Spinal epidural hematoma (seh) is a known complication of spinal surgery, but the incidence of



Yüklə 58,51 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix13.03.2017
ölçüsü58,51 Kb.
#11237

Recibido:

52

Neurocirugía



2007; 18:

Neurocirugía

53

2007; 18:



Summary

  Spinal  epidural  hematoma  (SEH)  is  a  known 

complication  of  spinal  surgery,  but  the  incidence  of 

post-surgical SEHs that result in neurologic deficits is 

extremely rare (0.1%). Patients that require multilevel 

lumbar procedures and/or have a preoperative coagulo-

pathy are at a significantly higher risk of developing an 

epidural hematoma. The introduction of higher dose of 

low molecular weight heparin (LMWH) twice daily 30 

mg regimen) increased the reported incidence of neu-

roaxial hematomas. Surgery performed within 8 hours 

makes good or partial recovery of neurologic function.

  Our  patient  was  also  started  on  higher  dose  of 

LMWH  and  developed  neurological  deficits  due  to  a 

SEH following lumbar puncture. She underwent opera-

tion after six days and she had a mild recovery following 

the operation.

  Current administration of high doses of LMWH can 

cause  SEH  even  after  a  lumbar  puncture,  which  was 

performed without multiple attempts.

  Although surgery performed within 8 hours makes 

good or partial recovery of neurologic function, lami-

nectomy and epidural hematoma evacuation performed 

after three days  can also have successful results. 

KEY    WORDS:    Lumbar.  Epidural  hematoma.  Surgery. 

LMWH. Myelography.

 

Hematoma  lumbar  epidural  postpunción  lumbar;  in-



fluencia de dosis altas de LMWH y cirugía diferida

Resumen

  El hematoma espinal epidural (HEE) es una compli-

cación conocida en la cirugía espinal, pero la incidencia 

del HEE que da lugar a déficit neurológico es muy rara 

(0,1%). Los pacientes que necesitan intervenciones en 

varios niveles lumbares y/o que tienen una coagulopatía 

preoperatoria tienen un riesgo significativamente mayor 

de desarrollar un hematoma epidural. La introducción 

de  dosis  altas  de  heparina  de  bajo  peso  molecular 

(HBPM), (30 mgrs. dos veces al día) aumentan la inci-

dencia de hematomas neuroaxiales. La cirugía llevada a 

cabo dentro de las 8 horas da lugar a un recuperación 

buena o parcial de la función neurológica.

  Nuestro  paciente  fue  tratada  con  dosis  altas  de 

HBPM y desarrolló un déficit neurológico debido a un 

HEE, después de una punción lumbar. Fue operada al 

cabo de seis días y se recuperó parcialmente de su déficit 

después de la intervención.

  La  administración  actual  de  dosis  altas  de  HBPM 

puede dar lugar a HEE, incluso después de una punción 

lumbar, que se hizo en pocos intentos.

  Aunque  la  cirugía  realizada  en  las  primeras  8 

horas  produce  una  recuperación  buena  o  parcial,  la 

laminectomía  y  evacuación  del  hematoma  llevada  a 

cabo  después  de  tres  días  también  puede  dar  lugar  a 

buenos resultados.

PALABRAS CLAVE: Lumbar. Hematoma epidural. Ciru-

gía. HBPS. Mielografía.

Introduction

  Multilevel lumbar procedures, anatomic abnormalities, 

traumatic puncture with multiple attempts, and coagulation 

disorders or anticoagulation therapy are significant risk fac-

tors for spinal epidural hematoma development

11,5


. As well 

as most of them are clinically insignificant, but may cause 

severe and rapid neurological deterioration.

  We  report  a  case  of  a  woman  developing  epidural 

hematoma with neurological deterioration three days after 

Lumbar  epidural  hematoma  following  lumbar  puncture:  the  role  of  high  dose 

LMWH and late surgery. A case report

D. Gurkanlar; C. Acikbas; G.K. Cengiz and R. Tuncer

Department of Neurosurgery. Akdeniz University. School of Medicine. Antalya. Türkiye.

 

26-06-05. Aceptado26-04-06

Abbreviations. CMT: computerized myelo-tomography. CT: com-

puterized tomography. HBPM: heparina de bajo peso molecular. 

HEE: hematoma epidural espinal. LMWH: low molecular weight 

heparin.  MRI:  resonancia  magnética.  SEH:  spinal  epidural 

hematoma.

52-55


Recibido:

52

Neurocirugía



2007; 18:

Neurocirugía

53

2007; 18:



a lumbar puncture, whose hematoma was removed by lami-

nectomy.


Case

  A  51-year-old  woman  suffering  from  right  leg  pain 

was admitted to our hospital. Her neurologic examination 

revealed only the right positive straight leg raising test, at 

45°. The patient had had atrial and mitral valve replacement 

operations in 1988 and 1998. Therefore we could not per-

form magnetic resonance imaging (MRI). We could only 

performed lumbar myelography and computerized myelo-

graphy (CTM) three weeks after stopping her coumadine 

treatment.  The  patient  received  low  molecular  weight 

heparin  (LMWH)  (60/day)  during  this  period  and  her 

coagulation variables were in normal limits. Lumbar mye-

logram which was performed at L3-4 level, demonstrated 

abrupt termination of the right L5 root (Figure 1) and CTM 

showed the posterolateral disc herniation which prevented 

filling of the nerve root (Figure 2). After this examination, 

conservative therapy was started due to the absence of sig-

nificant neurologic deficit and the patient was discharged. 

After the lumbar puncture, the patient began to suffer from 

persistent  low  back  pain,  progressive  right  leg  weakness 

and numbness. Although her motor weakness began imme-

diately after the lumbar puncture, it was apparent on the 

third day of the course. She was admitted to our outpatient 

clinic again on the sixth day of lumbar puncture and her 

neurological  examination  revealed  2/5  motor  strength  of 

right  lower  extremity,  hypoesthesia  below  L1  level  and 

loss of Achilles and patellar reflexes. The CT study of the 

lumbar region revealed a right dorsolateral isodense mass 

Lumbar epidural hematoma following lumbar puncture: the role of HIGH dose lmwh and late surgery. A case report

Figure 1.  Lumbar myelogram demonstrating abrupt termi-



nation of the right L5 root.

Figure 2.  CTM showing the posterolateral disc herniation 



which prevented filling of the nerve root. 

Figure  3.  CT  of  the  lumbar  region  revealed  a  right 



dorsolateral  isodense  mass  causing  compression  of  the 

techal sac at L2-3 level.

52-55


Neurocirugía

54

2007; 18:



Neurocirugía

55

2007; 18:



causing compression of the techal sac at L2-3 level (Figure 

3) and a right sided L2 hemiparcial laminectomy performed 

immediately. A  soft  red-bluish  mass,  without  fluid  parts, 

measuring nearly 4 cm, extending from right dorsolateral 

to the left dorsolateral side of the tecal sac, with a capsule 

was  reached  following  flavectomy  and  decompression, 

by  evacuation  of  the  hematoma,  was  performed.  After 

the  hematoma  removal  we  recognized  that  the  lumbar 

puncture had been performed at the L2-3  space. The final 

pathological diagnosis of the operation material was orga-

nized hematoma. Postoperative CT revealed no hematoma 

at operation site. Immediately after the operation the back 

pain  resolved.  The  strength  of  the  right  lower  extremity 

was 3/5 proximally and 2/5 distally, at discharge.



Discussion 

  Spinal epidural hematoma (SEH) is a known complica-

tion of spinal surgery1

1,9,16,18

, but the incidence of postope-

rative SEHs that result in neurologic deficits is extremely 

rare. Lawton et al

14

 reported the incidence rate to be 0.1%. 



Postoperative  epidural  hematoma  should  be  suspected  in 

the  patient  who  either  demonstrates  a  new  postoperative 

neurologic  deficit  or  develops  deficits  in  the  immediate 

postoperative period that are consistent with cauda equina 

syndrome

11

.  SEH  will  cause  spinal  pain  and  root  pain, 



followed by a progressive neurologic deterioration, whose 

features  will  be  dependent  on  the  level  of  compression

9



SEH  is  a  significant  cause  of  morbidity  and  needs  to 



be  diagnosed  as  early  as  possible  because  the  timing  of 

decompression  and  evacuation  of  the  hematoma  is  criti-

cal

11



  Patients  that  require  multilevel  lumbar  procedures 

and/or have a preoperative coagulopathy are at a signifi-

cantly higher risk of developing an epidural hematoma

11



Anatomic abnormalities, traumatic puncture with multiple 

attempts,  and  coagulation  disorders  or  anticoagulation 

therapy are also risk factors for spinal epidural hematoma 

development

5

. Spontaneous epidural hematomas have been 



reported  in  those  with  liver  and  autoimmune  disease

13,17


They have also been associated with thrombolytic therapy 

and anticoagulants

1,9,12


  Anticoagulation  therapy  especially  with  LMWH  and 

coagulation  disorders  are  the  main  risk  factors  in  the 

formation of spinal epidural hematoma following lumbar 

puncture

19

.  The  introduction  of  higher  dose  of  LMWH 



(twice daily 30 mg regimen) in the United States increased 

the reported incidence of neuroaxial hematomas compared 

with what was reported in Europe (30 mg/day)

6



  Although  the  lumbar  puncture  was  performed  in  one 

attempt  and  the  coagulation  variables  were  in  normal 

ranges, an epidural hematoma and related symptoms occu-

rred in our patient probably due to a coagulopathy. 

  Vandermeulen et al

23

 found that most patients with an 



SEH  that  were  decompressed  surgically  within  8  hours 

made good or partial recovery of neurologic function. We 

operated our patients on the sixth day of complaints howe-

ver  it  is  too  late  for  surgery  according  to  Vandermeulen 

and Delamarten

3,23


. After the surgery the patient was free 

of pain and her neurologic examination revealed marked 

improvement of the neurologic deficits.

  The insertion site (thoracic vs. lumbar) and the midline 

or  paramedian  approach  of  the  epidural  space  are  some-

times  believed  to  increase  the  risk  of  epidural  bleeding. 

There is no evidence that the risk for hematoma formation 

is lower with a midline compared with paramedian appro-

ach

22,7


. However, the paramedian technique may need more 

attempts and have o lower success rate compared with the 

midline technique

10

.



  Bleeding  from  smaller  vessels  of  the  ligamentum 

flavum


15,21

  and  arterial  bleeding  can  also  cause  spinal 

epidural  hematomas

8

.  Some  authors  also  believe  that 



lumbar  epidural  bleeding  could  result  from  rupture  of 

an epidural vein either by a sudden increase in the intra-

abdominal pressure impacting on a previously damaged or 

weakened vein, or by mild trauma

2,4,20



  In our case the lumbar puncture was performed at L2-3 



space instead of L4-5 in one attempt.  However, we could 

not have found any exact data about lumbar puncture which 

if it is performed at higher lumbar levels increases epidural 

hematoma occurrence.



Conclusion

  Current  administration  of  high  doses  of  LMWH  can 

cause SEH even after a lumbar puncture, which was per-

formed without multiple attempts.

  Although surgery performed within 8 hours made good 

or  partial  recovery  of  neurologic  function,  laminectomy 

and  epidural  hematoma  evacuation  performed  after  three 

days can also have successful results. 



References

  1. Cohen, J.E., Ginsberg, H.J., Emery, D., et al.: Fatal spon-

taneous spinal epidural hematoma following thrombolysis for 

myocardial infarction.  Surg Neurol 1998; 49: 520-522.

  2. Coope,r D.W.: Spontaneous spinal epidural hematoma. 

J Neurosurg 1967; 26: 343-345. 

  3.    Delamarter,  R.B.,  Sherman,  J.,  Carr,  J.B.:  Pathophy-

siology  of  spinal  cord  injury:  recovery  after  immediate  and 

delayed  decompression.  J  Bone  Joint  Surg  Am  1995;  77: 

1042- 1049. 

  4.  Groen,  R.J.M.,  Ponssen,  H.:  The  spontaneous  spinal 

epidural hematoma. A study of aetiology. J Neurol Sci 1990; 

98: 121-138. 

Gurkanlar and cols

52-55


Neurocirugía

54

2007; 18:



Neurocirugía

55

2007; 18:



  5.  Horlocker,  T.T.:  Low  molecular  weight  heparin  and 

neuroaxial anesthesia. Thrombosis Res 2001; 101: 141-154. 

  6. Horlocker, T.T., Wedel, D.J.: Neuroaxial blockade and 

low molecular weight heparin. Balancing preoperative analge-

sia and thromboprophylaxis. Reg Anesth 1998; 23: 164-177.  

  7.  Horlocker,  T.T.,  Wedel,  D.J.,  Schroeder,  D.R.,  Rose, 

S.H., Elliot, B.A., McGregor, D.G., et al.: Preoperative anti-

platelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma 

associated with regional anesthesia. Anesth Analg 1995; 80: 

303-309. 

  8. Houten, K.J., Ericco, T.J.: Paraplegia after lumbosacral 

nerve  root  block:  report  of  three  cases.  The  Spine  Journal 

2002; 2: 70-75. 

  9. Johnston, R.A.: The management of acute spinal cord 

compression. J Neurol  Neurosurg Psychiatry  1993; 56: 1046-

1054. 


  10. Kopacz, D.J., Neal, J.M., Pollock, J.E.: The regional 

anesthesia ‘learning curve’: what is the minimum number of 

epidural and spinal blocks to reach consistency? Reg Anesth 

1996; 21: 182-190. 

  11. Kou, J., Fischgrund, J., Biddinger, A., Herkowitz, H.: 

Risk factors for spinal epidural hematoma after spinal surgery. 

Spine 2002; 27: 1670-1673. 

  12. Krolick, M.A., Cintron, G.B.: Spinal epidural hema-

toma causing cord compression after tissue plasminogen acti-

vator and heparin therapy. South Med J 1991; 84: 670-671.

  13. Laglia, A.G., Eisenberg, R.L., Weinstein, P.R., et al.: 

Spinal  epidural  hematoma  after  lumbar  puncture  in  liver 

disease. Ann Intern Med 1978; 88: 515-516. 

  14.  Lawton,  M.T.,  Porter,  R.W.,  Heiserman,  J.E.,  et  al.: 

Surgical  management  of  spinal  epidural  hematoma:  relatio-

nship  between  surgical  timing  and  neurological  outcome.  J 

Neurosurg 1995; 83: 1-7. 

  15. Lunardi, P., Mastronardi, L., Lo Bianco, F., Schettini, 

G., Puzzilli, F.: Chronic spontaneous spinal epidural haema-

toma simulating a lumbar stenosis. Eur Spine J 1995; 4: 64-

66. 

  16.  Mayfield,  F.H.:  Complications  of  laminectomy.  Clin 



Neurosurg 1976; 23: 435-439. 

  17.Mohazab, H.R., Langer, B., Spigos, D.: Spinal epidural 

hematoma in a patient with lupus coagulopathy: MR findings. 

AJR 1993; 160: 853-854. 

  18. Pear, B.L.: Spinal epidural hematoma. AJR 1972; 115: 

155-164. 

  19.  Persson,  J.,  Flisberg,  P.,  Lundberg,  J.:  Thoracic 

epidural anesthesia and epidural hematoma. Acta Anesthesiol 

Scand 2002; 46: 1171-1174. 

  20.  Schwartz,  F.T.,  Sartavi,  M.A.,  Fox,  J.L.:  Unusual 

hematomas  outside  the  spinal  cord.  J  Neurosurg  1973;  39: 

249-251. 

  21. Sweasey, T.A., Coester, H.C., Rawal, H., Blaivas, M., 

Mcgillicuddy, J.E.: Ligamentum flavum hematoma. Report of 

two cases. J Neurosurg 1992; 76: 534-537. 

  22. Tanaka, K., Watanabe, R., Harada, T., Dan, K.: Exten-

sive  application  of  epidural  anesthesia  and  analgesia  in  a 

University  hospital:  Incidence  of  complications  related  to 

technique. Reg Anesth  1993; 18: 34-38. 

  23. Vandermeulen,  E.P., Aken,  H.V., Vermylen,  J.: Anti-

coagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994; 

79: 1165-1177. 

Gurkanlar,  D.;  Acikbas,  C.;  Cengiz,  G.K.;  Tuncer,  R.: 

Lumbar  epidural  hematoma  following  lumbar  puncture: 

the role of HIGH dose lmwh and late surgery. A case report. 

Neurocirugía 2007; 18: 52-55.



Corresponding  author:  Dr.  Doga  Gurkanlar  M.D.  Yeşilbahçe 

Mahallesi. Portakal Çiçeği Antalya. Türkiye.



52-55


Yüklə 58,51 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə