Pediatri e noi viziuni în clasificarea artritei cronice juvenile ninel Revenco Catedra Pediatrie nr. 1 Usmf „Nicolae Testemiţanu”



Yüklə 1,58 Mb.
səhifə6/14
tarix16.03.2017
ölçüsü1,58 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14

Concluzii preventive

  1. S-a determinat o dependenţă corelativă directă dintre răspândirea afecţiunilor alergice respiratorii la copii şi nivelul de poluare a aerului atmosferic. Semnele maladiilor respiratorii alergice au fost înregistrate de 1,5 ori mai frecvent la copiii sectorului cu aer poluat, comparativ cu sectorul de control.

  2. Frecvenţa semnelor de astm bronşic creştea odată cu vârsta copiilor: copiii mai mari de 10 ani de 2 ori mai frecvent prezentau semne ale maladiei decât copiii de vârstă mai mică.

Bibliografie

  1. Albright J.F., Goldstein R.A. Airborne pollutants and the immune system // Otolaryngology. Head Neck Surgery . – 1999 . - Vol. 114 . - N 2 . - P. 232-238.

  2. Duca Gh. Mediul ambiant şi factorii de risc pentru sănătatea populaţiei. Mat. Conf. naţ. “Estimarea riscului mediului ambiant pentru săntatea mamei şi a copilului”. Chişinău. 1998. P. 6-12.

  3. Eder W., Ege M., von Mutius E. The asthma epidemic. Review. N Engl J Med, 2006, v.355 (21), p.2226–2235.

  4. Eggleston P., Diette G., Lipsett M. et al. Lessons Learned for the Study of Childhood Asthma from the Centers for Children's Environmental Health and Disease Prevention Research. Environ Health Perspect, 2005, v.113 (10), p.1430-1442 (ISSN: 0091-6765).

  5. Gilmour M. Ian; Maritta S. Jaakkola; Stephanie J. How Exposure to Environmental Tobacco Smoke, Outdoor Air Pollutants, and Increased Pollen Burdens Influences the Incidence of Asthma. Environ Health Perspect. 2006; 114(4):627-633.

  6. Grimfeld A. Just J. Astme de l’enfant et pollution astmospherique. XXXII Congres de l’Association des pediatres de Leungue francaise de pediatrie. Tours. 1999. p. 281-82.

  7. Le Roux P. Allergie respiratoir et pollution atmospherique en pediatrie. Archives de pediatrie. Vol. 6. suppl. 1. 1999. P. 39-48.

  8. Nastasiuc L. Starea factoirlor de mediu în Republica Moldova. Material. conf. şt.-pr. Naţionale „Sănătatea copiilor în relaţie cu mediul”. 2004. p. 34-37.

  9. Tîrşu Gh., Caraman P., Andoni V. Sănătatea copiilor or. Chişinău asociată poluării mediului ambiant. Material. conf. Şt.-pr. Naţionale „Sănătatea copiilor în relaţie cu mediul”. 2004. p. 69-70.

  10. Опасные факторы окружающей среды вызывают аллергические нарушения у детей. Факты и цифры ЕРБ ВОЗ/01/03. Копенгаген, Бонн, Брюссель, Москва, Осло, Рим, Стокгольм, 4 апреля 2003 г. www.euro.who.int/mediacentre.


Malnutritia-consecinta diareei persistente la sugari

Marina Bahova

(Conducător ştiinţific: conferenţiar universitar Ana Guragata)

Catedra Pediatrie Nr.1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

IMSP SCRC „Em.Coţaga”


Summary

Malnutrition - consequence of persistent diarheea in infants

In this article we studied malnutrition as a result of persistent diarheea in infants. In a group of 25 patients the results have shown what age is most affected, which is the status of the patients at the admission, clinical symptoms accompanying malnutrition, which are the changes in clinical and paraclinical innvestigations in children with persistent diarheea.



Rezumat

In articolul dat a fost studiata malnutritia ca consecinta a diareei persistente la sugari. In lotul de 25 pacienti studiati rezultatele au aratat care virsta mai frecvent se afecteaza ( 3-12 luni ), care este starea pacientilor la internare ( grava si foarte grava), si ce simptome clinice insotesc malnutritia.

Care sunt schimbarile in investigatiile clinice si paraclinice, si care este tratamentul cel mai eficient.
Actualitatea temei

Diareea copilului, care persista 14 zile si mai mult cu/sau fara semne de deshidratare se clasifica ca diaree persistenta. (oms.cimc,2005)

Prezenta deshidratarii moderate sau severe modifica notiunea in diaree severa.

Diareea se evidentiaza mai frecvent prin consistenta

Scaunului si prin frecventa acestora (3 sau mai multe ori in 24 ore).

La sugari cele mai raspindite cauze ale diareei sint infectiile gastrointestinale, intoleranta alimentara, infectiile respiratirii acute, reactiile la antibiotice.



Obiectivele lucrarii

Aprecierea particularitatilor evolutive ale malnutritiei in rezultatul diareei persistente la sugari.



Materiale si metode

Au fost evaluati 25 de copii din sectia nr.3 de MALNUTRITIE a IMSP SCRC “EM.COTAGA” spitalizati pe parcursul anilor 2006-2007 cu malnutritie de diferit grad,ca rezultat al diareei persistente in asociere cu diferite patologii.

In protocolul de studii s-au expus datele de virsta, sex, evaluarea sindromului de malnutritie bazat pe masurile antropometice la internare, in fiecare zi,si respectiv la externare; rezultatele hemogramei, analiza biochimica a singelui si rezultatele examenului bacteriologic.

Evaluarea cresterii staturo-ponderale s-a facut prin masurarea masei corporale si a taliei,prin compararea valorilor obtinute la cele reale pentru virsta si sex, adoptate conform CIMC, OMS(2005).



Rezultate si discutii

Copii evaluati au fost repartizati dupa virsta:pina la 3 luni- 6 (24%), 3-12luni-15 (60%), mai mari de 1 an-4 (16%).

Copiii au fost transferati respectiv: Spitalul raional - 14 (56%), Urgenta – 5 (20%), ICSOSMC – 4 (16%), fara indreptare – 2 (8%).

Din 25 de copii au fost alimentati cu lapte matern - 14 (56%), cu diverse amestecuri adaptate – 11 (44%).

Copii au fost spitalizati in stare grava si foarte grava, cu gradele de malnutritie: I – 11 (44%), si respectiv II – 14 copii (56%), cu sindrom de deshidratare in 28% cazuri.

Din datele paraclinice s-a constatat anemie in 40% cazuri, leucocitoza cu deviere spre stinga in 36% cazuri, VSH marit – in 36% cazuri.



Tabel nr.1

Coprocultura


Agenti bacterieni

Numarul

%

Stafilacocus aureus

3

12%

E. coli

2

8%

Total coproculturi pozitive

5

20%

Malnutritia a evoluat la sugarii internati cu urmatoarele diagnoze de baza ( cu exceptia diareei persistente ): bronhopneumonie – 44%, gastroenterocolita – 64%.

Concomitent au fost diagnosticate rahitism – 24%, encefalopatii – 16%, dismicrobism intestinal – 8%, anemie – 40% cazuri, sindrom de malabsorbtie (intoleranta la lactoza si gluten) – 60%, pielonefrita -8%, alergie alimentara – 12%, infectie herpetica si CMV – 8%, strabism congenital – 8 %.

Din cele mentionate s-a mai concluzionat ca prezenta malnutritiei ca rezultat al diareei persistente a necesitat tratament in mediu de 10 zile, iar durata maxima de spitalizare a fost de 28 zile. Tratamentul a inclus perfuzii endovenoase cu solutii glucozo-saline, aminoacizi, tratament antibacterial.



Concluzii

  1. Formele moderate si severe de malnutritie ca rezultat al diareei persistente se instaleaza mai frecvent la sugarii de la 3-12 luni de viata, cind este una din cele mai importante perioade de crestere.

  2. Incidenta crescuta a malnutritie la bolnavii cu diaree persistenta aflati la alimentatie exclusiv naturala (56%), denota o incidenta crescuta a intolerantei la lactoza si/sau gluten (60%) cazuri in asociere cu gastroenterocolita (64%), desi totalul coproculturilor positive nu depaseste 20%.

  3. Deficitul de masa mediu -14% (44% pacienti) cauzat de diareea persistenta s-a instalat intr-o perioada relativ scurta (in mediu 2-3 saptamini), ceea ce impune diagnosticarea precoce si initierea unui tratament corespunzator cauzei si deficitului de masa respectiv.

  4. In tratamentul dietetic al diareei persistente la majoritatea copiilor malnutriti cea mai eficienta alimentatie a fost laptele matern in asociere cu NAN delactozat. Preaparatele acidulate au fost folosite in 1/3 cazuri, deasemenea in asociere cu laptele matern.

Bibliografie

  1. Svetlana Sciuca “Esentialul in bolile nutritionale ale copiilor” Chisinau, 2007

  2. Sub redacţia A.Voloc/V.Ţurea “Dezvoltarea copilului si conduita in maladiile nutritionale”, Chisinau, 2007, pag.112 – 136.

  3. P.Mogoreanu, S.Tibuleac “Aspecte clinico-paraclinice ale diareei la copii” Chisinau, 2006


TRATAMENTUL DIETETIC LA SUGARI CU MALNUTRIŢIE

Ludmila Bocearova, Ana Guragata, Tatiana Tabac, Eleonora Antohi, Larisa Antoci

Catedra Pediatrie Nr. 1 USMF „Nicolae Testemiţanu’’

IMSP SCRC „Em.Coţaga’’
Summary

Dietary treatment of malnutrition in infants

Dietary teatment of infants with different grade of malnutrition is considered as a main factor in therapy based on nutrition ingridients in severe disturbancies of absorbtion and digestion. We had done the investigation of 28 infants with different degree of malnutrition which were dietary treated at first with ALFARE.What we had seen was rapid stopping of symtomatology and accelaration of weight.



Rezumat

Tratamentul dietetic la sugari cu malnutriţie de diferit grad se consideră un principiu important în tratament bazat pe ingredientele alimentare şi energetice în dereglările severe ale absorbţiei şi digestiei. Au fost evaluaţi 28 copii cu diferit grad de malnutriţie care au fost alimentaţi la prima etapă cu preparatul dietetic ALFARE, ce a permis cuparea rapidă a simptomatologiei şi accelerarea creşterii ponderale.


Actualitatea temei

Malnutriţia se caracterizează prin încetinirea sau stoparea creşterii pe o perioadă mai mare de o lună, cu o abatere de două deviaţii standard faţă de normalul vârstei sau cu deficienţă mai mare de 10% faţă de valorile medii pentru vârstă.

În profilaxia malnutriţiei promovarea alimentaţiei naturale a sugarului în primele luni de viaţă este esenţială. Conferinţa Internaţională cu privire la Alimentaţie organizată de FAO şi OMS (1992) şi Declaraţia Mondială cu privire la Alimentaţie au editat recomandări foarte importante privind necesitatea de promovare şi de protejare a alimentării naturale ca produs ideal pentru nutriţia copiilor.

O cauză majoră de apariţie a malnutriţiei în primele 6 luni de viaţă predomină la sugarii alimentaţi artificial incorect (administrarea diluţiilor incorect dizolvate, lapte de vaci, capre), iar în perioada 6 – 12 luni mai frecvent se întâlneşte la sugarii atât alimentaţi natural cât şi artificial la care nu se îmbogăţeşte calitativ şi cantitativ dieta în cadrul diversificării alimentaţiei.

Dietoterapia malnutriţiei necesită selectarea produselor: Alfare, Nan fără lactoză, Malîş, Maliutca, Nestagen, Tonilac, Preman.

Obiectivele lucrării

Aprecierea eficacităţii preparatului dietetic Alfare în malnutriţie la sugari.



Materiale şi metode

Au fost evaluaţi 28 de copii din secţia Nr3 de Malnutriţie a IMSPSCRC „Em. Coţaga’’ spitalizaţi pe parcursul anilor 2007-2008 cu malnutriţie în asociere cu diferite patologii şi sindrom diareic în secţia de terapie intensivă şi reanimare.

Protocolul de studii a cuprins datele de vârstă, sex, evaluarea sindromului de malnutriţie prin măsurări antropometrice la spitalizare şi zilnic pe parcursul tratamentului, evaluări a hemogramei, analizei biochimice şi bacteriologice. Evaluarea creşterii staturo-ponderale s-a făcut prin măsurarea taliei şi a masei corporale, compararea valorilor pentru vârstă şi sex adoptate pentru folosire în Republica Moldova de către OMS în cadrul Programului Naţional CIMC (2000).

Rezultate şi discuţii

Copii evaluaţi au fost repartizaţi :

După vârstă :


  • până la 3 luni – 18 (64,2%)

  • 3 – 12 luni – 9 (32,1%)

  • Mai mari de un an – 1 (4%)

Majoritatea copiilor 71,48 % sunt transferaţi din spitalul raional; 5 copii din ICŞOSM şi C şi alte spitale orăşeneşti – 3 copii.

24 din 28 de copii sau aflat la alimentaţie artificială preponderent cu lapte de vaci cu griş (12) şi lapte de capre (2) şi numai 12 copii cu amestecuri adaptate. Bolnavii au fost spitalizaţi în stare foarte gravă şi extrem de gravă cu un grad avansat de malnutriţie: gr. II – 17 copii (60,7 %); gr. III – 11 copii (39,3%) şi cu sindrom de deshidratare în 93%.

Din semne paraclinice s-a constatat:


  • anemie în 70%, Hb (88 - 116)

  • leucocitoză cu deviere în stînga în 38,5%, L (9,1 – 24,7)

  • VSH mărit în 46,8%- (20- 46)

  • hipoproteinemie 54%-(56 - 41)

  • coprocultura.

Tabelul nr.1

Rezultatele examenului coproculturilor

Agenţi bacterieni

Număr

%

Proteus Vulgaris

9

32,14%

Stafilococus Aureus

4

16%

Salmonela Tifimurium

2

8%

Candida

1

4%

Total coproculturi pozitive

13

52%

În 80% cazuri radiologic au fost confirmate pneumonii. Malnutriţia a evoluat la sugarii internaţi cu următoarele diagnoze clinice de bază: sepsis 9 cazuri (32,14%); boala celiacă 2 (8%); enterocolita acută de etiologie nedeterminată 2 (8%); salmoneloză 2 (8%); enterocolită trenantă 1 (4%);pilorostenoză 1 (4%); TBC pulmonară 4 (16%); bronhopneumonie 8 (28,5%).

Concomitent au fost diagnosticate: rahitism 17 cazuri; encefalopatii - 13; dismicrobism – 7; anemie feriprivă – 18; sindrom de malabsorbţie (intoleranţă la lactoză şi gluten) – 10.

Din cele menţionate mai sus rezultă că prezenţa malnutriţiei şi bolilor grave diagnosticate au necesitat terapie intensivă în mediu de 14 zile , iar durata totală de spitalizare a fost de 30 de zile. Tratamentul a inclus perfuzii endovenoase cu soluţii glucozo – saline; aminoacizi; tratament intensiv antibacterian.

În prima etapă a tratamentului dietetic în malnutriţia severă amestecul pe baza hidrolizatelor proteice ALFARE pentru copii cu vîrsta sub un an, în a II –a etapă s-a folosit Nan fără lactoză; apoi transferul la unul din amestecurile adaptate accesibile sugarilor la locul de trai.

Eficacitatea ALFARE – pe parcursul spitalizării la copii evaluaţi s-a confirmat prin creşterea ponderală care a constituit de la 100 gr. până la 1100gr., creşterea ponderală zilnică fiind în mediu de 29,5 gr.

Prezentăm un caz clinic al unui copil cu malnutriţie severă şi septicemie intestinală, complicată cu enterocolită ulcero-necrotică :

L.I - născut pe 31.10.06

Internat în secţie diagnostic şi malnutriţie pe 07.03.07 în vârstă de 4 luni.

Îndreptat în mod urgent din spitalul raional cu diagnosticul: Hernie inghinală reductibilă pe dreapta. Enterocolită acută de etiologie neidentificată. Bronhopneumonie bilaterală. MCC FOP. Anemie feriprivă gr.I . Encefalopatie toxiinfecţioasă pe fon de encefalopatie perinatală. Ocluzie intestinală dinamică.



Anamneza bolii: Starea s-a agravat cu 3 zile înainte de internare, foarte neliniştit, meteorism, vome repetate. Spitalizat la ICSOSMşiC cu hernie inghinală încarcerată. Ocluzie dinamică. După spasmolitice hernia s-a descarcerat. A primit terapie intensivă şi având în vedere lipsa la moment a patologiei chirurgicale acute s – a transferat în secţia nr.3 malnutriţie IMSPSCRC “E. Coţaga”.

Din momentul transferării timp de 3 zile a făcut febră înaltă 38,8- 39ºC.



Anamneza vieţii: Sarcina I, la termin de 37 săptămâni. Scorul Apgar 7/8. Masa 2100gr. Talia 50 cm. Alăptat la piept 2 zile, apoi amestec Maliutca

Maladiile suportate: prematur, de la naştere la alimentaţia artificială. În perioada neonatală – risc de infecţie intrauterină. La 1,5 lună pneumonie. De la 2,5 luni practic în staţionar, lipsa creşterii curbii ponderale: foarte neliniştit, meteorism, scaun frecvent de la 16.01 28.02 Secţia nr.3. Sepsis enterocolită ulceronecrotică, tratate cu următoarele medicamente: medocef, augmentin, metronidazoli, amoxiclav, cefex, biopreparate, perfuzii endovenoase.

Copilul nu a fost vaccinat.

La internare: Starea foarte gravă, tº - 39,5 ºC, dereglări marcate de microcirculaţie, cianoză periorală marcată, adinamic, inactiv, palid, hipotrofiat, prezenţa semnelor de intoxicaţie, meteorism, ,, tahicardie.

Greutatea la internare 3700gr., talia 54cm., circumferinţa craniului 35cm., perimetrul toracic 33cm., fontanela anterioară 5 x4 cm, deprimată, craniotabes marcat.

Stratul muscular dezvoltat slab. Dispnee cu tiraj intercostal. Respiraţia aspră, raluri nu se percep. FCC 180. Şocul apexian sp.V intercostal. Zgomotele cardiace ritmice, accelerate, surde. Abdomenul balonat, ficatul +3,0; +4,0. Splina + 3,0.

S-a aflat în salon de terapie intensivă pe 07.03.07 – 17.04.07, 20.03.07 – 4.04.07, 20.04.07 – 25.04.07

În primele 5 zile se observă o dinamică slab pozitivă: Starea cu tendinţă spre ameliorare. Semne de deshidratare s – au micşorat. S – a micşorat dereglările de microcirculaţie. Mănâncă câte puţin, nu întodeauna cantitatea prescrisă, vome nu are. Periodic neliniştit, meteorism. Tegumentele palide, uscate. Mucoasa bucală umedă, limba saburală. În plămâni sunet percutor scurt pe dreapta. Respiraţia aspră, raluri nu se percep. Zgomolele cardiace ritmice, asurzite. Suflu sistolic pe marginea stângă a sternului în spaţiul II – III intercostal. Abdomenul balonat, sensibil la palpare. Ficatul +3cm. Splina la rebord. Scaun 4 ori/24 ore, semlichid.



Investigaţii:

  • Analiza sîngelui:




Hb

Er

Ic

Leu

Tb

N

S

E

Limf

M

VSH

07.03.07

104

3,7

0,84

9,1

185

10

7




77

6

4

10.03.07

98

3,4

0,86

7,1




2

24

14

52

8

5

20.03.07

108

3,8

0,85

20,3




28

54




4

14

7

27.03.07

104

3,2

0,82

7,9




4

30

6

50

10

3

02.04.07

92

3,3

0,84

8,9




13

32

2

50

2

6

14.04.07

120

3,5

1,1

5,2




4

25

2

65

4

2

20.04.07

88

3,3

0,8

14,8




6

14




70

10

2

Anizocitoză, macro, microcitoză.

Poichilocitoză ++



Hiprocromie+ S – au depistat celule ţintă în frotiu

  • Analiza biochimică




    07 - 03 - 07

    20 - 03 - 07

    27 - 03 - 07

    02 – 04 - 07

    Bi.totală










    13,0

    Bi.derectă










    1,2

    Bi.inderectă










    11,8

    ALAT

    46




    27

    32

    ASAT

    48




    80

    63

    Proteina generală

    59

    55

    52

    59

    Ureea

    3,1

    1,5

    0,8

    3,2

    GTP










    13

    Fosfotaza alcalină










    628 (N < 727)

    K










    4,9

    Na










    129

    Fe










    6,0

    PCR

    Pozitiv 24mg/ml

    Pozitiv 48 mg/ml

    Pozitiv 6 mg/ml

    Pozitiv 48 mg/ml

  • Analiza generală a urinei : 5,0ml, galben, transparent, proteine 0,066g/l, glucoza negativă, epiteliu 5-6 c/v, leucocite 1-2 c/v, cilindrii granuloşi brigmenţi 0-1c/v, mucozitate cantitate mică, oxalaţi cantitate mică.

  • Coprocultura şi hemocultura - negative;

  • Testul sudorii: Clorul 11mmol/l;

  • Analiza la SIDA- negativ;,

  • Radiografie pulmonară: Bronhopneumonie bilaterală. Cardiopatie.

  • ECG - Ritm sinusal. AE – normală. Semne de bloc incomplet de ramură dreaptă al fascicolul Hiss. FCC 125-120b/min.

  • USG organelor interne inflexiune a vezicii biliare. Semne de pancreatită reactivă.

  • NSG – structurile medii cerebrale nu-s deviate,ventriculul lateral la nivelul coarnelor anterioare 3 - 4mm, lăţimea ventriculul III – 5 mm. Plexul choroideus 11mm D = S, apeductele deschise.

  • Consultaţia neurologului: Encefalopatie perinatală hipoxic dismetabolică. Sindrom miatonie.

  • Consultaţia gastrohepatologului: Talasemie minoră în acutizare. Malnutriţie congenitală gr. I - II, progresivă. Anemie secundară gr. II. Bronhopneumonie bilaterală în regresie. MCC - FOP. Encefalopatie toxicoinfecţioasă. Sindrom diareic trenant secundar pe fond de maladie de bază.

  • Consultaţia ORL, audiologului, oftalmologului: fără particularităţi.

Diagnosticul clinic: Septicemie. Gastroenterocolită acută necrotizantă, deshidratare severă.

Bronhopneumonie bilaterală în focare, evoluţie trenantă. Cardiopatie toxiinfecţioasă.

Encefalopatie toxiinfecţioasă gr. II. Anemie I. SCID, Faza II. Malnutriţie gr. III.

Prematuritate gr. I. Rahitism acut, perioada floridă. Hernie inghinală bilaterală. FOP. Reflux gastroesofagian.




  • Prezentăm curba ponderală Tabelul nr. 2

Tratament:



  • Dietoterapie – ALFARE pe parcursul aflării permanente în secţie şi ulterior până la vârsta de 1 an ca aliment de bază.

  • Tratament complex: antibacterian şi antifungic;

  • Terapie infuzională, inclusiv Albumină, Infuzol, Contrical.

La reluarea tratamentului cu Cefatoxim, Fortum şi Flucanozol, continuarea alimentaţiei cu ALFARE, starea copilului s-a ameliorat, s-a atestat o creştere ponderală cu 30-50 g/zi.

Particularitatea cazului a fost: necesitatea tratamentului antibacterian cu durata peste o lună în septicemie intestinală şi tratamentul dietetic cu ALFARE de durată, ce au permis ameliorarea stării generale de sănătate peste 2 luni după internare, creştere ponderală cu 700 g de la etapa spitalizării şi externare în stare satisfăcătoare.



Kataloq: old -> downloads -> anale
old -> Mühazirə otağı/Cədvəl Məsləhət saatları Prerekvizitlər
old -> Azərbaycan Respublikası Təhsil Nazirliyi Ministry of Education of the Azerbaijan Republic
old -> Hamlet müəllim, hazırda Azərbaycanda tərcümə sahəsindəki vəziyyəti necə qiymətləndirirsiniz?
old -> Curriculim vitae
old -> XƏZƏr universiteti Sillabus (fənn üzrə işçi tədris proqramı) haqqında Əsasnamə
old -> I[1] azərbaycan respublikasinin qanunu ii[2]
old -> AZƏrbaycan respublikasi təHSİl naziRLİYİ XƏZƏr universiTƏSİ TƏHSİl faküLTƏSİ
old -> Name:/ Ad və Soyad Orxan Fərəcli
anale -> Otorinolaringologie
anale -> Neurologie, neurochirurgie dereglări vasculare medulare ischemice în leptopahimeningită fibrozantă D. Gherman, E. Gavriliuc Catedra de Neurologie, usmf „N. Testemiţanu”

Yüklə 1,58 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə