Ordin nr. 1142 din 03/10/2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenţi medicali generalişti. Publicat în Monitorul Oficial nr. 669 din 31/10/2013



Yüklə 1,88 Mb.
səhifə22/28
tarix05.05.2017
ölçüsü1,88 Mb.
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   28

- expunerea la frig produce vasoconstrucţie, încetineşte absorbţia, alimentele fiind administrate cu câteva minute mai târziu;

Tehnica administrării insulinei:

- nu este necesară dezinfecţia cu alcool, dar trebuie realizată igienizarea locului;

- dacă se foloseşte totuşi alcool, se aşteaptă evaporarea;

- se încarcă seringa sau pen-ul cu numărul de unităţi recomandate;

- pen-urile au avantajul că produc un zgomot pentru fiecare unitate de insulină, permiţând dozarea de către persoanele cu probleme de manualitate (tremurături) sau tulburări de acuitate vizuală, administrarea putându-se face cu uşurinţă indiferent de locul unde se află pacientul (în afara domiciliului);

- în regiunea abdominală sau fesieră, injectarea se face în pliu cutanat, înţeparea fiind realizată în unghi de 90° dacă ţesutul subcutanat este bine dezvoltat sau în unghi de 45° la persoanele slabe şi la copii;

- pentru pacienţii slabi şi copii, injectarea se face în zona deltoidiană sau coapsă, în unghi de 45°;

- se dă drumul pliului după retragerea acului;

- nu se masează locul, deoarece grăbeşte absorbţia; Importanţa rotaţiei locului de injecţie

- rotaţia se face în aceeaşi arie, pentru a preveni lipodistrofia (lipohipertrofia = depunere excesivă de grăsime sau lipoatrofia = topirea ţesutului gras subcutanat);

- următoarea injecţie se face la minimul 2 cm de injecţia anterioară; Respectarea regulilor care favorizează reducerea durerii la injectare

- soluţia se injectează la temperatura camerei (se scoate din frigider cu 60 minute înainte);

- aerul se elimină corect;

- zona se spală sau se dezinfectează cu alcool şi se aşteaptă evaporarea;

- zona trebuie să fie relaxată;

- înţeparea tegumentului se face rapid;

- în timpul injectării nu se schimbă direcţia acului;

- se folosesc ace adecvate, în funcţie de grosimea ţesutului subcutanat (6-8-12-16 mm);

Recunoaşterea hipoglicemiei şi cauzele care o determină:

Simptome în hipoglicemie:

- transpiraţii, piele rece şi umedă;

- palpitaţii;

- tremur;

- respiraţie accelerată;

- creşterea presiunii arteriale;

- nelinişte;

- paloare;

- greaţă.

Cauze:

- administrarea unei doze inadecvate de insulină;



- absorbţia inadecvată a insulinei în zona cu hiperdistrofie (încetineşte procesul);

- nerespectarea intervalului dintre administrarea insulinei şi administrarea alimentelor (omiterea meselor, mai ales a celor de seară);

Măsuri de combatere a hipoglicemiei

- se administrează 10 gr de hidrocarbonaţi absorbabili (suc de fructe, lapte sau fructe).

SUBCAPITOLUL 5: 16.5 Rolul asistentului medical în cetoacidoza diabetică

Cetoacidoza este o stare patologică caracterizată prin perturbări grave ale metabolismului glucidic, lipidic, protidic, şi hidroelectrolitic.

Hiperglicemia este caracteristică cetoacidozei, valoarea depăşeşte 250-300 mg/dl asociată glicozuriei (apare la glicemie peste 180 gr/dl) şi poliurie care antrenează eliminarea de săruri. Cetoacidoza se poate instala brutal sau lent.

Responsabilităţi

Medicul:

- pune diagnosticul, stabileşte planul terapeutic individualizat

Asistentul medical:

- recunoaşte semnele hiperglicemiei;

- aplică tratamentul conform planului terapeutic stabilit de medic;

- supraveghează pacientul.

Îngrijirea pacientului:

Recunoaşterea semnelor

- polidipsie;

- poliurie;

- scădere în greutate;

- deshidratare;

- greţuri, vărsături;

- halena acetanomică;

- respiraţie Kussmaul;

- tensiune arterială scăzută;

- tahicardie;

- tulburări ale stării de conştienţă;

- comă în cetoacidezele neglijate.

Cauzele declanşatoare ale cetoacidozei şi comei diabetice

- eroarea privind administrarea insulinei (oprirea bruscă, fără aviz medical);

- greşeli repetate de regim alimentar, consum în exces de glucide şi grăsimi;

- creşterea nevoilor de insulină – în cazul unor infecţii curente (respiratorii, urinare, cutanate), stări febrile, stres, infarct de miocard, accident vascular cerebral;

- tratamente cu medicamente hiperglicemiante (corticoterapia);

Aplicarea recomandărilor medicale

- pacientul trebuie să ajungă urgent la spital;

- se montează o perfuzie cu ser fiziologic pentru a hidrata pacientul;

- în cetoaccidozele incipiente, dacă există toleranţă digestivă, se hidratează pacientul oral cu cantităţi mici, repetate cu insistenţă;

- medicul specialist instituie tratament cu insulină rapidă în 4 prize pe zi;

- administrarea insulinei rapide se face i.v., i.m. sau s.c. în funcţie de rapiditatea cu care se doreşte instalarea efectului şi de valoarea glicemiei;

- se scot din alimentaţie lipidele şi proteinele;

- administrarea hidraţilor de carbon (hc) se va face sub formă uşor digestibilă (semilichide, lichide), cuprinzând lactate, sucuri de fructe, fructe decojite şi pasate, făinoase;

- doza de insulină, calea de administrare şi ritmul sunt hotărâte de către medic;

- menţinerea insulinelor rapide se face până când cetoacidoza dispare şi cauza este înlăturată. Supravegherea pacientului în timpul episodului cetoacidozic şi după aceea, pentru prevenirea complicaţiilor

- supravegherea perfuziei;

- durata perfuziei este dictată de reluarea toleranţei digestive;

- lichidele sunt stabilite de medic.

Administrarea de O2 la nevoie

- supravegherea diurezei (eventual sondaj vezical);

- recoltarea probelor de laborator în conformitate cu recomandarea medicului: glicemia, glicozuria, ionograma (poate apărea hipopotasemie);

- se supraveghează respiraţia, ta (risc de colaps, pulsul, stare de conştienţă);

- încălzirea pacientului cu buiote, deoarece pacientul are tendinţa de hipotermie.

SUBCAPITOLUL 6: 16.6 Rolul asistentului medical în hipoglicemie

(1)_


Hipoglicemia reprezintă scăderea glicemiei sub 50 mg/dl asociată cu simptome caracteristice care dispar după administrarea de glucoză. În cazul hipoglicemiei este important să cunoaştem:

- condiţiile de apariţie;

- manifestările clinice şi probele de laborator;

- prevenirea şi tratamentul.

Responsabilităţi

Medicul:


- stabileşte diagnosticul de hipoglicemie;

- stabileşte planul terapeutic.

Asistentul medical:

- recunoaşte semnele hipoglicemiei şi identifică cauzele/,

- acordă primul ajutor în caz de hipoglicemie, conform protocoalelor existente şi aplică planul terapeutic;

- supraveghează şi îngrijeşte pacientul.

(2)Îngrijirea pacientului cu hipoglicemie

a)Recunoaşterea semnelor şi simptomelor hipoglicemiei

Semne şi simptome determinate de reacţia sistemului nervos simpatic:

- transpiraţii, piele umedă şi rece;

- palpitaţii;

- tremurături;

- respiraţie accelerată

- creşterea tensiunii arteriale;

- nelinişte;

- paloare;

- greaţă uneori.

Semne şi simptome de neuroglicopenie:

- foamea;

- astenia;

- senzaţia de cap greu;

- cefalee (frontală şi retroorbitară);

- slăbiciune musculară;

- comportament agresiv, tulburări de comportament;

- stare de confuzie;

- amorţeli (parastezii la buze, limbă, uneori la degetele mâinilor);

- tulburări de vedere (vedere dublă, în ceaţă);

- convulsii;

- deficit motor;

- comă, deces.

Observaţii

Atrag atenţia anturajului:

- paloarea;

- transpiraţiile;

- tulburări de comportament;

- tremurăturile;

- contracţiile;

- dezorientarea;

- confuzia;

- coma.


b)Identificarea cauzelor hipoglicemiei

- excesul de insulină;

- lipsa hidrocarbonatelor sau ingestia insuficientă;

- neadaptarea dozei de insulină la efort sau lipsa consumului suplimentar de glucide;

- doza de insulină inadecvată repartizată pe mese;

- administrarea unor medicamente.

c)Aplicarea planului terapeutic şi combaterea hipoglicemiei în conformitate cu protocoalele de îngrijire şi de momentul apariţiei semnelor şi simptomelor

Dacă glicemia are variaţii de 50-70 mg/dl are simptome discrete şi apar cu puţin timp înaintea mesei sau gustării:

- se oferă pacientului sau se sfătuieşte să ia 10 gr de glucide sub formă de tablete de glucoză sau zahăr/suc de fructe;

- se aşteaptă 10-15 minute, apoi se serveşte masa sau gustarea programată.

Dacă hipoglicemia apare noaptea:

- se administrează 10-15 g glucoză sau zahăr;

- se continuă supravegherea atentă a pacientului;

Dacă glicemia scade sub 50 mg/dl cu stare de conştienţă păstrată

- se administrează oral 10-20 gr glucoza sau zahăr dizolvate în apă şi se va repeta la nevoie;

- hidrocarbonatele rapid absorbite care se administrează în hipoglicemie sunt în ordinea preferinţei: tablete de glucoză, zahăr, sucuri de fructe îndulcite cu zahăr, băuturi răcoritoare cu zahăr (pepsi, coca-cola, fanta);

- la 15-20 minute, se măsoară glicemia şi, dacă nu s-a restabilit, se repetă procedura până la rezolvarea episodului hipoglicemic;

Dacă pacientul diabetic cu hipoglicemie este confuz, apatic, prezintă lentoare în mişcări şi vorbire:

- este supravegheat permanent de persoanele din anturaj;

- se va aplica tratamentul indicat: administrarea de glucoză sau glucagon.

Dacă pacientul prezintă trismus, nu poate deschide gura, soluţia de glucoză sau zahăr se introduce în spaţiul dintre obraz şi arcadele dentare când pacientul are reflex de deglutiţie

- absenţa reflexului de deglutiţie reclamă administrarea de urgenţă a tratamentului injectabil cu glucagon sau glucoză.

- se foloseşte soluţie de glucoză 10-20% care se injectează strict intravenos de către o asistentă medicală sub supravegherea unui medic.

Administrarea glucagonului

- poate fi făcută intramuscular în cadranul supero-extern fesier;

- glucagonul (fiola de 1 mg) trebuie să fie în termen de valabilitate, se păstrează în frigider;

- fiola de glucagon este însoţită de flaconul cu solvent şi seringă adecvată;

- se introduce aer în flaconul cu solvent;

- se aspiră solventul şi se transferă în flaconul cu glucagon;

- se agită blând până se dizolvă;

- se aspiră soluţia;

- se injectează.

d)Supravegherea şi educaţia pacientului

Pacientul va fi instruit cum poate preveni hipoglicemia:

- să-şi noteze într-un carnet simptomele care au avertizat hipoglicemia;

- să discute cu medicul cauzele hipoglicemiei care poate modifica schema de tratament;

- să-şi testeze glicemia pentru o anumită perioadă de timp după hipoglicemie;

- să aibă permanent asupra lui tablete de glucoză sau zahăr şi să consume când apar semne de hipoglicemie;

- se evită alimentele grase

- dacă dimineaţa sunt semne de neuroglicopenie, se cercetează glicemia în timpul nopţii;

- să consume un supliment de glucide atunci când face un efort fizic susţinut;

- se ia o gustare mai târziu seara pentru a preveni hipoglicemia nocturnă;

- să schimbe locul injectării pentru evitarea lipodistrofiei hipertrofice care împiedica absorbţia insulinei;

- să-şi controleze glicemia când se urcă la volan sau pe bicicletă şi să înceteze să conducă la cel mai mic semn de hipoglicemie.

Pacientul trebuie atenţionat că hipoglicemiile severe şi prelungite pot conduce la afectarea ireversibilă a sistemului nervos.

CAPITOLUL 17: ÎNGRIJIRI ÎN BOLI DERMATOLOGICE

SUBCAPITOLUL 1: 17.1 Prelevarea bacteriologică din pustule

Se face înainte de antibioterapie.

Materiale necesare

- ace subcutanate sterile;

- materiale de dezinfectare;

- mănuşi de unică folosinţă;

- seringi 2 ml sterile;

- bon de cerere examen bacteriologic;

- sticluţă, eprubete sterile.

Efectuarea procedurii

- se explică importanţa şi derularea procedurii;

- se instalează pacientul confortabil;

- se spală mâinile;

- se adaptează acul la seringă;

- se prelevează conţinutul pustulei, fără să se atingă pielea din jur, se străpunge pustula cu acul şi se aspiră conţinutul în seringă;

- nu se detaşează acul de la seringă;

- se dezinfectează leziunea;

- se etichetează produsul;

- se trimite repede la laborator.

Rezultatul se poate obţine după o oră la examenul microscopic, după 24 ore pentru culturi şi identificarea germenilor, după 40 ore pentru antibiograme.

SUBCAPITOLUL 2: 17.2 Prelevarea produselor micotice de la nivelul mucoaselor

Recoltarea se face înaintea tratamentului antifungic sau cu o fereastră terapeutică de 4 săptămâni. Respectarea condiţiilor de asepsie este foarte importantă pentru rezultat corect

Materiale:

- tavă curată, dezinfectată şi 2 tampoane sterile;

- tăviţă renală;

- mănuşi de unică folosinţă;

- mască;

- săculeţ dublu pentru trimiterea la laborator cu buletinul;

- etichete;

- buletin de cerere corect completat.

Efectuarea procedurii

- Se spală mâinile;

- se pun mănuşile;

- se scoate tamponul din ambalajul său fără să se atingă;

- se realizează prelevarea foarte precisă, din zona de leziune;

- se plasează tamponul în punga de origine, fără a atinge exteriorul ambalajului;

- se etichetează, se notează data şi ora prelevării;

- se dezinfectează tava;

- se îndepărtează mănuşile;

- se spală mâinile;

- se trimite produsul la laborator;

- se notează examenul în dosarul pacientului.

Recoltarea în micoza vaginală

- pacienta este aşezată în poziţie ginecologică;

- se montează un specul vaginal;

- prelevarea se face de pe mucoasa vaginală, cu ajutorul unui tampon de la nivelul colului şi vaginului;

- recoltarea nu este dureroasă şi se recomandă ca înainte de recoltare să nu se facă toaleta vaginală, pentru că se modifică rezultatul;

- la bărbat, recoltarea se face la nivelul meatului urinar şi din leziuni, pacientul fiind în poziţia aşezat sau semişezând, de preferinţă dimineaţa înainte de micţiune.

În micoza anală: Recoltarea se va realiza de la nivelul marginii anale fără pătrundere în rect.

Educarea pacientei pentru evitarea recidivei micozei vaginale

- evitarea băilor calde în jacuzzi şi piscină;

- se preferă duşul;

- evitarea hainelor sintetice;

- evitarea deodorantelor, spray-urilor şi săpunurilor parfumate;

- evitarea gelului de duş;

- folosirea săpunului neutru;

- utilizarea prezervativului.

SUBCAPITOLUL 3: 17.3 Prelevarea cutanată în dermatofiţii

- se face înainte de începerea tratamentului sau după 4 săptămâni de la încetarea tratamentului cu antifungici;

- calitatea recoltării condiţionează rezultatele;

- examenul direct relevă filamente miceliene între lamă şi lamelă după adăugarea picăturilor de potasiu şi trecerea prin flacără;

- cultura realizată va prezenta o colonie între 10-20 zile.

Materiale

- tavă curată, decontaminată;

- chiureta sterilă pentru obţinerea scuamelor, dacă leziunea este uscată;

- două tampoane sterile, dacă leziunea este umedă;

- pentru leziunile unghiilor, forfecuţă sterilă;

- în caz de râie (scabie) se recoltează păr într-o cutie mică, sterilă;

- mănuşi de unică folosinţă;

- mască, dacă este nevoie;

- sac dublu pentru transportul produsului recoltat;

- sticluţe cu numele pacientului;

- buletin de cerere.

Efectuarea procedurii

- se spală mâinile;

- se pun mănuşile;

- pentru leziuni uscate, se raclează leziunea cu ajutorul chiuretei şi se pun scuamele într-o cutie mică, sterilă;

- pentru leziuni umede, se recoltează cu tamponul în punga de origine, fără contact cu exteriorul ambalajului;

- se etichetează produsul recoltat, cuprinzând ora şi data prelevării;

- se dezinfectează tava;

- se îndepărtează mănuşile;

- se spală mâinile;

- produsele se duc la laborator;

- se notează în foaie recoltarea făcută.

Educaţia pacientului

În caz de recidivă măsurile prevăd:

- completarea declaraţiei obligatorii;

- tratarea animalului contaminator;

- izolarea elevilor/copiilor din şcoli/grădiniţe.

SUBCAPITOLUL 4: 17.4 Biopsia cutanată

Este de competenţa medicului ajutat de asistenta medicală care pregăteşte materialele necesare. Procedura constă în prelevarea unui fragment de piele mai mic de 3 mm sub anestezie locală. Fragmentul recoltat se pune într-o soluţie fixatoare recomandată, în funcţie de examenul realizat.

Materiale necesare:

- măsuţă de instrumente;

- materiale pentru anestezie: seringă sterilă cu ac steril conţinând lidocaină 1% cu sau fără adrenalină (în funcţie de cererea medicului), în funcţie de locul biopsiei;

- comprese sterile, soluţii antiseptice;

- material pentru biopsie: comprese sterile, antiseptice, mănuşi sterile, câmp operator cu fereastră, bisturiu mecanic, foarfecă, o pensă cu gheare, fire pentru tegument, foarfecă şi o pensă hemostatică;

- material pentru pansament;

- flacon cu soluţie fixatoare;

- etichete.

Efectuare procedurii

- se identifică pacientul;

- se verifică recomandarea pentru biopsie;

- se aşează pacientul în poziţie confortabilă, se eliberează zona biopsiei, se face asepsie cutanată şi se plasează deasupra câmpul cu fereastră;

- medicul discută cu pacientul pentru depistarea contraindicaţiilor anesteziei;

- asistenta ajută medicul şi supraveghează semnele vitale şi toleranţa pacientului;

- plaga se pansează, se ajută pacientul dacă prezintă stare de rău;

- produsul recoltat se trimite la laborator împreună cu buletinul de examen;

- se colectează deşeurile conform precauţiilor universale;

- se spală mâinile.

SUBCAPITOLUL 5: 17.5 Îngrijiri în candidoza bucală

Scop

Suprimarea factorilor favorizanţi, de proliferarea locală a candidei: corectarea glicemiei, prezenţa protezei dentare, uscăciunea gurii, medicamente, mai ales antibiotice



Îngrijiri:

- echilibrarea diabetului;

- oprirea tratamentului favorizant, dacă este posibil;

- spălarea cavităţii bucale cu o suspensie antifungică, a protezei dentare;

- pacientul este instruit ca după spălarea protezei aceasta să fie ţinută în soluţie nahco3;

- spălarea de 3-4 ori pe zi cu soluţie de bicarbonat de sodiu pentru creşterea pH-ului bucal;

- administrarea tratamentului recomandat.

SUBCAPITOLUL 6: 17.6 Îngrijiri în intertrigo micozic

- se face baie zilnică la picioare timp de 10 minute cu permanganat de potasiu diluat 1/10.000;

- se usucă bine cu prosop uscat;

- aplicarea de antifungice sub formă de cremă între degetele de la picioare;

- plasarea unor comprese rulate între degete pentru a permite pliurilor interdigitale să fie bine aerate.

Când sunt afectate plicile

- se dezinfectează pliurile cu comprese îmbibate cu soluţie de clorhexidina sau dacă pliurile sunt foarte umede se va utiliza betadină sau nitrat de argint 1% în conformitate cu recomandarea medicală;

- se usucă plicile folosind comprese absorbante;

- se poate lăsa în plică o compresă uscată.

Recomandarea medicului:

- se schimbă hainele;

- îngrijirile sunt efectuate de două ori pe zi în cazul în care secreţiile sunt umede.

Tratamentul durează în jur de 15 zile

Educarea pacientului

- igiena riguroasă;

- consiliere dietetică dacă pacientul pierde în greutate;

- pacientul poate să poarte şosete, foloseşte prosoape personale;

- suprimarea factorilor favorizanţi atunci când se poate;

SUBCAPITOLUL 7: 17.7 Îngrijirea pacientului cu ulcer de gambă

Leziunea reprezintă pierderea de substanţă cutanată, de profunzime variabilă, putând ajunge la os.

Este complicaţia cea mai gravă a tulburărilor trofice ca urmare a dificultăţilor circulatorii locale, arteriale sau venoase.

Supravegherea tratamentului

- se evaluează durerea înainte şi după pansament;

- se supraveghează:

- aspectul ulcerului: înmugurirea (burjonarea) excesivă, necroza, extensie a leziunii, suprainfecţia, culoarea verde şi mirosul caracteristic arată o infecţie cu piocianic) scurgeri/secreţii;

- moralul pacientului, starea nutriţională, mobilitatea pacientului;

- se apreciază eficacitatea tratamentului/îngrijirii prin:

- diminuarea durerii;

- evoluţie favorabilă a plăgii: absenţa secreţiilor, absenţa mirosurilor, epidermizarea, curăţirea;

- mobilizarea pacientului;

- se observă efectele secundare: starea tegumentelor din jurul ulcerului, intoleranţa pansamentului, semne de infecţie.

Educaţia pacientului:

- să evite ortostatismul prelungit;

- să poarte haine lejere;

- să evite supragreutatea;

- să evite căldura.

Se sfătuieşte pacientul:

- să ţină picioarele puţin mai sus când este în decubit dorsal;

- să practice înotul, mersul pe jos;

- baie la duş cu apă călduţă pentru a evita vasodilataţia.

SUBCAPITOLUL 8: 17.8 Îngrijirea picioarelor la un pacient cu erizipel

Prevenirea erizipelului face apel la o bună igienă corporală şi la o folosire corectă a antisepticilor topice, pentru că o mică leziune poate fi poarta de intrare pentru streptococ responsabil de dermatoze infecţioase grave.

Educaţia pacientului

În legătură cu plăgile:

- antisepticile alese nu trebuie să fie iritante şi hipersensibilizante pentru piele şi mucoase;

În legătură cu igiena în îngrijirile propriu-zise:

- igiena picioarelor să se facă zilnic;

- se spală picioarele şi spaţiul interdigital cu apă călduţă şi săpun neutru;

- se clătesc bine şi se usucă prin tamponare;

- în absenţa infecţiei se face o baie de picioare o dată pe săptămână, cu o durată de aproximativ 5-7 min; depăşirea poate predispune la uscarea tegumentelor şi la leziuni;

- unghiile trebuie tăiate drept, fără să fie foarte scurte, pentru a evita unghia încarnată;

- se hidratează pielea de pe picioare în fiecare zi cu o cremă nutritivă (fără lanolină, deoarece este alergizantă), evitând spaţiile interdigitale;

- se preferă ciorapii de bumbac, pentru a se evita maceraţia şi tulburările circulatorii;

- în cazul în care picioarele transpiră sau emană miros neplăcut, medicul recomandă un antiseptic şi un antitranspirant specific pentru a preveni umezeala şi încălzirea;

- schimbarea regulată a încălţămintei în funcţie de activităţile cotidiene;

- alegerea încălţămintei astfel încât să nu jeneze circulaţia şi să nu producă leziuni;

- evitarea plasturilor autocolanţi şi a spray-urilor deodorante, care deteriorează pielea;

- nu se merge în picioarele goale, pentru a evita rănirea;

- se evită toate sursele de căldură, care poate produce arsuri;

- se autoobservă picioarele şi orice modificare (roşeaţă, edem, fisură, leziune, scurgere – se raportează medicului).

CAPITOLUL 18: ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU AFECŢIUNI NEUROLOGICE

SUBCAPITOLUL 1: 18.1 Mielografia

Mielografia constă în explorarea radiografică a conţinutului rahidian prin injectarea în spaţiul subarahnoidian a unei substanţe de contrast iodate hidrosolubile.

Acest examen permite să se vizualizeze cu precizie structurile vertebrale şi paravertebrale lombare (vertebre, discuri intervertebrale, ligamente musculare, măduva spinării). După introducerea scanner-ului şi apoi a rezonanţei magnetice, această tehnică este din ce în ce mai puţin utilizată.



Yüklə 1,88 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   28




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə