Rotacja kręgów w odcinku Th powoduje deformację klatki piersiowej, co wiąże się z zabu-rzeniem wzajemnego stosunku i pojemności klatki piersiowej i jamy brzusznej. Prowadzi to w ostateczności do zaburzeń oddychania, a w ciężkich przypadkach do rozwoju serca płucnego.
Deformacja w odcinku L-S prowadzi do skośnego ustawienia miednicy, co powoduje względne skrócenie jednej z kończyn dolnych.
Deformacja na
poziomie kręgo-
słupa C może spowodować asymetrię barków, a także nieprawidłowe ustawienie głowy.
ZATEM:
SKOLIOZA NIE JEST JEDYNIE WYGIĘCIEM BOCZNYM KRĘGOSŁUPA, LECZ STANOWI DEFORMACJĘ CAŁEGO CIAŁA.
Skolioza może pojawić się w każdym momencie – od niemowlęctwa do okresu dojrzewania.
Efekty skoliozy, pogłębione w okresie wzrostu, mogą pozostać na całe życie.
Teorie powstawania Sc
Teoria zmian wrodzonych
Teoria skrzywień fizjologicznych
Teoria zmian krzywiczych i tzw. zarodka skoliozy
Teoria anatomiczno-czynnościowa
Teoria osteoplastyczna
Teoria mechaniczno-statyczno-dynamiczna
Teoria zaburzeń wzrostowych
Teoria zaburzeń przemiany materii
Teoria pierwotnych zaburzeń kształu wyrostków stawowych
Faza II - pod wpływem siły ciężkości z jednej strony i sił wzrostowych z drugiej następuje pogłębienie wady, a następnie jej utrwalenie (rotacja i torsja)
Faza III - powstają wygięcia wyrównawcze
przeciwdziałające zaburzeniom statyki tułowia
Podziały Sc
I Etiologiczny Cobba
Skoliozy funkcjonalne (czynnościowe, objawowe) 4%
1-łukowe wygięcie boczne w płaszczyźnie czołowej, kąt skrzywienia max. 30 st, brak zmian strukturalnych utrwalonych (brak torsji).Głównie dzieci z osłabioną mm i więzadłami.
Typowo występuje w odc. L wskutek skrócenia jednej kończyny dolnej.
Jest rozpowszechniona w zdrowej populacji
Może występować w młodzieńczym zapaleniu stawów jako następstwo nierówności kończyn dolnych wskutek jednostronnego zapalenia błony maziowej stawu kolanowego (potwierdzamy diagnozę przez zgięcie do przodu w odc. L – co likwiduje deformacje).
Skolioza posturalna (strukturalna)
Nie postępuje
Nie wymaga leczenia
Łatwa do korekcji – wkładki wyrównawcze lub buty ortopedyczne (o podwyższonej podeszwie).
Skolioza strukturalna
Kręgosłup zbudowany jest z kręgów i krążków międzykręgowych, utrzymy-wanych we właściwym położeniu przez więzadła i mięśnie.
Nieprawidłowość którejkolwiek z tych struktur może doprowadzić do nierównomierności wzrostu kręgosłupa i do jego deformacji.
Scolioza idiopatyczna
80% skolioz strukturalnych to skoliozy o nieznanej etiologii.
Sc neuropatyczne i miopatyczne można wykluczyć za pomocą badania fizykalnego, a skoliozy wrodzone – za pomocą badania radiologicznego.
Sc idiopatyczna może pojawic się w każdym okresie wieku rozwojowego.
Sc idiopatyczna może pojawic się w każdym okresie wieku rozwojowego.
Najczęściej pojawia się w okresach gwałtownego wzrostu:
* pierwszy r.ż. (6-24 m.ż.)
* 5-6 r.ż.
* początek okresu pokwitania (11-14 r.ż.) – zakończenie wzrostu
Progresja skrzywienia
Większa w okresie przyspieszonego
wzrostu
Szybsza w odc. Th/L i Th
Szybsza u dzieci chorowitych, wątłych
Im wcześniej się pojawi tym większe zniekształcenie
Opiera się na zasadzie równoległości rozwoju kręgosłupa i miednicy
0 – brak apophysis
1-pojawienie się przy SIAS
2-sięga 1/3-1/2 dł. Talerza biodrowego
3-siega SIAS
4- zrasta się z SIAS
5 – całkowity zrost z talerzem biodr
Ryzyko progresji skrzywienia jest duże gdy stwierdza się zwiększenie kąta Cobba o 10 st lub więcej podczas 2 kolejnych badań w odstępie 3 miesięcznym
Ryzyko progresji skrzywienia jest duże gdy stwierdza się zwiększenie kąta Cobba o 10 st lub więcej podczas 2 kolejnych badań w odstępie 3 miesięcznym
Mechanizmy kompensacji w bocznych skrzywieniach kręgosłupa
Kompensacja – zmiany adaptacyjne dążące do zrównoważenia ciała w płaszczyźnie czołowej przez wytwarzanie skrzywień wtórnych o przeciwnych kierunkach niż skrzywienie pierwotne lub poprzez zmiany ustawienia miednicy i kkd. Ma to istotne znaczenie dla statyki i równowagi ciała, a także dla progresji skrzywienia pierwotnego. Sc uważa się za skompensowaną, jeśli pomimo obecności skrzywienia głowa jest umieszczona symetrycznie nad barkami, barki i klatka piersiowa nad miednicą, a miednica nad czworobokiem podparcia.
Kompensacja liniowa, do której dochodzi wyłącznie w obrębie kręgosłupa przez wytworzenie skrzywień wyrównawczych – w 30% Sc.
Kompensacja pozaliniowa – odbywa się w obrębie miednicy i kkd.
I rzedowe cechy Sc
Związane z kręgosłupem
Wygięcie kręgosłupa – boczne, przednio tylne, pierwotne i wtórne
Rotacja kręgów
Torsja kręgów (boczne przesunięcie i zmiana kształtu).
Zmiana szerokości kręgów
Identyfikacja wygięcia pierwotnego
1) W przypadku obecności 3 wygięć – środkowe
2) W przypadku 4 wygięć – 2 środkowe
3) Największe, kształt łuku, o równych, regularnych połówkach
4) Najbardziej utrwalone, najmniej podatne na korekcję
5) O największych zmianach strukturalnych (torsja i sklinowacenie kręgów)
6) Przy pochyleniu do przodu pacjenta – widoczny garb żebrowy i wał lędźwiowy
7) Jeśli istnieje boczne przesunięcie tułowia – to na stronę wypukłą wygięcia pierwotnego
II rzędowe cechy Sc
garb żebrowy tylny – po str. wypukłej
wgłębienie żebrowe tylne – po str. wklęsłej
garb żebrowy przedni po str. wklęsłej
wgłębienie żebrowe przednie
przesunięcie klatki piersiowej w kie-runku strony wypukłej
pogłębienie trójkąta tułowiowo-ramiennego po stronie wklęsłej, zaostrzenie kąta po stronie wypukłej
łopatka uniesiona po stronie wypukłej, oddalona od linii wyr. kolczystych, zrotowana na zew.
bark uniesiony po stronie wklęsłej
pozorne czynnościowe skrócenie kończyny dolnej po stronie wklęsłej
zmniejszona ruchomość klatki piersiowej
ograniczenie ruchomości kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej – w kierunku wypukłości
zwiększenie ruchomości w kier. wklęsłości
IV rzedowe cechy skoliozy
Odbijają się na narządach wew.
serce - ucisk, przemieszczenie wraz z naczyniami
płuca – ucisk, spadek pojemności, marskość
Wczesne objawy Sc
Asymetria trójkąta tułowiowo-ramiennego
Wystawanie łopatki lub asymetryczne ustawienie
Wystawanie biodra po str. wklęsłej
Wysokie ustawienie barku i nachylenie głowy w stronę przeciwna
Ważne jest by zdj. RTG było wykonywane w sposób standardowy.
Ważne jest by zdj. RTG było wykonywane w sposób standardowy.
Zdj. A-P wykonuje sie w poz. stojącej, co pozwala również na ocenę skośnego ustawienia miednicy.
Celem uwidocznienia możliwości korekcji skrzywienia można wykonać zdj. RTG w gorsecie lub po wyrównaniu skrócenia jednej z kończyn dolnych.
Radiograficzny pomiar Sc
Sc mierzy się tradycyjnie katem Cobba
Wykreśla się go na zdj. RTG A-P lub P-A wykonanym w pozycji stojacej. Przeprowadza się jedną linię rónoległą do górnego brzegu ostatniego kręgu krzywizny, a następnie do każdej z tych linii kreśli się linię prostopadłą.Kąt Cobba zawarty jest między tymi liniami prostopadłymi. Inne met. pomiarów Sc zostały wprowadzone dla oceny rotacji kręgów oraz jej korekcji.
Cechy kliniczne Sc
Sc wczesnodziecięca zauważana jest przez rodziców jako asymetria ułożenia z kręczem szyi w stronę wypukłości skrzywienia.
Niemal zawsze stwierdzasię spłaszczenie potylicy i skośnogłowie.
Ponieważ skrzywienie postępuje wraz ze wzrostem (który jest najszybszy w pier-wszych 2 latach życia), im wcześniej rozpozna się Sc, tym większa szansa na powodzenie leczenia.
Ponieważ skrzywienie postępuje wraz ze wzrostem (który jest najszybszy w pier-wszych 2 latach życia), im wcześniej rozpozna się Sc, tym większa szansa na powodzenie leczenia.
Czynniki korzystnego rokowania wg. Thompsona i Bentleya
Płeć męska
Skrzywienie lewostronne
Pojawienie się skrzywienia w pierwszym roku życia
Kat skrzywienia mniejszy niż 30 st
Różnica kąta żebrowo-kręgowego (RVAD) mniejszy niż 20 st
Jeśli RVAD przekracza 20 st. ryzyko progresji skrzywienia jest większe i Sc powinna być leczona z użyciem gorsetu gipsowego.
Jeśli RVAD przekracza 20 st. ryzyko progresji skrzywienia jest większe i Sc powinna być leczona z użyciem gorsetu gipsowego.
U każdego pacjenta powinno się wykonać kontrolne zdjecie RTG co 6-12 miesięcy.
Każde dziecko ze Sc w przebiegu zespołu cechujacego się progresja (np. z. Pradera-Williego – zespół zaburzeń rozwojowych cechujący się wiotkością mieśni, niskim wzrostem, niedorozwojem umysłowym oraz otyłością) powinno, niezależnie od wartości RVAD, być niezwłocznie leczone.
Każde dziecko ze Sc w przebiegu zespołu cechujacego się progresja (np. z. Pradera-Williego – zespół zaburzeń rozwojowych cechujący się wiotkością mieśni, niskim wzrostem, niedorozwojem umysłowym oraz otyłością) powinno, niezależnie od wartości RVAD, być niezwłocznie leczone.
Sc pojawiające się w późniejszym okresie można wykryć podczas badań bilansowych w szkole.
Sc pojawiające się w późniejszym okresie można wykryć podczas badań bilansowych w szkole.
Same dzieci lub ich rodzice zauważają asymetrię barków, wystająca łopatkę lub pierś, asymetrie bioder lub tułowia, wadliwą postawę czy wreszcie skrzywienie kręgosłupa.
Dolegliwości bólowe kręgosłupa (pleców) występują rzadko, a ich przyczyną jest zwykle inne schorzenie (np. Z. Scheuermanna, kręgozmyk, guz kanału kręgowego, wyrośla kostne).
Patrzymy na dziecko od przodu i od tyłu oceniając symetrię żeber.
Rozpoznanie ustalamy na podst. badania klinicznego i radiologicznego.
Leczenie
Skrzywienie nie postępujące:
Okresowa kontrola w odstępach rocznych
Fizykoterapia – nie zapobiega progresji skrzywienia, lecz pełna aktywność fiz. i ćwiczenie kręgosłupa pomagają utrzymać jego giętkość i mają korzystny wpływ psychologiczny
Sposób postępowania zależy od tego, czy w danym przypadku Sc będzie samoistnie postępować.
Sposób postępowania zależy od tego, czy w danym przypadku Sc będzie samoistnie postępować.
Skrzywienia związane z wrodzonymi anomaliami (np. półkręg, nerwiakowłókniakowatość, z. Marfana, postępujaca dystrofia Duchenne`a) lub z poliomyelitis zwykle ulegają progresji i w związku z tym powinny być leczone wcześniej, aby zapobiec dalszej deformacji.
W takich przypadkach leczenia polega zwykle na operacyjnej stabilizacji kręgosłupa, ponieważ kontrolowanie tego typu skrzywień za pomocą różnego rodzaju gorsetów nie daje pożądanego efektu.
Wykonanie zabiegu operacyjnego jest jednak często niemożliwe z powodu niedojrzałości układu kostnego.
Kości musza być wystarczająco twarde by utrzymać metalowe implanty.
Dlatego poniżej 4-5 r.ż. stosuje się gorsety (prawidłowe ich dopasowanie może wymagać znieczulenia ogólnego).
Dziecko bardzo szybko przyzwyczaja się do gorsetu, który zmienia się co 3-6 miesięcy aż do momentu osiągnięcia odpowiedniej dojrzałości kręgosłupa, pozwalającej na wszczepienie elementów metalowych.
Zastosowanie instrumentarium metalo-wego odwleka się , jeśli jest to możliwe, do co najmniej 10 r.ż., by jak najmniej upośledzić wzrost kręgosłupa.
Zastosowanie instrumentarium metalo-wego odwleka się , jeśli jest to możliwe, do co najmniej 10 r.ż., by jak najmniej upośledzić wzrost kręgosłupa.
Nadal przeprowadzane są próby elektrostymulacji mm po str. wypukłości skrzywienia; metoda ta wymaga jednak współpracy pacjenta.
Zaopatrzenie ortotyczne
Ortezy stanowią podstawę zachowawczego leczenia Sc, lecz ich wartość obecnie jest kwestionowana.
Stosuje się je w leczeniu postępujących skrzywień u rosnącego dziecka, u którego deformacja poddaje się korekcji.
Gorsety gipsowe zakładane w znieczuleniu ogólnym przydatne są u dzieci ze skolioz a wczesnodziecięcą, zwłaszcza w okresie gwałtownego wzrostu. Tego typu gorsety modelowane są na tułowiu i obejmują klatkę piersiową i miednicę. Ich zadaniem jest utrzymywanie kręgosłupa w pozycji jak najbardziej prostej i w ten sposób zapewnienie prawidłowego (prostego) wzrostu; trzeba je jednak zmieniać co 3-6 mies.
U starszych dzieci można stosować gorsety typu Milwaukee (cervico-thoraco-lumbo-sacral orthosis – CTLSO) lub gorset bostoński ( Thoraco-lumbo-sacral orthosis – TLSO).
U starszych dzieci można stosować gorsety typu Milwaukee (cervico-thoraco-lumbo-sacral orthosis – CTLSO) lub gorset bostoński ( Thoraco-lumbo-sacral orthosis – TLSO).
Przeciwwskazaniem do ich stosowania jest skrzywienie ponad 45 st, zakończenie rozwoju układu kostnego oraz nietolerowanie przez pacjenta.
Skrzywienia w górnym odcinku kręgosłupa Th stanowia przeciwwskazanie względne, gdyż trudno je skorygować za pomocą gorsetu.
Ostatnio rodzą się poważne wątpliwości co do skuteczności leczenia gorsetami, tym bardziej ze pacjenci rzadko je noszą.
znaczna kosmetyczna deformacja kręgosłupa i asymetria tułowia u dorastającego pacjenta, mimo stosowania lecz. zachowawczego
skrzywienie > 50 st przed osiągnięciem dojrzałości ukł. kostnego
skrzywienie > 40 st progresywne w okresie przed-pokwitaniowym
bóle
ubytki neurologiczne
zaburzenia krążeniowo-oddechowe
Celem zabiegu operacyjnego jest
Celem zabiegu operacyjnego jest
maksymalne skorygowanie deformacji,
ustabilizowanie kręgosłupa,
uzyskanie kompensacji tak, aby barki i tułów znajdowały się w jednej linii z miednicą.
Całkowita korekcja deformacji, szczególnie garbu żebrowego, jest bardzo trudna.
Ostatnio opracowano szereg technik operacyjnych i implantów pozwalających na pełniejsza korekcje i mocna stabilizacje kręgosłupa. Wszystkie one wymagają jednak spondylodezy w celu osiągnięcia trwałej stabilności kręgosłupa.
Tylna korekcja kręgosłupa i spondelodeza tylna
Najskuteczniejsza, powszechnie stosowaną metodą operacyjnego leczenia Sc jest metoda Harringtona, polegającą na spondylodezie tylnej kręgosłupa z użyciem metalowego dystraktora. Dystraktor umieszcza się po stronie wklęsłej skrzywienia i utrzymuje do czasu utrwalenia spondylodezy.
W spondylodezie uzyskujemy przez dekortykacje odsłoniętych powierzchni stawów międzykręgowych kręgosłupa na każdym poziomie i obłożenie wiórami kostnymi pobranymi z talerza biodrowego pacjenta. Wzmocnienie sublaminarnymi drutami mające na celu derotację kręgów sprawia, ze zespolenie jest bardziej stabilne; stabilizacja i usztywnienie kręgosłupa zależą w największym stopniu od spondylodezy.
Metoda Cotrela-Dubosseta (CD) jest nowszą techniką, która również powoduje derotacje kręgów.
Metoda Cotrela-Dubosseta (CD) jest nowszą techniką, która również powoduje derotacje kręgów.
Ostatnio wprowadzono do leczenia system śrub transpedicularnych.
Utrwalone deformacje żeber koryguje się poprzez resekcję żeber lub ich plastykę. Operacja taka może zmniejszyć wydolność oddechową, ale efekt kosmetyczny w postaci zlikwidowania wypukłości żeber jest tego wart.
Inne
BW
UDS
DERO – LFC
Podejmuje się także próby małoinwazyjnej korekcji deformacji za pomocą technik videoskopowych.
Przednia korekcja kręgosłupa i spondylodeza przednia
Korekcje kręgosłupa można osiągnąć przez spondylodezę przednią, polegającą na usunięciu zniszczonych krążków międzykręgowych i założeniu metalowych haków (np.. Dwyera, Zielke, Webera-Morleya) w celu uzyskania derotacji i korekcji skrzywienia.
W celu utrzymania lordozy lędźwiowej można stosować elastyczne pręty. Metoda ta daje możliwość pełniejszej korekcji deformacji, ponieważ jest ona osiągnięta prze skrócenie przedniej powierzchni kręgosłupa, bedącej głównym miejscem deformacji. Pozwala ona również na zespolenie mniejszej liczby kręgów niż spondylodeza tylna, w związku z czym kręgosłup jest usztywniony w mniejszym stopniu.
Zabiegi spondlodezy przedniej jednak są bardzo rozległe i wymagają dojścia pozaotrzewnowego lub przezpłucnego, a często obu tych dróg, nie można ich wiec wykonać u pacjentów z ograniczoną wydolnościa oddychania. Poza tym chorzy ci często wymagają także spondylodezy tylnej.
