Obstetrică Şi ginecologie


HIPOTONIE UTERINĂ ÎN NAŞTERE ŞI CONDUITA EI



Yüklə 14,54 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə27/28
tarix05.05.2017
ölçüsü14,54 Kb.
#16942
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   28

HIPOTONIE UTERINĂ ÎN NAŞTERE ŞI CONDUITA EI 
Irina Olari 
(Conducător ştiinţific – Prof. universitar Petru Roşca) 
Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF „Nicolae Testemiţanu” 
                   
Summary  
Uterus hypotony in birth and its behaviour 
The  study  included  a  synteses  of  dates  from  the  native  literature  and  the  foreign  that 
reflects  the  last  researches  in  the  field  of  obstetrics  that  are  connected  with  the  study  of  the 
problems  imposed  by  hypochinetic  dystocia.  The  dates  from  the  literature  states  that  the 
pathology  of  the  forces  of  contraction  remains  one  of  the  most  important  problems  in  the 
contemporary  obstetrics.  This  pathology  does  not  have  the  tendency  to  decrease.  The  study  of 
the theses was done  and it had the aim to study the dates about the case history of gynecology, 
obstetrics, the evolution of pregnancy of the patients included in the studies, the way of giving 
birth the problems during the process of giving birth and the state of the baby and the studies in 
comparison  with  the  way  of  development  of  the  baby,  of    the  mother  and  the  impact  of  the 
evolution  of  the  birth  were  done  on  the  bases  of  the  method  of  questions.  The  results  of  the 
studies  stated  the  appearance  of  the  lack  of  forces  of  contractions  of  the  lack  of  forces  of 
expulsion  where prevails the insuficiency of expulsion of 40%, secondary hypotony 38,1%, of 
primary hypotony 21,9%. The anamnestico-clinical datesand the evolution of pregnancy showed 
the facts of risk in the appearance of lack of forces of contractions.The dates of evolution of the 
pregnancy prevail also in the feto-maternal difficulties.The results of the reaserches showed the 
main methods of investigations and proved the efficiecy in debating of the hypochinetic dystocia 
of contractions with oxytocine. 
 
Rezumat 
Studiul a inclus o sinteză de date din literatura autohtonă şi străină autentică care reflectă 
ultimele  cercetări  în  domeniul  obstetricii  ce  ţin  de  studierea  problemelor  impuse  de  distociile 
hipochinetice. Datele literaturii de specialitate confirmă faptul că patologia forţelor de contracţie 
rămîne una din cele mai actuale probleme în obstetrica contemporană, această patologie nu are 
tendinţă spre scădere. Studiul asupra tezei s-a efectuat  retrospectiv  şi a avut ca scop studierea 
datelor  despre  anamneza  ginecologică,  obstetricală  şi  somatică,  evoluţia  sarcinii  prezente  a 
pacientelor  incluse  în  studiu,  modalitatea  de  naştere,  complicaţiile  survenite  în  naştere,  starea 
fătului  la  naştere  şi  studierea  comparativă  a    loturilor  cercetate  după  starea  fătului,  gravidei  şi 
impactul  asupra  evoluţiei  naşterii  au  fost  evaluate  în  baza  metodei  de  chestionar.  Rezultatele 
studiului  au  constatat  incidenţa  apariţiei  insuficienţei  forţelor  de  contracţie  şi  a  insuficienţei 
forţelor de expulzie, unde prevalează insuficienţa scremetelor 40%, hipotonie uterină secundară 
38,1%,  hipotonie  uterină  primară  21,9%.  Datele  anamnestico-clinice  şi  evoluţia  sarcinii  au 
evidenţiat factorii de risc  în apariţia insuficienţei forţelor de contracţie. Datele evoluţiei sarcinii 
şi  în  travaliu  au  estimat  complicaţiile  feto-materne.  Rezultatele  cercetării  au  permis  relevarea 
principalele  metode  de  investigaţii  şi  a  demonstrat  eficacitatea  înaltă  în  combaterea  distociilor 
hipochinetice  stimularea contracţiilor cu oxitocină. 
 
Actualitatea  
Patologia  forţelor  de  contracţie  rămîne  una  din  cele  mai  actuale  probleme  în  obstetrica 
contemporană.  Anomaliile  forţelor  de  contracţie  a  uterului  în  travaliu  se  observă  mai  frecvent 
decît  în  anii  precedenţi  constituind  15-18%  din  structura  patologiilor  obstetricale  [2,6]. 
Insuficienţa  forţelor  de  contracţie  în  naştere  e  cea  mai  des  atestată  variantă  a  distociilor  de 
dinamică  atingînd  frecvenţa  de  12,4%  din  numărul  total  de  naşteri.  Din  numărul  acestora 
hipotoniile primare constituie 10%, hipotoniile secundare se întîlnesc mai rar constituind 2,4% 

202 
 
[2].  La  primipare  de  vîrsta  înaintată  (30  ani  şi  mai  mult)  şi  la  cele  tinere  de  16  ani  distociile 
hipochinetice se întîlnesc mai frecvent constituind mai mult de 20%. Distocia se întîlneşte mai 
frecvent la femeile nulipare decît la multipare şi e mai frecventă în perioada I decît în perioada II 
a naşterii[1]. 
Naşterea în  cazul  distociilor de  contracţie se poate complica prin  hipoxia intrauterină  şi 
afectarea  ischemică  a  SNC,  deoarece  contribuie  la  ruperea  prematură  a  pungii  amniotice  şi 
respectiv la mărirea perioadei alichidiene, naştere prelungită, traumatism fetal care ne indică una 
din  cauzele  decesului  nou-născutului  şi  la  dezvoltarea  unei  patologii  severe  ale  creierului  şi-n 
rezultat  la  invalidizarea  lui.  Pot  apărea  şi  complicaţii  materne:  septico-purulente,  hemoragii  în 
perioada lăuziei. Toate complicaţiile apărute în cazul distociilor de dinamică în travaliu sporesc 
morbiditatea şi mortalitatea perinatală [3]. Cele mai frecvente intervenţii  obstetricale avînd ca 
indicaţie  distociile  de  dinamică    este  operaţia  cezariană.  Fiecare  al  3-lea  caz  din  numărul  de 
naşteri complicate cu hipotonie uterină se finisează prin operaţie cezariană [1,4,8]. 
 
Scopul acestui studiu este de a efectua un studiu clinico-biostatistic a hipotoniei uterine în 
naştere, cu interpretarea datelor obţinute, cu recomandarea unor măsuri de ameliorare al acestei 
probleme.  
Pentru realizarea acestui scop s-au programat următoarele obiective:  
1. De a aprecia frecvenţa hipotoniei uterine în travaliu şi repartizarea lor în dependenţă de 
apariţie. 
2.  Relevarea  şi  caracterizarea  factorilor  de  risc  în  realizarea  acestei  patologii.  Analiza, 
argumentarea şi propunerea unor măsuri de prevenire. 
3.  Aprecierea  informaţiei  a  metodelor  de  diagnostic  şi  eficacitatea  tratamentului  în 
hipotonii uterine, cu elaborarea unui algoritm (vezi schema 1). 
4. Evidenţierea complicaţiilor feto-materne în travaliu şi  prevenirea lor. 
                   
 
Materiale şi metode  
Studiul  a  fost  efectuat  în  baza  clinicii  de  Obstetrică  şi  Ginecologie  a  USMF, 
“N.Testemiţanu”,  în  cadrul  secţiilor  de  patologie  a  sarcinii,  secţiilor  de  naştere,  a  MMN2  din 
Chişinău. Cercetarea  a fost  efectuată prin  studierea documentaţiei  medicale (fişa de  examinare 
obstetricală) pe parcursul anului 2010. Au fost supuse 210 fişe de observaţie şi divizate în două 
loturi: 
I lot (de studiu) a fost constituit din 105 paciente, unde travaliul s-a complicat cu diverse 
forme de hipotonie uterină. 
II lot (de control) a fost constituit din 105 paciente, cu naşterea la termen, fără complicaţii 
de travaliu. 
Loturile  selecţionate  au  fost  evaluate  în  baza  metodei  de  chestionar  şi  comparate  după 
multiple  criterii  precum:  vîrsta,  datele  anamnestice  obstetrical-ginecologice  şi  somatice  a 
gravidei,  evoluţia sarcinii,  travaliului, complicaţii ce au apărut pe parcursul  sarcinii  şi  naşterii. 
Veridicitatea  ipotezelor  înaintate  s-au  estimat  după  testul  de  verificare  a  omogenităţii  a  două 
selecţii – (t) – Student. 
 
Rezultate şi discuţii  
În  prealabil  am  efectuat  o  analiză  a  frecvenţei  distociei  de  dinamică  în  general  pe 
Maternitatea Municipală Nr.2 timp de 5 ani 2007-2011, folosind dări de seamă la 100 de naşteri. 
Distocii  de  dinamică  total  17,1%  dintre  care  I-Travaliu  hipochinetic:  hipotonie  primară-3,4%; 
hipotonie  secundară-5,9%;  insuficienţa  forţelor  de  expulzie-3,3%;  II-Travaliu  hiperchinetic 
(naşteri  rapide-naşteri  fulgerătoare)  2,1%;  III-Travaliu  discoordonat  0,9%;  IV-Travaliu  fals 
1,4%.  Cota  parte  a  travaliului  hipochinetic,  în  structura  distociilor  de  dinamică  rămîne  înaltă, 
constituind 73,7%. 

203 
 
În studiu am relatat incidenţa apariţiei hipotoniei uterine primare în 23 de cazuri (21,9%), 
hipotonie uterină secundară 40 de cazuri (38,1%), insuficienţa forţelor de expulzie 42 de cazuri 
(40%), dintre care primare sunt 30 cazuri (28,6%) şi secundare 12 din cazuri (11,4%). 
Din  studiul  efectuat,  în  caz  de  hipotonie  uterină  am  remarcat  prezenţa  acţiunii  noxelor 
profesionale, ce constituie 78 din cazuri (74,2%) dintre care: substanţe chimice constituie 33 din 
cazuri (31,4%), din datele lotului de control noxele profesionale constituie 54 din cazuri (51,4%). 
Pe  parcursul  cercetării,  am  remarcat  că  12  din  cazuri  de  hipotonii  uterine  (11,4%)  sunt  mame 
fumătoare  anterior  şi  pe  parcursul  sarcinii  permanent,  comparativ  cu  lotul  de  control  ce 
constituia 6 din cazuri de fumătoare anterior (5,7%), dintre care 4 sunt permanente (3,8%). 
În apariţia hipotoniilor uterine îi revin nuliparelor şi constituie 86 din cazuri (81,9%), iar 
multipare  îi  revin  19  de  cazuri  (18,1%),  comparativ  cu  lotul  de  control  nulipare  59  de  cazuri 
(56,2%), iar multipare 46 de cazuri (43,8%).  
Am studiat anamneza extragenitală 53 din cazuri  (50,5%), comparativ cu lotul de control 
17 din cazuri (16,2%) fiind: afecţiuni renale, respiratorii, endocrine, chirurgicale şi infecţioase. 
Cele  mai  dese  dintre  bolile  somatice  întîlnite  sînt  cele  ale  afecţiunilor  renale  (pielonefrită, 
glomerulonefrită,  hidronefroză)  20  din  cazuri  (19%).  Afecţiuni  ginecologice  (miom  uterin, 
anexite, infertilitate secundară, chist ovarian) precum şi infecţii genitale (citomegalovirus), care 
constituie  15  de  cazuri  (14,2%)  comparativ  cu  lotul  II  din  control  3  cazuri  (2,8%).  Din  datele 
analizate  reluăm  că  din  numărul  de  parturiente  cu  hipotonii  uterine  constatăm  număr  mare  de 
avorturi  30,4%.  Totodată  se  atestă  şi  creşterea  anemiei  feriprive  în  grupul  de  studiu  cu  49  din 
cazuri (46,6%) comparativ cu 16 din cazuri (15,2%) din grupul de control. 
Ţinem  să  remarcăm  prezenţa  din  stadii  precoce  de  sarcină  a  semnelor  de  gestoză,  iar  în 
ulterior  hipertensiune  indusă  de  sarcină,  preeclampsie  uşoară  şi  moderată,  iminenţă  de  avort 
spontan şi naştere prematură ce constituie în total 76,2%, comparativ cu lotul de control 29,5%. 
În  baza  datelor  obţinute  putem  relata  că  complicaţiile  pe  parcursul  evoluţiei  sarcinii 
parturientelor  duce  la  creşterea  şi  menţinerea  apariţiei  numărului  de  hipotonie  uterină,  unde 
primordial o au iminenţa de avort spontan în 23 din cazuri (22%), comparativ cu lotul de control 
se atestă 5 cazuri (4,7%) de iminenţa de avort spontan. 
Pentru aprecierea gradului de pregătire către travaliu a avut loc ruperea prenatală a pungii 
amniotice la termen în 35 din cazuri (33,4%) pe fon de col pregătit. Durata travaliului în lotul de 
studiu constituie la primipare:  13-18 ore  -68 cazuri  ce  constituie 64,7%  comparativ cu lotul  de 
control 8-12 ore s-au înregistrat 41 de cazuri (39%); 19-24 ore –12 cazuri (11,4%) comparativ cu 
13-18 ore în lotul de control 18 cazuri (17,1%); mai mult de 24 ore –6 cazuri (5,7%) comparativ 
cu  lotul  de  control  niciun  caz.  Dintre  multipare  durata  10–18  ore  în  14  cazuri  (13,3%), 
comparativ cu lotul de control 6-8 ore –28 cazuri (26,6%);19-24 ore 4 cazuri (3,8%), comparativ 
9–12  ore  -14  cazuri,  (13,3%)  şi  mai  mult  de  24  ore  1  caz  (0,9%);  comparativ  cu  13-18  ore  -4 
cazuri (3,8%) din lotul de control. 
Din  numărul  repartizărilor  de  cezariană  au  fost  supuse  perfuzării  anticipate  82  cazuri 
77,9% din lotul de studiu. Efectul complet cu per vias naturalis pe fon de picurare cu 5 U au fost 
în 59,8%, dintre care 15,2% majorarea dozei cu 5 U şi în 2,85% majorarea dozei cu 10 U. 
Copiii din lotul de studiu cu hipotonie uterine s-au născut per vias naturalis în 82 de cazuri 
(78,1%), fiind extraşi prin ventuză obstetricală 3 cazuri (2,8), operaţie cezariană în 23 (21,9) de 
cazuri  în  mod  urgent.  Cele mai frecvente indicaţii către extracţie fetală prin operaţie cezariană 
sunt  distociile  hipochinetice  23  de  cazuri  (21,9%),  disproporţie  feto-pelvină  5  cazuri  ce 
constituie 4,7%, prezentaţie pelvină 2 din  cazuri (1,9%), lipsa efectului  cu oxitocină 16 cazuri 
(15,2%). În studiu am relatat starea copilului la naştere, cu asfixie de gravitate medie – 17 cazuri 
(16,2%),  hipotrofic  de  gradul  I  şi  II  constituie  6  (5,7%)  cazuri,  complicaţii:  (encefalopatie 
hipoxică,  infecţie  intrauterină,  traumatism  neonatal,  insuficienţă  respiratorie  gr.II, 
bronhopneumonie  bilaterală,  edem  cerebral.  Comparativ  cu  lotul  de  control  starea  copilului  în 
105 (100%) cazuri este satisfăcătoare.  

204 
 
Concluzii 
1.  Frecvenţa  travaliului  hipochinetic,  pe  parcursul  anilor  2007-2011,  s-a  micşorat  de  la  12,7% 
pвnă  la  10,9%  din  numărul  total  de  naşteri.    În  structura  travaliului  hipochinetic  se  determină 
predominarea hipotoniei uterine secundare 46,8%, hipotoni uterină primară 27,0% şi insuficienţa 
forţelor  de  expulzie  26,2%.  Cota  parte  a  travaliului  hipochinetic,  în  structura  distociilor  de 
dinamică rămвne înaltă, constituind 73,7%. 
2.  Datele  anamnestico-clinice  în  evoluţia  sarcinii  şi  travaliului  hipochinetic  au  evidenţiat 
următorii  factori  de  risc:  primiparitate  81,9%;  ruperea  prenatală  a  pungii  amniotice  33,3%; 
anamneza  obstetrical-ginecologică  complicată  30,4%;  anamneza  extragenitală  50,5%;  factori 
profesionali  (chimici,  fizici,  lucru  la  calculator,  efort  fizic)  74,3%,  inclusiv  tabagismul  11,4%. 
Selectarea  gravidelor  şi  parturientelor  cu  factori  de  risc,  supravegherea  raţională  în  sarcină  şi 
naştere va diminua complicaţiile feto-materne. 
3.  Rezultatele  studiului  au  demonstrat  eficacitatea  înaltă  (78,1%)  în  corecţia  insuficienţei 
contractile uterine prin administrarea Oxitocinei (5UA în 500 ml ser fiziologic). În constatarea 
diminuării  activităţii  uterine  pe  fon  de  stimulare  cu  Oxitocină  în  doză  obişnuită  şi  lipsa 
disproporţie feto-pelvină, în 18,1% s-a majorat doza de Oxitocină cu 5-10UA sub monitorizare 
continuă CTG şi finisarea per vias naturalis. 
4. Frecvenţa operaţiilor cezariene efectuate în travaliul hipochinetic constituie 21,9% comparativ 
cu  13,3%  în  lotul  total  de  naşteri  din  MM  nr.2  (a.2010).  În  insuficienţa  forţelor  de  expulzie, 
concomitent cu administrarea uterotonicelor  s-a aplicat în 3 cazuri vidextractorul. 
5.  În  baza  studiului  efectuat  s-a  propus  un  algoritm  de  supraveghere  (vezi  schema  1)  şi  de 
diagnostic de conduită intensivă în travaliul hipotonic (vezi tabelul 1).  
Diagnosticul  de  „travaliu  hipochinetic”  clinic  stabilit  în  2-3  ore,  iar  paraclinic  (CTG)  – 
timp de 1-2 ore: 
   *Factori de risc în travaliul hipochinetic: 
- dereglări a funcţiei menstruale; 
- anamneza obstetrical şi ginecologică complicată; 
- primiparitate (>30 ani); 
- oligo-polihidramnios; 
- ruperea prenatală a pungii amniotice la termen; 
- sarcină multiplă; 
- obezitate şi alte dereglări endocrine
- noxe nocive ( tabacism, droguri, alcool); 
- bazin anatomic şi clinic strîmtat; 
- maladii extrauterine cronice, anemie feriprivă; 
- prezentaţii pelvine; 
- rigiditatea colului, modificări cicatriciale pe col; 
- folosirea iraţională a uterotonicelor, spasmoliticilor şi analgezicelor; 
- “frica” de naştere; 
- afectarea muşhilor abdominali la multipare, în infantilism; 
- hernia abdominală. 
 
   **Supravegherea intensivă în travaliu: 
- Efectuarea examenului general şi obstetrical
- Aprecierea semnelor de sarcină şi a masei probabile a fătului; 
- Evaluarea semnelor de distocie feto-pelvină; 
-Aprecierea pregătirei pentru naştere (maturizării colului după scara Bishop sau/şi 
rezistocervicografie. Testul cu oxitocină); 
- Evaluarea partogramei; 
- Examinarea USG, dopplerometriei;
 

205 
 
 
 
                                                                                                                                                                                                                             Tabelul 1 
Caracteristica criteriilor contractilităţii uterului în naşterea normală şi în travaliul hipochinetic* 
Denumirea criteriilor de apreciere a 
contractilităţii uterine 
 
TRAVALIU  FIZIOLOGIC 
TRAVALIU HIPOCHINETIC 
I perioadă 
II perioadă 
I perioadă 
II perioadă 
Faza latent 
(1-3 cm) 
Faza activă 
 
(sub 
perioada de 
scremete) 
Hipotonie I 
Inclusiv faza 
latentă 
Hipotonie II 
(6-10 cm) 
Insuficienţa     
scremetelor 
Panta max. 
(4-8 cm) 
încetinire 
(8-10 cm) 
Tonusul bazal al uterului (mm Hg) 

10-12 
12-21 
20-25 
↓8 
↓10 
↓10-15 
Intensitatea contractilităţii: 
-
 
În mm Hg 
 
30-50 
 
50-70 
 
60-70 
 
80-100 
 
20-30 
 
20-30 
 
50-60 
-
 
În unităţi Montevidio 
100-150 
200-300 
250 şi ↑ 
350 şi ↑ 
< 25-50 
25-100 
100-180 
Numărul de contracţii n 10 min. 
1-2 
3-5 
3-4 
5 şi ↑ 
< 2 
< 2;  <4 
2-3 
Durata contracţiei (sec.) 
25-40 
40-60 
60-70 
80-120 
20-30 
30-35 
50-60 
Ritmicitatea contracţiilor 
ritmice 
Ritmice 
ritmice 
ritmice 
ritmice 
ritmice 
Ritmice 
Dilatarea colului uterin (cm/oră): 
-
 
Primipare 
 
0,35 
Nu mai 
puţin de 1,2 
1,5-2,0 
 
1-1,5 
Coborîrea 
căpuşorului 
1,0 
 
<0,5 
 
<1,2 
Coborîrea 
căpuşorului  
<0,5 
-
 
Multipare 
0,35-0,5 
>1,5 
2,0-2,5 
1,5 
2,0 
<0,5 
<1,5 
1,0 
Durata naşterii (ore): 
-
 
Primipare 
 
10-12 ore 
Ma mult de 18 ore 
-
 
Multipare 
7-8 ore 
Mai mult de 16-18 ore 
 

206 
 
                                                                                                                                                                                                                             Schema 1 
ALGORITMUL DE CONDUITĂ A TRAVALIULUI  HIPOCHINETIC 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Selectarea gravidelor єi parturientelor cu factori de risc оn apariюia unui travaliu hipochinetic *. 
Asigurarea supravegherii intensive оn evoluюia travaliului **. 
Confirmarea diagnpsticului de hipotonie uterinг – clinic (partogramг) timp de 2-3 ore, sau prin CTG timp de 1-2 ore (vezi 
tabelul). Оn RPPA- aprecierea maturitгюii colului uterin dupг scorul Bishop sau/єi rezistocervicometria. 
Ruperea pungii amniotice la 
termen 
Hipotonie primarг sau faza 
latentг prelungitг >6 ore 
Hipotonie secundarг – de la 
deschiderea colului uterin de 5-6 cm 
+faza iniюialг a perioadei II 
Insuficienюa forюelor 
de expulzie 
(scremetelor) 
Col matur 
Col imatur 
La deschiderea colului de 3-4 cm  єi mai mult - amniotomie 
Оn surmenaj – analgezie sau somn obstetrical 
Efect (+) –
naєtere P.V.N 
 
Efect (-) – stimularea 
travaliului cu Oxitocinг 
sau/єi Pg+ spasmolitice 
Оn lipsa efectului de la Oxitocinг 5UI єi 
DFP se recomandг majorarea dozei cu 5-
10UI, cu monitorizarea CTG 1,5-2 ore 
Efect (+) –
naєtere P.V.N 
 
Efect (-) – 
operaюie cezarianг 
 
Stimularea forюelor 
de expulzie cu 
Oxitocinг sau /єi Pg 
Manevra Verbov 
Vidextractor sau 
forceps obstetrical 
Оn fгt mort - 
embriotomie 
Supraveghere 4-6 
ore 
Travaliu 
spontan 
cu 
naєtere 
P.V.N 
Lipsa realizгrii 
travaliului spontan 
Inducюia 
travaliului cu 
Oxitocinг sau /єi 
Pg timp de 2-3 ore 
 
Efect (+) –
naєtere P.V.N 
Efect (-) – 
operaюie 
cezarianг 
Pregгtirea colului:              
- Misoprostol 25 mkg s/l;      
- Nitroglicerinг forte 5,2 
mg i/vag; - Gel Pg E1;                
- Laminarii, etc. 
 
Col 
matur 
 
Inducюia 
travaliulu: 
Oxitocinг  sau /єi 
Pg 2-3 ore 
Col  incomplet 
matur 
 
Testul cu 
Oxitocinг 
Efect (-) – operaţie 
cezarianг 
 
Efect (+) –
naєtere P.V.N 
(+)- inducюia travaliului 
(-) – operaюie cazarianг 

207 
 
- CTG în dinamică; 
- Criteriile hemodinamice în timpul naşterii
- Profilaxia hipoxiei intrauterine a fătului; 
- Profilaxia complicaţiilor septico-purulente; 
- Profilaxia hemoragiilor hipotonice. 
 
Bibliografie 
 1.  Arapu  N.,Serbenco  A.  Evoluţia  clinică  a  sarcinii  la  pacientele  cu  anomalie  a  forţelor  de 
contracţie.//Anale  Ştiinţifice  ediţia  VI.  Probleme  actuale  ale  sănătăţii  mamei  şi 
copilului.Chişinău,2005, Vol.5, p.22-23. 
2. Paladi Gh., Cernevschii O.// Obstetrica patologică, vol.2, 2007 p.439-473. 
3. Дуда И.В.  Нарушения сократительной деятельности матки, Ед. Беларусь,  Минск, 1999, 
с.92-95, 195-197. 
4.  Комисарова  Л.М.,  Чернухова  Е.А.,  Пучко  Т.  К.  Оптимизация  кесарево  сечения,  // 
Журнал Акушерство и Гинекология, 2000, № 4, с. 60-62. 
5. Мальцева Л.Н., Зефирова Т.П., Рос. Весн. // Акуш. и гин. 2006 
6.  Сидорова  И.С.,  Макаров  И.О.,  Быковщенко  А.Н.,  Блудов  А.А.,  //  Акуш.  и  гин.,М., 
2001№1,с.17-23. 
7.  Фофанова И.Ю. Гинекология, 2000, с.2-3,33-37.. с.1, 20-24.  
8. Чернуха Е.А. Родовой блок, 2006, с. 98. 
 
 
 
FACTORII DE RISC ÎN DEZVOLTAREA TUBERCULOZEI  LA GRAVIDE 
Kataloq: downloads -> anale
downloads -> Nat 74548-10. 2016 Fact sheet for Individuals
downloads -> Xroniki Qastrit
anale -> Dermatologie psoriazisul: trecut, prezent şi viitor (alocuţiune aniversară) Gheorghe Muşet
anale -> Pediatri e noi viziuni în clasificarea artritei cronice juvenile ninel Revenco Catedra Pediatrie nr. 1 Usmf „Nicolae Testemiţanu”
anale -> Otorinolaringologie
anale -> Summary a new Dimension of Ethical Methodology in the Era of Global
anale -> Neurologie, neurochirurgie dereglări vasculare medulare ischemice în leptopahimeningită fibrozantă D. Gherman, E. Gavriliuc Catedra de Neurologie, usmf „N. Testemiţanu”
anale -> Boli infecţioase caracteristica clinică, epidemiologică Şi de laborator a botulismului de tip b la adulţI În republica moldova constantin Andriuţă, Iulita Botezatu, Irina Rusu, Tiberiu Holban, Gheorghe Plăcintă, Lilia Baba

Yüklə 14,54 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   28




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə