Posteriyor Fossa Tümör Cerrahisinin Potansiyel Risk ve Komplikasyonları



Yüklə 445 b.
tarix15.03.2017
ölçüsü445 b.



  • Posteriyor Fossa Tümör Cerrahisinin Potansiyel Risk ve Komplikasyonları

  • Alınması Gereken Önlemler

  • Anestezi Uygulaması



  • 35.000 beyin tümörü / yıl

  • İnfratentoryal yerleşimli tümörlerin % 60-70’i çocukluk çağında görülür

  • En sık rastlanan tipleri medulloblastom , pineoblastom, ependimom, primitif nöroektodermal tümörler (PNET) ve astrositomdur

  • Erişkin yaşlarda görülen beyin tümörlerinin ise % 15- 40’ı infratentoryal yerleşimlidir

  • Büyük bölümünü metastatik tümörler, ikinci sıklıkta ise hemanjioblastom oluşturmaktadır



  • Posteriyor fossa  içerisinde, retiküler aktivatör sistem, kraniyal sinirler, kardiyovasküler ve respiratuvar sistemin kontrolünü sağlayan vital yapılar yer almaktadır

  • Lezyonun kendisi ve/veya travma, iskemi bu yapılara zarar verebilir

  • Her birisi belirli problemleri olan değişik pozisyonlarda- pron, lateral ve oturur- yapılır





Obstrüktif hidrosefali

  • Obstrüktif hidrosefali

  • Beyin sapı vital merkezlerinde hasar

  • Pnömosefalus

  • Anormal pozisyon

  • Postural hipotansiyon

  • Venöz hava embolisi



  • İnfratentorial kitleler dördüncü ventrikül seviyesinde BOS akımını tıkayabilir

  • KİB’nın aşırı arttığı durumda cerrahi öncesi genel anestezi altında ventrikülostomi gerekebilir



Oturur pozisyonda cerrahi sırasında BOS kaybı oldukça hava subaraknoid boşluğa kolayca girer

  • Oturur pozisyonda cerrahi sırasında BOS kaybı oldukça hava subaraknoid boşluğa kolayca girer

  • Hava, beyin yüzeyinde ve lateral ventriküllerde BOS ile yer değiştirebilir

  • Duranın kapatılmasıyla pnömosefalus genişlemesi serebral basıya sebep olabilir

  • Uyanmanın gecikmesi ve nörolojik fonksiyonlarda gerileme

  • Nitröz oksitten kaçınılmalıdır



Pron, lateral, oturur pozisyonlar  sıklıkla kullanılan pozisyonlardandır

  • Pron, lateral, oturur pozisyonlar  sıklıkla kullanılan pozisyonlardandır

  • Pron pozisyonda basınç dağılımından dolayı fasiyal cilt laserasyonları, göze bası nedeniyle göz problemleri gelişebilir

  • Lateral pozisyonlarda brakiyal pleksusun zedelenme riski vardır. Aşırı boyun rotasyonu yine brakiyal pleksusa zarar verebilir

  • Aynı zamanda el bileğinde ulnar sinir veya dizde peroneal sinir zedelenebilir





Mükemmel bir cerrahi görüş sağlar

  • Mükemmel bir cerrahi görüş sağlar

  • Cerrahi alanda kan ve BOS birikmesi daha az miktardadır

  • Kan kaybı daha düşük venöz basınç nedeniyle daha az olabilir

  • Cerrah için rahat bir pozisyondur. İri bir hastanın oturma pozisyonuna getirilmesi daha kolaydır

  • Pik havayolu basınçları daha düşük, ventilasyon/perfüzyon uyumu daha iyidir

  • Daha az kraniyal sinir hasarı



Venöz hava embolisi (%40)

  • Venöz hava embolisi (%40)

  • Hemodinamik instabilite,

  • Tansiyon Pnömosefali

  • Ulnar, siyatik, lateral peroneal sinir hasarı

  • Aşırı boyun fleksiyonu, arteriyel perfüzyon basıncının azalması → Hava yolu ödemi, obs, spinal kord hasarlanması, kuadripleji

  • Aşırı fleksiyondan kaçınılmalı

  • Kan basıncı cerrahi alan hizasından izlenmelidir



Açık bir vendeki basınç, atmosfer basıncının altına düştüğünde venöz hava embolisi oluşabilir

  • Açık bir vendeki basınç, atmosfer basıncının altına düştüğünde venöz hava embolisi oluşabilir

  • Hava embolisinin en çok ortaya çıktığı aşama cilt ve kas insizyonu ile kemik venöz sinüzoidlerin diseksiyon aşamasıdır



Nadir görülür, ancak ani ve katastrofik hemodinamik değişikliklere neden olur

  • Nadir görülür, ancak ani ve katastrofik hemodinamik değişikliklere neden olur

  • Hava hızla sağ kalbe dolar

  • CO ↓

  • Sağ Kalp Yetm

  • Kardiyovasküler kollaps



Daha yaygın

  • Daha yaygın

  • Hava pulmoner dolaşıma girer

  • Lokal obstrüksiyon/hipoksi

  • Sempatik refleks vazokonstriksiyon

  • Pulmoner HT, hipoksemi, CO2 retansiyonu, artmış ölü boşluk, azalmış ET CO2

  • Bronkokonstriksiyon



İntravasküler gazın volümü

  • İntravasküler gazın volümü

  • Havanın venöz sisteme geçiş hızı

  • Patent foramen ovale varlığı

  • Sağ kalp basıncında artış

  • Azot protoksit kullanımı

  • Hastanın kardiyopulmoner kompansatuvar kapasitesi



TEE, Doppler

  • TEE, Doppler

  • ET N2

  • PaO2

  • ET CO2, PAP

  • PaCO2

  • CVP

  • CO

  • BP

  • ECG, esoph. steth.







  • Pozisyon verildikten sonra sternumun sağ tarafına 3-6 torakal aralığa yerleştirilir

  • Kan, duvar hareketi ve hava

  • 1 ml veya daha az hava tespit edilebilir

  • Erken tespit ve önlem



  • VHE end-tidal C02’nin düşmesi ve end-tidal nitrojenin varlığı ile birliktedir

  • VHE oluşumundan sonra kısa sürede ET CO2 ↓

  • Azalma havanın büyüklüğüne paraleldir

  • VHE durmasıyla ET CO2 hızla düzelmeye başlar



Hasta %100 oksijen ile ventile edilmelidir

  • Hasta %100 oksijen ile ventile edilmelidir

  • Cerrahi alandan daha fazla hava girişi engellenmeli, SF le cerrahi alan irrige edilmeli

  • Sağ kalbe yerleştirilmiş kateterden hava aspire edilmelidir

  • Tek taraflı yada çift taraflı juguler venlere bası uygulanarak serebral venöz basınç artırılmalı

  • Santral ven basıncının artırılması için sıvı infüzyonu yapılmalıdır

  • PEEP uygulaması önerilmekle birlikte transatriyal basıncın değiştirilmesi paradoksal emboliyi tetikleyebilir (havanın arteriyel dolaşıma girmesi)



  • Alınan önlemler yetersiz kalırsa hasta Trendelenburg pozisyonuna getirilir ve yaranın hızla kapatılması önerilir

  • İnatçı dolaşım arrestinin varlığında supin pozisyonda resüssitasyon algoritması başlatılır



Preoperatif değerlendirme

  • Preoperatif değerlendirme

  • Retiküler aktivatör sistem, kraniyal sinirler, kardiyovasküler ve respiratuvar sistemin kontrolünü sağlayan vital yapılar, posterior fossa  içerisinde yer alır

  • Hastalarda disfaji, laringeal disfonksiyon, solunum düzensizliği veya bilinç bozuklukları görülebilir

  • Havayolu reflekslerinin kaybına bağlı olarak kronik aspirasyon görülebilir



İntrakraniyal HT supratentoriyal tümörlerden daha az gelişir, fakat ventriküler akımın bozulmasına sekonder hidrosefali gelişebilir

  • İntrakraniyal HT supratentoriyal tümörlerden daha az gelişir, fakat ventriküler akımın bozulmasına sekonder hidrosefali gelişebilir

  • Ventriküler drenaj veya peroperatif hipertonik osmoterapi ( mannitol) veya furosemid ile tedavi gerektirebilir



Minimal kraniyal sinir veya serebellar lezyonu bulunanlarda, premedikasyon kontrendike değildir

  • Minimal kraniyal sinir veya serebellar lezyonu bulunanlarda, premedikasyon kontrendike değildir

  • Yükselmiş İKB ve semptomatik hidrosefalide premedikasyondan kaçınılmalıdır





  • Posterior fossa cerrahisi arteriyel kateteri de içeren  rutin monitörizasyon gerektirir

  • Kan basıncı kafa seviyesinde ölçülmelidir

  • Kalp seviyesinde ölçüldüğünde beyin perfüzyonu olduğunun altında saptanacaktır 

  • Venöz hava embolisi monitörizasyonu için değişik opsiyonlar vardır

  • Genelde  prekordiyal doppler ve end-tidal C02 monitörizasyonu esastır



Hemodinamik stabilitenin sağlanması

  • Hemodinamik stabilitenin sağlanması

  • KİB artışının önlenmesi

  • Tümörün cerrahi eksizyonunun kolaylaştırılması

  • Beyin ve kraniyal sinirlerin  elektrofizyolojik monitörizasyonunun sağlanması

  • Kan kaybının replasmanı, koagülopatinin önlenmesi ve tedavisi

  • Operasyon sonunda kısa sürede nörolojik değerlendirmeye olanak sağlanması

  • Postoperatif havayolunun korunması  



  • SSS işlevlerinin reversibl depresyonu



  • Serebral kan akımında belirgin artış oluşturmamalı

  • Serebral metabolizma hızını azaltmalı

  • Serebral perfüzyon basıncını korumalı

  • Serebral otoregülatuar kapasiteyi azaltmamalı

  • Antiepileptik etkisi olmalı

  • Cerrahi sonunda hızlı derlenme sağlamalı



İntrakraniyal kompliyansı sınırda seyreden hastalarda kafa içi basıncını arttırmadan ve beyin kan akımını riske etmeden entübasyonu sağlamaktır

  • İntrakraniyal kompliyansı sınırda seyreden hastalarda kafa içi basıncını arttırmadan ve beyin kan akımını riske etmeden entübasyonu sağlamaktır



  • Hiperosmolar tedavi ve diüretikler

  • Kortikosteroidler

  • Kan basıncı kontrolü

  • Yüzeyel anestezi ve ıkınmadan kaçınma



Hipertonik ve hiperosmolar

  • Hipertonik ve hiperosmolar

  • (% 20 solusyon = 1280 mosm kg-1) bir ajan olan mannitolün molekül ağırlığı 182 dalton olup, altı karbonlu bir şeker bileşiğidir



  • BOS yapımını azaltıp, reabsorbsiyonunu artırırlar

  • Ekstravasküler alandan intravasküler alana sıvı geçişini sağlarlar

  • Kan viskozitesinin azalmasıyla vazokonstriksiyon oluşturup, beyin kan volümünü azaltırlar



  • Mannitol her intrakraniyal girişimde “proflaktik” olarak kullanılmamalı, mümkünse KİB ölçülüp doğrulanan durumlarda serum osmolaritesi dikkate alınarak kullanılmalıdır



  • SSS’e ait yan etkiler

  • Bilinç düzeyinde değişme

  • Nöbet

  • Santral pontin myelinozis

  • Subdural veya parankim içine kanama

  • Rebaund beyin ödemi



Sistemik yan etkiler

  • Sistemik yan etkiler

  • Hiperosmolarite

  • Hipernatremi

  • Konjestif kalp yetmezliği

  • Hipokalemi

  • Hiperkloremik metabolik asidoz

  • Koagülopati

  • Flebit

  • Böbrek yetmezliği



  • KİB üzerine etkileri

  • Serebral kan volümündeki ani değişiklikler, serebrospinal sıvı dinamiklerine olan etkiler ve PaCO2'nin sonucudur

  • İzofluran, intrakraniyal kompliyansı azalmış hastalarda en uygun volatil ajandır

  • % 1-1.5 MAC'ta enfluran EEG'de epileptik paterne neden olabilir (özellikle hipokapni sırasında)



  • İnhalasyon anestezikleri SMH'da doza bağımlı bir azalmaya neden olur

  • İzofluran ve enfluran %50'nin üzerinde azalma

  • En düşük etkiyi halotan oluşturur

  • (%25'ten az düşme)





  • Volatil ajanlar serebral damarları dilate ederler ve doza bağımlı bir şekilde otoregülasyonu bozarlar

  • SKA'na en fazla etkili olan halotan % 1 üzerindeki konsantrasyonda serebral otoregülasyonu bozar



  • Enfluran, BOS oluşumunu artırıp absorbsiyonunu azaltarak, intrakraniyal kompliyansı azalmış kişilerde intrakraniyal basıncı artırır

  • Halotan, BOS absorbsiyonunu azaltırken, BOS oluşumu üzerine minimal etkide bulunur

  • İzofluran, BOS absorbsiyonunu artırır, serebrospinal sıvı dinamiklerine etkileri açısından en uygun volatil ajandır



  • Nitröz oksit yalnız başına verildiğinde, hafif serebral vazodilatasyona neden olur ve KİB’nı artırabilir

  • Volatil ajanlara nitroz oksit ilavesiyle daha fazla SKA artışı meydana gelir









  • Bütün İV anesteziklerle serebral otoregülasyon ve CO2 yanıtı etkilenir

  • Ketamin dışındakiler SMH ve SKA azaltır



  • BOS absorbsiyonunu artırırlar

  • Serebral vasküler rezistans artışı nedeniyle SKA ve SKV’ de oluşan azalmayla beraber BOS’ da azalma, barbitüratları KİB'ı azaltmada oldukça etkili kılar

  • Antikonvülzan etkileri vardır

  • SMH depresyonu yaparlar



Barbitüratla oluşan serebral vazokonstriksiyon sadece normal alanlarda oluştuğu için, bu ajanlar kan akımının normal alandan iskemik alana redistrübisyonuna neden olur ( ters çalma sendromu )

  • Barbitüratla oluşan serebral vazokonstriksiyon sadece normal alanlarda oluştuğu için, bu ajanlar kan akımının normal alandan iskemik alana redistrübisyonuna neden olur ( ters çalma sendromu )

  • İskemik alanlardaki serebral damarlar maksimum dilatasyonda kaldığı için, iskemik vazomotor paralizi nedeniyle barbitüratlardan etkilenmezler



  • Na+ kanallarını bloke eder

  • İntraselüler Ca++ girişinin azaltır

  • Hücrelere glikoz girişini azaltır

  • GABA erjik aktiviteyi potansiyalize eder

  • cAMP üretimini artırır

  • NMDA kaynaklı transmembran elektriksel gradiyent kaybını geciktirir

  • Ekstrasellüler alanda laktat, glutamat ve aspartatı belirgin olarak azaltır



  • SMH azalması

  • Rejyonel serebral kan akımının dağılımının düzenlenmesi

  • Konvülziyonların baskılanması

  • Katekolaminlere bağlı hiperaktivitenin baskılanması

  • Kafa içi basıncında azalma

  • Beyin ödeminin azalması

  • Serbest radikallerin temizlenmesi

  • Membranların stabilizasyonu

  • Kalsiyum kanallarının blokajı

  • Yağ asiti metabolizmasında değişiklik



  • SMH ve SKA‘ını barbitüratlar ve etomidata benzer şekilde azaltır SKA'daki azalma daha fazladır

  • Distonik ve koreiform hareketlere yol açabilmesine rağmen belirgin antikonvulzan aktiviteye sahiptir

  • KİB ↓

  • Yarılanma ömrünün kısa olması, nöroanestezide üstünlük sağlar

  • Antiemetiktir



EEG supresyonu oluşturan dozlarda bile serebral damarların otoregülasyonu ve CO2 yanıtı korunur

  • EEG supresyonu oluşturan dozlarda bile serebral damarların otoregülasyonu ve CO2 yanıtı korunur

  • Uyanma sırasındaki sempatik aktivasyonu engellemek amacıyla küçük dozlarda uygulanabilir

  • Nöroprotektif etkisi

  • Antioksidan özelliğine

  • Glikoz metabolizmasını yavaşlatma

  • GABA reseptör modülasyon oluşturma özelliğine bağlıdır



  • SMH, SKA ve KİB’ını tiopentale benzer şekilde azaltır

  • Kortekste etkileri beyin sapından daha fazladır barbitüratlarla kıyaslandığında daha iyi hemodinamik stabilite sağlar

  • BOS üretimini azaltır



  • Genellikle tüm opioidlerin (solunum depresyonuna bağlı PaCO2 yükselmesi olmadığı sürece); SKA, SMH ve KİB üzerine minimal etkileri vardır

  • Morfin düşük lipid solubilitesi nedeniyle nöroanestezide kullanımı pek uygun değildir

  • SSS'ne geç penetre olur ve sedatif etki uzar



İntrakraniyal tümörlü hastalarda, sufentanil daha az olarak da alfentanil verilimi sonrası İKB artışı olduğu bildirilmiştir

  • İntrakraniyal tümörlü hastalarda, sufentanil daha az olarak da alfentanil verilimi sonrası İKB artışı olduğu bildirilmiştir

  • Remifentanil İKB’da değişiklik yapmaz ve kısa etkilidir

  • Normeperidinin potansiyel birikici etkisi ve kardiyak depresyon yapıcı etkisi nedeniyle meperidinin kullanımı sınırlıdır



  • SKA ve SMH’ı düşürürler

  • Bu düşme barbitüratlar, etomidat ve propofolden daha azdır

  • Antikonvülzan özellikleri de vardır

  • Midazolam; seçilecek kısa etkili benzodiazepindir



  • SKA, SKV ve BOS volüm artışı, intrakraniyal kompliyansı azalmış hastalarda ileri derecede KİB artışına yol açabilir

  • Ketamin, serebral damarları dilate edip SKA’ını artıran (% 50-60) tek IV anesteziktir

  • Selektif aktivasyon (limbik ve retiküler) etkisi somatosensoryal depresyonla kısmen dengelenir. SMH değişmez



  • 2 adrenoreseptörler beyin vasküler yatakta oldukça geniş bir yayılım gösterir

  • Reseptör aktivasyonu spesifik vazokonsriktif yanıta neden olur

  • Deksmedetomidin infüzyonu hem direkt olarak vasküler düz kas konstriksiyonunu tetikler, hem de indirekt yoldan santral sempatik aktivitede değişiklikler yapar



  • Membran stabilizasyonu etkisiyle yararlıdır. SMH, SKA ve KİB’ını düşürür. Fakat bu etki diğer ajanlara oranla daha azdır

  • Lidokainin en önemli avantajı hemodinamiyi bozmadan SKA’ nı azaltmasıdır (Serebral vasküler direnci artırarak)

  • Sistemik toksisite ve epileptik aktivite riski, tekrarlanan dozlarda lidokain kullanımını sınırlar



Kas gevşeticilerin beyin üzerine direkt etkileri yoktur, sekonder etkileri vardır

  • Kas gevşeticilerin beyin üzerine direkt etkileri yoktur, sekonder etkileri vardır

  • Hipertansiyon ve histamin salınımıyla oluşan serebral vazodilatasyon KİB 'ı arttırırken, histamin salınımı ve ganglion blokajı ile oluşan sistemik hipotansiyon SPB'nı düşürür

  • Süksinilkolin KİB'ını artırabilir





  • Posteriyor fossa girişimlerinde anestezi yönetimi genel nöroanestezi prensiplerine benzerdir

  • Ancak, hastaların daha çok pediyatrik yaş grubunda olması, ameliyat sırasında verilen pozisyonların özellikli ve hava embolisi gibi ciddi komplikasyonların daha sık görülmesi nedeniyle diğer nöroanestezi uygulamalarından ayrı bir önemi vardır



Kataloq: anestezi -> images -> dosya-yukle
dosya-yukle -> İlk uygulama Bier, 1899 spinal anestezi
dosya-yukle -> Homeostaz: Kanın dolaşımda sıvı halde kalmasını sağlayan fizyolojik bir mekanizmadır. Homeostaz: Kanın dolaşımda sıvı halde kalmasını sağlayan fizyolojik bir mekanizmadır
dosya-yukle -> İntraoperatif Monitörizasyon Dr. Leyla İyilikçi
dosya-yukle -> Anestezi Sİstemleri Dr. H. Tuba GÜNGÖR
dosya-yukle -> Teknik Özelliklerine göre solutma sistemleri
dosya-yukle -> Anesteziden derlenme: Anesteziden derlenme
dosya-yukle -> No fire department personnel responding to the fire blazing next door to your house. No fire department personnel responding to the fire blazing next door to your house
dosya-yukle -> Kan, organların perfüzyonunu sağlayan taşıyıcı, hareketli bir organdır. Kan, organların perfüzyonunu sağlayan taşıyıcı, hareketli bir organdır
dosya-yukle -> Sporcularda Ani Ölüm Nedenleri

Yüklə 445 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə