Spektrum monitorovaných atb V naší laboratoři a „klasická“: aminoglykosidy a glykopeptidy



Yüklə 58,96 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix18.04.2017
ölçüsü58,96 Kb.

STRATEGIE TERAPEUTICKÉHO MONITOROVÁNÍ 

ANTIBIOTIK

Tomáš Gucký et al.

LABORATOŘE AGEL a.s. Nový Jičín

Spektrum monitorovaných ATB v naší 

laboratoři

a) „KLASICKÁ“: aminoglykosidy a glykopeptidy

b) β – Laktamová antibiotika (imepenem, meropenem, 

amoxicilin, ampicilin)

c) fluorochinolony: (ciprofoloxacin, levofloxacin, 

ofloxacin)

Stručný farmakologický profil aminoglykosidů

- baktericidní efekt závislý na c 

max

- významný postantibiotický efekt

- Vd cca 0,25 l/kg

- nízká vazba na proteiny

- nízký terapeutický index a selektivní nefro- a ototoxicita

Indikace:

G- (EscherichiaKlebsiellaEnterobacter

PseudomonasAcinetobacter, ...) 

G+ (Staphylococcus aureus (+MRSA), včetně kmenů 

produkujících β-laktamázy, St. Epidermidis, hominis aj.).

Přirozeně rezistentní jsou anaeroby.

GENTAMICIN

AMIKACIN

Aminoglykosidová antibiotika - TDM

Dávkování 1x denně => využití postantibiotického účinku

Cílem dávkování je co nejrychleji maximalizovat expozici patogenů 

dostatečnými hladinami ATB a následný pokles 

hladiny ATB v séru na minimum 

Jednokomparmentový farmakokinetický 

model

Zejména prevence toxicity (nevratné poškození)

Lincová et al., 2007. 



Odběr před 

podáním 

[mg/l]

Toxická 

hodnota

[mg/l]

Odběr po 

podání 

[mg/l]

Toxická 

hodnota

[mg/l]

Gentamicin 1 - 2

od 2 

4 - 10 

od 12

Amikacin

2,5 - 8

od 10

20 - 30 od 35

Glykopeptidová antibiotika

Inhibice syntézy buněčné stěny bakterií

G+ bakterie, enterokoky a anaeroby

Indikace:



i.v. při léčbě těžkých infekcí vyvolaných G+ mikroorganismy při neúčinné



léčbě jinými ATB, př. stafylokoková infekce (MRSA)



p.o. k léčbě určitých lokálních střevních infekcí (enterálně se neresorbuje), 



př. stafylokoková enterokolitida

Účinek je závislý na čase, se zvyšující se koncentrací v séru

se účinek (rychlost a rozsah) dále nezvyšuje, PAE se neprodlužuje

Než. účinky: nefrotoxicita, ototoxicita, neurotoxicita

Vankomycin

AUC/MIC > 400

Historie vankomycinu

1952 – E.C.Kornfeld (fa Eli Lilly) – „Missisipi mud“

Produkt Streptomyces orientalis

1958 – schválen FDA

Glykopeptidová antibiotika

Vankomycin



Původní nedokonale vyčištěné přípravky vankomycinu často 



vyvolávaly vysoký výskyt nežádoucích účinků



Syndrom „rudého muže“ – zarudnutí obličeje na krku, svědění, 



hypotenze v důsledku uvolnění histaminu zejména při příliš rychlé 

i.v. infuzi

Indikace TDM aminoglykosidů a vankomycinu

RYCHLE A EFEKTIVNĚ ZABITÁ BAKTERIE = DOBRÁ BAKTERIE

TDM AMINOGLYKOSIDŮ A VANKOMYCINU JE NEZBYTNÝM PŘEDPOKLADEM 

RACIONÁLNÍ ATB TERAPIE

TDM

SNÍŽENÍ RIZIKA ROZVOJE 

REZISTENTNÍCH KMENŮ 

SNÍŽENÍ NÁKLADŮ NA 

TERAPII

SNÍŽENÍ VÝSKYTU 



NEŽÁDOUCÍCH ÚČINKŮ

Indikace TDM aminoglykosidů a vankomycinu

FARMAKOKINETICKÉ PARAMETRY AG A VAN VYKAZUJÍ VÝZNAMNOU 

INTERINDIVIDUÁLNÍ VARIABILITU

SNÍŽENÁ Cl

DLOUHODOBÉ 

PODÁVÁNÍ

ZVÝŠENÉ PLAZMATICKÉ 

KONCENTRACE

SNÍŽENÉ PLAZMATICKÉ 

KONCENTRACE

ZVÝŠENÁ Cl

EXPANZE Vd

HD nebo jiné 

eliminační tech.

ZÁVĚR: AG A VAN MAJÍ BÝT MONITOROVÁNY VŽDY!

ORGÁNOVÉ 

SELHÁVÁNÍ

RENÁLNÍ 

DYSFUNKCE

SEPSE

Diagnostický algoritmus LAG

NORMÁLNÍ 

RENÁLNÍ FCE

SNÍŽENÉ 

RENÁLNÍ FCE

HD

SEPSE

ODBĚRY PŘED/PO 

3.-4. DÁVKA

ODBĚRY PŘED/PO 

2. DÁVKA

ODBĚRY PŘED HD, 

(PO HD) A PO 

PODÁNÍ

ODBĚRY PŘED/PO 

2. DÁVKA

KONTROLA

FARMAKOKINETICKÁ 

ANALÝZA

MIKROBIOLOGICKÝ 

NÁLEZ

Rizika hodnocení

Chybné odběry

Nesprávné údaje dávkování, hmotnost, výška kreatinin

Chybný odhad glomerulární filtrace

Neznalost používané hemodialyzační techniky (CUPROPHAN, POLYSULFON aj.)

Rychlé změny v distribučním objemu

(Odpor kliniků)

Kazuistiky 1: nevhodné dávkování vzhledem k 

renálním funkcím

1.1 


Pacientka HD, 65 let, 70 kg/164 cm S krea = 390 umol/l po HD

Mikrobiologie: St. epidermidis, MIC 1; stp selhání srdce,

Dávkování VAN 250 mg / 8 hod od 30.12.15;  31.12.2015 hladiny nízké, upozornění na riziko 

kumulace a dop.500 mg / 48 hod, 2.1.16 toxické hodnoty a změna akceptována, AUC/MIC > 400, 

13.1.16 mikrobiol. negat. 


Stručný farmakologický profil aminoglykosidů

- baktericidní efekt závislý na c 

max

- významný postantibiotický efekt

- Vd cca 0,25 l/kg

- nízká vazba na proteiny

- nízký terapeutický index a selektivní nefro- a ototoxicita

Indikace:

G- (EscherichiaKlebsiellaEnterobacter

PseudomonasAcinetobacter, ...) 

G+ (Staphylococcus aureus (+MRSA), včetně kmenů 

produkujících β-laktamázy, St. Epidermidis, hominis aj.).

Přirozeně rezistentní jsou anaeroby.

GENTAMICIN

AMIKACIN

Kazuistika 3: expanze distribučního objemu v 

kritickém stavu

Pacient K.O. 63 let stp operaci TU mozku, sepse St. Epidermidis a St. Hominis, MIC 

2,0; nasazena kombinace VAN + CIP

VAN 1 000 mg / 8 hod, 70 kg / 180 cm, renální fce normální 

2. Den hladiny 5,6; 23,6 mg/l; nedostačující pro efektivní terapii, jako vhodnější se 

jeví kontinuální podávání 4 000 mg / den

EXPANZE DISTRIBUČNÍHO OBJEMU NA 0,98 l/kg (norma cca 0,6 l/kg)

Docíleno hladiny 22,0 mg/l, dále úprava na 3 000 mg/den kont.

12. den terapie úspěšně ukončena

Kazuistika 4: expanze distribučního objemu v 

kritickém stavu

Pacient J.M. 82 let stp CMP, uroinfekt E.coli, MIC 0,5; nasazena kombinace GEN+AIN

GEN 240 mg / 24 hod, 70 kg / 175 cm, renální fce normální 

2. Den hladiny 

0,63; 3,9 mg/l

; nedostačující pro efektivní terapii, zvýšení dávky na 

320 mg/24 hod; nutná! kontrola hladin obden a ren.fce

EXPANZE DISTRIBUČNÍHO OBJEMU NA 

0,39 l/kg 

(norma cca 0,20-0,25 l/kg)

Docíleno efektivních hladin, kontrolní vyš. v normě

10. den terapie úspěšně ukončena

Kazuistika 5: Nedostačující dávkování, 

rezistence

Pacient P.L., 62 let, stp po operaci kyč.kloubu TE, nález Ps.aeruginosa, nasazen amikacin, 

dávka empiricky upravena na 500 mg / 24 hod podle ren.fcí S-krea 104; 95 kg/173 cm

Kontrola 7.! den terapie, hladiny 2,5; 17,5 mg/l; elevace CRP 45 - 264



Kazuistika 6: Kombinovaná terapie AG + VAN

Pacient E.L., 58 let, stp po operaci chlopní, profylaktická terapie gentamicin od 3.12.15

+ nález Streptococcus dysgalactie MIC 0,5; ren.fce normální; 89 kg/ 179 cm, Skrea 69

GENT:

4.12.15 – 10.12.15 240/24

Kontrola 

7.12.

OK

10.12.15

redukce na 160/24

Kontrola 



14.12.

OK

21.12.15

kontrola a redukce na 120/24

Dále současné podávání vankomycinu a rozvoj

Nefrotoxicity, elevace S-krea na 162 – 224

Kontrola 



25.12.

3,06/8,59



28.12.

gent ex


VAN:

19.12.15 – 18.1.16 

1 000/8

21.12.15

redukce na 750/12

23.12. + VAN p.o. 125/6

25.12.15

kontrola a redukce na 500/12



29.12.15

kontrola a redukce na 500/24



4.1.16

VAN p.o. ex

8., 11., 14.1. kontroly v normě


Rizika hodnocení

Chybné odběry

Nesprávné údaje dávkování, hmotnost, výška kreatinin

Chybný odhad glomerulární filtrace

Neznalost používané hemodialyzační techniky (CUPROPHAN, POLYSULFON aj.)

Rychlé změny v distribučním objemu

(Odpor kliniků)

Statistika

REFERENČNÍ ZZ: NEMOCNICE VÍTKOVICE

SROVNÁNÍ POČTŮ INDIKOVANÝCH VYŠETŘENÍ 2013/2015

2013

2015

AMIKACIN


38

95

GENTAMICIN



155

310


VANKOMYCIN

68

176



Betalaktamová antibiotika - TDM

Dávkování vícekrát denně

Cílem dávkování je dostatečně dlouhé udržování účinných 

(na plazmatické bílkoviny nevázaných) hladin nad 

minimálními inhibičními koncentracemi citlivých patogenů 

alespoň po dobu 50 % dávkovacího intervalu

Na rozdíl od aminoglykosidů a glykopeptidů spíše prevence 

rezistence

Další monitorovaná ATB

Betalaktamová antibiotika

Vývoj a optimalizace nové UPLC-MS-MS metody pro stanovení 

β-laktamových antibiotik v biologickém materiálu

DĚKUJI ZA POZORNOST

Yüklə 58,96 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə