Ordin nr. 1142 din 03/10/2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenţi medicali generalişti. Publicat în Monitorul Oficial nr. 669 din 31/10/2013



Yüklə 1,88 Mb.
səhifə17/28
tarix05.05.2017
ölçüsü1,88 Mb.
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   28

Când examenul se impune, pacienta nu va alăpta 2-3 zile.

Particularităţi pentru diferite tipuri de examen:

Scintigrafia cardiacă

Indicaţii:

- infarctul miocard;

- evaluarea funcţiei ventriculare;

- evaluarea perfuziei miocardice.

Se folosesc techneţiu 99, taliu 201 care se administrează i.v. cu 15 minute sau 4 ore înaintea examenului;

Scintigrafia de perfuzie

- injectarea se face în timpul efortului a unui radiotrasor (techneţiu 99 ml, taliu 201);

- înregistrarea se face câteva minute mai târziu;

- studiază funcţia de pompă cardiacă şi modificarea peretelui miocardic.

Scintigrama infarctului miocardic

- se realizează cu techneţiu 99 m;

- localizează leziunea, dimensiunea şi extinderea la 24-96 ore de la debut;

- pentru a facilita excreţia biliară a radiotrasorului se administrează lapte după injecţia cu techneţiu (izonitril).

Pregătirea pacientului

- nu mănâncă cel puţin 4 ore;

- nu fumează cel puţin 4-6 ore;

- se întrerupe medicaţia (cu acordul medicului) cel puţin cu 24 ore înainte;

- este informat că testul durează în medie 30 minute;

- trebuie să consume multe lichide pentru a favoriza eliminarea trasorului.

Scintigrafia cu galiu

Studiază existenta unor boli inflamatorii (pneumonie, pielonefrită, TBC, tumori beningne/maligne):

- se face clisma evacuatorie;

- se injectează galiu;

- după 4-6 ore se scanează întreg corpul fiind aşezat alternativ în decubit dorsal, ventral şi lateral;

- se face reexaminare după 24, 48 şi 72 de ore. Testul durează 30-60 minute.

Scintigrafia hepatobiliară

Foloseşte ca radiotrasor techneţiu 99m administrat i.v.

Apreciază funcţiile ficatului şi vezicii biliare, permite vizualizarea vezicii biliare, identifică disfuncţia sfincterului Oddi.

Pentru stimularea contracţiei ampulei Vater se administrează i.v. morfină sulfat care reproduce simptomatologia tipică colicii biliare.

Ritmul obţinerii imaginilor depinde de prezenta sau absenţa vizualizării vezicii biliare, ductului biliar comun sau duodenului.

Scintigrafia hepatosplenică

Dă relaţii cu privire la poziţie, formă şi dimensiunile normale.

Poate detecta tumori metastaze hepatice şi splenice, traumatisme hepatice sau splenice, ciroza hepatică.

Procedura constă în administrarea i.v. a unui radiotrasor (albumina coloidală marcată cu sulfură de tehneţiu). Cea mai mare parte de radionuclid se concentrează în ficat. Nu necesită pregătire preprocedurală şi îngrijire după examen.

Scintigrafia cu octreotid

Se realizează pentru identificarea şi localizarea tumorilor/metastazelor neuroendocrine, monitorizarea tumorilor neuroendocrine.

Foloseşte octreotrid (un analog de somatostatina, marcat cu I123 sau Iridiu111).

Medicul stabileşte dacă e cazul să se întrerupă tratamentul cu cel puţin 2 săptămâni înaintea examinării.

Participarea asistentului medical la procedură

- timp de 3 zile se administrează pacientului câte 5 picături Lugol pentru a preveni captarea nuclidului de către tiroidă;

- se administrează radionuclidul i.v.;

- după o oră se scanează întreg corpul cu detectorul de raze. Pacientul se aşează succesiv în decubit dorsal, lateral, ventral şi se obţin filme;

- după 2 ore se dă un prânz gras, pentru a facilita excreţia biliară;

- după 4 ore se administrează un purgativ;

- se repetă scanarea la 2,4, 24, 48 de ore după injectare.

Scintigrafia osoasă

- evidenţiază prezenţa neoplasmelor sau metastazelor osoase, fracturilor, bolii artrozice, poliartritei reumatoide, osteomotlitei, necrozei osoase, bolii Paget. Permite diagnosticarea şi evaluarea extensiei fracturilor, neoplasmelor şi metastazelor osoase;

- se foloseşte technetium 99, care se administrează i.v. cu 1-3 ore înainte de înregistrare;

- pacientul va fi culcat în decubit dorsal şi scanat;

- se sfătuieşte pacientul ca între injectare şi examinare să bea cel puţin 2 litri de apă pentru eliminarea trasorului

- scanarea durează 30-60 minute.

Scintigrafia paratiroidiană

Evidenţiază adenoame, cancere, hiperplagia de paratiroidă.

Foloseşte 2 metode scintigrafice administrate cu technetium 99m şi iod 131 şi cea dea doua numai cu technetium.

Înregistrarea imaginilor se face după 15 minute şi respectiv 3 ore de la injectare. Nu se administrează substanţe de contrast care conţin iod pentru că modifică rezultatele.

Scintigrafia pulmonară de perfuzie/ventilaţie

Se obţine consimţământul scris al pacientului.

În scintigrafia de perfuzie se administrează i.v. albumina, marcată cu radiotrasor. Pacientul este aşezat pe rând în decubit dorsal, lateral şi ventral timp în care detectorul de raze înregistrează pe filme radiologice.

Scintigrafia de ventilaţie foloseşte Xenon 133 sau Kripton 81m care se inhalează. Se îndepărtează toate bijuteriile sau obiectele metalice din jurul toracelui.

Scintigrafia renală

Evaluează structura şi funcţia renală, detectează malformaţii congenitale, tulburări de circulaţie renală, tumori renale.

Tipuri de scintigrafii renale:

- scintigrafia de perfuzie;

- scintigrafia structurală;

- renogramă (studiază captarea şi excreţia unor substanţe cu care apreciază răspunsul tensiunii arteriale la tratament);

Radiotrasorul se injectează i.v. Se foloseşte technetium 99m.

Înaintea testului pacientul trebuie să bea cel puţin 2 pahare de apă şi să urineze.

Durata testelor variază între 1-4 ore.

După test pacientul trebuie să bea multe lichide pentru eliminarea substanţei radioactive. Testul este slab iradiant, nedureros.

Scintigrafia tiroidiană

Evidenţiază: adenomul, cancerul, tiroidita, boala Graves, hiper şi hipo tiroidia. Se foloseşte Technetium 99m.

La pacienţii cunoscuţi cu cancer de tiroidă la care s-a aplicat tratament, examenul se face anual cu iod 123 pentru a identifica eventualele metastaze.

Cu câteva săptămâni înainte pacientul nu face explorări cu substanţe iodate, nu consumă alimente care conţin iod.

Cu avizul medicului pacientul întrerupe unele tratamente cu antitusive, polivitamine, antitiroidiene care pot influenţa funcţia tiroidiană.

Scintigrafia mamară

Se foloseşte atunci când mamografia nu este concludentă şi pentru stadializarea cancerului. Radiotrasorul (technetiu 99m) are afinitate pentru ganglionii axilari, metastazali.

- injectarea substanţei se face în sânul controlateral sânului suspect;

- înregistrarea se face după 10 minute de la injectare;

- nu se efectuează procedura înaintea menstrelor deoarece se produce o hiperplazie benignă şi creşte captarea;

- pentru a facilita excreţia urinară este necesară creşterea consumului de lichide

Este recomandat ca persoanele care au efectuat examene cu izotori:

- Să nu vină în contact cu copiii 24 ore;

- Să nu consume o cantitate mare de apă;

- După folosirea wc-ului să tragă apa de 2-3 ori.

SUBCAPITOLUL 3: 10.3 Participarea asistentului medical la examenul cu ultrasunete (echografice)

Ultrasonografia este examinarea neinvazivă pentru vizualizarea structurilor din ţesuturile moi ale corpului, prin înregistrarea reflectării undelor sonore îndreptate către ţesuturi.

Scop/indicaţii:

- vizualizarea în timp real a organelor abdominale (aorta abdominală, ficat, vezică şi canalele biliare, pancreasul, rinichi, ureterele, vezica urinară);

- evaluarea motilităţii unor organe, a formei, dimensiunilor, poziţiei;

- evaluarea unor structuri slab vizualizate radiologic sau inaccesibile;

- stabilirea diagnosticului de sarcină, urmărirea ritmului de creştere a sarcinii, sarcini multiple, malformaţii fetale.

Materiale necesare:

- gel pentru realizarea contactului cu tegumentul;

- prosop textil sau de hârtie pentru îndepărtarea gelului.

Pregătirea pacientului:

- se prezintă pacientului avantajele şi dezavantajele.

Avantaje:

- nu prezintă risc de radiaţii;

- pregătirea este minimă;

- nu necesită substanţe de contrast;

- nu influenţează fătul, se poate repeta fără risc;

- nu necesită spitalizare, se poate efectua ambulatoriu.

Dezavantaje:

- nu pot fi examinate structurile pline cu aer (plămân, intestin);

- la pacienţii obezi undele ultrasonore sunt atenuate.

- se explică tehnica procedurii, modul de colaborare;

- se culeg informaţii despre eventualele alergii la latex;

- se iau măsuri pentru îndepărtarea gazelor dacă se interpune în faţă fluxului undelor;

- se inspectează zona pentru a nu exista leziuni (gelul se aplică pe pielea integră)

- se iau măsuri pentru asigurarea imobilităţii copiilor;

- unele examene necesită post alimentar şi întreruperea fumatului;

- examenele radioscopice cu bariu se fac înaintea ecografiei.

Participarea asistentului medical la procedură

- se verifică dacă pacientul a respectat recomandările;

- se aşează în poziţie adecvată examenului;

- se asigură contactul permanent între transductor şi tegument.

Ecografia transesofagiană

Examen endoscopic şi ultrasonor pentru vizualizarea cordului din poziţia retrocardiacă eliminând interferenţele cu alte structuri: ţesut subcutanat, oasele toracelui, plămâni.

Medicul plasează transconductorul ecografic în esofag cu ajutorul endoscopului. Pacientul nu trebuie să mănânce cel puţin 8 ore.

Participarea asistentului medical la procedură

- se montează un cateter intravenos;

- se sedează pacientul;

- se aplică electrozi pentru ECG, se monitorizează cordul;

- se monitorizează TA prin aplicarea unei manşete a tensiometrului;

- se montează un pulsoximetru;

- se aşează pacientul în decubit lateral stâng;

- se anesteziază faringele şi se introduce endoscopul prin cavitatea bucală până la esofag;

- se face examinarea;

- se monitorizează atent pacientul încă o oră;

Ecografia transesofagiană poate vizualiza: infarctul miocardic, cardiomiopatia, defecte septale.

Echografia transtoracică

Permite vizualizarea şi aprecierea funcţiilor cordului.

Participarea asistentului medical la procedură

- pacientul este aşezat în decubit dorsal;

- se aplică pe torace un gel care să faciliteze transmiterea ultrasunetelor;

- se examinează cordul;

- se îndepărtează gelul.

Nu necesită îngrijire după procedură.

Echografia abdominală

Permite vizualizarea aortei abdominale ficatul, vezicii şi căilor biliare, pancreasului, rinichilor, ureterelor şi vezicii urinare.

Nu necesită substanţă de contrast, procedura este utilă pentru femeile gravide, pacienţi alergici

sau cu insuficienţă renală.

Pacientul nu mănâncă înaintea testului.

Poziţia pacientului este în funcţie de organul vizat, de obicei decubit dorsal. Prezenţa gazelor şi braiului în abdomen distorsionează imaginea.

Echografie Doppler arterio-venoasă

Evaluează permeabilitatea vaselor de sânge, direcţia şi viteza fluxului sangvin, ultrasunetele fiind reflectate de eritrocite.

Participarea asistentului medical la procedură

- se descoperă membrele de investigat şi se aplică gelul conductor;

- fluxul venos poate fi reprodus ca un sunet şuierător (dacă vena este trombozată nu se percepe nici un zgomot);

- zonele de ocluzie şi gradul de obstrucţie sunt identificate prin scanare Duplex;

Pentru examenul arterelor se poate opri circulaţia venoasă prin aplicarea manşetelor de tensiometru la coapsă, gambă, şi gleznă;

- transductorul se plasează imediat sub manşeta umflată (presiunea fiind la un nivel superior TA sistolice înregistrate în extremitatea normală);

- se eliberează lent presiunea din manşetă şi se notează valoarea cea mai mare a TA la care apare aspectul caracteristic de semnal Doppler şuierător;

- procedura se repetă pentru fiecare nivel.

Examenul echografic duplex al arterelor carotide

Vizualizează arterele carotide, măsoară amplitudinea pulsului carotidian, apreciază viteza şi direcţia fluxului sanguin.

Participarea asistentului medical la procedură

- pacientul este aşezat în decubit dorsal cu capul fixat pentru a împiedica mişcarea laterală;

- se aplica gelul şi se face examinarea;

- testul evidenţiază ocluzia sau stenoza arterei carotide.

Este indicat ca atunci când:

- există semne neurologice (tulburări acute de vorbite, de vedere, semi-pareză, parestezii, atacuri ischemice tranzitorii);

- pacientul acuză cefalee;

- se percep sufluri pe artera carotidă.

Echografia pelvină

Dă relaţii asupra prezenţei şi evoluţiei sarcinii şi asupra patologiei aparatului genital la femei. Se poate realiza pe două căi:

- abdominală;

- vaginală.

Echografia în obstetrică

Dă relaţii asupra existenţei sarcinii, locului de nidaţii (cavitatea uterină sau în afara acesteia), inserţii placentare (placenta praevia, sarcina unică sau multiplă, prezentaţie, vârsta sarcinii, asupra dezvoltării în raport cu vârsta sarcinii, feţi macrozomi sau retard de creştere intrauterină). Testul este inofensiv pentru făt.

În primul trimestru, echografia se realizează pe cale transvaginală, în trimestrul 2 şi 3 se preferă calea abdominală.

Pacienta se aşează în decubit dorsal.

Calea abdominală necesită uneori vezică plină pentru a se putea diferenţia de sacul gestional. Dacă vezica este goală cu o oră înaintea examenului se oferă pacientei 3 pahare mari de apă şi este rugată să nu micţioneze până la terminarea examenului.

În trimestru 2 şi 3 de sarcină prezenţa scheletului fetal permite biometria şi depistarea unor eventuale anomalii.

Efectuarea examenului presupune aplicarea gelului pe zona abdominală. Calea vaginală nu necesită pregătire, vezica poate fi goală.

Sonda vaginală este prevăzută cu un capişon care conţine un gel apos, fără să se interpună aer între extremitatea sondei şi capişon.

Metoda se preferă în cazul persoanelor obeze, cu multiple cicatrici abdominale.

Echografia pelvină în ginecologie

Se efectuează de regulă pe cale transvaginală.

Permite vizualizarea uterului şi a ovarelor (formă, structură, poziţie). Trompele nu sunt vizibile decât în cazuri patologice.

Este utilă pentru diagnosticarea fibromului uterin, polipilor, chisturilor de ovar, evidenţierea abdomenului îngroşat, identificarea cancerelor.

Echografia de prostată şi rect la bărbaţi

Permite evaluarea prostatei, veziculelor seminale, rectului şi ţesutului perirectal.

Participarea asistentului medical la procedură

- se face o clismă evacuatorie cu aproximativ o oră înainte, prezenţa materiilor fecale poate altera vizualizarea;

- pacientul este aşezat în decubit lateral stâng sau decubit dorsal;

- pentru examinarea endorectală aparatul este plasat într-un sac de latex lubrifiat.

Explorarea poate vizualiza:

- hipertrofia benignă de prostată, cancerul de prostată sau rect, prostatita, tumoare de vezicule seminale.

Echografia scrotală

Poate vizualiza tumori testiculare benigne sau maligne, orhita, hidrocelul, varicocelul, epididimul, hernia scrotală, criptorhidia, infarctul testicular, torsiunea testiculara. Se poate folosi pentru ghidarea acului de biopsie în cazul unei suspiciuni de cancer de testicul. Testul este netraumatizant, nu necesită pregătire specială, se poate face în orice moment al zilei, durează aproximativ 20 minute.

Echografia tiroidiană

Diferenţiază chiste de noduli tiroidieni, monitorizează răspunsul la tratament, poate fi folosită şi la gravide.

Pacientul este aşezat în decubit dorsal cu capul în hiperextensie. Nu necesită pregătire specială.

Echografia ochiului

Permite examinarea părţilor exterioare atunci când mediile transparente sunt opace şi este utilă în urmărirea dezlipirii de retină.

Echografia mamară – examen fără risc permite studierea structurilor sânului, decelează formaţiuni tumorale cu diametrul mai mare de 1 cm.

Face diferenţierea între formaţiuni chistice şi tumorale (tumori solide sau lichide), oferă criterii semiologice pentru malignitate sau benignitate, permite ghidarea puncţiei citologice.

CAPITOLUL 11: PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMENE ENDOSCOPICE

SUBCAPITOLUL 1: 11.1 Aspecte generale

Examenele endoscopice reprezintă vizualizarea şi examinarea directă a organelor sau cavităţilor cu ajutorul endoscoapelor – aparate cu fibre optice şi un sistem de lentile ataşate unui tub flexibil sau rigid.

Endoscopiile sunt de competenţa medicului.

Scop/indicaţii

- examinarea cavităţilor şi organelor pentru stabilirea diagnosticului;

- efectuarea unor manevre/intervenţii chirurgicale;

- recoltarea unor fragmente de ţesut în vederea biopsiei;

Tipuri de examene:

- artroscopia;

- bronhofibroscopia;

- cistoscopia;

- colposcopia;

- colonoscopia;

- esofagogastroduodenoscopia;

- histeroscopia;

- laparoscopia;

- mediastinoscopia;

- rectosigmoidoscopia;

- toracoscopia.

Responsabilităţi:

Medicul:


- stabileşte indicaţiile;

- identifică eventuale contraindicaţii;

- explică pacientului derularea examinării;

- obţine consimţământul informat;

- efectuează examinarea.

Asistentul medical:

- pregăteşte materialele pentru examen;

- participă la pregătirea pacientului;

- însoţeşte pacientul la laboratorul de endoscopie;

- asigură poziţia pacientului în timpul examenului;

- supraveghează starea pacientului şi informează medicul cu privire la modificările observate;

- preia produsele recoltate (dacă este cazul) le etichetează şi le înaintează laboratorului;

- îngrijeşte şi supraveghează pacientul după examen.

Observaţii

În funcţie de organizarea serviciului unele sarcini sunt îndeplinite de asistentul din secţia cu paturi, altele de cel care lucrează la laboratorul de endoscopie.

SUBCAPITOLUL 2: 11.2 Participarea asistentului medical la efectuarea esofagogastroduodenoscopiei

Esofagogastroduodenoscopia este examinarea endoscopica a porţiunii superioare a tubului digestiv (esofag, stomac, duoden).

Poate fi examinată numai o porţiune (esofagoscopie, gastroscopie, duodenoscopie) sau toate cele 3 segmente.

Scop/indicaţii:

- stabilirea diagnosticului în tumori benigne sau maligne, hernia hiatală, esofagita, gastrită, duodenită, varice esofagiene;

- diagnosticarea infecţiei cu helicobacter pylori;

- biopsia formaţiunilor suspecte;

- evaluarea după digestia de substanţe corozive;

- identificarea sursei de sângerare;

- intervenţia chirurgicală cu ajutorul laserului.

Materiale necesare

- fibroscop lung flexibil prevăzut cu 3 canale (un canal pentru vizualizare, unul pentru insuflare de aer, şi aspirare de lichid, şi al treilea pentru introducerea diverselor anexe sau instrumente);

- anexele fibroscopului;

- recipiente pentru recoltări;

- flacoane cu soluţie conservantă dacă se face biopsie;

- medicamente pentru anestezie şi pentru combaterea accidentelor conform recomandării medicului: xilocaina spray, stomacaina spray, novocaina 1%, xilina pentru badijonare locală;

- material de protecţie: măşti, ochelari, şorturi impermeabile;

- comprese sterile;

- mănuşi sterile;

- tăviţă renală.

Pregătirea pacientului

- începe din momentul anunţării necesităţii examenului;

- se încurajează pacientul, se lămuresc unele temeri;

- se explică modul de derulare a procedurii şi de cooperare;

- dacă se recoltează pentru biopsie este necesar un bilanţ al hemostazei;

- medicul trebuie să se asigure că pacientul nu ia anticoagulante sau antiagregante;

- se obţine consimţământul;

- pacientul este anunţat că în seara dinainte şi în dimineaţa examenului să nu mănânce;

- dacă funcţia evacuatorie a stomacului este încetinită, în seara premergătoare examenului se face o spălătura gastrică;

- se administrează medicaţie preprocedurală la pacientul axios (seara şi dimineaţa) conform indicaţiei medicului.

Participarea asistentului medical la procedură

- examinarea se face în laboratorul de endoscopie;

- pacientul este aşezat pe masă în decubit lateral stâng;

- se servesc medicului materiale necesare pentru anestezie;

- se introduc fibroscopul încet până în stomac;

- pentru vizualizare cavităţilor digestive se insuflă aer;

- se explorează fiecare segment;

- la sfârşitul procedurii se aspiră excesul de aer şi secreţiile gastrointestinale;

- produsele recoltate se pregătesc pentru laborator.

Îngrijirea pacientului după procedură

- pacientul rămâne sub supraveghere la laboratorul de endoscopie 30 minute;

- nu mănâncă, nu bea 2 ore până la restabilirea reflexului de deglutiţie;

- este posibil să acuze uşoară disfagie şi disfonie;

- este informat că manifestările dispar, se recomandă gargară şi inhalaţii cu mentol;

- senzaţia de balonare este normală după esofagogastroduodenoscopie. Dacă nu dispare, pacientul nu elimină mucusul şi aerul, acuză dureri se anunţă medicul care poate să recomande aspiraţie cu sonda gastrică;

- se supraveghează scaunul;

- se măsoară temperatura;

- se observă respiraţia;

- dacă apar sângerare, febră sau dureri abdominale se anunţă medicul.

SUBCAPITOLUL 3: 11.3 Participarea asistentului medical la efectuarea colonoscopiei

Colonoscopia este examenul vizual direct al colonului cu ajutorul unui coloscop flexibil, lung de 135-185 cm care permite observarea/vizualizarea colonului sigmoid, descendent, transvers şi ascendent până la cec.

Scop/indicaţii:

- stabilirea diagnosticului în suspiciune de cancer de colon, polipi colonici, hemoroizi;

- boli intestinale inflamatorii;

- rectoragii;

- excizia polipilor colonici;

- obţinerea biopsiilor tisulare.

Materiale necesare:

- materiale de protecţie: aleză, muşama, mănuşi de unică folosinţă:

- materiale pentru colonoscopie:

- colonoscopul cu anexe în funcţie de scopul examenului;

- pensa pentru biopsie;

- eprubete, recipiente cu soluţii conservatoare pentru materialul recoltat;

- materiale pentru anestezie sau medicamente pentru reducerea sensibilităţii şi anxietăţii;

- vaselină sterilă pentru lubrifiere;

- materiale pentru asepsie şi antisepsie:

- soluţii dezinfectate cerute de medic;

- câmpuri sterile prevăzute cu deschidere centrală;

- comprese sterile.

Pregătirea pacientului

- se explică pacientului necesitatea examenului şi modul de colaborare;

- este informat asupra senzaţiilor neplăcute (durere, presiune) pe care le poate avea la introducerea şi înaintea colonoscopului;

- dacă examenul este însoţit de intervenţie chirurgicală (biopsie, rezecţie de polipi) se face un bilanţ al hemostazei;

- rezultatul examenului depinde în mare măsură de pregătirea/curăţirea colonului care se realizează prin:

- regim alimentar fără reziduuri 3 zile înainte de examen: se evită legumele (conţin fibre şi cresc deşeurile fecale), fructele crude sau uscate, cerealele, brânza fermentată, sosurile;

- regim alimentar recomandat: produse lactate, carne albă (peşte, pasăre fără sos, făinoase, pâine veche, biscuiţi, produse dulci şi produse grase);

- se administrează purgativ – FORTRANS – care se prezintă sub formă de pudră solubilă (4 plicuri care se dizolvă în 4 litri de apă). Soluţia este ingerată în priza unică, 4 litri cu o seara înainte în 4 ore, sau fracţionat 2 litri seara şi 2 litri dimineaţa. Se recomandă ca ultimul pahar să fie băut cu 3-4 ore înainte de examen.



Yüklə 1,88 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   28




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə