RahiM İÇİ GÖRÜNTÜleme ve giRİŞİmler (HİsteroskopiK) onam formu

	RAHİM İÇİ GÖRÜNTÜLEME VE GİRİŞİMLER (HİSTEROSKOPİ) HAKKINDA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU
DOKÜMAN KODU:	YAYIN TARİHİ	REVİZYON NO	REVİZYON TARİHİ	SAYFA NO

ÇEVİRMEN İHTİYACI Çevirmen gerekli miydi? Evet Hayır Gerekli ise onam sırasında nitelikli bir çevirmen yanınızda var mıydı? Evet Hayır

RAHİM İÇİ GÖRÜNTÜLEME VE GİRİŞİMLER konusunda bilgilendirilmek istemiyorum.(Bu bölüm hasta tarafından okunacak ve doldurulacaktır.) …………………………………………………………………………………………………………………… Hasta Adı Soyadı Yakını Adı Soyadı İmza İmza Tarih-saat: …./…./…… - …… Tarih-saat: …./…./…… - ……

ÖNEMLİ UYARILAR

***TIBBİ UYGULAMALAR TEKNİK KONULARDIR. HER ZAMAN İYİ VE KÖTÜ İHTİMALLER VARDIR. HASTALIĞINIZ, TEDAVİNİZ, AMELİYATINIZ VE RİSKLER KONUSUNDA ANLAMADIKLARINIZI VE BİLMEK İSTEDİKLERİNİZİ HEKİMİNİZE SORABİLİRSİNİZ.

***DÜNYANIN HER YERİNDE, TIBBİ UYGULAMALAR HER ZAMAN KESİN OLARAK İYİ SONUÇ SAĞLAMAZ. HER TEDAVİNİN TARTIŞMALI YÖNLERİ OLABİLİR VE İYİLEŞME HİÇ BİR ZAMAN YÜZDE YÜZ GARANTİ EDİLEMEZ.

***AMELİYATLARIN, TEDAVİLERİN VE İLAÇLARIN YARARI VE BEKLENMEDİK ZARARLARINI HEM HASTA HEM HEKİM İYİ DEĞERLENDİRMELİDİR. KÖTÜ İHTİMALLERİN DE OLABİLECEĞİ BİLİNMELİDİR. BU RİSKLER KABUL EDİLEMİYORSA, HASTA VE YAKINI TEDAVİYİ KABUL ETMEYEBİLİR. BU DURUMDA DA TEDAVİ OLMAMANIN MEYDANA GETİRECEĞİ RİSKLER KABUL EDİLMELİDİR.

***HASTA VE YAKINI, ACİL OLMAYAN DURUMLARDA HASTALIĞI VE TEDAVİSİ KONUSUNDA EN KÜÇÜK KUŞKUDA FARKLI KURUMLARDAN, HEKİMLERDEN YARDIM İSTEYEBİLİR.

***HİÇ BİR BİLGİLENDİRME KARŞILIKLI GÜVENİN YERİNİ TUTAMAZ.

***HASTA VE YAKINI, HEKİME VEYA KURUMA GÜVEN DUYMUYORSA, TEDAVİYİ GÜVEN DUYABİLECEĞİ BİR BAŞKA KURUMDA, BİR BAŞKA HEKİME YAPTIRMALIDIR.
A) TEŞHİS NASIL KONULUR? Düzensiz kanamalar, ultrasonda veya rahim filminde rahim içinde görülen şüpheli bir bulgu nedeniyle yapılabilir. Teşhis ve tedavi sağlayabilir.
B) İŞLEM NASIL YAPILIR? Teşhis ve-veya tedavi amaçlıdır. Genel anestezi ya da bölgesel (epidural/peridural) anestezi altında rahim ağzı genişletildikten sonra rahim içine özel bir kamera gönderilir. Rahim içi sıvı ile doldurulduktan sonra rahim iç tabakası gözlenerek ve küçük el aletleri kullanılarak rahim içi girişimler uygulanır. Varsa rahim içi

yapışıklıklara, myomlara ve anormal yapılara (polip gibi) histereskopik olarak müdahale edilebilir.

C) İŞLEM RİSKLERİ NELERDİR? Rahim delinebilir. (Karın içinin açılması gerekebilir. Bu durumda karın içi cerrahinin riskleri de oluşabilir.) Çevre organların (barsaklar, mesane, büyük damarlar gibi) hasar görmesi olasıdır. Bu durumda organların tamiri veya çıkarılması

riski vardır. Aşırı kanama nedeniyle rahim alınabilir. Rahim ağzı yırtılabilir, zedelenebilir. Daha sonra gebeliklerde erken düşükler meydana gelebilir. - Açılan damar ağızlarından hava girmesi ile bu ölme sebep olabilir. - Rahim içi boşluk gözlenemeyebilir. Girişim sırasında akciğerlerde sıvı birikimi (pulmoner ödem) olabilir.

Rahim içinde yapışıklık oluşabilir, ya da önceden mevcut olan yapışıklıklar devam edebilir. Enfeksiyon meydana gelebilir. .
D) TEDAVİ OLMADIĞINDA RİSKLER NELERDİR? Teşhis konulamadığı için hastalık riskleri devam edebilir. (Kanama, kısırlık tedavi edilemeyebilir.)

E) DİĞER TEDAVİ SEÇENEKLERİ NELERDİR? Doğrudan küretaj yapılabilir. Myom, rahim içinde bölme varsa, açık ameliyatla rahime ait bu gibi anormallikler düzeltilmeye çalışılır.

F) ANESTEZİ ve RİSKLERİ NELERDİR? Anestezi ek riskler getirmektedir. Ama ağrısız bir cerrahi girişim için şarttır. Acil olmayan durumlarda hastaya en uygun anestezi tipi (genel, bölgesel) için seçenekler bulunabilir ancak acil durumlarda hasta veya yakınına sorulmadan anestezi yöntemi değiştirilebilir. Herhangi bir anestezi yönteminin kullanılması sonucunda solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, sinir zedelenmeleri, beyin hasarı ve hatta ölüm gibi olaylar nadir de olsa olabilir. Genel anesteziden dolayı bazen ses telleri, soluk borusu, dişler ve gözlerde zedelenme olabilir. Bölgesel (spinal ve epidural) anesteziden kaynaklanabilecek baş ağrısı ve uzun süreli bel ağrısı olabilir.

G) ÖNCEDEN TAHMİN EDİLEMEYEN DURUMLARIN TEDAVİSİNE ONAY: Bir hekim, ameliyat sırasında planlanmış işlemlerden başka, o anda hastanın sağlığı, hayatı için zorunlu ek veya değişik işlemler yapmak zorunda kalabilir. Bu durumda hekimimin sağlığımın ve hayatım için gereken cerrahi girişim ve ilaç tedavilerini uygulamasını kabul ediyorum.

H) KAN ÜRÜNLERİ Anne Doğumhaneye kan sayımı çok düşük girmişse (Hb<8 gr) veya doğum sonrası çok kanamışsa kan takmak gerekebilir. Kan vermeye bağlı riskler her zaman her hastada meydana gelebilir.

I) EĞİTİME KATKIYA ONAY Bu işlemin kendisinin ve yazılı, görüntülü kayıtlarının sağlığıma ve kişilik haklarıma zarar vermeksizin ilgili Tıp personelinin eğitiminde kullanılabileceğini kabul ediyorum.

İ)HASTAYA ÖZEL DURUMLAR:

………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

J) (Yapılacak müdahaleyi ve yapacak hekimi biliyorum, bana anlatılanları tümüyle anladım, hekimim tüm sorularıma yanıt verdi, yapılacak müdahaleden istediğim zaman vaz geçme hakkına sahip olduğumu biliyorum, bana yapılacak müdahaleyi kendi isteğim ile kabul ediyorum.)

(Bu bölüm hastanın/yakınının kendi el yazısı ile yazılacaktır.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Hastanın Adı Soyad …………. Hasta Yakını Adı Soyadı:……………… İmza İmza

Tarih – saat: …/ …/…- ….. Tarih-saat …/ …/…- …..

Doktor adı soyadı ………………………………………………………

İmza

Tarih- saat : …./…./…… - ………

HAZIRLAYAN	KONTROL EDEN	ONAYLAYAN
KADIN DOĞUM UZMANI	KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ	BAŞHEKİM