Son 15 senede endometrium kanseri insidansı sabit kalırken hastalığa bağlı ölümler ikiye katlamıştır1



Yüklə 445 b.
tarix26.02.2017
ölçüsü445 b.
#9713



  • Son 15 senede endometrium kanseri insidansı sabit kalırken hastalığa bağlı ölümler ikiye katlamıştır1.

  • Sebepler multifaktöriyel olmasına rağmen tedavide en tartışmalı konu histerektomi sırasında lenfadenektomi yapılmasının terapötik faydasıdır.



Endometrium Ca da rutin lenfadenektominin standart bir yaklaşım şekli olması tartışmalıdır.

  • Endometrium Ca da rutin lenfadenektominin standart bir yaklaşım şekli olması tartışmalıdır.

      • Yaş
      • Medikal sorunlar (obezite, DM)
      • Nodal metastazın az görülmesi
      • Cerrahi yetenek/Eğitimsizlik
      • Terapötik mi?
      • Şekli?


Uniform klinik terminoloji

  • Uniform klinik terminoloji

  • Primer ve adjuvan tedavi seçimi

  • Prognoz tayini

  • Tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi

  • Tedavi merkezleri arasında yeterli bilgi alışverişi sağlamak

  • Kanser araştırmalarına katkıda bulunmak























1984 and 1993

  • 1984 and 1993

  • N:328

  • Endometrioid korpus kanseri

  • Grade 1 veya 2 tumor,

  • Myometrial invazyon <50%,

  • Operasyon gözleminde ekstrauterin yayılım yok

  • Pelvic lymphadenectomy (57%),

  • +NM (5%).

  • Adjuvant RT (20%).

  • Median follow-up 88 ay.

  • 5-year hastalıksız sağkalım 97% and 96%,









İyi yetişmiş tecrübeli cerrahlar tarafından hastalar güvenle evrelenebilir

  • İyi yetişmiş tecrübeli cerrahlar tarafından hastalar güvenle evrelenebilir

    • Operasyon süresi yaklaşık yarım saat kadar uzar
    • Kan kaybı, hastanede kalış süresi, tromboembolik komplikasyonlarda - belirgin farklılık olmaz
  • Laparoskopik asiste evreleme de uygun ellerde aynı etkinlikte kullanılabilir

    • Hayat kalitesi - Daha az kan kaybı – hospitalizasyon süresi – maliyet – öğrenme süreci (50-100 vaka…)












Klinik ve cerrahi evreleme arasındaki uyuşmazlık (~ %25)

  • Klinik ve cerrahi evreleme arasındaki uyuşmazlık (~ %25)

    • 23.2 % upstage
    • (Orretal, 1996)
    • 25.7 %
    • (Ayhan et al, 1994)


TAH+BSO+Selektif PPLND+PS1

  • TAH+BSO+Selektif PPLND+PS1

  • Genişletilmiş Cerrahi evreleme2 : grade 3 lezyonlar, grade 2 tumors 2 cm in diameter, high-risk (adenosquamous, clear cell, or papillary serous carcinoma) histologic types, 50% myometrial invasion, or cervical extension







Palpabl nodlar (30% +) Creasman, Chung et al

  • Palpabl nodlar (30% +) Creasman, Chung et al

  • < 1 cm

    • 47% + Girardi et al
    • 56.6% + Ayhan et al
  • Mikrometastazlar geleneksel lenf nod analizinde gözden kaçar!



Ib gr I --------- 3% NM + (Creasman et al)

  • Ib gr I --------- 3% NM + (Creasman et al)

  • Ia gr I --------- 6% NM + (Ayhan et al)

  • Ia ------------- 4% NM + (Hasumiet et al 1996)

  • I ---------------- 10% NM+ (Yokoyama et al 1997)

  • Nüks 5% NM + (Hasumiet et al 1996)

  • Başlangıç grade < 18% Final grade



Pelvik LN pozitifliği olan olguların % 30-50’sinde paraaortik LN metaztazıda olacaktır

  • Pelvik LN pozitifliği olan olguların % 30-50’sinde paraaortik LN metaztazıda olacaktır

  • Paraaortik LN metaztazı olan olguların %98’inde pelvik LN metastazı, ekstrauterin hastalık ve Mİ > 1/2 bulunur

























Low risk

  • Low risk

  • Intermadiate risk

      • Stage 1C grade 1-2; stage IIA grade 1-2
          • Non serous and non clear cell carcinoma
  • High risk

      • Stage 1C or IIA grade 3; Stage IIB
      • Stage 3, or 4 disease
      • Serous or clear cell carcinoma




Stage 1-2 EC (n=392)

      • Stage 1-2 EC (n=392)
      • TAH-BSO plus lymphadenectomy
      • Node negative
  • Pelvic Radiotherapy (n=190)

  • Randomize

  • No further treatment (n=202)



1A,1B G1,G2

  • 1A,1B G1,G2

    • TAH+BSO – nüksde RT
    • Lenfadenektomi terapötik fayda sağlamaz – mikroskopik hastalıkta?
  • 1B G3,1C G1,G2

    • Yüksek nüks riski – Brakiterapi vs Pelvik RT? (Portec 2?)
    • RT sağkalım avantajı sağlar
    • LND genişletilmiş alan RT gereksinimini sağlar
    • KemoRT?


GOG 99

  • GOG 99



905 pts , TAH-BSO

  • 905 pts , TAH-BSO

  • 30% lymphadenectomy

  • Pts with “high risk” pathology randomized

  • Pelvic Radiotherapy

  • Randomize

  • No further treatment

  • 50% had BT in no-RT arm!

  • 5 yr overall survival 84%, DFS 89%



1408 pts clinical stage 1

  • 1408 pts clinical stage 1

          • TAH + BSO
    • Randomize
    • TAH + BSO plus lymphadenectomy
    • 9% N+, no minimum number of nodes
    • 30% RT (both arms)


Results

  • Results

  • No OS difference 81 vs 80 % at 5 yrs

  • TAH+BSO better DFS

    • 79 vs 73 %HR 1.35 p=0.017
  • No difference if >10 or >15 nodes

  • LA more grade 2-3 toxicity 17 vs 12%

  • Moderate to severe lymphedema 4 vs 0.3%

  • No assosiation with RT



Randomized trial ASTEC (1400 pts):

  • Randomized trial ASTEC (1400 pts):

      • No survival or DFS advatage
      • More toxicity (8% lymphedema)
  • Selection for adjuvant therapy?

      • Only 5-9% node positive
      • LVSI
      • Move to risk-based therapy and less RT


514 pts clinical stage 1

  • 514 pts clinical stage 1

          • TAH + BSO
    • Randomize
    • TAH + BSO plus lymphadenectomy (median 30 nodes)
    • 3 vs 13% N+, no diference in patterns of relaps
    • More side effects in LA arm – 10% lymphedema


Should it be used for stage 1 disease ?

  • Should it be used for stage 1 disease ?

      • Low a priori risk (5-9%)
      • LVSI as a marker
      • Low and intermediate risk: no EBRT
      • Randomized trials : no survival benefit
  • Potential role for High risk EC ?

      • Debulking
      • Serous/Clear cell
      • Role of imaging (PET-CT)




RT can be used as a very effective salvage treatment for the occasional patient with vaginal relapse

  • RT can be used as a very effective salvage treatment for the occasional patient with vaginal relapse



427 pts clinical stage I-IIA EC

  • 427 pts clinical stage I-IIA EC

      • Age >60 and IC grade 1-2 or IB grade 3
      • Stage 2A TAH + BSO
          • Pelvic RT
    • Randomize
    • Vaginal brachytherapy




Low risk No treatment

  • Low risk No treatment

  • Intermediate risk Surveillance with

  • No LVSI Salvage EBRT

  • Intermediate risk LVSI Chemotherapy

  • High risk (Chemo±) EBRT

  • High risk (unfit) EBRT



Decreased survival : distant metastases

  • Decreased survival : distant metastases

  • Role of CT

      • Adjuvant CT replacing RT ?
      • Combinations of CT and RT ?
  • Role of targeted therapies

  • QOL issues

  • Reducing toxicity



Uterusun lenfatik yayılım şekli çok kompleks

  • Uterusun lenfatik yayılım şekli çok kompleks

  • Çok yönlü lenf drenajı

  • Radioisotoplar Tc99 ?

  • Cytokeratin ?







FDG-PET had 60% sensitivity and 98% specificity and is only moderately sensitive inpredicting lymph node metastasis preoperatively

  • FDG-PET had 60% sensitivity and 98% specificity and is only moderately sensitive inpredicting lymph node metastasis preoperatively

  • In an effort to avoid complete systematic lymphadenectomy whenever possible, the sentinel lymph node (SLN) concept has been applied to the treatment of malignancies of various organs



Blue Dye

  • Blue Dye

    • Localization 5-15 min - Remain 60 min
      • Isosulfan blue
      • Flourescein
      • Patent blue-V
  • Radiocolloid and lymphoscintigraphy

    • Transit time upto 60 min
    • Enhance accuracy – Hand-held gamma probe
      • Technetium-99m sulfur colloid (20-50 MBq)




  • Cervical injection

  • Hysteroscopic injection

  • Lymphoscintigraphy

  • Fundal injection









Evre grade1 grade2 grade3

  • Evre grade1 grade2 grade3

  • IA - - -/IVRT

  • IB -/IVRT -/IVRT pelvik RT

  • IC-IIB pelvik RT pelvik RT pelvik RT

  • *IB grade 1-2 de IVRT: >60 yaş ve lenfovasküler invazyon varsa öneriliyor



Evre grade1 grade2 grade3

  • Evre grade1 grade2 grade3

  • IA - - -/IVRT

  • IB -/IVRT -/IVRT IVRT

  • IC-IIB IVRT IVRT IVRT





Cerrahi evreleme tümör yaygınlığını prognostik faktörleri ve nihai tedaviyi belirlemede önemlidir.

  • Cerrahi evreleme tümör yaygınlığını prognostik faktörleri ve nihai tedaviyi belirlemede önemlidir.

  • Klinik Evre 1 gibi görünen hastaların % 25 inde ekstrauterin hastalık vardır.

  • Ca 125 full pelvik lenfadenektomi için yol gösterici olabilir.

  • Lenfatik mikrometastazların prognoz ve survival üzerindeki etkileri belirlenmeli

  • Ekstrauterin hastalık ve/veya nüksleri belirlemede kullanılabilecek moleküler indikatörler bulununcaya kadar endometrial biopside G2 ve G3 gelen kanserler sistematik olarak evrelendirilmelidir.

  • Tecrübeli cerrahların tedaviye/evrelendirmeye lenfadenektomi ilave etmesi komplikasyon ve morbidite oranlarını etkilemez

  • Lenfadenektominin terapötik faydası daha da netleşmelidir.







Yüklə 445 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin