Pediatri e noi viziuni în clasificarea artritei cronice juvenile ninel Revenco Catedra Pediatrie nr. 1 Usmf „Nicolae Testemiţanu”



Yüklə 1,58 Mb.
səhifə7/14
tarix16.03.2017
ölçüsü1,58 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   14

Concluzii

  1. Formele moderate şi severe de malnutriţie mai frecvent se instalează la sugarii până la 3 luni de viaţă (64, 2%), perioada cu ritmul cel mai intens de creştere şi dezvoltare.

  2. Utilizarea amestecului adaptat ALFARE este binevenit în dietoterapia sugarilor cu boli diareice pe fond de malnutriţie avansată din primele zile de boală şi permite diminuarea diareei cu creşterea ponderală continuă.

Bibliografie

        1. Management of severe malnutrition . Geneva, WHO, 1999

        2. P. Stratulat, M. Stratila Ghidul A National de Perinatologie „Principii de organizare şi acordare a asistenţei perinatale” Chişinău 2001 pag. 63

        3. P. Mogoreanu „Profilaxia şi tratamentul bolilor nutriţionale ale copiilor” Chişinău 2002

        4. A.Voloc, V. Ţurea ,, Dezvoltarea copilului şi conduita în maladiile nutriţionale” Chişinău 2007.


DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL DIETETIC LA SUGARI CU MALNUTRIŢIE

Liliana Savca

(Conducător ştiinţific – conferenţiar univ., dr. P. Martalog)

Catedra Pediatrie nr. 1 USMF ,,Nicolae Testemiţanu”
Summary

Diagnosis and Dietary Treatment of Malnutrition in Infants

Long-term malnutrition brings to a decrease of a nation’s genetic potential due to somatic and intellectual development deficiency. Inappropriate feeding of infants and young children is responsible for one third of the cases of malnutrition. Dietary treatment had allowed rapid ending of simptomatology and the weight acceleration.



Rezumat

Evaluată pe termen lung malnutriţia duce la scăderea potenţialului genetic al unei naţiuni prin afectarea dezvoltării somatice şi intelectuale. Alimentarea inadecvată a sugarilor şi copiilor mici e responsabilă de o treime din cazurile de malnutriţie. Tratamentul dietetic a permis cuparea rapidă a simptomelor şi accelerarea recuperării nutriţiionale.


Actualitatea temei

Creşterea incidenţei şi prevalenţei malnutriţiei la copii reprezintă la nivel naţional primul semn de alarmă că nivelul de pauperitate al unei naţiuni a atins o limită maximă. Malnutriţia protein-calorică (MPC) este o tulburare cronică a stării de nutriţie, specifică perioadei de sugar şi copil mic, ce apare ca rezultat al aportului inadecvat de proteine şi/sau calorii. Tulburarea cronică de nutriţie este o încetinire sau o staţionare a curbei ponderale pe o perioadă mai mare de o lună, cu o diferenţă mai mare de 10% faţă de valorile medii ale vîrstei, sau o abatere de peste 2 deviaţii standart faţă de normal. Malnutriţia reprezintă o problemă de sănătate publică avînd în vedere deficienţele psihice, de adaptabilitate ce se pot instala pe termen lung la copiii malnutriţi. Reducerea aportului alimentar duce la tulburări metabolice, de homeostazie nutriţională, faţă de care organismul răspunde prin adaptări biochimice şi hormonale complexe, capabile să furnizeze pe cale endogenă aportul energetic necesar supravieţuirii. Se consideră că malnutriţia reprezintă un factor important de risc de morbiditate şi mortalitate la copii la nivel mondial. Conform statisticelor OMS circa 60% din copiii decedaţi pe glob în vîrstă de pînă la 5 ani suferă de dereglări de nutriţie. Este mai uşor să previi decît să tratezi – cred că sensul acestor cuvinte îşi găseşte adevăratul înţeles cînd ne referim la această maladie complexă a copilului mic cum este malnutriţia.

Cele mai frecvente cauze ale malnutriţiei la sugari şi copilul mic sunt:

1. Carenţe alimentare cantitative:

Ÿ oferta alimentară global redusă şi aport nutritiv insuficient faţă de nevoile crescute;

Ÿ refuzul parţial al alimentaţiei;

Ÿ obstacole în pasajul intestinal, de la gură pînă la intestin;

Ÿ disponibilitatea deficientă a substanţelor nutritive la nivelul intestinului.

2. Carenţe alimentare calitative:

Ÿ alimentare hipoproteică (erori în diversificarea alimentaţiei sugarului);

Ÿ alimentare hipoglucidică (lapte de vacă nezaharat);

Ÿ diete private de anumiţi aminoacizi esenţiali;

3. Boli infecţioase şi parazitare;

4. Boli cronice neinfecţioase;

5. Condiţii inadecvate de îngrijire.

Toate aceste cauze au efect maxim în primul trimestru de viaţă (cînd rata de creştere şi dezvoltare a copilului este mare şi necesarul de proteine, lipide, glucide este maxim) şi sunt favorizate de condiţiile sociale şi igieno-sanitare precare.

În prezent se consideră că malnutriţia reprezintă unul dintre cei mai importanţi factori de risc de morbiditate şi mortalitate la copii la nivel mondial. În plus, o bună parte din stările de malnutriţie se instalează în primele 6 luni de viaţă, perioadă de maximă dezvoltare a SNC.

Cea mai sigură şi eficientă măsură de prevenire a MPC este alimentaţia naturală în primele 6 luni de viaţă (laptele matern este cel mai complet şi echilibrat aliment pentru sugari). O atenţie deosebită trebuie acordată copiilor alimentaţi artificial, privind tipul de lapte adecvat vîrstei şi greutăţii, diluţia. Tratamentul formelor uşoare şi medii de malnutriţie se face în funcţie de bilanţul nutriţional individual, majoritatea cazurilor vindecîndu-se prin corectarea dietei şi suplimentarea raţiei calorice. Tratamentul fomelor severe de MPC cuprinde mai multe etape:

echilebrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică, tratamentul infecţiilor; terapia dietetică; restabilirea compoziţiei corporale printr-un aport proteic şi energetic optim.

Obiectivele studiului

Evaluarea cauzelor, particularităţilor clinico-paraclinice a malnutriţiei de diferit grad şi etiologie, aprecierea eficacităţii tratamentului dietetic dependent de formula de lapte administrat.



Materiale şi metode

Materialul clinic e reprezentat de 30 de copii sugari cu malnutriţie de gradul I-III, internaţi în IMSP SCRC ,,Em. Coţaga” în perioada 2003-2007, pe baza căruia a fost realizat un studiu retrospectiv.

Protocolul de analiză a inclus date privind vîrsta, sexul, starea la internare, greutatea corporală şi talia, prezenţa comorbidităţilor, hemograma, analizele biochimice şi bacteriologice, evoluţia bolii pe parcursul spitalizării, dietoterapia.

Rezultate şi discuţii

Din studiul realizat s-a constatat că MPC s-a înregistrat la circa 2/3 copii (73,3% ) în primele 6 luni de viaţă; la 1/3 copii (23,3 %) de la 6-12 luni şi doar la 2 copii (3,3 %) de la 12 luni-2 ani.

Analiza datelor anamnestice a relevat următoarele date:

1. Evoluţia sarcinii. În peste jumătate de cazuri sarcina a decurs cu toxicoză, iminenţa de avort spontan; anemie de diferit grad, infecţii urogenitale diferită lacalizare. Din numărul total de copii, doar în 14 cazuri (45%) sarcina a fost primară şi în 16 cazuri (55%)-sarcina a II-a sau mai multe. Sarcinile anterioare au evaluat la 9 femei (30%) fară particularităţi; la 2/3 au avut evoluţie patologică.

2. Evoluţia naşterii. În majoritatea (90%) naşterile au fost la termenul de 39-40 săptămîni şi doar în 3 cazuri (10%)- naşteri premature. Din numărul total de cazuri, în 25 (84%)-naştere fiziologică şi în 5 cazuri (16%)- prin cezariană. Nou-născuţi normoponderali au constituit 16 cazuri (55%) şi hipoponderali (mai puţin de 2800 gr)- 14 cazuri (45%).

3. Alimentaţia. În 28 cazuri (93,3%), alimentaţia nou-născuţilor şi sugarilor imediat după naştere a fost naturală, în 2 cazuri (6,6%)-alimentaţie artificială pe motivul maladiei mamei. Alimentaţia naturală este întreruptă în mediu către vîrsta de 2-4 luni de viaţă, fiind adăugat în raţie laptele de vacă (componenţa sa proteică, glucidică, lipidică diferă de cel matern), deseori nediluat (96%); amestecuri adaptate (NAN), adaptat-acidulate (Malîş acidulat) doar în 4%.

Folosind IP (indicele ponderal) şi IN (indicele nutriţional), s-a stabilit că în 11 cazuri (36,6%), malnutriţia este de gradul I, unde IP constituie 0,89-0,76, ceea ce corespunde unui deficit ponderal de 10-25%; în 10 cazuri (33%)- malnutriţia este de gradul II, cu IP 0,75-0,61 şi deficit ponderal de 25-40%; în 9 cazuri (30,3%)-malnutriţia de gradul III, cu IP<0,60 şi deficit ponderal peste 40%.

În majoritatea cazurilor malnutriţia protein-calorică se asociază cu semne clinico-biochimice de rahitism carenţial şi anemie deficitară.

Examenele paraclinice de laborator şi instrumentale efectuate au relevat:

a. analiza generală a sîngelui:

- anemie în total 26 cazuri (88%);

- leucocitoză cu deviere în stînga în 12 cazuri (40,6%);

- VSH mărit în 20 cazuri (64,3%);

b. analiza biochimică a sîngelui:

- hipoproteinemie în 22 cazuri (75%);

c. coprocultura determină prezenţa următorilor agenţi patogeni:

- Proteus Vulgaris în 10 cazuri (33,3%);

- Stafilococus Aureus în 3 cazuri (10%);

- Candida Albicans în 5 cazuri (16.5%);

- în total coproculturi pozitive – 17 (56,6%);

d. testul sudorii, efectuat repetat la copii cu suspecţie la mucoviscidoză, a depistat valorile clorului mai mari de 40 mmol/l, în 5 cazuri (16.5 %).

În circa 2/3 cazuri radiologic au fost confirmate pneumonii. La fel copiii au fost examinaţi instrumental la necesitate: ecografie abdominală, ecocardiografie, gasctoscopie, tomografie computerizată, examene imunoserologice etc.

În baza datelor clinico-paraclinice s-a stabilit diagnosticul clinic:

1. Sindromul de malabsorbţie:

- mucoviscidoza e prezentă la 5 copii (16,6%);

- celiachia la 2 copii (6.6%);

- intoleranţa la lactoză la 2 copii (6.6%);

2. Anomalii de dezvoltare:

- Malformaţii congenitale de cord (FOP, CAP, DSA, coartaţia de aortă) la 3 copii (10%);

- despicătură labio-palatină la 1 copil (3.3%);

-reflux gastro-esofagian la 3 copii (10%).

3. Infecţii trenante şi severe:

- infecţie congenitală cu CMV la 2 copii (6,6%);

- IRVA la 9 copii (29%);

-septicemie intestinală şi pulmonară la 3 copii (10%);

-gastroenterocolită acută la 17 copii (56,3%);

Este important de menţionat, că la majoritatea copiilor sunt prezenţi mai mulţi factori cauzali (ex. dificultăţi de alimentaţie, infecţii trenante, malabsorbţie), ce ar induce dezvoltarea formei severe de MPC.

În toate cazurile tratamentul a prevăzut:

- excluderea greşelilor alimentare;

- antibioticoterapia infecţiilor, reechilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică;

- dietoterapia.

Dietoterapia s-a bazat pe continuarea alimentaţiei naturale (în dependenţă de vîrstă) şi adăugarea în raţia zilnică a amestecurilor adaptate hipolactozate (NAN), a hidrolizatelor proteice ce conţin proteine 1,9 – 2 gr; lipide 3,6 – 3,8 gr; glucide 6,9 – 8,9 gr (Pregestimil şi Alfare) în asociere cu diversificarea corectă.

La prima etapă a tratamentului dietetic s-au folosit amestecuri pe baza hidrolizatelor proteice Alfare, Progestimil pentru copii cu vîrsta sub 1 an. La a doua etapă s-au folosit NAN fără lactoză, apoi transferul la unul din amestecurile adaptate accesibile sugarilor la locul de trai.

Antibioticoterapia trebuie să fie cît mai precoce posibil, parenteral, pe baza antibioticogiamei.

Tratamentul recuperator complex implică măsuri de stimulare a dezvoltării psihomotorii, educaţia nutriţională a familiei şi sprijin economico-social al familiei.

Eficacitatea tratamentului la copiii evaluaţi s-a confirmat prin creşterea ponderală care a constituit de la 100 gr pînă la 1000 gr, creşterea ponderală zilnică fiind în mediu de 27 gr.

Durata spitalizării în mediu a constituit 13,5-16,5 zile, ceea ce depinde de starea pacientului la internare, prezenţa comorbidităţilor, gradul malnutriţiei, evoluţia bolii. Pe parcursul unui an pot fi 2-3 sau mai multe reînternări.

Evoluţia formelor uşoare şi medii de MPC este, în marea majoritatea cazurilor, favorabilă. Corectarea aportului energetic al dietei determină un „salt în creştere”, ajungîndu-se în final la parametrii corespunzători vîrstei. O evoluţie mai dificilă o au cazurile cu o subnutriţie prelungită la care instituirea măsurilor de recuperare întîrzie. Formele severe de MPC sunt însoţite de un procentaj crescut de mortalitate.



Concluzii

1. Malnutriţia se consideră a fi unul dintre cei mai importanţi factori de risc de morbiditate şi mortalitate la copii la nivel mondial, ce se instalează în primele 6 luni de viaţă.

2. Prin afectarea preponderent a sugarilor malnutriţia duce la repercusiuni negative asupra dezvoltării fizice şi psihice a copilului şi la compromiterea potenţialului genetic şi intelectual al unei naţiuni.

3. Promovarea alimentaţiei naturale pînă la 6 luni, folosirea preparatelor de lapte praf adaptate (în cazul alimentaţiei artificiale) şi diversificarea la timp şi corectă – sunt principiile de bază în profilaxia MPC.

4. Folosirea amestecurilor curative pe baza hidrolizatelor proteice în formele severe de malnutriţie ameliorează starea şi scurtează durata de spitalizare.

Bibliografie

1. Ciofu E.P., Ciofu C. ,,Tratat de pediatria”. Ediţia 1. Editura medicală. Bucureşti, 2001;

2. „Management of severe malnutrition”. Geneva, WHO, 1999.

3. Mogoreanu P. Profilaxia şi tratamentul bolilor nutriţionale ale copiilor. Chişinău, 2002

4. Popescu V., C.Arion. „Malnutriţia sugarilor şi copilului mic”. Ed. Medicală. Bucureşti, 1985.

5. Voloc A., Ţurea V. ,,Dezvoltarea copilului şi conduita în maladiile nutriţionale.” Chişinău 2007.




ASPECTE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN TAHICARDIEA PAROXISTICĂ LA COPII

Ludmila Bocearova, A. Guragata, M. Rudi, I. Palii, A. Slobozeanu

Catedra Pediatrie nr. I USMF,,Nicolae Testemiţanu”


Summary

Aspect diagnosis and treatment in supraventricular paroxismal tachycardia

Aspect diagnosis and treatment of 25 children was evaluated with diagnosis: cardiac arrhythmia- supraventricular paroxismal tachycardia in period of time 2007-2008, in cardiac department of IMSPISOS MC. Verapamil was the basis medication for access suspend.



Rezumat

A fost evaluate aspectele de diagnostic şi tratament la 25 copii cu diagnosticul: dereglări de ritm, tahicardie paroxistică supraventriculară în perioada anilor 2007 – 2008 din IMSP ICŞOSM şi C, secţia cardiologie. Medicamentul de bază în cuparea acceselor a fost Verapamila.



Actulitatea temei

Definiţie: Tahicardia paroxistică suprventriculară (TPSV) este o tulburare de ritm cardiac caracterizată prin alură cardiacă rapidă, regulată şi fixă, cu debut şi sfârşit brusc, generată de producţia anormală de stimuli de origine ectopică. Frecvenţa cardiacă în cursul TPSV variază de obicei între 200-300 bătăi/min. şi are o fixitate remarcabilă, nefiind influenţată de efort.

(D. Dragomir, 1999)

Tahicardiile supraventricular includ tahicardiile care conţin în circuitul lor structuri situate deasupra fasciculului His cu excepţia flutterului atrial.

Această excludere este arbitrară având în vedere că flutterul atrial are în componenţă sa numai structuri situate deasupra ventriculului şi are un ritm regulat.

O altă excludere semnificativă este fibrilaţia atrială care are un mecanism de producere tot supraventricular dar care are un ritm neregulat.

Tahicardiile paroxistice supraventriculare se pot clasifica în funcţie de mecanismul de producere:

- reintrare prin intermediul unei căi accesorii;

- reintrare fără cale accesorie;

- tahicardie prin automatism.
Clasificare în funcţie de mecanismul de producere Tabelul nr. 1

Mecanism prin reintrare fără o cale accesorie

Mecanism prin reintrare pe o cale accesorie

Automatism

- reintrare în nodul sinusal

Ortodromică

- sdr. Wolf - Parkinson - White



- atrială ectopică

- atrială haotică

- focar ectopic

junctional



- reintrare în ţesutul muscu­lar atrial/fibrilaţie atrială

Ortodromică

- cale Wolf – Parkinson - White ascunsă

Antidromică





- reintrare intraatrială/ flutter atrial.

Antidromică cu mai mult de o cale accesorie




- reintrare în nodul atrioventricular tipică

- Tahicardie permanentă joncţională reciprocă




- reintrare în nodul atrioventricular atipică

- Mahaim

- Atrio - His






- reintrare în fasciculul His






Tahicardiile supraventriculare ortodromice sunt acele tahicardii care includ în circuitul lor nodul atrioventricular, care reprezintă ramura anterogradă a circuitului de reintrare.

Tahicardiile supraventriculare antidromice sunt acele tahicardii în care ramura anterogradă a circuitului de reintrare este reprezentată de calea accesorie, iar electrocardiografic apare aspectul de QRS larg.

Mecanismul de producere al TPSV versus vârsta Tabelul nr. 2


Vârsta

Căi accesorii

Atrial

Nod atrioventricular

Fetala

85%

15%

-

< 1 an

82%

14%

4%

1-5 ani

65%

12%

23%

6-10 ani

56%

10%

34%

> 10 ani

68%

12%

20%

Incidenţa: TPSV este evaluată la 250-1000 de copii, 50-60 % din copii cu crize de TPSV au prezentat primul episod sub vârsta de un an, cu mecanismul de producere în 82% cu căi accesorii.

După Ko J.K., Deal B.J, Strassburger J.F, Benson DW Jr - Supraventricular tachycardia mechanisms and their age distribution în pediatric patients. Am J Cardiology 1992, 69:1028-1032

Factorii etilogici în tahicardiile ventriculare

1. Factorii funcţionali



  • Miocardita

  • Cardiomiopatie dilatativă

  • Hipertensiune pulmonară

  • Sindrom de QT lung

  • Displazie aritmogenă de ventricul drept

  • Tumori miocardice

  • Ischemie/infarct miocardic

  • Idiopatice: reintrare fasciculară cu originea în tractul de ejecţie al ventriculului drept

2.Factorii structurali

  • Boli cardiace congenitale neoperate:

  • Tetralogie Fallot

  • Sindrom Eisenmenger

  • Stenoză aortică

  • Cardiomiopatie hipertrofică

  • Prolapls de valvă mitrală

  • Boli cardiace congenitale postoperator:

  • Tetralogie Fallot

  • D - transpozitie de vase mari

  • Ventricul drept cu dublă cale de ieşire

3. Factori metabolici/farmacologici

  • Hipoxie, acidoză

  • Hiper-/hipocaliemie

  • Infuzie de catecolamine

  • Iritaţie mecanică

  • Toxicitate digitalică

  • Cocaină

  • Agenti psihotropi (fenotiazine şi antidepresive triciclice).

Obectivele lucrării

Evaluarea aspectelor de diagnostic şi tratament în tahicardia paroxistică la copii.



Materiale şi metode 

Studiul dat a fost efectuat pe un lot de 25 de copii, în baza anchetării şi monitorizării dinamice a pacienţilor aflaţi în secţia de cardiologie a IMSP ICŞOSM şi C pe perioada anilor 2007-2008. Copiii aveau vârste cuprinse între 3 - 6ani – 5 cazuri (20%), 7 - 14ani – 5 cazuri (20%), mai mari de 15ani – 15cazuri (60%). Distribuţia între sexe a fost aproximativ egale 13 fetiţe şi 12 băieţi. Durata medie de spitalizare de la 5 la 13 zile, constituind în mediu 9 zile. Diagnosticul de bază a fost: dereglări de ritm, tahicardie paroxistică supraventiculară

Diagnosticul clinic a fost confirmat în baza: acuzelor, manifestărilor clinice, datelor anamnestice, datelor obiective şi a investigaţiilor clinico - paraclinice: hemoleucograma, analiza biochimică (ureea, creatinina, fibrinogenul, PCR, ionograma (K, Na, Ca, Mg), glucoza sîngelui, ECG, EcoCG, Hollter monitoring 24h a TA.

Rezultatele şi discuţii

Au fost studiaţi 25 de pacienţi. Studiu s – a bazat pe investigarea grupelor de copii repartizaţi după vârstă:



  1. preşcolari 3 – 6 ani – 5 copii (20%)

  2. şcolari 7 – 17 ani – 20 copii (80%)

Durata medie de spitalizare a constituit în mediu 9 zile.

Au fost stabilite următoarele forme nozologice:



  • dereglări de ritm, tahicardie paroxistică supraventiculară primară – 2 cazuri (8%),

  • dereglări de ritm, tahicardie paroxistică supraventiculară post criză – 13 cazuri (52%),

  • dereglări de ritm, tahicardie paroxistică supraventiculară criză – 3 cazuri (12%),

  • extrasistolie – 4 cazuri (16%),

  • WPW – 3 cazuri (12%).

Diagnosticul concomitent a fost: bronşite, IRVA , faringite - 5 cazuri; colicestite şi gastroduodenite câte 3 cazuri; bronhopneumonie, cistită şi distonie vegeto vasculară câte 2 cazuri; artrita idiopatică juvenilă, vezica urinară neurogenă, obezitate, pancreatită, epilepsie, flebită câte un caz.

Timpul de cupare a acceselor a fost de 20 – 30 minute la 3 persoane, până la o oră la 1 persoană, timp de 2 ore la 3 copii, 3 – 6 ore la 5 cazuri, 7 – 12 ore la 3 persoane, timp de 24 ore un caz.

Prezenţa acceselor în prima săptămână de tratament: o singură dată – 3 cazuri, de 2 ori – la 3 copii, de 3 ori la 2 copii. Repetarea acceselor în a 2 săptămână de tratament la 5 persoane.

Eficacitatea stării generale pe fon de tratament: normal la 5 copii, bine la 15 persoane, foarte bine la 5 copii.

Aprecierea calităţii vieţii subiective pe fon de tratament normal la 22 de copii( 88%), bine la 1 copii (4%), foarte bine la 2 copii (8%).

Eficacitatea tratamentului medicamentos: normal la 5 copii (20%), efectiv la 16 persoane (64%), imediată la 4 persoane (16%).

Din partea sistemului cardiovascular: FCC > 100 – 6 cazuri (24%), mai mare de 120 b/min – 3 cazuri (12%), 200 – 250 b/min – 4 cazuri(16%).

S – au efectuat următoarele investigaţii paraclinice:

1. Hemoleucograma,

2. Ionograma,

3. Electrocardiograma,

4. EchoCG + Dopplerografia.

5. Hollter monitoring


  • Hemoleucograma pacienţilor incluşi în studiu s – a specificat prin Hb < 120g/l – 19 cazuri (76%), Hb >120g/l – 6 cazuri (24%), leucograma şi VSH în limitele normei.

  • Modificări ECG s - a determinat: TPSV 4 cazuri (16%), bloc AV gr II, tip Mobiţ II – 1 caz (4%), bloc parţial – 8 cazuri (32%), extrasistolie – 1 caz (1%), bradicardie – 11 cazuri (44%), hipertrofie VS, AS – 4 cazuri (16%), WPW 2 cazuri (8%), ritm sinusal neregulat – 9 cazuri (36%).

  • Examenul EchoCG : s - a confirmat următoarele:


Kataloq: old -> downloads -> anale
old -> Mühazirə otağı/Cədvəl Məsləhət saatları Prerekvizitlər
old -> Azərbaycan Respublikası Təhsil Nazirliyi Ministry of Education of the Azerbaijan Republic
old -> Hamlet müəllim, hazırda Azərbaycanda tərcümə sahəsindəki vəziyyəti necə qiymətləndirirsiniz?
old -> Curriculim vitae
old -> XƏZƏr universiteti Sillabus (fənn üzrə işçi tədris proqramı) haqqında Əsasnamə
old -> I[1] azərbaycan respublikasinin qanunu ii[2]
old -> AZƏrbaycan respublikasi təHSİl naziRLİYİ XƏZƏr universiTƏSİ TƏHSİl faküLTƏSİ
old -> Name:/ Ad və Soyad Orxan Fərəcli
anale -> Otorinolaringologie
anale -> Neurologie, neurochirurgie dereglări vasculare medulare ischemice în leptopahimeningită fibrozantă D. Gherman, E. Gavriliuc Catedra de Neurologie, usmf „N. Testemiţanu”

Yüklə 1,58 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   14




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə