Manual de bolso
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MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis MANUAL DE BOLSO Brasília - DF 2007 © 2007 Ministério da Saúde Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de texto e imagens desta obra é de responsabilidade da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde: http://www.saúde.gov.br/bvs Tiragem: 1 a edição - 2007 - 134.000 exemplares Elaboração, distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C CEP 70750-543 – Brasília, DF Disque Saúde / Pergunte aids: 0800 61 1997 Home page: www.aids.gov.br Financiamento Projeto UNODC AD/BRA/03/H34 Organização: Doris Sztutman Bergmann (UAT/PN-DST/AIDS) Equipe Técnica: Ângela Donini (Prevenção/PN-DST/AIDS); Cristine Ferreira (ULAB/PN-DST/AIDS); Denis Ribeiro (UDST/PN-DST/AIDS); Denise Serafim (Prevenção/PN-DST/AIDS); Eduardo Campos de Oliveira (UDST/ PN-DST/AIDS); Giani Silvana Schwengber Cezimbra (Área Técnica de Saúde da Mulher); Karen Bruck Freitas (SCDH/PN-DST/AIDS); Kátia Guimarães (Prevenção/PN-DST/AIDS); Marcelo Joaquim Barbosa (UDST/PN-DST/AIDS); Maria Marta Lopes de Macêdo (UIV/PN-DST/AIDS); Mie Okamura (UAT/PN-DST/AIDS); Milda Jodelis (ASCOM/PN-DST/AIDS); Ronaldo Hallal (UAT/PN-DST/ AIDS); Rubens Wagner Bressanim (Depto. de Atenção Básica); Walkiria Gentil (UIV/PN-DST/AIDS) Colaboração: Área Técnica de Saúde da Mulher/ Departamento de Ações Programáticas/Secretaria de Assistência à Saúde Coordenadora: Maria José de Oliveira Araújo Departamento de Atenção Básica/ Secretaria de Assistência à Saúde Diretor: Luís Fernando Rolim Sampaio Assessoria Alexandre Magno de A. Amorim (Assessor de Comunicação/PN/DST/AIDS) Editor Dario Noleto Projeto Gráfico, capa e diagramação Alexsandro de Brito Almeida Impresso no Brasil / Printed in Brazil FICHA CATALOGRÁFICA Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis: manual de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids.. – Brasília : Ministério da Saúde, 2007. 180 p.: il. – (Série B. Textos Básicos de Saúde) ISBN 1. Transmissão vertical (Aids). 2. Transmissão Perinaltal. 3. Sífilis em Gestante. I. Título. II. Série. NLM WC 503.3 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2007/0254 Títulos para indexação: Em inglês: Protocol for Prevention of the Vertical Transmission of HIV and Syphilis: pocket guide Em Espanhol: Protocolo para la Prevención de la Transmisión Vertical del VIH y Sífilis: manual de bolsillo Sumário Apresentação ................................................................................. 9 1 Introdução .................................................................................. 11 2 Aconselhamento para DST e aids nos serviços de pré-natal e parto ............................................................. 17 2.1 Aconselhamento pré-teste (individual e/ou coletivo) ............................................. 20 2.2 Aconselhamento pós-teste ......................................... 26 2.3 Aconselhamento nos serviços ..................................... 31 3 Diagnóstico da infecção pelo HIV .......................................... 39 3.1 Diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV .......... 40 3.2 Diagnóstico da infecção pelo HIV utilizando-se os testes rápidos ..................................... 43 4 Pré-natal ................................................................................... 48 4.1 Abordagem inicial da gestante com HIV ................... 48 4.2 Seguimento da gestante HIV+ .................................... 53 4.3 Adesão à terapia anti-retroviral ................................. 58 5 Trabalho de parto e parto ....................................................... 60 5.1 Parto vaginal ................................................................ 64 5.2 Parto cesária ................................................................ 65 6 Puerpério .................................................................................. 66 6.1 Puerpério imediato ..................................................... 66 6.2 Puérpera com diagnóstico de HIV anterior ou realizado durante a gestação ................................. 69 6.3 Puérpera com diagnóstico realizado durante o trabalho de parto ....................................... 70 7 Planejamento reprodutivo ...................................................... 72 8 Recém nascido/criança exposta ao HIV ................................. 73 8.1 Manejo na maternidade ............................................. 73 8.2 Seguimento após a alta da maternidade ................... 75 9 Sífilis adquirida e gestacional ................................................. 83 9.1 Sífilis adquirida ............................................................ 84 9.2 Sífilis na gestação ........................................................ 93 9.3 Esquemas de tratamento da sífilis .............................. 94 9.4 Co-infecção sífilis/HIV na gestação ............................. 96 10 Sífilis congênita ....................................................................... 99 10.1 Classificação ................................................................100 10.2 Diagnóstico laboratorial ............................................. 102 10.3 Manejo da sífilis congênita ......................................... 105 Referências ................................................................................. 110 Anexos ........................................................................................ 113 Anexo A – Avaliação de risco e vulnerabilidade ................. 113 Anexo B – Portaria Nº 59/GM/MS ........................................ 115 Anexo C – Programa de controle da qualidade analítica do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV ...... 122 Anexo D – Procedimentos seqüenciados para detecção de anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de dois anos ..................................................... 126 Anexo E – Portaria Nº 34/SVS/MS ...................................... 131 Anexo F – Ficha de notificação de gestantes infectadas pelo HIV ...................................................................... 136 Anexo G – Gestantes HIV – Instruções para preenchimento ...................................................................................... 138 Anexo H – Quadro-resumo dos critérios de definição de caso em indivíduos com 13 anos ou mais de idade .......... 144 Anexo I – Ficha de Investigação/ Notificação AIDS pacientes com 13 anos ou mais ................................. 146 Anexo J – Vigilância epidemiológica da sífilis na gestação e da sífilis congênita ................................................... 150 Anexo K – Ficha de Investigação – Sífilis em Gestante ... 152 Anexo L – Sifilis em gestante – Instruções para preenchimento ....................................................................................... 154 Anexo M – Ficha de Investigação – Sífilis Congênita ....... 160 Anexo N – Sífilis congênita – Instruções para preenchimento ...................................................................................... 163 Anexo O – Portaria Nº 156/MS .......................................... 170 9 APRESENTAÇÃO A transmissão vertical do HIV e da sífilis é desafio na saúde pública que necessita ser enfrentado pelas políticas de saúde do Brasil, apesar dos avanços obtidos nesta área. Com o objetivo de avançar nesta prevenção, percebeu- se ser necessária a ampliação do “Projeto Nascer – Maternidades”, para que todas as maternidades do Brasil tenham condições de atendimento à gestante portadora de HIV ou com sífilis, bem como ao seu recém-nascido, e a ampliação do diagnóstico e atenção a essa mulher, principalmente durante o pré-natal. O Programa Nacional de DST e Aids vem fortalecendo parcerias e ajustando processos para incrementar o diagnóstico precoce e propiciar as intervenções necessárias para a prevenção desses dois agravos. É imprescindível o desenvolvimento de um trabalho conjunto com outros ministérios, estados, municípios, organizações não-governamentais, sociedades científicas, entidades de classe e outras instituições envolvidas com o tema, para o aprofundamento dessas ações. Este “Protocolo para a Prevenção Vertical de HIV e Sífilis” tem o objetivo de contribuir para a melhoria da qualidade na atenção destas mulheres e recém-nascidos, resultando em uma redução das taxas de transmissão vertical do HIV e a eliminação da sífilis congênita como um problema de saúde pública. Espera-se que este protocolo, organizado por profissionais do Programa Nacional de DST e Aids, Área Técnica de Saúde da Mulher, FUNASA e Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, através de revisão extensa de literatura, seja útil para todos os profissionais envolvidos no atendimento das gestantes e seus bebês, aprimorando a qualidade da atenção no pré-natal e puericultura. Mariângela Simão Diretora do Programa Nacional de DST e Aids 11 1 Introdução A epidemia de aids no País se configura com subepidemias. Atualmente, observa-se o aumento proporcional de casos de aids devido à transmissão heterossexual, principalmente entre as mulheres que, diferentemente dos homens, têm apresentado taxas de incidência crescentes. A população menos escolarizada tem sido mais atingida e a epidemia vem apresentando um padrão de disseminação heterossexual, tornando a razão entre os sexos equivalente. Com isso, a transmissão vertical do HIV e a da sífilis passaram a ser problemas cada vez mais importantes na saúde pública. O Pacto pela Saúde, aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) em fevereiro de 2006, fortalece a gestão compartilhada entre os diversos níveis de governo e, segundo o pacto, cabe aos estados e municípios o desenvolvimento de ações necessárias para o cumprimento das metas de acordo com a realidade local, de maneira que as prioridades estaduais e municipais também possam ser agregadas à agenda nacional. Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids 12 Um dos três eixos do Pacto pela Saúde é o Pacto pela Vida, em que a redução da mortalidade materna e infantil é uma das prioridades básicas. Um dos componentes para a execução desta prioridade é a redução das taxas de transmissão vertical (TV) do HIV e da sífilis. A transmissão vertical do HIV ocorre através da passagem do vírus da mãe para o bebê durante a gestação, o trabalho de parto, o parto propriamente dito (contato com as secreções cérvico-vaginais e sangue materno) ou a amamentação, sendo que cerca de 35% dessa transmissão ocorre durante a gestação, 65% ocorre no peri-parto e há um risco acrescido de transmissão através da amamentação entre 7% e 22% por exposição (mamada). Com uma prevalência de 0,41% de infecção pelo HIV em gestantes, estima-se que 12.456 recém-nascidos sejam expostos ao HIV por ano. A transmissão vertical do HIV, quando não são realizadas intervenções de profilaxia, ocorre em cerca de 25% das gestações das mulheres infectadas. Entretanto, a administração da Zidovudina (AZT) na gestação e o uso de AZT no parto e no recém-nascido, reduz a taxa de transmissão vertical para 8,3%, segundo um estudo multicêntrico realizado nos Estados Unidos e na França (Protocolo ACTG 076). A literatura mostra uma redução dessa taxa para níveis entre 1 a 2% com a aplicação de todas 13 as intervenções preconizadas pelo Programa Nacional de DST e Aids. Essas intervenções, atualmente, são: o uso de anti-retrovirais a partir da 14ª semana de gestação, com possibilidade de indicação de AZT ou terapia anti-retroviral tríplice; utilização de AZT injetável durante o trabalho de parto; realização de parto cesário eletivo em gestantes com cargas virais elevadas ou desconhecidas, ou por indicação obstétrica; AZT oral para o recém-nascido exposto, do nascimento até 42 dias de vida e inibição de lactação associada ao fornecimento de fórmula infantil até os seis meses de idade. Em estudo multicêntrico conduzido pela Sociedade Brasileira de Pediatria, a taxa estimada de transmissão vertical do HIV no Brasil, em 2004, era de 8,5%, variando entre 13,8% na Região Norte e 3,5% na Região Centro-Oeste. Nas regiões onde houve sensibilização e empenho para reduzir-se a TV observamos números semelhantes aos dos países desenvolvidos. Já a prevalência de sífilis em parturientes encontra-se em 1,6%, aproximadamente quatro vezes maior que a infecção pelo HIV, representando cerca de 50.000 gestantes infectadas no ano de 2004. A sífilis congênita é um claro evento marcador da qualidade da assistência à saúde, ocorrendo em média quatro mil novos casos notificados a cada ano, com uma taxa de incidência de 1,6 casos por mil nascidos vivos. Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids 14 Considerando-se a subnotificação, estima-se que ocorram, no entanto, cerca de 12 mil casos, o que elevaria a taxa de incidência para cerca de quatro casos por mil nascidos vivos. Apesar da elevada cobertura de pré-natal no país, acima de 85% e de uma razão de cinco consultas de pré-natal por parto no SUS, a qualidade da assistência à gestante está aquém das necessidades. A Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal prevê a realização de exames para sífilis, mas verifica-se ora a inobservância da realização da rotina preconizada, ora um tratamento inadequado, incluindo-se o não tratamento do parceiro. Com a realização do diagnóstico da sífilis e o tratamento adequado da gestante e do parceiro durante o pré-natal, é possível eliminar a sífilis congênita como problema de saúde pública, ou seja, reduzir a até um caso por mil nascidos vivos. De acordo com o protocolo vigente no Manual de pré-natal e puerpério (2006), a investigação da sífilis e a testagem para HIV são recomendados na avaliação pré-concepcional sempre que possível Legislação, tecnologia e insumos para a redução da TV do HIV e sífilis já existem e são disponibilizados pelos Governos Federal, Estadual e Municipal, porém os dados epidemiológicos não são satisfatórios e as diferenças regionais demonstram que é possível e necessária a implementação de medidas mais efetivas de redução da TV. 15 Como uma das estratégias para qualificar e ampliar o acesso ao diagnóstico do HIV e da sífilis, particularmente para gestantes no pré-natal e maternidades, o PN-DST/AIDS está fortalecendo a estruturação da rede de atenção às DST e aids, incluindo a implantação, em cenários específicos, do teste rápido para o diagnóstico. A utilização desses testes permite que, no momento da consulta seja realizado o teste, o aconselhamento e o diagnóstico de HIV e sífilis em menos de 30 minutos, desde que realizado por profissionais de saúde devidamente capacitados. No caso da gestante, permite que imediatamente sejam realizadas condutas que previnam a transmissão vertical de ambas as condições. Entretanto, somente o acesso ao diagnóstico não é suficiente para garantir a melhoria da qualidade da atenção à gestante portadora de HIV, aids e/ou sífilis. Indissociável à testagem é a conformação de uma rede organizada a partir da definição de atribuições entre os níveis de atenção à saúde no âmbito do SUS, que garanta o acesso das gestantes, parturientes e recém nascidos às mais recentes tecnologias de diagnóstico, controle e manejo da infecção pelo HIV e sífilis. Outra estratégia, de grande importância, é a construção deste protocolo com as diretrizes a serem seguidas para que se atinja o objetivo de eliminar a sífilis congênita e reduzir a transmissão vertical do HIV a níveis abaixo de 1%. Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids 16 É necessário o fomento para a estruturação de uma rede integral de prevenção da transmissão vertical do HIV e da sífilis. Nesta construção é estratégica a aproximação entre a Atenção Básica e os Serviços Especializados, capilarizando a cobertura do sistema a partir da integralidade das ações. 17 2 Aconselhamento para DST e aids nos serviços de pré-natal e parto A prática do aconselhamento desempenha um papel importante no diagnóstico da infecção pelo HIV e outras DST, bem como na qualidade da atenção à saúde. Contribui para a promoção da atenção integral, possibilitando avaliar vulnerabilidades e riscos com a consideração das especificidades de cada usuário ou segmento populacional. O aconselhamento necessita cuidar dos aspectos emocionais, tendo como foco a saúde sexual, a saúde reprodutiva, avaliação de vulnerabilidades e Direitos Humanos. Atualmente, é uma estratégia que se insere em vários momentos do atendimento e em diversos contextos dos serviços no SUS, inclusive no pré-natal e no parto. O aconselhamento se fundamenta na interação e na relação de confiança que se estabelece entre o profissional e o usuário. Logo, o papel do profissional sempre é o da escuta sobre as preocupações e as dúvidas dos usuários. Para tanto é necessário que haja, por parte do profissional, o desenvolvimento de habilidade para a realização de perguntas sobre a vida Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids 18 íntima das pessoas, com a finalidade de propor questões que facilitem a reflexão e a superação de dificuldades, a adoção de práticas seguras e a promoção da qualidade de vida. Para que todos esses objetivos sejam alcançados, é fundamental que, durante todo o atendimento, a linguagem utilizada seja acessível ao usuário. A integralidade, subjetividade e compreensão dos diversos contextos de vulnerabilidades são elementos fundamentais para a abordagem de redução de riscos. No entanto, as equipes de saúde ainda sentem dificuldades na abordagem de questões relativas à sexualidade, percebendo- se intervenções que não atendem plenamente as necessidades específicas das pessoas, tendo em vista os contextos de vulnerabilidade onde se encontram inseridas. Essa lacuna traz como conseqüência dificuldades no acolhimento às necessidades específicas da mulher na circunstância de pré-natal, parto e puerpério, e de promoção da sua saúde integral. Para compreender o caminho que as mulheres percorrem em direção à infecção pelo HIV, sífilis, ou outra DST, é necessário aperfeiçoar a escuta e a abordagem dos profissionais de saúde a esse segmento, respeitando suas especificidades biológicas, psicossociais e culturais, e 19 suas circunstâncias de ser, viver e sentir. No contexto dos serviços de pré-natal e das maternidades, essas ações devem ser estruturadas como um conjunto de intervenções da equipe, adequando-se às possibilidades reais de cada serviço, dispondo de profissionais capacitados, para assegurar tais condutas durante todo o pré-natal, no momento do parto e no pós-parto. No caso das mulheres, a qualidade dessa relação com o profissional de saúde na prática do aconselhamento significa uma oportunidade para avaliar fatores de vulnerabilidade e exposição ao risco de infecção pelo HIV e outras DST, no presente ou em épocas passadas, preparando-a para a recepção do diagnóstico de HIV ou para a adoção das medidas de prevenção dessa infecção e de outras DST. O diagnóstico da infecção pelo HIV, quando feito no início da gestação, possibilita os melhores resultados relacionados ao controle da infecção materna e, conseqüentemente, os melhores resultados de profilaxia da transmissão vertical desse vírus. Por esse motivo, o teste anti-HIV deve ser oferecido a todas as gestantes tão logo se inicie o pré-natal. A adesão à testagem, entretanto, deve ser sempre voluntária e confidencial. Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids 20 2.1 Aconselhamento pré-teste (individual e/ou coletivo) Fazem parte desta etapa o acolhimento, o estabelecimento de vínculo, o mapeamento de situações de vulnerabilidade e a orientação sobre o teste. O grau de aprofundamento da abordagem destes conteúdos irá depender do conhecimento das DST/aids, percepção de risco e disponibilidade de tempo das mulheres gestantes. Apresentação e acolhimento É importante que o profissional estabeleça um ambiente favorável para o diálogo e esteja atento para: • Assegurar um mínimo de privacidade; • Destacar o objetivo do atendimento; • Reforçar a garantia do sigilo; • Estimular a fala da gestante, identificando fatores de vulnerabilidade e risco. Levantamento de conhecimento sobre DST/aids, práticas de risco e vulnerabilidade das mulheres gestantes É importante levar em consideração os distintos níveis de conhecimento das gestantes sobre transmissão, prevenção e viver com HIV e aids. Tais diferenças podem estar associadas ao nível de escolaridade e renda, bem como à percepção 21 individual sobre risco e vulnerabilidade. A busca espontânea pela testagem pode traduzir percepção de risco, permitindo abreviar este momento. A abordagem inicial permite identificar o conhecimento das gestantes sobre DST e aids, iniciar o “mapeamento” das situações de vulnerabilidade e de risco em que elas possam estar inseridas, bem como a motivação para a realização do teste. Esses conteúdos deverão ser complementados e aprofundados após o resultado do teste, permitindo uma abordagem sobre aspectos de sua vida íntima, tais como práticas sexuais e uso de drogas. Neste momento é necessário considerar: • Os conhecimentos assimilados sobre a infecção pelo HIV/aids e outras DST; • Práticas sexuais com e sem proteção (tipos de vínculo com parceria sexual, orientação e práticas sexuais, dificuldades no uso de preservativo); • Contextos de vulnerabilidades; • Uso de drogas (tipo e formas de uso, contextos de utilização, hábitos dos parceiros, dificuldades no uso de preservativos sob efeito de álcool e outras drogas); • Histórico de DST; • A possibilidade de “janela imunológica”. Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids 22 Também é de fundamental importância: • Explicar o que é o teste anti-HIV; como ele é feito; o que mede e quais são suas limitações, explicitando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo; • Explicar os benefícios do diagnóstico precoce na gravidez, tanto para o controle da doença materna quanto para a prevenção da transmissão vertical, reforçando as chances dessa prevenção; • Mencionar o caráter confidencial e voluntário do teste anti-HIV; • Discutir as vantagens e implicações dos dois métodos utilizados para a realização do teste. No caso do teste rápido, o período de espera do resultado poderá ser ocupado no aprofundamento da avaliação de riscos com a gestante e com a realização de atividades como, por exemplo, a disponibilização ou leitura de material educativo, esclarecimento de dúvidas com a equipe de saúde, atividades de sala de espera tais como vídeos, palestras ou grupos de discussão, que dependem da organização de cada serviço para sua realização. Dentre os temas que poderão ser abordados nos espaços coletivos, respeitando-se a linguagem e a profundidade adequadas à população de gestantes que se assiste, destacam-se: 23 • Agentes etiológicos e mecanismos de transmissão; • Abordagem relativa aos conceitos de risco e vulnerabilidade; • Significados da exposição ao risco, em situação atual e/ou pregressa, para a infecção pelo HIV, sífilis e outras DST; • Diferença entre ser portador do HIV e desenvolver a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids); • Mecanismos de prevenção, diagnóstico/tratamento e controle da infecção materna; • Ações voltadas para a prevenção da transmissão vertical do HIV; • Informações sobre o teste e os possíveis resultados. Após serem dadas as orientações necessárias para a realização do teste, tanto a gestante quanto o profissional de saúde deverão assinar o termo de consentimento ou recusa para a testagem, conforme modelo a seguir. Esse modelo pode ser adaptado conforme a realidade local, considerando-se as diferentes culturas e especificidades. Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids 24 TERMO DE DECLARAÇÃO DE ACEITE OU RECUSA DO TESTE ANTI-HIV Controle nº: ___________ ( ) Aceito ( ) Recusado A. Declaração da Gestante Usuária do Serviço Eu, abaixo assinada ............................................................................, inscrita no Programa de Pré-Natal, declaro para os devidos fins, que fui informada a respeito dos benefícios da realização do teste ANTI- HIV durante a gestação, assim como me foi ofertada a realização do referido teste, de forma gratuita e sigilosa. Declaro estar ciente de que o diagnóstico e tratamento do HIV durante a gestação diminui as chances de transmissão do vírus da AIDS para o bebê. ☐ Tenho ciência da importância do teste e declaro que autorizo a realização. ☐ Apesar de estar ciente destas informações, não autorizo a realização do teste ANTI- HIV, responsabilizando-me pelas conseqüências desta recusa. Nome: _________________________________________________________ RG/CPF: ________________________________________________________ Endereço: ______________________________________________________ Data: __/__/__ _____________________________________ Assinatura da gestante ______________________________ *(impressão digital do polegar) *no caso da pessoa não saber ler ou assinar seu nome, esta impressão digital atesta que o formulário de consentimento foi lido e explicado com exatidão por um membro da equipe de saúde, ou por um familiar da gestante, e que a pessoa afixou sua digital do polegar como sinal de consentimento. 25 B. Declaração do Profissional do Serviço Eu, abaixo assinado, declaro que realizei aconselhamento e expliquei para a gestante os procedimentos e a importância da realização do teste ANTI-HIV, bem como os benefícios do conhecimento do status sorológico tanto para a gestante quanto para a prevenção da transmissão vertical, sendo que a mesma assinou essa declaração voluntariamente. Unidade de Saude: _______________________________________________ Nome do Profissional: ____________________________________________ Registro no Conselho:_____________________________________________ __________________________________ Assinatura do Profissional do Serviço DATA: ............./ .............../ ................... 1ª Via Unidade de Saúde 2ª Via Usuária Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids 26 2.2 Aconselhamento pós- teste Entrega do resultado Neste momento, é importante garantir o sigilo, explicar o resultado do teste e orientar as gestantes, individualizando seu significado. O resultado deve ser anotado no Cartão da Gestante e no prontuário utilizando, preferencialmente, o CID 10 em casos positivos. É importante utilizar as informações já reveladas no momento anterior, complementando as informações sobre, por exemplo, orientação e práticas sexuais, uso de álcool e outras drogas, levantando o mínimo de dados necessários para contextualizar as orientações sobre medidas preventivas e redução das vulnerabilidades e dos riscos. Resultado negativo Nesta situação, a prioridade é reforçar as orientações sobre as medidas de prevenção para evitar futuras exposições de risco. É necessária a atenção do profissional, pois a sensação de alívio deste momento pode desvalorizar a intervenção para adoção de práticas seguras. Neste momento é essencial: • Explicar o significado do resultado negativo, reforçando que a testagem não evita a transmissão em novas exposições; 27 • Verificar a possibilidade de janela imunológica caso tenha ocorrido alguma exposição ao risco nas quatro semanas que antecederam a realização do teste, indicando retorno para retestagem após 30 dias, ressaltando a necessidade de adotar as medidas de prevenção; • Lembrar que cada gestante tem suas especificidades. Assim, é necessário que as orientações considerem seu estilo de vida ou sua condição atual como, por exemplo, dificuldades na negociação do preservativo; uso de barreiras nas diferentes práticas sexuais, com os diferentes tipos de parceiros (fixos ou eventuais); práticas sexuais sob efeito de drogas (lícitas e /ou ilícitas, inclusive o álcool) e a ocorrência de violência doméstica e violência sexual. • Reforçar as informações sobre vulnerabilidade e risco, orientando sobre a prevenção de DST e aids. Importante discutir com a gestante as possíveis estratégias de redução de vulnerabilidades e de riscos; • Para as gestantes que fazem uso abusivo de álcool e outras drogas: discutir estratégias de redução de danos, reforçando a necessidade do uso de preservativo e do não-compartilhamento de seringas e agulhas, no caso do uso de drogas Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids 28 injetáveis. Considerar o encaminhamento para Programas de Redução de Danos (PRD) e/ou Centro de Atenção Psicossocial para tratamento da dependência química; • Reforçar a importância de testagem do parceiro fixo; • O apoio emocional deve permear todo o atendimento; quando necessário encaminhar o usuário para atendimento na área de saúde mental. Resultado positivo O impacto do resultado positivo costuma ser intenso, tanto para a gestante quanto para o profissional. Portanto, é fundamental que o profissional esteja preparado para oferecer apoio emocional, respeitando o tempo da gestante, bem como a reação ao resultado. Informações sobre o significado do resultado, as possibilidades de tratamento para a gestante e a possibilidade de evitar a infecção de seu bebê, encaminhamentos necessários e discussão sobre as medidas de prevenção a serem adotadas, devem ser oferecidas e abordadas de acordo com a condição emocional das gestantes, assim como seu grau de escolaridade. 29 Neste momento é importante: • Reafirmar o sigilo do resultado; • Garantir à gestante o tempo necessário para assimilação do diagnóstico, exposição das dúvidas e expressão dos sentimentos (raiva, ansiedade, depressão, medo, negação etc.); • Informar sobre a prevenção da transmissão vertical, ressaltando a possibilidade do bebê não ser infectado; • Lembrar que o resultado positivo não significa morte, enfatizando os avanços do tratamento da infecção pelo HIV (melhora da qualidade e expectativa de vida, redução de morbimortalidade); • Estimular a adesão, ressaltando a importância do acompanhamento médico e psicossocial para o controle da infecção e para a promoção da saúde, durante e após a gestação; • Informar a importância da testagem dos parceiros sexuais, oferecendo apoio, caso sejam identificadas dificuldades nesse sentido; • Discutir estratégias de redução de riscos que levem em conta as informações coletadas no pré-teste, lembrando-se, principalmente, da vulnerabilidade, das questões relacionadas a Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids 30 gênero, de direitos reprodutivos, de diversidade sexual e de uso de drogas; • Para as gestantes que fazem uso abusivo de álcool e outras drogas: discutir estratégias de redução de danos, reforçando a necessidade do uso de preservativo e do não compartilhamento de seringas e agulhas, no caso de uso de droga injetável, para que a usuária reduza seus riscos de reinfecção e de transmissão para seus pares. Novamente considerar o encaminhamento para Programas de Redução de Danos (PRD) e/ou Centro de Atenção Psicossocial para tratamento da dependência química; • Indicar grupos de apoio existentes na comunidade, no serviço ou em ONG locais; • Agendar consulta conforme fluxo do serviço. Na situação em que a gestante resista ou apresente dificuldades em revelar o diagnóstico positivo para o(s) parceiro(s) sexual(ais), o profissional de saúde deverá respeitar o direito da mulher. No entanto, deverá esgotar os fortes argumentos para evidenciar as vantagens da revelação, inclusive disponibilizando-se para participar do momento da revelação. Caso o profissional de saúde tenha esgotado as possibilidades de sensibilização da gestante para a revelação de sua condição 31 a seu (sua) parceiro(a), caracterizando-se a recusa, o médico da equipe poderá informá-la da possibilidade de contatar seu (sua) parceiro(a) para oferecimento do teste, conforme Resolução 1665/2003 do Conselho Federal Medicina: “O médico não poderá transmitir informações sobre a condição do portador do vírus da SIDA (AIDS), mesmo quando submetido a normas de trabalho em serviço público ou privado, salvo nos casos previstos em lei, especialmente quando disto resultar a proibição da internação, a interrupção ou limitação do tratamento ou a transferência dos custos para o paciente ou sua família.” Resultado indeterminado Orientar sobre a possibilidade de “janela imunológica” e a necessidade de nova coleta de exame após 30 dias. Reforçar os cuidados de prevenção. 2.3 Aconselhamento nos serviços A - Programas de agentes comunitários de saúde Os agentes comunitários de saúde têm um papel essencial na identificação tanto das gestantes que não realizaram o pré- natal e a testagem para o HIV nas comunidades que atuam, quanto das vulnerabilidades e risco dessas mulheres. Para isso, é importante que incluam na sua rotina um olhar sobre os diferentes contextos de vida das gestantes e tenham uma Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids 32 abordagem objetiva sobre a importância da saúde gestacional, da prevenção das DST e encaminhamentos para os serviços de saúde de referência. As ações do agente comunitário de saúde na comunidade contribuem para o aumento da procura pelo serviço, para a desmistificação da testagem anti-HIV e melhora a receptividade para o aconselhamento e mudança de práticas. É muito importante que o agente comunitário, como todo profissional da saúde, esteja atento para não emitir juízos de valor, atitudes de preconceito e quebra de sigilo. Competência do agente comunitário de saúde O atendimento qualificado do agente comunitário de saúde implica em: • Prestar informações relacionadas às DST/aids; • Disponibilizar insumos de prevenção; • Encaminhar as gestantes para as unidades de saúde para realização da testagem, repassando para a equipe informações sobre as vulnerabilidades específicas de cada situação, preservando confidencialidade e sigilo; • Oferecer apoio nas situações em que as gestantes compartilham suas angústias; • Ter disponibilidade para o diálogo no processo de aceitar o resultado positivo, esclarecer dúvidas sobre 33 práticas preventivas e identificar referências de apoio social. B - Maternidades A situação do parto não se constitui o momento ideal para o aconselhamento relacionado às DST/aids. Diante da necessidade de realização do teste anti-HIV para as mulheres que não tiveram a oportunidade durante o pré-natal, é importante que se estabeleça um vínculo e acolhimento mínimo para: • Reafirmar sigilo; • Informar da necessidade e vantagens do teste; • Obter o consentimento; • Sinalizar sobre um encontro pós-parto, para uma abordagem mais pormenorizada; • Obter o consentimento, por escrito, conforme descrito no item referente ao pré-teste. ACONSELHAMENTO PÓS-TESTE NA MATERNIDADE: Considerando o período curto de permanência na maternidade, é importante criar oportunidades para o aconselhamento pós-teste, proporcionando orientações importantes para a qualidade de vida. Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids 34 No centro obstétrico: Resultado negativo Considerar os conteúdos já referidos anteriormente, no item 1.2, Resultado Negativo – Entrega de Resultado Resultado positivo • Informar o resultado do exame; • Orientar sobre as ações de prevenção da transmissão vertical do HIV a ser implementadas antes e durante o parto; • Orientar quanto à via de parto de acordo com a indicação obstétrica e carga viral (ver Quadro 1); • Promover apoio emocional; • Caso a parturiente esteja com acompanhante, verificar conjuntamente a possibilidade de incluí-lo no processo. No alojamento conjunto: Resultado negativo Considerar os conteúdos já referidos anteriormente, no item 1.2, Resultado Negativo – Entrega de Resultado 35 Resultado positivo • Avaliar a necessidade de apoio para compartilhar o resultado com o parceiro e rede social; • Enfatizar as condutas preventivas (não amamentação) e outros cuidados realizadas para a proteção do RN e outros procedimentos necessários para a saúde da mãe; • Informar sobre a necessidade de acompanhamento e adesão ao tratamento do binômio mãe-filho pós-alta; • Rever e esclarecer informações e orientações recebidas no pré-natal e relacionadas às condutas realizadas durante e após o parto; • Informar sobre o direito ao acesso à fórmula infantil para alimentação do RN; • Enfatizar a importância do uso de preservativos e oferecer apoio para as dificuldades encontradas para tanto. C - Serviço de Referência (conforme estabelecido pela estruturação da rede local) Após o parto, o ingresso da mulher com teste positivo no serviço de referência, estabelece a necessidade de reforçar alguns aspectos que podem não ter sido adequadamente Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids 36 trabalhados no aconselhamento em função da fragilidade emocional que permeia essa situação. É preciso sempre verificar se o significado do resultado positivo do teste foi compreendido, enfatizar a necessidade de testagem do(a) parceiro(a) e iniciar o acompanhamento ambulatorial. É necessário avaliar se os aspectos relacionados ao aconselhamento pós-teste positivo foram adequadamente trabalhados e compreendidos pelas gestantes, reforçando os seguintes itens: • Avaliar a necessidade de apoio para compartilhar o resultado com o parceiro e rede social; • Verificar se o parceiro foi testado e a necessidade de apoio para encaminhá-lo; • Enfatizar a importância da adesão ao acompanhamento e ao tratamento, para a eficácia da prevenção da transmissão vertical do HIV. ACONSELHAMENTO DA PUÉRPERA NO SERVIÇO DE REFERÊNCIA É importante que a puérpera que teve seu diagnóstico estabelecido na maternidade tenha um bom acolhimento e possa expor suas dúvidas e angústias sobre seu status sorológico e sobre o tratamento, que não tenham sido suficientemente esgotadas na maternidade. 37 Enfocar especialmente os seguintes aspectos: • Significados e percepções da mulher a respeito do resultado positivo (processo de aceitação e fantasias que surgem a partir do resultado); • Sentimentos em relação a sua condição sorológica; • Sentimentos em relação ao bebê; • Enfatizar a importância da adesão ao seu tratamento e à profilaxia do RN exposto; • Avaliar as dificuldades enfrentadas pela puérpera na implementação das condutas preventivas para a proteção do RN e outros procedimentos necessários para a saúde da mãe; • Esclarecer as orientações, já recebidas no pré-natal, sobre condutas após o parto para a prevenção da TV. D - Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) Os CTA foram estruturados para possibilitar o acesso ao diagnóstico do HIV, com anonimato, para populações que se percebem em risco para a infecção pelo HIV. Têm como principal atribuição o atendimento de segmentos mais vulneráveis. A maioria destes centros estão organizados com equipes multidisciplinares dedicadas exclusivamente às ações de diagnóstico e aconselhamento em relação ao HIV, à sífilis e às hepatites virais B e C, permitindo um tempo maior de Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids 38 contato com o usuário e possibilitando, portanto, uma melhor avaliação de risco, fortalecendo as estratégias para redução de vulnerabilidades. Existe um número significativo de gestantes sendo atendidas nesses serviços, até que os serviços de pré- natal tenham efetivamente implantado o diagnóstico do HIV na rotina de trabalho. Neste ambiente é possível ter um tempo maior para abordagem, havendo oportunidade para maior detalhamento de conteúdos e para uma orientação que considere as especificidades de cada gestante. 39 3 Diagnóstico da infecção pelo HIV O diagnóstico da infecção pelo HIV no Brasil pode ser feito por meio da realização de ensaios denominados Elisa, imunofluorescência indireta, imunoblot, western blot e, mais recentemente, a partir de julho de 2005, por meio da realização dos testes rápidos. O conjunto de procedimentos seqüenciados utilizados para a realização e conclusão do diagnóstico é denominado algoritmo ou fluxograma de testes. Todos os laboratórios públicos, privados e conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS) devem seguir o disposto na Portaria 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003 (Anexo B), onde é preconizada a realização de testes sorológicos como o Elisa, imunofluorescência indireta, imunoblot e western blot. Além disso, o diagnóstico da infecção pelo HIV utilizando- se testes rápidos pode ser feito em algumas maternidades selecionadas pelo Ministério da Saúde (MS). Para isto, o MS vem capacitando a equipe de profissionais de saúde envolvidos com esta atividade e fornecerá os insumos. Os testes rápidos a serem distribuídos às maternidades tiveram Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids 40 seu desempenho avaliado, razão pela qual somente as marcas de produtos definidas pelo MS poderão ser utilizadas, seguindo-se o conjunto de procedimentos seqüenciados (algoritmo) disposto no anexo da Portaria Nº 34/SVS/MS, de 28 de junho de 2005 (Anexo E). 3.1 Diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV Para a realização do diagnóstico da infecção pelo HIV, os laboratórios públicos, privados e conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS), devem adotar obrigatoriamente os procedimentos seqüenciados (Fluxograma – Figura 1), de acordo com a Portaria Nº 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003 (Anexo B). Esta portaria está sendo atualizada, alterando a realização dos testes para a detecção de anticorpos anti- HIV como diagnóstico a partir dos 18 meses de idade. Todas as amostras de soro ou plasma devem ser submetidas inicialmente a um imunoensaio, denominado Elisa (Teste 1), na etapa denominada de triagem sorológica (Etapa I). • As amostras com resultados não reagentes nesse primeiro imunoensaio, serão definidas como “Amostra negativa para o HIV”. Nesse caso, o diagnóstico da infecção é concluído, não havendo a necessidade da realização de nenhum teste adicional. • As amostras com resultados reagentes ou inconclusivos nesse primeiro imunoensaio, deverão ser submetidas a uma etapa de confirmação sorológica, composta de um 41 segundo imunoensaio (diferente do primeiro na sua constituição antigênica ou princípio metodológico) e testes confirmatórios, tais como a imunofluorescência indireta, imunoblot ou western blot (Etapas II ou III). OBSERVAÇÕES: • Os laboratórios podem optar pela realização da Etapa II ou Etapa III, para confirmação sorológica das amostras. • Em alguns casos como, por exemplo, em resultados discordantes entre dois métodos diferentes, além da Etapa II, é necessário realizar a Etapa III. • Diante de um resultado positivo, após a etapa de confirmação sorológica, os laboratórios devem solicitar uma nova amostra do paciente, a fim de confirmar o seu status sorológico. • Diante de um resultado reagente ou inconclusivo no primeiro imunoensaio (Elisa) e negativo ou indeterminado no western blot deve-se observar a necessidade da realização de investigação da soroconversão ou pesquisa de anti-HIV-2. • Todos os conjuntos de diagnóstico utilizados para a realização do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV devem ser capazes de detectar anti-HIV-1 e anti- HIV-2, além de ter registro no Ministério da Saúde. Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids 42 NOTA: A Portaria de Nº 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003, será revogada no que diz respeito à idade mínima para a realização do diagnóstico da infecção pelo HIV por meio da detecção de anticorpos, atualmente dois anos. Com base nisto, o Ministério da Saúde recomenda a realização da detecção de anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de 18 meses. Figura 1: fluxograma para detecção e anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de dois anos (recomendado acima de 18 meses) LEGENDA: EIA=ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO IFI= IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA IB= IMUNOBLOT IC = INCONCLUSIVO I = INDETERMINADO ( - ) = NÃO REAGENTE ( + ) = REAGENTE (*) De acordo com o ensaio realizado (IFI ou IB) ET AP A I INVESTIGAR SOROCONVERSÃO E/OU PESQUISAR HIV -2 AMOSTRA POSITIVA PARA HIV –1 / HIV (*) COLETAR NOVA AMOSTRA REPETIR A ETAPA I ( - ) ( + ) / ( IC ) EIA 2 e IFI ou IB EIA 2 ( - ) e IFI ( - ) ou IB ( - ) AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV -1 WESTERN BLOT ( - ) AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV -1 ( I ) AMOSTRA INDETERMINADA PARA HIV -1 ( + ) AMOSTRA POSITIVA PARA HIV -1 COLETAR NOVA AMOSTRA E REPETIR A ETAPA I AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV EIA 1 EIA 2 ( + ) e IFI ( + ) ou IB ( + ) EIA 2 ( - ) / (Ic ) e IFI ( + ) / ( I ) ou IB ( + ) / ( I ) ET AP A II ET AP A III AMOSTRA (SORO OU PLASMA) EIA 2 ( + ) / (Ic ) e IFI ( - ) / ( I ) ou IB ( - ) / ( I ) 43 3.2 Diagnóstico da infecção pelo HIV utilizando-se os testes rápidos Diagnóstico da infecção pelo HIV utilizando-se os testes rápidos em indivíduos com idade acima de 18 meses A fim de realizar-se o diagnóstico da infecção pelo HIV utilizando testes rápidos, dois diferentes tipos de teste, denominados TESTE 1 (T1) E TESTE 2 (T2) devem ser realizados, em paralelo, para toda e qualquer amostra coletada. Se os dois testes iniciais apresentarem resultados positivos, a amostra será considerada positiva para o HIV. Da mesma forma, se os dois testes apresentarem resultados negativos, a amostra será considerada negativa para o HIV. Um terceiro teste, ou TESTE 3 (T3), será utilizado somente quando os testes iniciais (T1 e T2) apresentarem resultados discordantes, sendo que o T3 definirá o resultado da amostra. Uma vez aplicado o algoritmo citado acima (Figura 2), não há necessidade de se realizar os testes confirmatórios para concluir o diagnóstico da infecção pelo HIV, uma vez que os testes rápidos distribuídos pelo Ministério da Saúde já foram avaliados frente ao western blot, tendo apresentado igual desempenho. Além disso, todos os aspectos abordados na Portaria Nº 34/SVS/MS, de 28 de julho de 2005 (Anexo E), deverão ser observados. Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids 44 Figura 2: algoritmo de testes rápidos para detecção de anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de 18 meses POSITIVO/ POSITIVO POSITIVO/ NEGATIVO NEGATIVO/ POSITIVO AMOSTRA POSITIVA PARA O HIV AMOSTRA NEGATIVA PARA O HIV COLETAR NOVA AMOSTRA APÓS 30 (TRINTA) DIAS E REPETIR TODO O ALGORITMO POSITIVO NEGATIVO AMOSTRA POSITIVA PARA O HIV TESTE 3 AMOSTRA NEGATIVA PARA O HIV NEGATIVO/ NEGATIVO TESTE 1 + TESTE 2 45 Uso dos testes rápidos para indicação de quimioprofilaxia da transmissão vertical do HIV Os testes rápidos também podem ser usados para indicação de quimioprofilaxia da transmissão vertical do HIV em gestantes no final do terceiro trimestre da gestação, em parturientes e em mulheres no pós-parto imediato, que não tenham sido testadas para o anti-HIV no pré-natal ou que não disponham do resultado do mesmo na admissão para o parto. O status de soropositividade de uma gestante configura uma situação em que medidas profiláticas devem ser adotadas no sentido de reduzir o risco de transmissão do HIV da mãe para o bebê. Como se trata de uma situação de emergência com risco de vida para terceiros (no caso, o recém-nascido) e a eficácia da quimioprofilaxia é bastante elevada, recomenda-se a realização do teste rápido nas parturientes não testadas anteriormente, mediante seu consentimento verbal. As mulheres que apresentarem resultado não-reagente não têm indicação para uso da quimioprofilaxia. As mulheres que apresentarem resultado reagente a um único teste rápido devem receber a quimioprofilaxia com AZT injetável e seu recém-nascido deve receber o AZT solução oral. Quando houver um resultado reagente, uma nova amostra de sangue deverá ser coletada para esclarecimento de diagnóstico, Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids 46 seguindo as recomendações técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde para diagnóstico da infecção pelo HIV. É importante, porém, enfatizar que o uso da zidovudina durante o trabalho de parto e pelo recém-nascido deve ser instituído e mantido, por indicação médica, até a elucidação diagnóstica do caso. Essas mulheres deverão ser aconselhadas a não amamentar, estando indicada a inibição mecânica e/ou medicamentosa da lactação logo após o parto. Na Figura 3, encontra-se um fluxograma que resume a conduta recomendada para uso de teste rápido na indicação da quimioprofilaxia para redução da transmissão vertical do HIV. 47 Figura 3: fluxograma para uso de teste rápido para HIV em parturientes (triagem) Yüklə 1,68 Kb. Dostları ilə paylaş:
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