Septik tromboflebit

Septik tromboflebit

• Septik tromboflebit

• Bakteriyemi (kan dolaşımı enfeksiyonu)

• Endokardit

• Metastatik enfeksiyonlar

• Osteomiyelit

• Artrit

• Endoftalmit

Mortalite %10-20 (özellikle bakteriyemi)

• Mortalite %10-20 (özellikle bakteriyemi)

• Nosokomial primer bakteriyemilerin %85’inde neden kateter

• Hastanede yatış süresi  ( ort. 7 gün)

• Her yatış için 6000 $ ek maliyet

• Bakteriyemi oranları

• Santral kateter: 1000 güne 2-30
• Periferik kateter: 1000 güne 0-2
• Hastane, servis, kateter tipi...

Kolonize kateter: Klinik bir semptom olmaksızın subkutan kateter segmenti veya birleşme yerinin (hub) semikantitatif kültüründe 15 veya kantitatif kültüründe 1000 koloniden fazla bakteri üremesi

• Kolonize kateter: Klinik bir semptom olmaksızın subkutan kateter segmenti veya birleşme yerinin (hub) semikantitatif kültüründe 15 veya kantitatif kültüründe 1000 koloniden fazla bakteri üremesi

• Çıkış yeri enfeksiyonu: Kateter giriş/çıkış yeri ve <2 cm çevresinde duyarlılık, eritem, endurasyon olması

Klinik kateter çıkış yeri veya Tünel enfeksiyonu: Kateter giriş/çıkış yerinden itibaren, kateter boyunca >2 cm.lik alanda hassasiyet, eritem ve endurasyonun olması

• Klinik kateter çıkış yeri veya Tünel enfeksiyonu: Kateter giriş/çıkış yerinden itibaren, kateter boyunca >2 cm.lik alanda hassasiyet, eritem ve endurasyonun olması

• Cep enfeksiyonu: Total implante (kalıcı) bir kateterin subkutan cebinde -üzerindeki ciltte eritem ve nekroz olsun veya olmasın- pürülan eksudatın olması 

Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (KiKDE): Kateteri olan bir hastada en az 1 periferik kan kültürü ile saptanmış bakteremi/fungemi ve klinik enfeksiyon bulgularının (ateş, titreme, hipotansiyon) olması ve kateter dışı bir odağın bulunmaması

• Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (KiKDE): Kateteri olan bir hastada en az 1 periferik kan kültürü ile saptanmış bakteremi/fungemi ve klinik enfeksiyon bulgularının (ateş, titreme, hipotansiyon) olması ve kateter dışı bir odağın bulunmaması

• (Laboratuvar konfirmasyonunun olmadığı durumlarda,

• bakteriyemi kliniği olan hastanın kateterinin çekilmesini

• takiben kliniğin düzelmesi KİB için indirekt bir veridir)

Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (KiKDE) tanısı için aşağıdakilerden en az biri gerekli:

• Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (KiKDE) tanısı için aşağıdakilerden en az biri gerekli:

• Periferik kan kültürü ve kateterden alınan semikantitatif (>15 CFU) veya kantitatif (1000 CFU) kültürden aynı mikroorganizmanın üremesi

• Eş zamanlı kantitatif kan kültürlerinde; santral venöz kateter/periferik kan kültüründeki üreme oranının 5/1 olması

• Santral venöz kateterden alınan kan kültüründe eş zamanlı alınan periferik kan kültürüne oranla >2 saat erken üreme saptanması

• İnfusyon sıvılarına bağlı bakteriyemi: Başka bir enfeksiyon kaynağı bulunmaksızın infüzyon sıvısı ve perkütan alınan kan kültürlerinde aynı mikroorganizmanın üremesi

Klinik tanı yetersiz

• Klinik tanı yetersiz

• Ateş-titreme: özgüllüğü 
• İnflamasyon-pü: duyarlığı 

• Kan kültüründe S. aureus, koagülaz negatif stafilokok veya Candida türlerinin üremesi başka odak yoksa KiKDE şüphesini arttırır

Kateter kültürü

• Kateter kültürü

• Semikantitatif, kantitatif
• Yöntem  kateterin kalış süresi
• Cilt antisepsisi yapıldıktan sonra kateter çekilmeli, 3-4 cm distal uç steril makasla kesilerek steril kapta laboratuvara gönderilmeli

• Kateterden alınan kan kültürü

• Pozitif ise yorum?, negatif ise ekarte ettirebilir
• Kantitatif (tünelli kateterde >100 CFU/mL anlamlı)

• Periferik damardan alınan kan kültürü

• En az 15 dak ara, farklı damardan, 2 adet

SVK’den ve periferik kandan eş zamanlı alınan kan kültürlerinde pozitiflik saptama zamanının karşılaştırılması

• SVK’den ve periferik kandan eş zamanlı alınan kan kültürlerinde pozitiflik saptama zamanının karşılaştırılması

• Kantitatif kültürden daha kolay
• Maliyet etkin
• Duyarlılık ve özgüllüğü yüksek

• Kateter kültürü sadece KiKDE kuşkusu varsa yapılmalı, çıkartılan her kateter kültüre gönderilmemeli

Cilde ve kateterin dış kısmına kolonize olan bakteriler kateterin dış yüzeyi,

• Cilde ve kateterin dış kısmına kolonize olan bakteriler kateterin dış yüzeyi,

• Kısa süreli kateterde

• Kateteter ucunda kolonize olan bakteriler ise iç yüzeyi boyunca damar içine ilerler

• Kalıcı kateterlerde

• BAKTERİLERİN KAYNAĞI HER İKİ YOLDA DA HEMEN DAİMA SAĞLIK PERSONELİNİN ELLERİDİR!!!

• Nadiren hematojen yolla başka bir odaktan

IV kateterin yüzeyine adsorbe olan konak glikoproteinleri mikroorganizma adheransını kolaylaştırır

• IV kateterin yüzeyine adsorbe olan konak glikoproteinleri mikroorganizma adheransını kolaylaştırır

• Fibrinojen, fibronektin, kollagen, laminin

• Mikroorganizmanın adherans özelliği

• S. aureus, KNS, E. coli daha kolay yapışır

• Slime, biyofilim gibi bakteriyel ürünler

• S. epidermidis, P. aeruginosa, glikoz varlığında Candidalar

Staphylococcus epidermidis

• Staphylococcus epidermidis

• Staphylococcus aureus

• Enterokoklar

• Candida albicans (C. parapsilosis)

• Acinetobacter ve Pseudomonas spp

• Enterobacter, Serratia spp

Takarken ve her manüplasyonda:

• Takarken ve her manüplasyonda:

• EL ANTİSEPSİSİ !!!

• Uygun antisepsi

• Yeterli süre
• %70 alkol
• %10 povidon iyodin
• %2 klorheksidin glukonat (SVK, arteriyel K)
• Damara girer gibi

PVK’ler için standart önlemler yeterli

• PVK’ler için standart önlemler yeterli

• Eldiven steril olmak zorunda değil, yeni temiz eldiven yeterli

• SVK’ler için maksimal bariyer önlemleri

• Asepsi / antisepsiye uymak koşuluyla yatak başı veya ameliyathanede takılması arasında fark yok

• Teknik: Cut-down 

• Takılma koşulları (acil?)

• Aseptik koşullara uyum açısından kuşku duyulan tüm kateterler 48 saat içinde değiştirilmeli !
• Eğitimli, özel IV kateter ekibi
• Hem takma, hem bakım için

• Takıldığı bölge

• Alt eksremite  Flebit
• Üst ekstremite  El sırtı
• Subclavian  Enfeksiyon 
• Juguler  Kontaminasyon, hareket
• Femoral : erişkinde tercih edilmemeli !

Cilt/kateter bakımı

• Cilt/kateter bakımı

• Kapatma
• Steril gazlı bez
• Şeffaf örtücüler
• Kontrol (günlük)
• Gazlı bezde palpasyon, hassasiyet veya ateş varsa inspeksiyon
• Giriş yerine el değmemeli

Pansuman değiştirirken uygun antisepsi

• Pansuman değiştirirken uygun antisepsi

• Alkol, povidon iyodin
• %2 klorheksidin daha iyi (Bebeklerde?)

• Antibiyotikli kremler kullanılmamalı

• Hemodiyaliz kateterlerinde povidon iyodinli pomadlar kullanılabilir

Kateter giriş yerinde sızıntı olanlarda, çok terleyenlerde steril gazlı bezle kapatma tercih edilmeli

• Kateter giriş yerinde sızıntı olanlarda, çok terleyenlerde steril gazlı bezle kapatma tercih edilmeli

• Pansuman nemlenmişse, gevşemişse, gözle görünür kirlenme varsa hemen değiştirilmeli !!

• Rutin olarak santral kateterlerde gazlı bez 2 günde, şeffaf örtücü en az 7 günde bir değiştirilmeli

IV setler

• IV setler

• 72 saatte bir
• Kan ve ürünleri, lipit solüsyonlar  24 saatte bir

• IV sıvılar

• Kontaminasyon çok nadir
• İnfüzyon süresi
• Lipitli karma solüsyonlar  24 saatte
• Lipit solüsyonları  12 saatte
• Kan ürünleri  4 saatte

Kateterlerin yıkanması

• Kateterlerin yıkanması

• %0.9 NaCl, Heparin ?, EDTA ?
• Antibiyotikli kilit profilaksisi
• Sadece aseptik tekniklere en üst düzeyde uyulmasına rağmen sık sık KlKDE gelişen kalıcı veya port kateterli hastalarda önerilebilir

• İn-line filtreler Ø

• Proflaktik antibiyotik Ø

• Antibiyotik/antiseptikli kateterler ?

• Klorheksidin/gümüş sulfadiyazin, Minosiklin/rifampin, Platin/gümüş
• Gümüş manşet

• Yapı: Teflon, poliüretan, silikon

• Lümen sayısı

• Manüplasyon sıklığı

• Kalış süresi

• KİE insidansı ve risk faktörleri kateterin cinsine ve kullanış şekline bağlıdır

• Kısa süreli
• Uzun süreli-kalıcı

• Kısa periferik venöz kateterler

• Flebit  Enfeksiyon !
• Üst ekstremite tercih edilmeli
• 72-96 saatte bir değiştirilmeli
• Pediatrik hastada ?
• Flebit  Hemen çıkart

• Periferik arteriyel kateterler

• Enfeksiyon 
• 4 günden fazla kalmamalı (Pediatrik ?)

• Orta boy kateterler (8-20 cm)

• Kısa periferik venöz kateterlere göre flebit, santral venöz kateterlere göre enfeksiyon riski ve maliyeti daha 
• Kalış süresi ? (2 hafta: 7-49 gün)

• Perkütan santral venöz kateterler

• KiKDE’larının % 90’ından sorumludur
• Lümen sayısı, takıldığı bölge, başka bir enfeksiyon, bakteriyemi, süre, pansuman, deneyim önemli
• Rutin değiştirme süresi Ø

• Periferik santral venöz kateterler

• Antekubital bölgeye takılır
• Mekanik komplikasyon, flebit, enfeksiyon 
• Kalış süresi ? (uzun: 10-73-300 gün)

• Santral arteriyel kateterler (Swan Ganz)

• Teflon introducer, heparinli, genelde 3 gün
• 4-5. günden sonra enfeksiyon riski

• Santral basınç izleme sistemleri

• Manometreler tek kullanımlık da olsa ELLER ile kontaminasyon sık !
• Glikozlu sıvı Ø
• Transdüserler ve diğer bileşenler 4 günde bir değişmeli

• Umblikal kateterler

• Uygun antisepsi (Tentürdiyot Ø)
• Kolonizasyon sık
• Arter: 5 günden fazla kalması önerilmez
• Ven: Uygun bakımla 14 güne kadar

Rutin bir değişim aralığı Ø.

• Rutin bir değişim aralığı Ø.

• Kalabildiği kadar...

• Tünelli santral venöz kateterler (Hickman, Broviac, Grashong, Quinton)

• Subcutan tünel, dacron cuff
• Enfeksiyon  ?? (nötropeni !)

• Total implante kateterler

• Tamamen kapalı (port)
• Enfeksiyon oranı en düşük
• 4 yaş altı çocukta tercih edilmeli

Hemodiyaliz kateterleri

• Hemodiyaliz kateterleri

• Geçici kateter 3 haftadan uzun kalacak ise manşetliler tercih edilmeli
• Takılacak bölge: Venöz stenoz olmaması için juguler veya femoral tercih edilmeli
• Her hemodiyalizde pansuman, povidon iyot içeren antiseptikli krem
• Sadece eğitimli personel manüple etmeli !!!
• Diyaliz dışı amaçla kullanılmamalı

CDC

• CDC

• Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (2002)
• Revize edildi: 2009

• HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee)

• Draft Guidline for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections

• Hastane Enfeksiyonları ve Kontrolü Derneği

• Damar İçi Kateter Enfeksiyonlarının Önlenmesi Kılavuzu (2005)

• Enfeksiyon Önleme ve Kontrol

• TA-EÖK-03: Santral kateter takma, kullanım ve bakım talimatı

• TA-EÖK-18: Periferik venöz kateter takılması ve bakım talimatı

Hasta

• Hasta

• Cilt bütünlüğü, hastalık, enfeksiyon, cilt florası, nötropeni(?)

• Kateter

• Yapısı, lümen sayısı, takılma koşulları, asepsi, takan kişi, takıldığı bölge, takılış şekli, antiseptik solusyonlar, manüplasyon sıklığı, el hijyeni, kullanım amacı, süre

Enfeksiyon ya da ciddi kuşkusu var ise:

• Enfeksiyon ya da ciddi kuşkusu var ise:

• Çıkartılmalı !!! (başka odak Ø)

• Kılavuz üzerinden yenileme Ø

• Sadece enfeksiyon olmaksızın iyi çalışmayan kateter yenilenmesi için uygulanabilir

• Değiştirmeden tedavi (?!?!)

• Sadece kalıcı kateterlerde sınırlı durumlarda

• Doğru endikasyonda

• Uygun kateter, uygun yerden takılmalı

• Antisepsi kurallarına mutlak uyulmalı

• Zamanında çıkartılmalı !!!

• UNUTMAYALIM 