Romatoid Artrit



Yüklə 133,41 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix21.03.2017
ölçüsü133,41 Kb.

Romatoid Artrit



Gülay KINIKLI

Romatoid artrit (RA), en sık rastlanan sistemik otoimmün, simetrik olarak eklemlerde artrite yol açan, kronik

inflamatuar bir hastalıktır. Tedavi edilmezse eklemlerde hasar, şekil bozukluğu ve sakatlığa neden olur.

I. Epidemiyoloji ve Patogenez

Romatoid artrit dünyada yaygın olarak görülür. Prevalansı etnik gruplarda farklılık göstermesine rağmen % 1-2

olup, bu oran 70 yaşlarındaki kadınlarda %5’e kadar yükselir. Kadınlarda, erkeklere göre 2,5 kat daha sık görülür.

Hastalık herhangi bir yaşta başlayabilir ancak başlama yaşı 4-5. dekatlarda pik yapar. Hastalığın gelişmesine etki

eden bazı faktörler belirlenmiştir. Bunlar; genetik faktörler, cinsiyet,sigara içmek, bakteriler ve virüsler olarak

gruplandırılabilir. Romatoid artritli hastaların birinci derece akrabalarında RA gelişme riski 1,5 kat artmıştır. Tek

yumurta ikizlerinde beraberce RA görülme sıklığı %12-15 iken, çift yumurta ikizlerinde bu oran %3,5 dur. RA için

en güçlü genetik risk MHC allelleri ile taşınmaktadır. HLA-DR1 ve DR4 allellerinin varlığı ile RA prevalansı artar. HLA

DR’nin beta zincirinin üçüncü yüksek derecede değişken bölgesindeki 70-74 aminoasitlerin diziliminin glutamin-

lösin-arjinin-alanin-alanin (QKRAA) şeklinde olmasına “Ortak Epitop” (Shared Epitope) denir. Ortak Epitop’un hastada

bulunması hem hastalığın riskini arttırır hem de ağır seyretmesine neden olur. RA’da Ortak Epitop’ların etkisi farklı

modellerle açıklanmaktadır;

Hem mikrobiyal patojenler hem de self antijenlerden kaynaklanan artritojenik peptitlerin varlığı,



Timusta otoreaktif T hücrelerinin pozitif ve negatif seleksiyonu,

Regülatuar T hücrelerinin (Treg) uygun olmayan sayısı,



Mikrobial patojenlerle Ortak Epitop arasındaki moleküler benzerliğe bağlı olarak T hücrelerin hedefinin değişmesi

ile açıklanmaya çalışılmaktadır.

HLA dışı genetik polimorfizmlerin de RA için risk oluşturduğu bildirilmektedir. Bu konu ile ilgili yeni genler keşfedilmiştir.

Örneğin; hücre içi protein tirozin fosfatazın (N22; PTPN22) fonksiyonel olarak farklı tipi olan R620W yeni saptanmış

bir gendir. Bu geni heterozigot olarak taşıyanlarda RA gelişme riski 2 kat, homozigot olarak taşıyanlarda ise 4 kat

artmaktadır. Bu genin ürünü olan hücre içi tirozin fosfataz, T hücre aktivitesini negatif olarak düzenler. R620W alleli

ile T hücre reseptörünün sinyal eşiğini değiştiren enzim aktivitesi artar ve bu durum timusta negatif seleksiyonu

etkiler. PTPN22 R620W (Arjinin/Triptofan değişikliği) polimorfizminin timusta seleksiyonun başlangıcını etkilediği,

bunun sonucunda otoreaktif T hücrelerinde artış olduğu bildirilmektedir.

Genetik olmayan risk faktörleri içinde cinsiyet önemlidir. Kadınlarda, erkeklere göre 2-3 kat daha fazla olarak RA

gelişir. Bu durum progesteron ve östrojenin etkisi ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Östrojen, B hücrelerinin apopitozunu

azaltarak, otoreaktif klonların oluşumuna müsaade eder. Hormonlar, T hücre tiplerinin dengesini de etkiler. Örneğin,

hayvan modellerinde östrojen kullanımı,TH1 yanıtını baskılar. Gebelik sırasında, %75 kadında RA spontan remisyona

girer. Plasentadan, daha gebeliğin çok erken dönemlerinde TGF-β, IL-10 ve alfa feto protein gibi solubl faktörler

salgılanır ve RA’nın remisyona girmesine bu faktörlerin de katkısı olur. Bir başka teori de gebelikte immün yanıtın,

RA’dakinin aksine TH2 yanıtı tarafına doğru değişmesidir. Plasentadan kortikotropin salgılatan hormon salınır ve

fetusun adrenal hücrelerinden direkt olarak dehidroepiandrosteron salınmasını uyarır. Dehidroepiandrosteron

plasental östrojenin sentezi için gerekli bir maddedir. Östrojen ve progesteron TH1 yanıtını baskılar, TH2 yanıtını

uyarırlar. Oral kontraseptif ilaçlar RA gelişme riskini azaltır ve hastalığın ciddi seyretmesini engeller.

Sigara içmek, Ortak Epitop varlığında RA’lı hastalarda Anti-CCP (sitrülinlenmiş peptit antikoru) oluşumunu artırır.

Muhtemelen sigara ile hava yolunda inflamasyon gelişmesi ve doğal immün yanıtın aktive olması ile peptidlerin

sitrulinasyonu uyarılmaktadır. Ortak Epitop taşıyıcıları, genetik olarak immün hiperreaktivite özelliğine sahiptirler. Bu

kişilerin sitrüline olmuş peptidlere kronik maruz kalması sonucunda da Anti-CCP antikoru sentezlenmektedir.



124

|

Bazı enfeksiyon ajanlarının, RA’yı başlatan primer faktörler arasında olabileceği düşünülmüş olmasına rağmen

spesifik etyolojik ajan saptanamamıştır. RA’ de eklemlerde mikrobiyal ajanların sahip olduğu peptidoglikanlar

vardır ancak bu moleküller, aktif enfeksiyon bulunmasa da eklemlerde yer alır. Bakteriyel peptidoglikanlar,

prokaryotik DNA’lara benzer ve Toll-like reseptörleri aktive edebilirler ve sinovial doğal immün yanıtı uyarabilirler.

Spesifik olmayan bakteriyel ürünler, sinovit gelişmesinde rolü bulunan sitokin ağının ve kazanılmış otoimmün

yanıtın aktive olmasına neden olurlar.

Virüsler, RA’de olası etyolojik faktörler arasında yer alır. EBV ile RA arasında bir bağlantı olduğundan şüphelenilmiştir.

Örneğin EBV; B lenfositlerini poliklonal olarak aktive eder ve romatoid faktör (RF) yapımını artırır. RA’lı hastalarda

EBV yükü artmıştır ve sinoviyumlarında viral RNA gösterilebilir. EBV’ye ait bazı viral proteinler Ortak Epitop’daki

gibi QKRAA dizimi gösterirler.

Bazı viral proteinler de,moleküler taklit ile otoimmün yanıtı başlatabilirler. Parvovirüs B19’dan da RA da etyolojik

ajan olarak şüphelenilmiştir. B19 DNA’sı RA’lı hastaların ekleminde, sağlıklılarınkine göre daha sık olarak

gösterilmiştir. B19; enfekte olmuş fibroblast benzeri sinoviyositlerin invaziv olan bölümünde artışa neden olur.

II. Histopatolojik Değişiklikler

RA’de kıkırdak altındaki kemik ve eklem boşluğunu döşeyen sinoviyum etkilenir. Normal bir sinoviyumda, bir

veya üç tabaka hücreden oluşan ve bazal membranı bulunmayan intima tabakası vardır. İntimal bölge, makrofaj

ve fibroblast benzeri hücreler olmak üzere 2 önemli hücre tipi içerir. İntima tabakasının alt kısmı genellikle asellüler

olup, damar, yağ hücreleri ve fibroblast bulundurur. Hastalığın erken evresinde artroskopi ile dokuda ödem,

damarlarda proliferasyon ve yeni damar oluşumu (angiogenezis) görülür. Sinovial bölgede de hiperplazi gelişmeye

başlar. Kronik evreye geçildikçe sinovial hücre sırası artar,bazan 10 sıra olabilir .Artan hücreler hem tip A (makrofaj

benzeri) hem tip B (fibroblast benzeri) sinoviositlerdir. CD4+T lenfositler, B lenfositler, makrofajlar ve plazma

hücrelerinin sinoviyumu infiltre ettiği görülür. Makrofajların sınıf II MHC ekspresyonları artmıştır (Aktif antijen sunan

hücreler halindedirler). RA da sinoviyum hipertrofisi gelişir, özellikle lokal olarak kemik ile kıkırdak arasına doğru

ilerler, bu duruma pannus denir ve kemik erozyonlarına neden olur. Pannustaki hücreler, matriks metalloproteinazlar

adı verilen, yıkıcı enzimlerin mRNA’larını eksprese etmektedirler.

B lenfositleri, hem antijen sunumu yaparak hem de otoantikorlar sentezleyerek RA patogenezine önemli katkı

sağlarlar.

RA’da sinovial sıvıyı infiltre eden otoreaktif TH1hücrelerinin spesifik aktivasyonu ile otoimmün yanıt ortaya çıkar.

Aktive olmuş T hücreleri, lenfokinler salgılayarak, lökosit ve makrofajların da ekleme gelmeleri ile beraberce

inflamasyonu başlatırlar ve kıkırdakta, eklemde hasara neden olurlar.Romatoid faktör,IgG’nin Fc parçasına karşı,

T hücrelerine bağımlı bir B hücre yanıtı olarak sentezlenen IgM tipinde bir anti-IgG antikorudur. IgM-IgG

immünkompleksleri doku hasarına neden olurlar.

Proinflamatuvar sitokinler,RA’nın patogenezinde anahtar rol oynarlar.TNF-α ve IL-1β çok önemlidir. Her ikisi de

sinoviyal makrofajlardan salınır ve sinoviyal hücrelerin proliferasyonunu, endotelde adhezyon moleküllerinin

ekspresyonunu ve kollajen yapımını uyarır. IL-1’in kontrol ettiği proinflamatuar sitokinlerin RA’lı sinoviyumda arttığı

gösterilmiştir. Bu proinflamatuar sitokinler kemik ve kıkırdakta hasar oluşmasına neden olurlar. (Şekil-1’de normal

eklem ve RA’lı eklemdeki değişiklikler şematize edilmiştir.)



|

125

Kıkırdak

Tendon


Kas

Kemik


Kemik kaybı/erozyon

Kemik


Sinovyum

Sinovyum


Kıkırdak kaybı

Kemik kaybı

(yaygın)

Şiş eklem kapsülü

İltihaplı snovyum

Normal Eklem

Romatoid Artritlli Eklem

Şekil 1: Normal eklem ve RA’lı eklemdeki değişiklikler (www.e-radiography.net/.../rheumatoid.htm)

126

|


Makrofajlar ve fibroblastlar,romatoid sinoviyumdaki sitokinlerin esas kaynağıdırlar. Bu hücreler; IL-1, IL-6, IL-8,

IL-12, IL-15, IL-16, IL-18, IL-32, TNF-alfa, GM-CSF ve çeşitli kemokinleri salgılarlar. Bu sitokinler parakrin ve

otokrin etki ile sinoviyumda inflamasyonu artırırlar. İntimal bölgede bulunan makrofaj ve fibroblastlar, salgıladıkları

mediyatörlerle komşu hücreleri de etkilerler. Bu tabakadaki hücreler, RA’da antisitokin tedavilerde esas hedefi

oluştururlar. Sinoviyal intimadaki makrofajlar ve fibroblastlar, IL-10, TGF-beta, Soluble TNF-alfa reseptörleri,

reseptör antagonistleri (IL-1Ra), IL-18 gibi baskılayıcı sitokinleri de salgılarlar ancak bu sitokinlerin düzeyleri

inflamasyonu baskılayacak seviyelerin altında kalmaktadır.

Romatoid artritli hastalarda, T hücre repertuvarı ile ilgili değişiklikler,klonal T hücre topluluklarının bulunmasıdır.

Klonal T hücre topluluklarının oluşması, T hücre Ortak Epitop reseptöründe repertuvar daralmasına neden olur.

Bu durum,dolaşımdaki CD4+ T hücrelerinin T hücre reseptörlerinin beta zincirinin dizilimindeki farklılıkda azalma

ile sonuçlanır. T hücre klonları; T hücrelerinin antijen spesifik uyarılarına yol açarlar. Bu klonların anormal bulguları,

CD28 ekspresyonu olmadan, kostimulasyon gerekmeden lenfokinlerin salgılanmasına ve otoreaktif yanıtın

oluşmasına neden olur.

Uyarılmanın bulunmadığı koşullarda, normal kişilerdeki CD4+ T hücre repertuvarının her TCR-β zinciri farklıdır.

Bazan dokuyu infiltre eden lenfositler, germinal merkeze benzer şekilde folliküller oluşturur. Romatoid sinoviyumundaki

bu follikül oluşumları, antijen kaynaklı yanıt olduğunu düşündürmektedir.

RA’lı hastalardaki T hücreleri ile ilgili diğer bir değişiklik, CD4+ T hücrelerinde CD40L ekspresyonunun normallere

göre daha fazla olmasıdır. CD40L, CD40 için, glikoprotein reseptörüdür ve TNF reseptör ailesindendir. CD40L;

B hücreleri, damar endotel hücreleri, monosit, makrofaj, dendritik hücrelerin yüzeyinde belirginleşirler. CD40’ın,

CD4+ T hücre yüzeyindeki CD40L’a bağlanması, T hücre aracılı humoral immün yanıtın başlaması için sinyal

oluşturur. CD40L taşıyan T hücreleri, sinovial sıvıyı infiltre etmiş olan ve CD40 taşıyan fibroblastlarla etkileştiğinde,

fibroblastlar çoğalır, diğer inflamatuar hücreler buraya gelir ve TNF-α sentezlerler. Ek olarak dendritik hücrelerden

IL-2 salınmasıyla,TH1 yanıtı başlar. TH1 yanıtı oluşması için CD40-CD40L etkileşmesi gereklidir. RA’de bu

etkileşim anahtar rol oynar. Hastalık başladıktan 5-12 yıl sonra bile CD40L ekspresyonunun arttığı saptanmıştır.

Bu durum, T hücre aktivasyonunun şiddetlenmesi ve uzamasına neden olur.

III. Klinik Bulgular

Hastaların eklem yakınmaları, detaylı olarak sorgulanmalıdır. Eklem yakınmalarının sinsi mi, akut mu başladığı,

tutulan eklemler, yakınmaların gün içindeki değişimlerine dikkat edilmelidir. RA, sistemik bir hastalıktır ve hastalarda

eklem yakınmalarının yanısıra, subfebril ateş, halsizlik, kilo kaybı da bulunabilir.

Genellikle eklem ağrısı ve eklemlerde şişlik, haftalar, aylar içinde ortaya çıkar. Zaman içinde kendini geçici olarak

sınırlayabilen mono veya poliartrit ataklarının haftalar aylar içinde seyir göstermesi daha sık gözlemlenir. Hastaların

çok az bir kısmı, aniden ve poliartiküler başlangıç tarif eder. Kliniğin bu sunum şekli palindromik romatizma ile

karışır. Palindromik romatizmalı hastaların %50’sinde RA gelişir. Nadiren RA, enfeksiyöz veya kristal artropatilere

benzer şekilde monoartrit gibi ortaya çıkabilir.

Romatoid artrit genellikle diartrodial eklemlerin inflamatuvar artritidir. Hastalığın erken döneminde; el bilekleri,

metakarpofalengeal ve metatarsofalengeal, proksimal interfalengeal eklemleri, en sık etkilenen eklemlerdir.Hastalığın

seyri sırasında,dirsek,diz, ayak bileği ve omuz eklemleri de olaya katılır. Temporomandibuler, sternoklavikuler

eklemler ve atlantooksipital eklem dışında servikal intervertebral eklemler nadiren etkilenir. Parmaklarda distal

interfalengeal eklemler genellikle hastalıktan korunur. Eklem tutulumları klasik olarak simetriktir. Sabah katılığı

1 saatten daha uzun sürer. Hastalığın daha geç dönemlerinde ense ağrısı ve boyunda sabah katılığı da olur.

C2 vertebranın odontoid çıkıntısının stabilizasyonunu sağlayan C1 vertebranın transvers ligamanının tenosinoviti

bu yakınmaların nedenidir.

Romatoid artrit sınıflaması için birçok kriterler ortaya atılmıştır. Günümüzde klinik çalışmalarda en sık kullanılanı

gözden geçirilmiş 1987 ARA (American Rheumatism Association) kriterleridir (Tablo-1’de RA için 1987 gözden

geçirilmiş ARA sınıflaması kriterleri görülmektedir). 1987 ARA kriterlerinin duyarlığı %91-94, özgüllüğü %89’dur.



|

127

Tablo 1. RA için 1987 Gözden Geçirilmiş ARA Sınıflama Kriterleri

En az 6 hafta sürmesi

gereklidir

1-Sabah katılığı

Eklem ve çevresinde, düzelmesi en az 1 saati bulan sabah

katılığı


2-İki veya daha fazla

eklem bölgesinde artrit

En az 3 eklem bölgesinde doktor tarafından gözlemlenen eş

zamanlı yumuşak doku şişliği veya sıvı (tek başına kemiksi

genişleme değil) Olası 14 bölge sağ ve sol proksimal

interfalengeal,metakarpofalengeal,el bileği,dirsek,diz,ayak bileği

ve metatarsofalengeal eklemlerdir.

3-El eklemlerinin artriti

El bileği,MKF,PIF eklemlerden en az bir tanesinin şişliği

4-Simetrik artrit

Vücudun her iki tarafında,2.maddede açıklanan aynı eklem

bölgelerinin eş zamanlı tutulumu.(Mutlak simetri olmadan

PIF,MKF ve MTF eklemlerin tutulumu kabul edilebilir.)

5-Romatoid nodüller

Doktor tarafından gözlemlenen, kemik çıkıntılar üzerinde veya

ekstensör yüzlerde veya eklem komşuluğundaki bölgelerde

subkutan nodüllerdir.

6- romatoid faktör

Normal kontrollerde %5’in üzerinde pozitiflik bildiren herhangibir

metodla anormal serum romatoid faktör düzeyinin gözlenmesi

7-Radyografik

değişiklikler

P-A el ve el bileği grafilerinde RA için tipik radyografik

değişikliklerin bulunması.Bu radyografik değişiklikler;tutulan

ekleme lokalize veya tutulan ekleme yakın erozyonlar veya bant

osteoporozudur. (tek başına osteoartritik değişiklikler kabul

edilmez)

RA için bu 7 kriterden en az 4 tanesi karşılanmalıdır.1-4.maddelerin 6 haftadan beri devam etmesi gerekmektedir.İki klinik

tanılı hastalar dışlanmaz.Klasik,kesin veya olası RA gibi tanımlamalar yapılmaz.

Romatoid artrit düşünülen hastalarda Anti-CCP antikorlarının test edilmesi yaygın olarak kullanılmaktadır. Gözden

Geçirilmiş 1987 ARA Kriterlerine anti-CCP düzeylerinin eklenmesinin bu kriterlerin sensitivitesini arttırdığı görüşü

vardır. 2010 yılında ACR/EULAR’ın ortak çalışması ile RA için yeni sınıflama kriterleri belirlenmiştir, özellikle erken

RA olgularının tanınmasında duyarlılığın arttırılması hedeflenmiştir (31).

Eklem Bulguları

RA’de fizik muayenede eklem bulguları en sık rastlanan anormal bulgulardır. Eklemlerde simetrik olarak şişlik

ve hassasiyet saptanır (Şekil 2; Romatoid artritli bir hastanın el görünümü).

Şekil 2. RA’li bir hastanın el görünümü (A.Ü.T.F. İç

Hastalıkları Ana Bilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Arşivinden)



128

|

Aktif ve pasif hareketler sırasında eklemlerin hareket açıklığının belirlenmesi gerekir. PIP eklemlerdeki fuziform

şişlik, hastalığın erken döneminde görülen bulgularından birisidir. Eklemlerde şekil bozukluğu daha geç dönemlerde

görülür. Parmakların ulnar deviasyonu, MKF eklemlerin subluksasyonu, ve PIP eklemlerin hiperekstansiyonu

(kuğu boynu deformitesi) ya da hiperfleksiyonu (düğme iliği deformitesi) gibi deformiteler saptanabilir. (Şekil 3;

RA’lı bir hastanın el görünümü; romatoid nodüller, ulnar deviasyon ve kuğu boynu deformiteleri görülmektedir)

Şekil 3. RA’li bir hastanın el görünümü; Romatoid

nodüller,ulnar deviasyon ve kuğu boynu deformiteleri

görülmektedir. (A.Ü.T.F.İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı

Romatoloji Bilim Dalı Arşivinden)

El bileği ve dirsek ekleminin ekstansiyon hareketlerinin kaybı, aktif sinovit sonucunda ileri derecede kıkırdak

hasarı gelişmesine bağlıdır. El bileğinde komplikasyon olarak basınç artışına bağlı ulnar sinir ve median sinirlerde

nöropati gelişebilir. Hastaların duyu ve motor sinir muayenelerinin de dikkatle yapılması gereklidir.

Omuz ekleminin sinovitini, eklemin şişliğini tesbit etmek, eklemin derinde olması ve eklem kapsülünün çok

genişleyememesi nedeniyle oldukçe güçtür. Ancak, rotator cuff’da tam yırtık olursa,glenohumoral eklemdeki

efüzyon, subakromial alana geçerse, şişlik görülebilir. Omuz ekleminin ağrılı sinoviti hızlı ve yoğun olarak tedavi

edilmelidir çünkü eklem kapsülünün kontraktürüne bağlı olarak hareketler sınırlanır.

RA’ da kalça eklemi tutulumu hastaların %20 sinde görülür. Omuz eklemi gibi derinde olduğundan, fizik

muayenede kalça ekleminin inspeksiyonu ve palpasyonu çok zordur. Erken dönemde kalça tutulumu sıklıkla

asemptomatiktir. Ancak kalça,aşağı bel bölgesi ve aynı taraftaki diz ekleminde ağrıya neden olabilir.

Diz ekleminin etkilenmesi, eklemde şişlik ile kendini gösterir. Fazla miktardaki diz efüzyonu, Baker kisti oluşturur,

eklemin arka tarafından herniye olabilir (Şekil 4; RA’li bir hastanın herniye Baker kisti görünümü). Klinik olarak

derin ven trombozu ile karışabilir, ultrasonografik değerlendirme ayırdettiricidir.

Şekil 4. RA’lı bir hastanın herniye olmuş Baker kisti

görünümü (A.Ü.T.F.İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Romatoloji

Bilim Dalı Arşivinden)

Ayak bileğinde tibiotalar eklemin inflamasyonu gelişebilir. Tibiotalar eklemin sinovitinin erken döneminde inversiyon

ve eversiyon hareketlerinin açıklıkları genellikle iyidir. Geç dönemlerde,ayak bileğindeki sinoviyal hipertrofi tarsal

tünele bası yaparak nöropatiye yol açar. Posterior tibialis tendonunda Frank rüptürü olduğunda topukta valgus

deformitesi ve kronik ağrı olur. Erken dönemde fizik muayenede MTF eklemlerde hassasaiyet,ayağın ön tarafında

şişlik saptanır. Geç dönemde ise MTF eklemlerin dorsal sublüksasyonu ve çekiç parmak deformitesi gelişir.



|

129

C2 vertebranın odontoid çıkıntısını sabitleyen C1 vertebranın transvers ligamanının tenosinovitine bağlı olarak

ensede katılık oluşur.İnflamasyonun devam etmesi, odontoid çıkıntıda erozyon, transvers ligamanda rüptür ve

servikal miyelopati gelişmesine neden olur.

RA, 60 yaşından sonra ortaya çıkarsa geç başlangıçlı RA’dan (GBRA) söz edilir. GBRA; klasik seyirli RA’den

bazı farklılıklar taşır ayrıca bu yaş grubundaki hastaların ek sağlık sorunları da vardır, bu nedenlerle bu hastalara

tedavi kararı vermek zorlaşmıştır. GBRA’de kadın ve erkek hastaların oranı birbirine yakındır. Klasik RA’daki kadın

hastaların sıklığı bu grupta kaybolmuştur. GBRA’de hastalık çoğunlukla oligoartiküler olup akut başlangıç daha

sık görülür. Omuzlar gibi büyük ve proksimal eklemler daha sık etkilendiğinden polimiyalji romatika ile karışabilşir.

GBRA’de halsizlik, bitkinlik, kilo kaybı akut faz yanıtlarında artış, klasik RA’ya göre daha belirgin olmaktadır.

GBRA’de RF daha fazla sıklıkta negatif olmaktadır ve bu grup hastalarda, eklem hasarının daha ciddi ve

fonksiyonel kısıtlılığın daha fazla olması beklenir. GBRA ile polimiyalji romatika arasında ayırıcı tanı yapmak zor

olabilir. Sinovitin eşlik ettiği PMR hastalarını GBRA’dan ayırmak çok zordur. Omuz ekleminin ultrasonografi ve

MR ile incelenmesi yardımcı olabilir. Ancak PMR’da %6-60 oranında sinovit bulunabilir. Sitidin deaminaz düzeyinin

RA’de hem serumda hem sinoviyal sıvıda yüksek saptanması, periferik kanda CD8+ hücrelerin artması, laminin

B2 proteine karşı antikorların ve Anti-CCP’nin pozitifliği tanıyı GBRA lehine yaklaştırabilir. Bu bulguların yanısıra,

düşük doz kortikosteroide yanıt PMR’da çok iyi olduğu halde, GBRA’de düşük doz kortikosteroide yanıt çok

iyi olmaz.

Tablo 2. Romatoid artritte sistemlerin tutulumu

Deri


Romatoid nodüller (%25-50)

Hematolojik

Felty sendromu

Nötropeni, büyük granüllü lenfositler, trombositopeni ile beraber splenomegali

Karaciğer

Transaminazlarda spesifik olmayan artış

Akciğer

Plevrada kalınlaşma, plevral efüzyon, pulmoner nodüller, difüz interstisyel



akciğer hastalığı, bronşiolitis obliterans, Caplan sendromu, Krikoaritenoid eklem artriti

(pulmoner arterit, pulmoner hipertansiyon, büzülmüş akciğer<%5)

Kalp

Perikardit, valvulit <%5, hızlanmış ateroskleroz



Göz

Keratokonjunktivit sikka (%10-15), episklerit, sklerit, üveit <%5, ülseratif keratit <%5

Nörolojik

Periferik tuzak nöropati, servikal subluksasyona bağlı servikal miyelopati

Kas

Kas atrofisi, infalmatuar miyozit <%5



Böbrek

Membranöz glomerulunefrit, reaktif amiloid

Damar

Küçük damar vasküliti, sistemik vaskülit <%5



Normokrom normositer anemi (%25-30), Trombositoz, Trombositopeni (<%5),

lenfadenopati



Eklem Dışı Bulgular

RA’li hastaların %50’sinde hastalık süresince herhangi bir zamanda, eklem dışı bulgular ortaya çıkabilir (Tablo 2’de

RA’nın sistemik tutulumu görülmektedir).

130

|


Evre 1: Günlük yasam aktivitelerinin tümünü yapabilir (kendine bakım, mesleki, meslek dışı)

Evre 2: Günlük kendine bakim ve mesleki aktiviteleri tamamen yapabilir ancak meslek dışı aktiviteleri 

yapamaz.


Evre 3: Günlük kendine bakım aktivitelerini yapabilir ancak mesleki ve meslek dışı aktiviteleriyapamaz.

Evre 4: Günlük kendine bakım, mesleki ve meslek dışı aktiviteleri gerçekleştiremez.

Tablo 3: ARA fonksiyonel sınıflandırma sistemi

RA’da nöropati, tuzak nöropati şeklinde veya vazonervorumların vaskülitine ve ilaçlara bağlı olarak

gelişebilir. Tuzak nöropatilerde ağrı ve parestezi geceleri daha belirgindir. RA’da vaskülite eşlik eden

nörolojik bulgu mononöropatidir. Atlantoaksiyel sublüksasyon, servikal miyelopatiye yol açabilir. Periferik

nöropati dışında, nadir de olsa serebral vaskülit, amiloidoz ve romatoid nodüllere bağlı, inme, nöbet,

kanama, ensefalopati ve menenjit görülebilir.

RA’ya bağlı böbrek tutulumu çok nadir gelişir. Böbrekler genellikle kullanılan ilaçlara bağlı olarak ve

sekonder amiloidoz gelişmesi sonucunda etkilenirler. RA’li hastalara yapılan böbrek biyopsileri

değerlendirildiğinde; olguların %36’sında mezengial glomerulonefrit, %30’unda da amiloidoz saptanmıştır.

RA’lı hastalarda en sık görülen göz bulgusu kertatokonjunktivit sikkadır. Episklerit, sklerit,keratolizis ile

birlikte kornea incelmesi, korneada opasiteler, iridosiklit RA’nın diğer göz bulgularıdır. Keratokonjunktivit

sikka genellikle RF pozitif hastalarda görülür. Episklerit de hastalık aktivitesiyle paralel olarak gelişir.

Kullanılan bazı ilaçlar da gözü etkileyebilir. Kortikosteroidler glokom ve katarakt, hidroksiklorokin ve

klorokin de keratopati ve retinopatiye yol açabilir.

RA’lı hastalarda inflamasyona bağlı olarak kemik rezorbsiyonu artmıştır. Ayrıca kortikosteroidler de

osteoporoza yol açarlar.

Romatoid artritli hastalarda fonksiyonel kısıtlamalar olur. Tablo 3’de ARA’nın saptadığı, romatoid artritli

hastalardaki fonksiyonel evreleme görülmektedir.



Şekil 5. RA’lı bir hastanın dirseğindeki romatoid

nodülün görünümü (A.Ü.T.F.İç Hastalıkları Ana Bilim

Dalı Romatoloji Bilim Dalı Arşivinden)

Şekil 6. RA’lı bir hastanın pulmoner parankiminde

yerleşmiş ve kaviteleşmiş romatoid nodülü (A.Ü.T.F.İç

Hastalıkları Ana Bilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Arşivinden)

|

131


IV. Laboratuvar Bulguları

Rutin laboratuvar testleri, inflamasyonun şiddeti, sistemlerin tutulumu ve uygulanan tedavinin toksisitesinin

saptanmasında çok önemlidirler. Hastaların metabolik durumları, tam kan sayımı ve akut faz yanıtları

değerlendirilmelidir. RA’lı hastalarda karaciğer ve böbrek fonksiyonları, serum elektrolit düzeyleri genellikle normal

sınırlardadır. Karaciğer fonksiyonu bozuk saptanan hastalarda genellikle metotreksat, leflunomid gibi ilaçların

toksisitesi, böbrek fonksiyon bozukluğu saptananlarda da çoğunlukla steroid olmayan antiinflamatuar ilaçların

yan etkileri akla gelmelidir. Hastaların serum protein elektroforezinde hipoalbüminemi ve poliklonal gammapati

görülür, nadiren monoklonal gammopatiye rastlanabilir. Akut inflamasyon bulgusu olarak serum protein

elektroforezinde alfa-1 ve alfa-2 fraksiyonlarında artış beklenir. Kronik inflamasyona bağlı normokrom normositer

anemi, hastaların kullandığı bazı ilaçların yol açtığı gastrointestinal sistemden kronik kan kaybına bağlı demir

eksikliği anemisi görülür. Felty sendromu bulunanlarda; lökopeni,nötropeni ve trombositopeni vardır.

En sık kullanılan inflamasyon göstergesi eritrosit sedimantasyon hızı ve CRP düzeylerindeki artıştır. Tedavi ile

seviyeleri değişir. Klinik ile uyumlu olduğunda; CRP ve ESH’nın yüksek bulunması hastalığın aktif olduğunu

düşündürür.

İki tip otoantikor RA tanısında yardımcı olmaktadır. Bunlar romatoid faktör (RF) ve sitrülinlenmiş peptidlere karşı

sentezlenen anti-CCP antikorudur. RF; IgG’nin Fc parçacığına karşı sentezlenmiş, IgM, IgA, IgG yapısında

olabilen otoantikordur. Hastaların %75-85’inde pozitif saptanır. Hastalığın ilk 6 ayı içinde hastaların yaklaşık

%50’sinde, ilk 2 yıl içinde is %85’inde pozitif saptanır. RF’nin düşük seviyelerde pozitifliği, bakteriyel endokardit,

HCV enfeksiyonu, primer biliyer siroz, kriyoglobulinemi ve yaşlılığa bağlı olabileceğini düşündürür. Yüksek titrelerde

RF pozitifliği RA lehinedir. RF titresi çok yüksek olan RA’lı hastalarda, eklem bulgularının daha eroziv olacağı,

romatoid nodül ve pulmoner tutulum gibi eklem dışı bulguların daha sık gelişeceğine işaret eder. RA tanısında

RF’ün snsitivitesi %66, spesifitesi %82’dir.

Anti-CCP; proteinlerin sitrülinlenmiş rezidülerine karşı sentezlenmiş otoantikordur. Anti-CCP’nin RA için sensitivitesi

%70, spesifitesi ise %95’dir. RF negatif saptanan %35 RA’lı hastada Anti-CCP pozitif bulunur. RF gibi, yüksek

titrede anti-CCP’nin bulunması, eroziv hastalık, fonksiyon kaybı ve eklem dışı bulguların gelişeceğini işaret eder.

İlginç olarak RF ve Anti-CCP; daha eklem bulguları ortaya çıkmadan 10 yıl önce hastalarda pozitif saptanır. Bu

bulgu, kişilerde RA gelişme riskinin saptanmasında yardım eder.Küçük bir grup hasta ise seronegatiftir.

RA’lı hastaların %20-30 kadarında ANA pozitif saptanır.RF titresi yüksek bulunan ve ANA pozitif olan RA’lı

hastaların eklem dışı tutulumları sık gelişir. RA’lı hastaların kompleman düzeyleri sistemik lupus eritematozuslu

hastaların aksine, normal ya da akut faz yanıtı olarak artmıştır.

RA’lı hastaların sinoviyal sıvı analizlerinden elde edilen bulgular hastalık için spesifik değildir. Tanı sırasında septik

artrit ve kristal artropatilerle ayırıcı tanının yapılmasında yardımcı olur. RA’in seyri sırasında da septik artrit gelişebilir.

RA’lı sinovial sıvıda hücre sayısı genellikle 2000/mm

3

 olup çoğu hücre nötrofildir. Septik artritteki hücre sayısı



>50000/ mm3 dür ve sinoviyal sıvıda bakteri izole edilir.Sinoviyal doku biyopsisi rutin olarak yapılmaz,ancak

tüberkülozla ayırıcı tanı yapılması düşünüldüğünde sinoviyal biyopsi yapılabilir.



Radyolojik Bulgular

RA’in tanısında radyolojik bulgular çok yardım edicidir. En erken radyolojik değişiklik; el ve ayaklarda küçük

eklemlere komşu periartiküler osteopenidir. Bu bulgu spesifik olmayıp tanı koydurucu değildir. RA’in en tipik

radyolojik değişikliği, eklemlere komşu kemik erozyonları ve simetrik olarak eklem aralıklarında daralmadır. Bu

değişiklikler,hastalığı iyi kontrol altına alınmadığı durumlarda 6-12 ay içinde gelişir. Erozyonlar tipik olarak eklemlerin

kenarlarında hem medial hem lateral tarafta bulunur. Geç radyografik bulgular; eklemlerde sublüksasyon ve

eklem çizgisinin kaybolmasıdır. RA’li hastaların el ve el bileği ve ayak grafileri çekilmelidir. Hastalığın radyografik

seyrini değerlendirmek için el ve ayak grafileri periyodik olarak tekrarlanmalıdır. RA’in tanısında ve takibinde

görüntüleme yöntemlerinin etkin kullanımı çok önemlidir. Konvansiyonel radyografi, hastalık aktivitesine ait geç

bulguları görüntülemesine karşılık, MR görüntüleme ve kas iskelet sistemi ultrasonografisi eklemlerdeki erken



132

|

Tablo 4: Erken RA’de görülen patolojik bulguların MRG’de görülen sinyal özellikleri

*STIR;Short Tau inversiyon Recovery, **KM;kontrast madde



Tablo 5: Erken RA’de görülen patolojik bulguların US’de görülen sinyal özellikleri

Eklem efüzyonu

Sinovit

Tenosinovit



Kemik erozyonu

Bursit


Anekoik veya hipoekoik,sıkıştırılabilir,eklem aralığında homojen genişleme

Homojen,sıkıştırılamayan,sinoviyal proliferasyonu gösteren zayıf ekoların

düzensiz kümelenmelerine bağlı ekojen eklem aralığı genişlemesi ve/veya

sinoviyada homojen kalınlık artışı

Longitüdinal ve transvers planlarda tendon kılıfında genişleme,tendon

kılıfı içinde efüzyon (anekoik örnek),proliferatif sinovit (ekoik örnek) veya

her iki durum (miks örnek) birlikte göörülmesi,proliferatif sinovite, doppler

sinyallerinin eşlik etmesi.

İki dikey düzlemde intra-artiküler kemik yüzeyinde devamsızlık ve erozyon

içinde doppler sinyal artışı gösteren proliferatif,hipervasküler pannus

dokusu.

Heterojen (hipo veya hiperekojen) ekolu koleksiyon,sinoviyal bölgelerde



belirgin doppler sinyalleri.

Patolojik tablo

T1-ağırlıklı

Kontrast madde (KM)

sonrası T!-ağırlıklı

*STIR-sekansı

Sinovit

Hipointens sinoviyal



membranda volüm

artışı


Sinoviyal membranda

belirgin KM artışı

Sinoviyal membranda

hafif hiperintens sinyal

Tenosinovit

Tendon kılıfında

hipointens,sıklıkla

homojen kalınlaşma

Proliferatif tenosinovitte

kalınlaşmış tendon

kılıfının **KM tutması

Tendon kılıfının

hiperintens kalınlaşması

Kemik iliği ödemi

İlik bölgesinde

hipointens alanlar

İlik bölgesinde

sinyallerin KM ile

silinmesi

İlik bölgesinde lekeli,

kısmen yassı

hiperintens lezyonlar

Kemik erozyonu

Korteksde kayıp ile

beraber hipointensi

keskin sınırlı defekt

Pannusta yoğun KM

tutluşu,eski lezyonlarda

KM tutuluşunda azalma

Kemik erozyon

bölgelerinde izointens

veya hiperintens sinyal

artışı

inflamasyon ve hasara bağlı değişiklikleri oldukça duyarlı olarak gösterebilmektedir. MRG ve Ultrasonografi



yöntemi ile RA’de erken dönemde sinoviyumdaki inflamasyonun derecesi ve hastalık aktivitesinin ölçümleri

yapılabilmektedir.Tedavi altındaki hastaların sinoviya, kemik iliği ödemi ve kemik erozyonlarındaki değişiklikler

MRG ve US ile izlenebilmektedir. MRG’de, yağ baskılanmalı ve T2 ağırlıklı görüntüler ile kemik iliği ödemi ve

efüzyon görüntülenirken, kontrast madde sonrası görüntüler ile sinoviyal hipertrofi gibi inflamasyonlu hipervasküler

dokular görülmektedir. Eklem çevresindeki kemik değişiklikleri de kontrast madde sonrası görüntülerde daha

iyi değerlendirilebilmektedir (Tablo 4’de erken RA’daki MRG bulguları özetlenmiştir).

Ultrasonografi ve MR görüntüleme yöntemleri;eklemlere komşu erozyonları göstermede daha hassastır. Bu

yöntemlerle tenosinovit gibi yumuşak doku inflamasyonu ve tendon rüptürünü de gösterirler ve MR ile kıkırdak

hacmi ölçülebilir. Obez yapılı hastalarda erken RA’da fizik muayene bulguları iyi değerlendirilemeyebilir. Bu

hastalarda MR ile sinoviyal hipertrofi ve sinoviyal sıvı bulguları rahat değerlendirilir. Ultrasonografi ve MR

görüntüleri,diz ekleminin arka tarafındaki rüptüre olmuş popliteal kistleri de gösterir. US’nin invaziv olmayan bir

teknik olması yanında maliyetinin düşüklüğ, aynı zamanda birçok bölgenin değerlendirilebilmesi, tendonların

dinamik olarak gösterilebilmesi, girişimsel manevralarda iğne ucuna yön verdirtici özelliği, avantajlarıdır. Dopler

US inceleme, özellikle yavaş kan akımlı dokular için uygundur, sinoviyumdaki kan akımı değişikliklerini inflamatuar

aktivitenin derecesini gösterebilmektedir. Tablo 5’de erken RA’daki US bulguları özetlenmiştir.

|

133


V. Ayırıcı Tanı

Simetrik inflamatuar poliartrit nedenleri arasında RA, diğer sistemik bağ dokusu hastalıkları, psöriatik artrit,

parvovirüs B19 ve HCV gibi viral artritler sayılır. Diğer bağ dokusu hastalıkları arasında SLE, sistemik skleroz,

mikst bağ dokusu hastalığı ve Sjögren Sendromu; RA benzeri klinik tabloya yol açabilir. RF, diğer bağ dokusu

hastalıklarının çoğunda, hatta Sjögren sendromunda yüksek titrelerde pozitif saptanabilir. Eroziv artrit oluşan

bağ dokusu hastalıklarında RA’nın eşlik ettiği overlap sendromlar düşünülmelidir.

HCV’nin neden olduğu poliartrit, sıklıkla kriyoglobulinemi ile beraberdir. Kriyoglobulin pozitifliği RF testlerinde

reaktivite oluşmasına neden olur. RF pozitif ve RA benzeri klinik bulunan hastalarda HCV açısından risk faktörü

ve HCV kanıtlarının araştırılması gerekir. Parvovirüs B19; RA’ya benzeyen poliartrite neden olabilir ama eklemlerdeki

inflamasyon bulguları daha zayıftır. Bu artrit, haftalar aylar içinde kendiliğinden geriler. IgM Parvovirüs B19

antikorunun bulunması tanıda yardımcı olur.

Psöriatik artritin tanısında, çoğu kez deri lezyonları artrit bulgusundan önce ortaya çıktığı için tanıda yardım eder.

Psöriatik artritte DIP eklemlerin sık tutulması ve simetrik tutulumun daha az görülmesi ayırıcı tanıda dikkat edilmesi

gereken özelliklerdir.

Ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken diğer durum;malignitelerde görülen poliartraljidir. Bu hastalarda gerçek

bir sinovit bulunmaz.



VI. Prognoz

Hastalık; aktivasyon ve remisyonlarla seyreder. Hastalığın alevlenmesine neden olan faktörler, emosyonel ve

fiziksel streslerin yanısıra hava durumu ve bilhassa havanın neminin artması sayılabilir. Hastaların %15’inde ilk

1 yıl içinde hastalık sınırlanır. Hastaların %10’unda, ağır gidişli, ilerleyici eklem hasarı oluşur. Yaşam süresi ortalama

3-7 yıl kadar kısalır. Ölüm hızı artar ve bunun nedenleri; solunum yolları hastalıkları, enfeksiyonlar, gastrointestinal

sisteme ait komplikasyonlar ve bizzat hastalığın kendisidir.

RA’lı hastalarda, kardiyovasküler hastalıklardan dolayı mortalite artışı vardır. Hastalarda ateroskleroz oluşumu

hızlanmıştır. Hem aterosklerozda hem de RA de inflamasyon benzer şekilde seyreder. Tedavide kullanılan,

kortikosteroidler ve siklosporin A gibi ilaçlar da ateroskleroz gelişimini hızlandırır.

VII. Tedavi

Eklem harabiyeti, fonksiyonel kayıp,iş gücü kaybı, mortalitede artış ve tedavi maliyetinin yüksek olması RA’in

tıbbi ve sosyoekonomik sonuçlarıdır.

Tedavinin amaçları; ağrıyı gidermek, eklemlerdeki ve diğer bölgelerdeki inflamasyonu baskılamak, eklem hasarını

durdurmak veya yavaşlatmak, hastaların fonksiyonel kapasitelerini iyi düzeyde tutmaktır.

RA tedavisinde ACR tedavi akım şeması şu şekilde belirtilmiştir; Romatoid artrit tanısının erken konması

durumunda hemen DMARD (Disease-modifying antirheumatics drugs ) tedavisi düzenlenmelidir. Düzenli olarak

hastalık aktivitesi izlenerek tedaviye yanıt değerlendirilmelidir. Yeterli yanıt alındığında tedaviye devam edilmelidir.

Tedaviye yetersiz yanıt alındığında ilk başlanan DMARD’a metotreksat eklenmelidir ve hastalık aktivitesi izlenmelidir.

Metotreksata da yetersiz yanıt alındığında tedaviye DMARD kombinasyonu eklenmeli ya da biyolojik ajanlara

geçilmelidir. Biyolojik ajanlar, tedaviye alınan yanıta göre bir ya da birden fazla sentetik DMARD ile kombine

olarak uygulanabilir (Tablo-6).

RA’de DMARD tedavilerinin,eklem hasarını önlediği bilinmektedir. İnflamatuar artritte erken dönemde tanı koyma

zorluğu ve kendiliğinden remisyona girebilecek hastaların da olabileceği düşüncesi, bu hastalara en etkin tedavinin

yapılacağı “Fırsat Penceresi”diye belirtilen sürenin geçirilmesine neden olur. Erken tedavi yaklaşımı ve erken

dönemde hastalığın seyrinin tahmin edilmesi ile RA’lı hastalara yaklaşım stratejilerinde değişiklikler olmuştur.

Erken RA’lı hastalarda agresif tedavilerin remisyon sağlamada etkili olduğu ve bu hastalarda DMARD tedavisine

küçük doz kortikosteroid eklenmesinin uzun süre içinde radyolojik ilerlemeyi yavaşlattığı ve remisyon oranlarını

artırdığı bildirilmektedir.

134

|


Ağrının giderilmesi ile ilgili araştırmalar; erken DMARD (Disease - modifying antirheumatics drugs) tedavisi alan

hastalarda ilk 1 yılda ağrıda anlamlı bir azalma olduğunu göstermiştir.

Romatoid artrit tedavisinde kullanılan DMARD grubu ilaçlar Tablo 7’de belirtildiği şekilde sınıflandırılır:

• Sentetik DMARD’lar

• 

Metotreksat, Leflunomide, Hidroksiklorokin, Sulfasalazine



• 

Altın tuzları, Cyclosporin A, Azathiopürin,Takrolimus

• Anti-TNF’ler; İnfliksimab, Etanercept, Adalimumab

• B hücreyi hedefleyen tedaviler;

• 

Rituksimab (Anti-CD20 MoAb)



• T hücresini hedefleyen tedaviler;

• 

Abatesept (CTLA-4 FÜZYON PROTEİNİ)



• IL-6 reseptörünü hedef alan tedaviler;

 Tocilizumab



Tablo 7: DMARD grubu ilaçların sınıflaması

RA’lı hastaların tedavisinde kullanılan ilaçların takibinde dikkat edilmesi gerekenler Tablo-8’de özetlenmiştir.

NSAİİ

Methotrexate



Tek ajan; Sulfasalazine,

Hidroksiklorokin, Etanercept,

Infliximab, Leflunomide,

Parenteral altın, Anakinra

İmmün sistemi baskılayan

İlaçlar:


Azathiopürin, Cyclosporin

İlave tedavi:

Kortikosteroidler

(oral veya eklem içi)

Kombinasyon tedavisi:

(1) Methotrexate ve etanercept

veya Infliximab veya

(2) Methotrexate,Sulfasalazine

ve Hidroksiklorokin veya

(3) Methotrexate ve Leflunomide

veya

Tablo 6: RA tedavisinde ACR tedavi akım şeması ( ACR: Guidelines for the management of rheumatoid

arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 46:328-346, 2002.)



|

135

Tablo 8: RA’lı hastaların tedavisinde kullanılan ilaçların takibinde dikkat edilmesi gerekenler

İLAÇLAR


Toksik etkileri

Başlangıç takip*

Başlangıç Semptomlar

Laboratuvar



Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAİİ:steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar)

 Salisilatlar

Hemogram,

karaciğer fonksiyon

testi (KCFT),

kreatinin

Gastrointestinal

ülser ve kanama

Mide ağrısı,katran rengi

gayta,ödem, karın

ağrısı, bulantı kusma,

hızlı solunum

Hemogram,KCFT

Leflunomide

Diyare, alopezi,

raş, baş ağrısı,

immünsüpresyon

ve enfeksiyon riski.

Riskli hastalarda

Hepatitis B and C

serolojisi, hemogram,

kreatinin ve KCFT

Diyare,alopezi,karaciğer,

safrakesi ve böbrek

hastalığı,

menstruasyonda

gecikme, teratojenik

etki.


Hemogram, Kreatinin,

İlk 6 ay süresince her

ay KCFT değerlendirilir;

-ALT ve AST de hafif

artış olursa (<2 kat

olduğunda); 2 hafta

sonra tekrar ALT ve

AST’ye bakılır. -ALT ve

AST orta derecede

artarsa (>2<3kat);doz

azaltılır ve 2 hafta sonra

tekrar AST ve ALT’ye

bakılır. ->3 kat artış olur

veya artmaya devam

ederse,ilaç kesilir.

Kolestiramin ile ilacın

vücuttan atılması

sağlanır. Son aylarda

MTX alıyorsa,KC.

biyopsisi gerekir.

Etanersept

Tanınmıyor

Enfeksiyon riski artar

Akut ve kronik

Enfeksiyonlar

Enjeksiyon bölgesinde

reaksiyon izlenmeli

İnfliximab +

methotrexate

Tanınmıyor

Enfeksiyon riski artar

Akut ve kronik

Enfeksiyonlar

Enjeksiyon bölgesinde

reaksiyon izlenmeli

*Ek olarak

Metotreksat’a bakın

Hydroxychloroquine

Makulada hasar

40 yaşın üzerinde,İlaca

başlamadan göz

muayenesi yapılır

Görme

değişiklikleri;fundus



muayenesi ve

6-12 ayda bir görme

alanı değerlendirilir.

Yok


Sulfasalazine

Miyelosüpresyon

Hemogram,G6PDH

riski olan hastalarda

KCFT

Fotosensitivite,raş,



Miyelosüpresyon

İlk 3 ay


4 haftada bir

hemogram ve sonra da

her 3 ayda bir

hemogram


değerlendirilir

136

|

I.M.altın

Kreatinin,

Hemogram,

İdrarda protein

Miyelosüpresyon,

proteinüri

Miyelosüpresyon,

Ödem, raş, oral ülser

İlk 20 hafta;1-2 haftada

bir idrarda protein,

Trombosit

sayımı,hemogram

bakılması,sonra her

enjeksiyon öncesi

bunların izlenmesi

gerekir.


Azathioprine

KCFT,hemogram,

kreatinin

Miyelosüpresyon,

Lenfoproliferatif

hastalık,karaciğer

fonksiyonlarında

bozulma


miyelosüpresyon

Doz değişikliği

yapıldığında 1-2 haftada

bir sonra her 1-3

ayda;hemogram ve

trombosit sayımı

yapılmalıdır.

Kortikosteroidler

Prednisone <10 mg

(veya eşdeğerleri)

Biyokimya paneli,

Kan basıncı takibi,

Riskli hastalarda

kemik dansitesi

Hipertansiyon,

Hiperglisemi,

osteoporoz

He vizitte kan basıncı

ölçümü,


Poliüri,polidipsi,ödem,

görme bozukluğu,kilo

artışı,kemik kırıkları

İdarda glükoz analizi

gerekir

Dirençli veya ağır seyirli romatoid artritte

Cyclophosphamide

(Cytoxan,Endoxan)

Trombosit sayımı,

Hemogram,

İdrar tetkiki,

Kreat5inin,

ALT,AST


Miyelosüpresyon,

Malignite,

Miyeloproliferatif

hastalık,

Hemorajik sistit

Hematüri,

miyelosüpresyon

-Doz değişikliğinde her

1-2 haftada hemogram

ve trombosit sayımı,

-sonra her 1-3 ayda

idrar mikroskopisinin

izlenmesi

-ilaç kesildikten sonra

6-12 ayda bir idrar

analizi ve sitolojisi

izlenmelidir.

Chlorambucil

Hemogram,

AST ve ALT,

İdrar tetkiki,

kreatinin

Miyelosüpresyon,

Malignite,

Miyeloproliferatif

hastalık,

Hemorajik sistit

miyelosüpresyon

-Doz değişikliğinde her

1-2 haftada bir

hemogram ve trombosit

sayımı,


-sonra her 1-3 ayda bir

bunların izlemi gerekir.

Cyclosporin A

Hemogram,

Kreatinin,

Kan basıncı,

Ürik asit,

KCFT


Anemi,

Hipertansiyon,

Böbrek yetmezliği

Ödem


Hipertrikozis,

Parestezi,

Bulantı,

Sabit doza ulaşıncaya

kadar her 2 haftada bir

kan basıncı takibi,sonra

ayda bir kontrol

|

137


RA’de remisyonu değerlendirmek için ACR kriterleri kullanılmaktadır. Bunlar; Eklem ve yumuşak doku şişliğinin

bulunmaması, eklem ağrısının olmaması, ESH’nın erkeklerde 20 mm/saat,kadınlarda 30 mm/saat’den az olması,

sabah tutukluğunun 15 dakikadan kısa sürmesi, halsizliğin olmaması şeklinde belirlenmiştir. ACR 20/50/70 ve

90 yanıt kriterleri hastanın klinik değerlendirilmesi sonucunda elde edilmekte ve bu kapsamda %20, %50, %70

ve %90 oranlarında düzelme değerlendirilebilmektedir. Tablo 9’de ACR yanıt kriterleri görülmektedir. Diğer bir

değerlendirme yöntemi de DAS 44/28 olarak bilinen hastalık aktivitesi skorudur. Bu değerlendirme, esas olarak

hassas ve şiş eklem sayısını dikkate almaktadır ( Dört değişkenli DAS28 = 0.56 √ (TEN28) + 0.28 √ (SW28) +

0.70 Ln (ESR) + 0.014 (GH). Bu hesaplamaları yapan özel tip hesap makinesi mevcuttur. TEN: Hassas eklem

sayısı, SW: Şiş eklem sayısı, ESR: Eritrosit sdimantasyon hızı, GH: Hastanın genel değerlendirilmesi). DAS 28

aktivitesinin 5.1’den fazla olması yüksek hastalık aktivitesini, 3.2-5.1 arasında olduğunda orta hastalık aktivitesini,

2.6-3.2 arasında düşük hastalık aktivitesini göstermektedir. 2.6’dan düşük değerler remisyon olarak kabul

edilmektedir. Remisyon süresinin belirlenmesine yönelik araştırma sonuçları;remisyonun yalnız %18 olguda

görüldüğünü, ortalama remisyon süresinin 13 ay olduğunu bildirmektedir (Tablo 10’da DAS28’e göre yanıt

kriterleri görülmektedir). RA’e bağlı fonksiyonel kayıp, 3 temel evrede değerlendirilmektedir.Oluşan fonksiyonel

kaybın büyüklüğüne göre;yetersizlik, sakatlık(özürlülük) ve engellilik olarak sınıflanmaktadır. NOAR çalışmasında

RA’ya bağlı kalıcı iş kaybının %33-42 arasında olduğu ERAS çalışmasında 5 yılda %22 iş kaybının geliştiği, 20

yıllık izlem sonunda kümülatif %80 iş kaybı olduğu bildirilmektedir. Erozyon gelişiminin değerlendirildiği ERAS

çalışmasında;başlangıçta erozyonun %32 oranında bulunduğu, 3 yıl sonunda bu oranın %70’e ulaştığı, DMARD

başlama zamanının erozyon gelişmesini etkilediği bildirilmektedir. Erozyon gelişmesinin sakatlık gelişmesi ile ilişkili

olduğu, erozyonlarının %70’inin ilk 2 yılda geliştiği, etkili tedavinin erozyon gelişmesini önlediği belirtilmektedir.



Tablo 9: RA’de uygulanan tedaviye ACR yanıt kriterleri

≥ %20/%50/%70/%90 düzelmenin olması



ACR 20/50/70/90 Yanıt Kriterleri

Her iki


kriterde

Beş kriterin

üçünde

*Şiş eklem sayısı



*Hassas eklem

sayısı


*Hastanın global hastalık aktivitesini değerlendirmesi

*Hekimin global hastalık aktivitesini değerlendirmesi

*Hastanın ağrı değerlendirmesi

*Akut faz reaktanları (ESH/CRP)

*Sakatlık (sağlık değerlendirmesi anketi)

138

|


Başlangıç

DAS 28


İyileşme miktarı

1,2’den fazla

3,2 ve altı

3,2-5,1 arası (5,1)

5,1’den fazla

İYİ YANIT

ORTA YANIT

1,2-0,6 Arası (1,2 dahil)

0,6 ve altı

YANIT YOK



Tablo 10: DAS 28 kriterlerine göre yanıt tanımı

Romatoid Artritte İlaç Dışı Tedavi Yaklaşımları

Romatoid artritli hastaların hastalığın sebep olduğu sonuçlarla baş edebilmeleri için ilaç dışı tedavi yaklaşımları,

uzun vadede klinik ve radyolojik yararlı bulgularından ötürü ilaç tedavisine ek olarak uzun yıllardır kullanılmaktadır.

Doktor, hemşire, fizyoterapist, iş-uğraşı terapisti, sosyal hizmet uzmanı, diyetisyen, psikolog gibi çeşitli sağlık

profesyonellerinin yürüttüğü ilaç dışı bu tedaviler içerisinde:

Egzersiz tedavisi: Fiziksel uygunluğun korunması ve geliştirilmesi için tekrarlı fiziksel aktiviteleri içeren aerobik

kapasiteyi ve kas kuvvetini geliştirici yeterli şiddet, durasyon ve frekanstaki dinamik egzersizler özellikle erken

dönemde romatoid artritli hastalar için önerilmektedir .

Elektro-fiziksel modaliteler: Hidroterapi, elektroterapi, termoterapi, balneoterapi gibi çeşitli elektro-fiziksel

modaliteler romatoid artritli hastalarda ağrıyı azaltmak, kas kuvvetini geliştirmek ve fonksiyonu arttırmak amaçlarıyla

kullanılmaktadır.

Ortezler ve yardımcı cihazlar: El-el bileği ve ayak splintleri eklem ve kapsülün anatomik olarak istirahatini

sağlayarak hastalığın özellikle alevlenme dönemlerinde ağrı ve ödemi azaltarak deformitelerin gelişmesini önlemeye

yardımcı olmaktadır .

Davranış tedavisi: Kognitif davranış eğitimleri ile hastalığın sebep olduğu anksiyete ve depresyon belirtileri ile

baş edilebilmekte ve önerilen yaşam stili değişiklikleri ve hobilerle kişilerin hastalıkla baş edebilme becerileri

geliştirilmektedir .

Diyet: Balık yağı destekleri ile birlikte antioksidan ve Akdeniz mutfağı hastalara önerilmektedir. Romatoid artritli

hastaların uygun diyet önerileri ile obezite, osteoporoz ve kardiyovasküler hastalıkla ilişkili komorbiteleri ekarte

edilmektedir.

Kaynaklar

1.

American College of Rheumatology.Rheumatoid arthritis.

http://www.rheumatology.org/public/factsheets/diseases_and_conditions/ra.asp?aud=pat. Accessed Aug. 25, 2009.

2.

Alyc M.Oliver,ST. Clair.Rheumatoid arthritis C.Tratment and assesment.Primer on the rheumatic diseases,John H.Klippel,Springer

Science,13.th edition,2008;133-141.

3.

Arnet FC,Edworthy SM,Bloch DA,Mc Shane DJ,Fries FJ,Cooper NS.The American College of Rheumatism Association 1987 revised

criteria for the classification of global functional status in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-324.

4.

Ashikyan O,Tehranzadeh J.The role of magnetic resonance imaging in the early diagnosis of rheumatoid arthritis.Top Magn Reson

Imaging 2007;18 (3):169-176.

5.

Boutry N, Moral M, Flipo RM, Demondion X, Cotten A. Early rheumatoid arthritis; a review of RI and sonographic findings. Am J

Roentgenol; 2004;18 (6):1502-1509.

|

139


6.

Casimiro L, Brosseau L, Robinson V, et al. Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst

Rev 2002;(Issue 3). doi:10.1002/14651858.CD003787. Art. No.: CD003787.

7.

Christopher V.Tehlirian,Joan M.Bathon.Rheumatoid arthritis A.. clinical and laboratory manifestations.Primer on the rheumatic diseases,

John H.Klippel,Springer Science,13.th edition,2008;114-121.

8.

Combe B, Landewe R, Lukas C, et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the

European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:34-45.

9.

E.H.S.Choy,G.S.Panayi.The pathogenesis of rheumatoid arthritis.N Engl J Med 2001;344;907-916.



10. Erdem H,İnanç G,Pay S.Romatoid artritin erken tanısında ultrasonografi ve Manyetik rezonansın Yeri. Türkiye Klinikleri, İmmünoloji Romatoloji

Özel Ed:S.Pay 2009;:2 (1):21-29.



11. Gossec L, Pavy S, Pham T, et al. Nonpharmacological treatments in early rheumatoid arthritis: clinical practice guidelines based on

published evidence and expert opinion. Joint Bone Spine 2006;73:396-402.



12. Haeley L.Polymyalgia rheumatica and seronegative rheumatoid arthritis may be same entity. J.Rheumatol.1992;19:270-272.

13. Hochberg MC,Chang RW,Dwosh I.The American College of Rheumatology 1991 ORTAK EPİTOP criteria for the classification of global

functional status in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1991:25:1498-502.



14. Hennell S, Luqmani R. Developing multidisciplinary guidelines for the management of early rheumatoid athritis. Musculoskeletal Care

2008;6:97-107.



15. İnanç N.Erken artrit ve erken romatoid artrit.Türkiye Klinikleri,İmmünoloji Romatoloji Özel Ed:S.Pay 2009; 2 (1):12-20.

16. Jean-Marc Waldburger,Gary S.Fırestein.Rheumatoid arthritis B.Epidemiology,pathology and pathogenesis. Primer on the rheumatic

diseases, John H.Klippel,Springer Science,13.th edition,2008;122-132.



17. Keen HI,Brown AK,Wakefield RJ,Conaghan PG.MRI and musculoskeletal ultrasonography as diagnostic tools in early arthritis. Rheum.

Dis Clin North Am 2005;31(4):699-714.



18. Keser G.Geç başlangıçlı Romatoid artrit.Türkiye Klinikleri,İmmünoloji Romatoloji Özel Ed:S.Pay2009;:2(1):35-41.

19. Klippel JH. Biologic therapy for rheumatoid arthritis[letter] .N Engl J Med 1996;334:1287-91.

20.  Liao KB,Batra KL, Chibnik L,Schur PH, Costenbader KH. Anti-cyclic citrullinated peptide revised criteria for the classification of rheumatoid

arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67:1557-61.



21. Lipsky PE, van der Heijde DM, St Clair EW, Furst DE, Breedveld FC, KaldenJR. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid

arthritis. [published erratum appears in N Engl J Med 2001;344:76]. N Engl JMed 2000;343:1640-1.



22. Luqmani R, Hennell S, Estracht C, et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology guideline

for the management of rheumatoid arthritis (the first 2 years). Rheumatology (Oxford, England) 2006;45:1167-9.



23. O’Dell JR, Haire CE, Erikson N, Drymalski W, PalmerW, Eckhoff PJ. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine

and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. Ann Rheum Dis 2002;61:290-7.



24. O’Dell JR. In: Goldman L. Aug. 25, 2009. Rheumatoid arthritis.Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2007.

699-714.


25. Paira S,Roverano S,Rillo O,Barrionuevo A,Mahieu S,Milen N.Cytidine deamina Ortak Epitop in polymyalgia rheumatica and elderly onset

rheumatoid arthritis.Clin.Rheumatol 2000;43:155-163.



26. Pinals RS, et.al.ACR Classification Criteria for Determinining Clinical Remission in Rheumatoid Arthritis.Arthritis Rheum 1981; 24:1308-1310.

27. Robinson VA, Brosseau L, Casimiro L, et al. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002;

(Issue 2). doi:10.1002/14651858.CD002826. Art. No.: CD002826.



28. Turesson C,Jacobsson L,Bergstorm U.Extra-articular rheumatoid arthritis:prevalence and mortality. Rheumatology 1999;38:668-741.

29. Turesson C,O’Fallon WM,Crowson CS,Gabriel SE;Matteson EL.Occurence of extraarticular disease manifestations is associated with

excess mortality in a population-based cohort of rheumatoid arthritis patients.J Rheumatol 2002;29(1):62-67.



30. Tütüncü Z,Reed G,Kremer J,Kavanaugh A.Do patients with older-onset rheumatoid arthritis receive less aggressive treatment? Ann.

Rheum. Dis 2006;65:1226-1229.



31. Aletaha D et al. An American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism Colloborative Initiative. Arthritis Rheum

2010;62(9);2569-2581.



140

|


Yüklə 133,41 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə