Catedra Pediatrie nr. 1 Usmf „Nicolae Testemiţanu”
anale -> Otorinolaringologie
anale -> Summary a new Dimension of Ethical Methodology in the Era of Global
anale -> Neurologie, neurochirurgie dereglări vasculare medulare ischemice în leptopahimeningită fibrozantă D. Gherman, E. Gavriliuc Catedra de Neurologie, usmf „N. Testemiţanu”
anale -> Boli infecţioase caracteristica clinică, epidemiologică Şi de laborator a botulismului de tip b la adulţI În republica moldova constantin Andriuţă, Iulita Botezatu, Irina Rusu, Tiberiu Holban, Gheorghe Plăcintă, Lilia Baba

Yüklə 14,54 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   28




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə