Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromunda Korunma ve Tedavi Dr.Mustafa BAHÇECİ
Ağır OHSS insidansı KOH + IVF/ICSI uygulanan hastalarda yaklaşık %1’dir (Delvigne & Rozenberg, 2002)
Ağır OHSS insidansı KOH + IVF/ICSI uygulanan hastalarda yaklaşık %1’dir (Delvigne & Rozenberg, 2002)
1987-1999
IVF uygulanan olgu sayısı 6 kat artarken
Ağır OHSS insidansı 20 kat artmıştır
(Abramov ve ark, 1999)
OHSS riski olan hastaların saptanması
Riskli hastaların ovaryan stimülasyonu öncesi saptanması
1.PCOS
2.PCOS un bağzı özelliğini taşyan olgular
*Her overde 10'dan fazla follükül
*LH/FSH oranının ikiden büyük olması
*Hyperandrogenism
*OHSS Hikayesi
*Genç Hasta
*Zayıf Kadın
*Allerjik Predispozisyon
OHSS riski olan hastaların ovaryan stimülasyon sırasında saptanması
Endokrin monitorizasyonu (Haning ve arkadaşları 1983)
USG ile folikül monitorizasyonu (Blankestein 1987)
Estradiol seviyesi >6000 pg/ml
Estradiol seviyesi >6000 pg/ml
OHSS risk %80 (Asch ve ark, 1991)
OHSS risk %8.8 (Morris ve ark, 1995)
Estradiol seviyesi <1000 pg/ml
OHSS olgu sunumları (Levy ve ark 1996 (Shimon ve ark 2001)
LR: X6.3, peak E2 >2650 (Mathur ve ark 2000)
OHSS’den Korunma
Primer Önlemler
Yaşam Tarzını Değiştirmek(Diet-Eksersiz)
Oral Ovulasyon İndüksiyonu
Pulsatil GnRH
Laparoskopik Ovarian Drilling
Thrombophlia , Thromboembolizm Aile Hikayesi ve Antiphospholipid
Sekonder Önlemler
Stimülasyon Programları
Siklus İptali
Coasting
Ovulation-triggering ajanların modifikasyonu
Makromoleküllerin Kullanılması
Embriyo Cryopreservation
IVF siklusunda olmayan hastalara uygulanan stimülasyon protokolleri
Düşük doz step-up protokol
(Homburg ve Howles, 1999)
PCO tanılı 225 hastaya 934 siklus yapıldı. Düşük doz protokolü ile çalışma sonucunda 109 gebelik, 7 ikiz gebelik elde edildi ve OHSS izlenmedi (White ve arkadaşları 1996).
IVF siklusları için stimülasyon protokolleri
Düşük dozlarda gonadotropin uygulanması (Homburg ve Insler 2002)
GnRH agonist protokolü OHSS riskini arttırmaktadır (Rizk ve Smitz 1992).
GnRH antagonist protokolü şiddetli OHSS riskinde %39 (Al-Inany ve arkadaşları 2006), hospitalizasyon riskinde %54 (Kolibianakis ve arkadaşları 2006) azalmaya neden olmaktadır.
HCG ve siklus iptali
Yüksek riskli hastalarda OHSS önlenmesi ve coasting için geliştirilen farklı tedavi modalitelerinden sonra HCG ve siklus iptali nadiren uygulanmaktadır (Orvieto 2005)
Stimülasyonu tetikleme ve OHSS
HCG dozunu düşürme ( Abdalla 1987)
Ovülasyonu tetiklemek için rekombinant HCG kullanımı (Chang ve arkadaşları 2001).
Ovülasyonu tetiklemek için rekombinant LH kullanımı
Ovülasyonu tetiklemek için GnRH agonist kullanımı (Griesinger 2006)
Makromoleküllerin İlavesi
Albumin Kullanımı
Etkisiz
Gebelik Oranını Azaltır
Viral hastalık
Bulantı Kusma Febril
Pahalı
HES
Cochrane Review güncellemesi (D’Angelo ve Amso 2007)
IV albumin tedavisinin embriyoların cryo prezarvasyonuna karşı belirgin bir üstünlüğünü gösteren yeterli kanıt yoktur.
Tarihçe:
1987 Rabinovici ve ark (Br. J Obstet Gynecol); ovülasyon indüksiyon
1993 Sher ve ark (Obstet Gynecol); IVF
2001 ESHRE üyesi >500 klinisyen, OHSS için coasting yöntemini %60 oranında birinci tercih olarak kullanmış (Delvigne & Rozenberg , Hum Reprod)
Coasting OHSS önleme mekanizmaları
1. Estradiol seviyesinde azalma
2. Intermediate follikül sayısında azalma
3. Folliküler VEGF sentezinde azalma
Coasting dönemindeki prognostik faktörler
a) USG kriterler
b) Eşik Estradiol değeri
c) Estradiol seviyesinde düşme
d) Süre
Estradiol seviyesinde düşme (1)
Chen ve ark (2003), e2 değeri %20 ve altında düşdüğünde siklus iptali önermişlerdir
Uluğ ve ark (2004), logistik regresyon modelinde e2 değerinde düşmenin PR üzerine etkili olmadığını göstermişlerdir.
Estradiol seviyesinde düşme (2)
Coasting ve süre (1)
Coasting ve Süre (2) (Uluğ ve ark, 2002)
Coasting ve Süre (3) (Uluğ ve ark, 2002)
Impact of coasting in patients undergoing controlled ovarian stimulation with the gonadotropin-releasing hormone antagonist cetrorelix M Bahceci, U Uluğ, S Tosun ve ark Fertil Steril (2006)
Coasting
Coasting’e ne zaman başlanmalı:
Foliküllerin ortalama çapları 16 mm’ye ulaştığında ve E2 seviyesi 3500 pg/ml üzerinde olduğunda (Mansour ve arkadaşları 2005).
GnRh antagonisti
E2 seviyesi ve OHSS riski yüksek 47 hasta ganirelix asetat ile tedavi edildi. GnRH agonist verilen ve gonadotropin dozu kesilmeyen hastalarda serum E2 seviyesi ganirelix sonrası %4.95 oranında azaldı ve %68.1 oranında gebelik elde edildi (Gustofson ve arkadaşları 2006).
OHSS riski olan hastalarla yapılan prospektif randomize bir çalışmada coasting (n=96) ve GnRH antagonist uygulanması (n=94) karşılaştırılmıştır. Antagonist grupta oosit grubuna kıyasla iyi kaliteli embriyo sayısı 2.8±2’ye 2.1±1.1 embriyo (p<0.0001)) ve oosit sayısı 16.5±7.6’ya 14.06±5.2 (p=0.02) olarak hesaplanmıştır. Coasting uygulama günü antagonist uygulama gününe kıyasla daha fazladır 2.82±0.97’ye 1.74±0.91 (p<0.0001). İki grupta da OHSS izlenmemiştir (Aboulgar ve arkadaşları 2007).
OHSS riski olan hastalarla yapılan prospektif randomize bir çalışmada coasting (n=96) ve GnRH antagonist uygulanması (n=94) karşılaştırılmıştır. Antagonist grupta oosit grubuna kıyasla iyi kaliteli embriyo sayısı 2.8±2’ye 2.1±1.1 embriyo (p<0.0001)) ve oosit sayısı 16.5±7.6’ya 14.06±5.2 (p=0.02) olarak hesaplanmıştır. Coasting uygulama günü antagonist uygulama gününe kıyasla daha fazladır 2.82±0.97’ye 1.74±0.91 (p<0.0001). İki grupta da OHSS izlenmemiştir (Aboulgar ve arkadaşları 2007).
OHSS önlenmesinde Kabergolin
Kabergolin OHSS riski olan 20 hastaya uygulandı. Hiçbir hastada OHSS gelişmedi.
Kabergolin VEGF/VEGFr arasındaki ilişkiler vasıtası ile ve nörotransmitter dopamin üzerindeki etkisi ile çalışır (Manno ve ark., 2004).
OHSS’yi engellemede kabergolin kullanımı güvenli olup ART sonuçlarını etkilememektedir (Alvarez 2007).
Orta derecede OHSS’nin tedavisi
Takip düzenli muayene ve telefon görüşmeleri ile yapılır.
Şiddetli dispne, idrar miktarında azalma veya beklenmeyen bir semptom görüldüğü takdirde hastaya hastaneye gelmesi gerektiği anlatılır.
Hospitalizasyon Kriterleri
Hematokritin %45 'i Geçmesi
Şiddetli Hiperstimülasyonun herhangi bir bulgusunun görülmesi
Anormal biyokimyasal profil izlenen şiddetli OHSS vakalarına yaklaşım Klinik İzlem
Lokal bulgular
Günlük kilo alımı
Karın çevresi ölçümü
İdrar çıkışı
Anormal biyokimyasal profil izlenen şiddetli OHSS vakalarına yaklaşım Klinik İzlem
Hematokrit
Plazma ve idrar ozmolorite ve elektrolitleri
Kreatinin ve elektrolitler
Pıhtılaşma faktörleri
Trobofili testleri
Karaciğer fonksiyon testleri
BHCG
Karın ve pelvik sonografi
Akciğer X-ray
Dolaşım ve elektrolit bozukluklarının düzenlenmesi
Plazma hacim arttırıcı – HES Gibi kolloidler,human albumin
OHSS tedavisinde kullanılan ilaçlar
Antikoagülan tedavi
Şiddetli OHSS hastalarına uzun süreli profilaktik heparin tedavisi verilmesi gerektiğine inanılmaktadır (Stewart ve ark., 1997, Aboulghar ve ark., 1998)
Full heparizasyon yapılmalıdır.
Klinik tromboemboli bulguları
Tromboemboli Hikayesi ve thrombophilia
48 saalik tedaviye cevap vermeyen Hemokonsantrasyon
Dopamin oligürik şiddetli OHSS hastalarında renal fonksiyonlarda belirgin düzelme sağlamakta, renal kan akımını ve glomerüler filtrasyonu arttırmaktadır. Fakat dopamin tedavisi sürekli olarak kullanılmalı, ve hastalar sıkı gözlem altında tutulmalıdır (Ferraretti ve ark., 1992)
Dopamin oligürik şiddetli OHSS hastalarında renal fonksiyonlarda belirgin düzelme sağlamakta, renal kan akımını ve glomerüler filtrasyonu arttırmaktadır. Fakat dopamin tedavisi sürekli olarak kullanılmalı, ve hastalar sıkı gözlem altında tutulmalıdır (Ferraretti ve ark., 1992)
Dokarpamin oral dopamin prodrug, 750 mg ağızdan tds kullanıldığında klinik semptomları düzeltir ve 22 hastanın 19’unda herhangi bir yan etkiye neden olmadan diürez sağlar (Tsunoda ve ark., 2003)
Dokarpamin oral dopamin prodrug, 750 mg ağızdan tds kullanıldığında klinik semptomları düzeltir ve 22 hastanın 19’unda herhangi bir yan etkiye neden olmadan diürez sağlar (Tsunoda ve ark., 2003)
Diüretikler:
Diüretikler:
Diüretik tedavisi intravasküler hacmi azaltarak kan vizkozitesini ve tromboz riskini arttırarak tedavide gerilemeye neden olabilir. Bu tedavi pulmoner ödem gelişmiş hastalara verilmelidir (Rizk ve Aboulghar 2005).
Parasentez ve prosedür sonunda iğnenin çıkarılması (Thaler ve ark., 1981)
Parasentez ve prosedür sonunda iğnenin çıkarılması (Thaler ve ark., 1981)
Ultrason altında peritoneal kateter yerleştirme ve sürekli drenaj (Abuzeid ve ark., 2003)
Şiddetli OHSS tedavisinde ultrasonografi yardımı ile asitin vajinal aspirasyonu (Aboulghar ve ark. prospektif çalışma, 1990)
Yapılan geniş bir çalışmada 42 şiddetli OHSS hastasının, aspirasyon ve IV sıvı tedavisi sonrası klinik ve biyokimyasal parametreleri iyileşmiştir.
Yapılan geniş bir çalışmada 42 şiddetli OHSS hastasının, aspirasyon ve IV sıvı tedavisi sonrası klinik ve biyokimyasal parametreleri iyileşmiştir.
(Aboulghar ve ark., 1993)
Yoğun IV sıvı tedavisi; asitin transvajinal aspirasyonu ile birlikte renal outputta dramatik bir artış, hemotokritte düşme, semptomlar ve kan biyokimyasında belirgin iyileşme sağlamaktadır.
Yoğun IV sıvı tedavisi; asitin transvajinal aspirasyonu ile birlikte renal outputta dramatik bir artış, hemotokritte düşme, semptomlar ve kan biyokimyasında belirgin iyileşme sağlamaktadır.
Nasıl çalışır?
İntraabdominal basıncı azaltır
Venöz geri dönüşümü arttırır
Renal perfüzyonu arttırır
Diğer mekanizmalar?
Cerrahi
Sadece:
Kanama
Torsiyon
Rüptür
Ektopik
Sadece hemostatik
Özet 1
OHSS ovülasyon indiksiyonunun ciddi bir komplikasyonudur
Vasküler tromboz en sık rastlanan ve en ciddi komplikasyondur
Özet 2
Yüksek riskli hastaları saptama
OHSS’yi engellemekte coasting etkili bir yöntemdir.
GnRH antagonistleri OHSS insidansını azaltmada kullanılabilir.
Özet 3
Orta derecede OHSS konservatif olarak tedavi edilmelidir.
Şiddetli OHSS hospitalizasyon, monitorizasyon, IV albumin ve sıvı tedavisi ile tedavi edilir.
