Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda



Yüklə 0,62 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə2/6
tarix21.04.2017
ölçüsü0,62 Mb.
#14732
1   2   3   4   5   6

Ligamanlar :

Vertebral kolon stabilitesini ve esnekliğini sağlayan çeşitli bağlarla bağlanmıştır 

(15).

1.

Supraspinöz Ligaman;  C7 düzeyinin üzerinde oksipital bölgeye ligamentum 



nukae olarak devam eder. Lumbar bölgede kalınlaşır.

2.

İnterspinöz  Ligaman;  Spinöz  çıkıntılar  arasındaki  ligamandır.  Yine   lumbar 

bölgede kalınlaşır.

3.

Ligamentum Flavum; Üstteki vertebranın alt laminasını alttaki vertebranın üst 

laminası ile birleştiren sarı elastik liflerden oluşur. Artiküler çıkıntıların tabanından 

başlar.


4.

Longitüdinal   Ligaman;   Ön   ve   arka   longitüdinal   ligamanlar   vertebra 

korpuslarını birbirine bağlar.(şekil-2)

14


Spinal Meninksler:

Omurilik, vertebral kanal ve üç kılıf tarafından çevrilidir.Bu kılıflara meninks adı 

verilir.En dıştaki kılıf olan dura mater, longitüdinal olarak seyreden fibro elastik 

liflerden oluşan bir silindir şeklindedir.Dura mater kraniyal ve spinal olmak üzere 

iki bölümde ele alınır.Kraniyal dura mater kafatasını çevreleyen endosteal tabaka 

ile beyin ve kıvrımlarını çevreleyen meningeal tabakalardan oluşur.Her iki tabaka 

büyük ven sinüsleri çevresi dışında birbirine çok yakındır.

Spinal düzeyde dış  endosteal tabaka vertebral kanal periostuna yapışık olarak 

seyreder. İç tabaka ise kaudale doğru spinal dura ya da teka adı altında devam 

eder.Dura, yukarıda foramen magnum çevresine sıkı  sıkıya  yapışıktır.Aşağıda 

ise   S2  düzeyinde   filum   terminale   ile   sona   erer.   Filum   terminale   pia   materin 

sonudur ve spinal kord ucundan koksikse kadar devam eder.

İkinci   kılıf   araknoid   materdir.   Duraya   sıkı  sıkıya  yapışık   olan  ve   oldukça  ince 

nonvasküler bir membrandır ve S2’nin alt sınırında sona erer.Dura ve araknoid 

mater arasında subdural boşluk adında potansiyel bir boşluk bulunur.Bu boşlukta 

yüzeyleri kayganlaştıran seröz bir sıvı  vardır.Subdural boşluk servikal bölgede 

genişler.

 

Üçüncü   kılıf   pia   mater,   beyin   ve   omuriliği  saran   vasküler   bir   membrandır. 



Araknoid ve pia arasındaki boşluğa subaraknoid boşluk adı  verilir.Bu boşlukta 

spinal sinirler serebro spinal sıvı ve omuriliği besleyen damarlar bulunur. Pianın 

15


lateral   uzantıları  olan   dentikülat   ligamanlar   duraya   yapışır   ve   omuriliğin 

desteklenmesine yardımcı olur.



Subaraknoid Boşluk Üç Kısma Ayrılır:

1.

Kraniyal subaraknoid boşluk (beyni çevreler)



2.

Spinal subaraknoid boşluk (omuriliği çevreler)

3.

Ön ve arka spinal sinir köklerini çevreleyen subaraknoid boşluk



Bu üç komponent birbiri ile bağlantılıdır.Omuriliği terk eden ön ve arka kökler pia 

ile   çevrilidir.   Spinal   kökler   durayı  delip   epidural   boşluğa   girdiklerinde   üç 

meningeal tabaka ile çevrilidir.  İntervertebral foramenlerden çıkarken arka kök 

ganglionları  seviyesinde araknoid ve pia periferik sinirin perinöral epiteli olarak 

devam eder.Spinal sinir kökünde araknoid hücreleri ya  da villuslar bulunur.Bu 

villuslar  komşu  subdural  boşluklara   doğru  uzantılar  verir.Spinal   kord,   foramen 

magnum düzeyinde medulla oblangatada başlar ve konus medullarisin altında 

sona erer. Doğumda L3 düzeyinde olan spinal kord ilk yaşı takiben L1 düzeyine 

kadar çekilir.Spinal sinirler simetrik olarak düzenlenmiş 31 çiftten meydana gelir.

Serebrospinal   sıvı  hidrostatik   ve   osmotik   dengeyi   sağlamaya   çalışan   bir   kan 

plazması  ultrafiltratıdır.Spinal   ve   kraniyal   subaraknoid   boşluklarda   ve   beynin 

ventriküllerinde bulunur.



Epidural Aralık

Epidural   aralık,   spinal   meniksleri   saran   ve   foramen   magnumdan   başlayarak 

sakrokoksigeal   ligamanla   sarılı  sakral   hiatusa   kadar   devam   eden   bir 

boşluktur.Önde   posterior   longitüdinal   ligaman,   yanlarda   pediküller   ve 

intervertebral foramenler, arkada ligamentum flavum ve laminanın ön yüzü  ile 

çevrilir.Epidural   boşluk   önde  duranın  vertebral  kanalın   ön   yüzüne  yakınlığı 

nedeniyle   dardır.   Arkada   ise   düzeye   bağlı  değişkenlik   göstermekle   birlikte 

oldukça geniştir. Bu genişlik servikal bölgede 1.5-2 mm,  torasik bölgede 3 mm, 

en geniş olduğu lumbar bölgede ise 5-6 mm’dir. Epidural boşlukta sinir köklerinin 

yanı sıra yağ dokusu, areolar doku, lenfatikler, arterler ve internal venöz pleksus 

bulunur. Epidural boşluk yağ ve bağ dokusu bakımından zengin bir aralıktır. Yağ 

dokusu epidural  boşluğun  arkasında daha fazladır. Artiküler çıkıntılar  yakınında 

16


azalır. Yağ dokusunun miktarı genel yağlanma ile  doğrudan ilişkilidir. Çok yağlı 

insanlarda daha fazladır. Epidural boşluktaki yağ dokusu aşırı vaskülarizedir. Çok 

ince kapillerler vardır. Zengin bir damarsal yapıya sahiptir. Bazı vertebral venöz 

pleksus aracılığı ile intrakraniyal venlerle ilişkilidir, Azigos venleri aracılığı ile de 

batın içi venlerle bağlantılıdır(şekil-3).

Şekil 3


İntervertebral   foramenler   epidural  aralığın   paravertebral  boşluklar   ve   diğer 

dokularla bağlantısını sağlamaktadırlar. Gençlerde bu foramenler açıktır ama yaş 

ilerledikçe daralmaya ve kapanmaya başlar.Bu nedenle gençlerde epidural aralık 

solüsyonların sızıntısına açıktır. Yaşlılarda bu sızıntı  olmayacağı  için daha az 

miktarla solüsyonla anestezi sağlanabilmektedir.Bu da epidural aralığa verilecek 

solüsyon miktarının yaş  ve dozla bağlantılı  olarak değişkenlik gösterebileceğini 

ortaya koymaktadır.

Anatomik   olarak   epidural   aralık   ile   subaraknoid   aralığı  birbirinden   ayıran   en 

önemli engel duradır.Eskiden duranın epidural aralığa verilen solüsyonlara karşı 

17


geçirgen   olmadığı  sanılıyordu.Ancak   daha   sonra   yapılan   çalışmalar   köklerin 

durayı  deldiği  noktaların   epidural   ve   subaraknoid   boşluklar   arasında   geçişi 

sağlamada önemli rol oynadıklarını ortaya koymuştur.

BOS Yapımı ve Emilimi

Spinal sıvı,  koroid pleksusta yapılır.Burada bulunan karbonik anhidraz enzimi, 

serebrospinal sıvının sekresyonu için gerekli bir aminoasittir (16).Serebrospinal 

sıvı  ya   sekresyonla   ya   da   lateral,   üçüncü   ve   dördüncü   ventriküllerde   koroid 

pleksusların ultrafiltrasyonu ile oluşur.İntraventriküler basınç artışı  ya da serum 

osmolaritesinin   artışı

 ile   serebrospinal   sıvı

 oluşumu   azalır.Serum 

osmolaritesindeki % 1’lik bir değişiklik beyin omurilik sıvısı (BOS) oluşumunda % 

6,7 lik bir değişikliğe yol açar. Koroid pleksus kan damarlarından zengindir ve bu 

kan   damarları  pia   materle   çevrili   olup   serebral   ventriküllere   doğru   akarlar.Pia 

materin epandimal hücreleri damarları  kaplar ve sekretuar rol oynar.  Yaklaşık 

olarak dakikada 0,4 ml (25 ml/h) olmak üzere günde 600 ml serebrospinal sıvı 

oluşturur.Serebrospinal sıvı  volümü 120-150 ml’dir.Bunun 20-25 ml’si sisternal 

rezervuarlardadır.Yaklaşık 25-30 ml’si ise subaraknoid mesafededir (17).Her 6 

saatte   20-30   ml’lik   kayıp   yerine   konabilmektedir.Serebrospinal   sıvı  yapımı 

sempatik   aktivite   etkisi   altındadır.Histolojik   olarak   koroid   pleksus   epitel   ve 

damarları  superior   servikal   ganglionlardan   noradrenerjik   iletim   alırlar.Superior 

servikal ganglion stimülasyonu sıvının basıncını ve üretimini artırır.Bu sekretuar 

innervasyon tükrük ve silier sekresyonlarla beraber beta-adrenerjik reseptörlerle 

düzenlenir.Bunlar   hücre   membranında   lokalizedir.Adenil   siklazla  birlikte 

nörotransmitterler veya beta agonistler intra sellüler c-AMP yapımını artırırlar.Bu 

da serebrospinal sıvı  yapımında artışa yol açar.BOS emilimi serebral araknoid 

villuslardan   venöz   sinuslara   doğrudur.Esas   drenaj   rotası  superior   sagittal 

sinüstür.   Emilim   için   gereken   kuvvet,   sagittal   sinüs   kan   basıncı  ve   intra 

ventriküler basınç arasındaki hidrostatik basınç farklılığıdır ve sagittal sinüsteki 

basınç, juguler venden daha yüksektir (18).

Spinal Arterler:

Spinal kordun kanlanması, beyinden gelen arterler ile subklavyan, aorta ve iliak 

arterlerin spinal dallarından sağlanır.Spinal arterler intervertebral foraminalardan 

18


geçerek   önce   epidural   boşluğa,   oradan   spinal   köklerle   duranın   ağızlaştığı 

noktalardan subaraknoid boşluğa ve omuriliğe ulaşır.Bu arterlerin görevi spinal 

sinir köklerine kan vermek olmakla birlikte ancak çok az bir miktarı anterior spinal 

arter ile anastomoz yapar.

Anterior   spinal   arter   her   vertebral   arterin   bir   dalını  alarak   oluşan   ve   medulla 

oblongata piramitleri arasında yer alarak orta hatta ilerleyen tek bir arterdir.Spinal 

kordun anterior longitüdinal sulkusunda aşağıya doğru seyreder , spinal kordun 

içine ve çevresine sayısız dallar verir.Anterior spinal arter yukarda belirtildiği gibi 

çok az arterden dal alır, bunların en büyüğü radikülaris mağna ya da Adamkiwicz 

arteridir.T8-L3   arasında   genellikle   soldan   girer.Bu   arterin   iğne   ya   da   cerrahi 

sonucu   hasar   görmesi   omuriliğin   lumbar   bölgesinin   iskemisine   yol   açar.   Bu 

iskemi  sonucu  motor   kayıp   ortaya   çıkabilir.Aynı   şekilde  yüksek   doz  adrenalin 

kullanılması sonucu gelişen vazokonstriksiyon iskemiye yol açar.

b. Anatomi Bilgisinin Uygulamada Kullanılması:

Girişim yapılacak aralığı saptamak için çeşitli yollar kullanılmaktadır.Spina iliaka 

superior posteriorlerden geçen çizgi L4-L5 hizasına denk gelmektedir.C7 servikal 

vertebranın   spinöz   çıkıntısı   diğer   spinöz   çıkıntılara   göre   daha   belirgindir. 

Skapulanın   alt   ucu   T7   ye   denk   etmektedir.Epidural   bloğun   spinal   bloktan   en 

büyük farkı  her seviyeden gerçekleştirilebilmesidir.Yeni doğanda L3 seviyesine 

kadar   uzanan   spinal   kord  ilk   yaşı  takiben   yükselmeye   başlar   ve   erişkinlerde 

foramen   magnumdan     başlayarak   L1-L2   vertebra   hizasında   sonlanır.Bu 

seviyenin  altından  itibaren  spinal  sinirler  kauda  ekuina  olarak  devam   eder.Bu 

anatomik özellikten yararlanarak, spinal korda zarar vermemek amacı ile lomber 

ponksiyon genellikle L1 vertebra seviyesinin altında yapılır.

c. Gebedeki Anatomik Değişikliklerin Spinal Bölge Anatomisine Etkileri:

İnferior   vena   kavanın   büyüyen   uterus   tarafından   basıya   uğraması,  epidural 

venöz pleksusu genişleterek epidural kan volümünü artırır. Bunun üç major etkisi 

vardır:


1.

Spinal serebrospinal sıvı volümünün azalması

2.

Epidural aralığın potansiyel volümünün azalması



19

3.

Epidural aralıkta basınç artışı

İlk   iki   etki   spinal   ve   epidural   anestezi   sırasında,   sırasıyla   lokal   anestezik 

solüsyonunun  sefale dağılımını  artırır.Sonuncusu ise epidural anestezide daha 

yüksek   insidansla   dural   ponksiyona   yatkınlık   yaratır.Doğum   yapanlarda   pozitif 

epidural   basınçlar   kaydedilmiştir   ve   epidural   boşluğun   dural   ponksiyon 

yapılmaksızın   saptanmasını  zorlaştırmıştır.Epidural   venlerin   dolgunlaşması 

epidural   kateterin   bir   ven   içine  yerleşme   olasılığını  artırarak   istenmeyen 

intravasküler enjeksiyona neden olabilir (19).

Miadında   gebeler,   rejyonel   anestezi   sırasında   lokal   anesteziklere   karşı  artmış 

duyarlılık  gösterirler,   doz   gereksinimleri   %   30   kadar   azalabilir.Bu   gebelikte 

salınan bazı hormonlarla veya epidural venöz pleksusun dolgunluğuna da bağlı 

olabilir (19). Ligamentum flavum, gebelerde daha az yoğun hissedilir ve daha 

yumuşak hissedilir.Epidural iğnenin ligamentum flavumdaki hareketini hissetmek 

daha   zor   olabilir.Lomber   lordozun   artan   baskısı,  yüzey   anatomisinin   vertebral 

kolonla   ilişkisini   değiştirir.Pelvik   kemik   spinal   kolonun   uzun   ekseni   etrafında 

döner ve iliak kristaları birleştiren çizgi vertebral kolonu olduğundan daha yukarı 

bir seviyede kesebilir. Ayrıca komşu lomber spinöz çıkıntıları  arasında daha az 

boşluk oluşur.

GEBELİKTE OLUŞAN FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER

Gebelikte   büyüyen   fetusun   artan   gereksinimlerini   karşılamak   için   çok   sayıda 

fizyolojik değişiklik oluşur.Bu değişiklikler anestezi uygulamalarını daha komplike 

hale   getireceğinden   anesteziyoloğun   bunları  bilmesi   önemlidir.En   önemli 

değişiklikler   kardiyovasküler,   pulmoner   ve   gastrointestinal   sistemlerde 

görülür.Özellikle intravasküler sıvı volümünde, dakika ventilasyonunda ve gastrin 

üretiminde oluşan maternal fizyolojik değişiklikler gebeliğin 4. haftasında başlar 

ve doğum sonrası 6-8 haftaya kadar normale dönmez.



Kardiyovasküler Değişiklikler:

20


Kardiak   output   ve   kan  volümü   artar.Plazma   volümü   hücrelerden   daha   çok 

arttığından hemodilüsyon söz konusudur.Hemoglobin konsantrasyonları genelde 

>11   g/dl   olarak   kalır.   Kardiak   output   artışı  ve   dissosiasyon   eğrisinin   sağa 

kayması  ile azalan hemoglobine rağmen dokulara yeterli  oksijen sağlanır.Kan 

volümü   1000-1500   ml   artmıştır.Kardiak   debi   hamileliğin   sonunda   %   40   ‘lara 

kadar artar.Kalp atım sayısı % 15, atım hacmi % 30 artmıştır.



Tabo 1: Gebelikte Kardiyovasküler Değişiklikler (20)

Parametre

% Değişiklik

İntravasküler sıvı volümü 

Plazma volümü 

Eritrosit volümü



 ↑% 45 

% 20

Kalp debisi

Atım volümü

 Kalp Hızı



% 40 

% 30 

% 15

Periferik dolaşım 

Sistolik kan basıncı 

Diastolik kan basıncı 

Periferik           vasküler

rezistans

Santral venöz basınç

Değişmez 

↓ % 20  

 ↓ %15


Değişmez

28. haftadan sonra sırt üstü yatan gebede uterusun alt vena cava inferiora 

basısı nedeniyle venöz dönüş ve kardiak output azalır.Miyadında gebelerin % 

20’sinde sırt üstü yattıklarında hipotansiyona bağlı soğuk cilt, soğuk terleme, 

bulantı, kusma gibi semptomlar olur.Yan yatırılırsa bu semptomlar kaybolur, 

arter   basıncı  normale   döner.Aorta   kaval   kompresyon,   rejyonel   veya   genel 

anestezinin   hipotansif   etkileri   de   eklenince,   fetüste   kısa   sürede   asfiksi 

yapabilir.   28.   haftadan   sonra   gebeler   tam   sırt   üstü   yatırılmaz,   hafif   sola 

yatırılır. Sağ  kalça altına yastık konarak 15 dereceden büyük bir sola eğim 

sağlanır.

21


Solunumsal  Değişiklikler:

Solunum   sisteminde   oksijen   tüketimi   ve   dakika   solunum   volümü   gebelik 

süresince   tedricen   artar.Hem   tidal   volüm   hem   de   solunum   frekansı 

artar.Üçüncü trimesterde diyafragmanın yukarı itilişi, toraksın ön arka çapının 

artması  ile kompanze edilir.Fonksiyonel rezidüel kapasite term gebelerde % 

20 kadar azalabilir.Bu azalmanın nedeni daha çok ekspiratuar rezerv volümün 

azalmasıdır.Azalmış  fonksiyonel rezidüel kapasite ve artmış  oksijen tüketimi 

nedeniyle apne periyotlarında oksijen desatürasyonu daha kısa sürede oluşur.



Tablo 2: Gebelikte Pulmoner Değişiklikler (21)

Parametre

% Değişiklik

Akciğer volümleri

    Fonksiyonel rezidüel kapasite

           Ekspiratuar rezerv volüm

    Rezidüel volüm

    Vital kapasite

    Total akçiğer kapasitesi

↑ % 20

↑ % 20

↑ % 20

Değişmez veya % 5

Değişmez veya ↓% 5

Dakika 


ventilasyonu 

Tidal volüm



↑  % 50 

  % 40 

% 10

Arteryel kan gazları

paO2

PaCO2


Ph

 % lOmmHg

↓%  lOmmHg 

Değişmez

Oksijen tüketimi



 % 20-40

 Renal Değişiklikler

İlk trimesterde renal plazma akımı  ve glomerül filtrasyon % 50 artar ve gebelik 

süresince böyle kalır.Serum kreatinin ve üre (BUN) düşer.

22


      Gastrointestinal Değişiklikler:

Midenin yukarı  itilmesi ve progesteron artışı  midenin boşalmasını  geciktirir ve 

gastroözefagial sfinkterde yetmezlik oluşturur.Gebelerde gastroözefagial reflü ve 

özefajit   sık   görülür.Plasental   gastrin   sekresyonu   nedeniyle   mide   asiditesi 

artar.Gebelerin hepsinde mide PH<2,5 altında ve % 60’ında boş  mide volümü 

>25 ml üstündedir.Her iki durum da aspirasyon pnömonisi riskini artırır.



       Diğer Sistem Değişikleri

Kanın pıhtılaşma yeteneği artar (hiperkoagülabilite) bu sayede doğumda kanama 

daha az olur.Fibrinojen, faktör 7, 8 ve 10 konsantrasyonları artar. Aneminin yanı 

sıra lökositöz ve trombosit sayısında % 20’ye kadar azalma üçüncü trimesterde 

izlenir. Fetüsün kullanması nedeniyle, folat ve demir verilmeyen annelerde anemi 

izlenebilir.

Gebelikte   anestezik   gereksinmesi   azalır.Bu   hem   genel   anestezi   sırasında 

inhalasyon  anesteziklerini, hem de rejyonal  anestezi sırasında kullanılan lokal 

anestezikleri kapsar.Bu değişikliğin nedeni olarak, gebelik sırasında artmış olan 

progesteron sekresyonu düşünülür.

Gebelikte insulin sekresyonu artar, ancak gebelik hormonları  yoluyla oluşan bir 

insülin rezistansı oluşur ve bu da gebelikte diabete yatkın bir durum oluşmasına 

neden olur.

Gebelikte total serum tiroksin düzeyi artabilir.

Gebelik   hormonları  ligament   mobilitesini   artırdıkları  için   eklem   yaralanması 

olasılığı da artabilir.



Sonuç olarak;

23


Gebelikte   oluşan   fizyolojik   değişiklikler   anestezik   riski   artırır.Özelikle,   hipoksi, 

havayolu   güçlükleri   ve   gastrik   içerik   aspirasyonu   gibi   genel   anesteziden 

kaynaklanan riskler daha çok söz konusudur.Anestezi verilirken maternal ve fetal 

emniyeti artırmak için gebelikteki fizyolojik değişiklikler iyi bilinmelidir (22).



SEZARYAN   OPERASYONLARINDA   KULLANILAN   ANESTEZİ 

TEKNİKLERİ

A GENEL ANESTEZİ

Genel anestezi sezaryen operasyonlarında şu durumlarda tercih edilir:

1.

Şiddetli fetal distres



2. Maternal hemoraji

3. Koagülopati

4.

Hastanın genel anesteziyi tercih etmesi



Genel   anestezinin   avantajları;  indüksiyonun   hızlı  olması,  daha   düşük 

hipotansiyon ve kardiovasküller instabilite ve hava yolu ile ventilasyonun daha iyi 

kontrol edilmesi en önemli avantajlarıdır.Genel anestezi esnasında gelişebilecek 

problemler;   gastrik   içeriğin   akciğere   aspirasyonu,   zor   entübasyon,   maternal 

hiperventilasyon, neonatal depresyon, annenin farkında olma durumu ve uterus 

atonisidir (.Şekil-4)

24


Şekil-4

Genel   anestezi   esnasında   maternal   morbidite   ve   mortalitenin   en   sık   sebebi 

gastrik içeriğin aspirasyonudur (23-24)

Sezaryen   operasyonlarında   genel   anestezi   uygulaması  esnasında   dikkat 

edilmesi gereken hususlar şunlardır:

1.

İndüksiyondan   bir   saat   önce   nonpartiküller   oral   antiasit   (sodyum   sitrat) 



verilmesi(   H2  reseptör  blokerleri  veya   metklopromit   indüksiyondan   yarım  saat 

önce İV) .

2.

Uterusun sola yer değiştirmesi ile aortokaval kompresyondan kaçınılması için 



hastaya   pozisyon   verilmesi   ve   en   az   noninvaziv   kan   basıncı,  EKG, 

pulsoksimetre, kapnografi ile hastanın monitorize edilmesi.

3.

İndüksiyon   öncesi   yüksek   akımlı  oksijen   (   >   6/dk.)   ile   preoksijenizasyonu 



sağlanması.

4.

Ameliyatın acil durumuna göre aspirasyon riski varsa krikoid bası sonrası hızlı 



entübasyon ve tüpün balonunun hemen şişirilmesi.

5.

İndüksiyonda 4-5 mg/kg tiyopental veya 1,5-2 mg/kg propofol ve 1,5 mg/kg 



süksinilkolin’den 60 saniye sonra trakeal entübasyon.

6.

Daha sonra halotan % 0,5 izofloran % 0,75 veya % 1 sevofluran ile idamenin 



sağlanması, gerektiğinde non depolarizan kas gevşetici kullanılması.

7.

Maternal hiperventilasyondan kaçınılması.



8.

Umblikal kord klemplendikten sonra; nitröz oksit, opioid veya benzodiazepin ile 

anestezi   derinliği     sağlanması,   halojenli   hidrokarbonların  düşük   dozda 

kullanılması (uterus atonisi).

9.

Hasta yeterince uyanmış olup, refleksleri geri döndükten sonra ekstübasyon. 



B SPİNAL ANESTEZİ

August Bier tarafından 1899’da ilk defa uygulanmıştır.Dripps’n 1960 başlarındaki 

araştırmalarından   beri   nörolojik   bakımdan   da   emniyetli   olarak   kabul 

edilmiştir.Spinal anestezi subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile elde 

edilir.Küçük volümlerde lokal anestezik ile vücudun alt kısımlarında bütün duyular 

25


bloke   edilir.  İşlem   genellikle   spinal   kordun   sonlandığı  seviyenin   altında 

yapılır.BOS   içine   enjekte   edilen   lokal   anestezik   ilaç   sinir   dokusu   tarafından 

alınarak ve damar içine absorbe olarak ortamdan uzaklaştırılır.BOS içine verilen 

ilacın   bir   kısmı  da   yoğunluk   farkı  nedeniyle,   duradan   diffüze   olarak   epidural 

aralığa geçer ve oradan geçerli mekanizmalarla uzaklaştırılır (25).

Spinal Anestezi Endikasyonları

Spinal   anestezinin   endikasyonları,  genel   anestezi   endikasyonlarıyla   aynıdır. 

Midesi dolu hastalarda, tüm önlemler alındığında, “düşük seviye” spinal anestezi 

uygulanabilir.Buna karşılık spinal anestezi sırasında özellikle ağır sedasyondaki 

hastalarda,   aspirasyon   tehlikesi   oluşturan,   bulantı  ve   kusma   olabilir.Ancak   bu 

durum   spinal   anestezide   daha   düşük   olasılıkla   gelişir.   Midesi   dolu   gibi   kabul 

edilen anneye doğum operasyonu için spinal anestezi uygun bir seçimdir. Ayrıca 

spinal   anestezide   uygulanan   lokal   anestezik   dozunun,   ilacın   plasentadan 

geçecek   kan   konsantrasyonlarına   ulaşmaması  önemli   bir   avantajdır.Spinal 

anestezinin obstetride tercih edilen bir yöntem oluşunun diğer bir önemli nedeni 

de,   annenin   operasyon   sırasında   ve   sonrasında   uyanık   olması  ve   doğumu 

takiben erken dönemde bebeği görebilmesidir (26).

Genel   anestezi   altında   sağlıklı  bir   havayolu   sağlanmasının   zor   olduğu 

durumlarda,   spinal   anestezi   endikasyonu   oluşturabilir.Kesin   endikasyon 

olmamakla   birlikte   bazı  ameliyat   türlerinde   spinal   anestezi   tercih 

edilebilir.Örneğin   spinal   anestezi   tekniği  rektal   operasyonlarda   özellikle 

önerilebilir. 

Lokal   anesteziğin   sinir   dokusu   tarafından   alınması,  ilacın   BOS   içindeki 

yoğunluğu, sinir dokusunun lokal anesteziğe temas eden yüzeyinin genişliği, yağ 

içeriği ve  kanlanması  gibi etkenlere bağlıdır. Lokal anesteziğin asıl  etkisi spinal 

kordu   terk   eden   sinir   kökleri   ve   dorsal   kök   ganglionları  üzerinedir.   Spinal 

anestezinin temel amacı sensoriyal ve motor blok olup, birlikte gelişen sempatik 

denervasyon,   genellikle   sistemik   değişikliklere  neden   olan   bir   yan   etki   gibi 

görülür.Ancak   bazı  durumlarda   bu   etki   terapötik   bir   fayda  sağlayabilir.   Spinal 

anestezi sonucu lokal anesteziğin kan düzeyi çok az yükselir ve bunun sistemik 

26

1   2   3   4   5   6




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə